Violencia doméstica y responsabilidad médica

Publicado por Xavier Pujol Gebellí el 7 mayo, 2007

Según datosdel Consejo de Europa, un 20-25% de las mujeres europeas ha experimentadoviolencia física como mínimo una vez en su vida, y una de cada diez ha padecidoviolencia sexual.

JORDI MONTANER

La Revista clínica electrónica en atenciónprimaria publicó el pasado 12 de marzo un monográficosobre violencia doméstica con motivo del Día Internacional de la MujerTrabajadora (8 de marzo). En él se aconseja la evaluación rutinaria deaquellas mujeres maltratadas que visitan los centros de salud, así como lacreación de programas específicos en los hospitales que aporten informaciónútil a las afectadas. Se afirma, asimismo, que “toda estrategia frente a laviolencia contra la mujer debe sustentarse en cuatro ejes de intervención:prevención, diagnóstico precoz, adaptación a las realidades particulares eintervención ante el caso detectado”.

El documento, elaboradopor la Cátedra UAB-Novartis y editado por la Fundació Biblioteca Josep Laporte,alude al Informe mundial sobre violenciay salud, un estudio poblacional basado en una encuesta que la OMS llevó acabo en el 2002 y que constató cómo un 10-60% de las mujeres estudiadas referíahaber sufrido alguna agresión física por parte de sus parejas. Su propósito noes otro, subraya, que la denuncia de unas “carencias formativas por parte delos médicos de atención primaria en este ámbito y la ausencia de itinerarioságiles que canalicen las necesidades sanitarias y sociales que precisan estasvíctimas”.

La atención dela violencia doméstica, reza el documento, “debe ser una prestación más aofertar en la cartera de servicios del primer nivel asistencial”.

Puesto queparece obvio que la prevención de la violencia doméstica excede lasposibilidades de intervención de los médicos de primaria, es en el diagnósticoprecoz donde el monográfico pone mayor énfasis.

Se sabe quelas mujeres que sufren malos tratos utilizan el sistema sanitario con mayorasiduidad; en consecuencia, se aconseja una evaluación rutinaria de cuantasmujeres visitan los centros de salud, así como la creación de programasespecíficos en los hospitales que aporten información útil a las pacientesafectadas.

Una lacra sociosanitaria

La violenciadoméstica es considerada un problema de salud pública de primer orden por partede la OMS, debido fundamentalmente a su elevada prevalencia.

Aunque enEspaña no se dispone de estudios epidemiológicos específicos, datos aportadospor el Instituto de la Mujer dan cuenta de que el 12,4% de las españolas correriesgo de sufrir malos tratos, casi siempre por parte de la pareja o la expareja. Con todo, el documento señala que “sólo un tercio de las siniestradasse considera realmente víctima de maltrato”.

Fuentes delMinisterio del Interior reconocen que en los últimos cinco ejercicios hanfallecido en nuestro país más de 300 mujeres por esta causa. Aunque lasdenuncias han experimentado un importante incremento (de 20.680 en 1999 se hapasado a 55.527 en 2005), las fuentes ministeriales alegan tener la sospechabien fundamentada de que todas estas cifras sólo representan un 10% de las agresiones realmente producidas.

Otroministerio, en este caso el de Sanidad y Consumo, presentó en septiembre del 2003 una guíasobre violencia doméstica dirigida específicamente a médicos de atenciónprimaria y con el objetivo de fomentar la detección precoz y el tratamientointegral de los malos tratos desde el ámbito sanitario. Dicho documento, queformaba parte de un convenio de colaboración suscrito entre la Administracióncentral y los médicos, analizaba con detalle los diferentes factores queintervienen en los malos tratos, la epidemiología de casos diagnosticables, lascausas que retrasan o impiden las denuncias por parte de las víctimas y lasconsecuencias del maltrato tanto para la mujer como para los hijos y elagresor.

Datos epidemiológicosavalan, precisamente, que la casi totalidad de las víctimas de violenciadoméstica visitaron a su médico de cabecera tras sufrir la primera agresión eincrementaron al año siguiente la frecuencia de las visitas.

En la mayoría de loscasos, los motivos de consulta suelen ser síntomas o trastornos físicos opsíquicos poco específicos que, sin embargo, marcan una pauta para la identificacióny tratamiento precoz del maltrato, y que en ocasiones permiten incluso la prevenciónde nuevas agresiones.

Cada casa es un mundo, pero la violenciadoméstica no es exclusivamente un problema familiar, es una lacra social quecorresponde también al médico combatir desde su ámbito competencial.

Sobrela pista

Antes de que la víctima se atreva amanifestar el abuso del que ha sido víctima, antes de sacar a luz la violenciaque está padeciendo, el médico puede detectar con cierta precisión el problemay poner los medios necesarios para atajar todo atropello. Si bien es cierto queel profesional sólo puede intervenir a partir de que la víctima acuda a laconsulta, no lo es menos que un elevado porcentaje de las mujeres que sufren uncomportamiento vejatorio por parte de su pareja van al médico y refieren otrosproblemas muy característicos: ansiedad, dolor de estómago, dolor de cabeza, sobrepeso,insomnio, etc.

Los problemas de convivencia también sesomatizan, y la mujer que consulta al médico no cae en la cuenta que su dolor osu insomnio guardan una relación muy estrecha con preocupaciones y miedos muyespecíficos… Casi siempre, basta una serie corta de preguntas formuladasdesde la empatía para averiguar la causa real de los padecimientos comunicadosy discernir si son o no causa de un maltrato.

Lamentablemente, muchas mujeresmaltratadas se ven sumidas en una espiral de trastornos sobre los que el médicono pregunta ni la paciente se aventura a dar detalles. Hay casos, incluso, enlos que el médico pregunta abiertamente si las lesiones guardan relación con unmaltrato y la paciente niega tal causalidad.

Por este motivo administraciones ysociedades científicas se muestran partidarias de introducir en la historiaclínica una serie de preguntas aparentemente inocentes sobre las relacionesinterpersonales y de pareja, al igual que sobre la resolución de conflictos, y unosparámetros fiables para averiguar si tales preguntas son respondidas consinceridad.

Pero la responsabilidad del médico no selimita al peritaje. El documento antes aludido de la Fundació Biblioteca JosepLaporte también abre una vía a la investigación de campo. Del mismo modo que elprofesional de la salud lleva a cabo un escrutinio de las causas de enfermedada través de marcadores, puede estudiar la relación causal de una serie deentidades consultadas con el riesgo subyacente de maltrato, perfilespsicológicos y características basales.

Malditaculpa

La subjetividad de este trastorno no hacesino complicar la posible detección precoz. No es raro, por ejemplo, que lamujer maltratada se sienta culpable del maltrato recibido (cree que se la maltrataporque hace algo mal). En estos casos la paciente miente sistemáticamente alprofesional, a no ser que éste haya aprendido cómo hacer la pregunta adecuada paraaveriguar lo que desea.

El médico debe preparar siempre elterreno, asumir con su paciente que el maltrato está en todas partes y afecta atodos en un grado u otro, que no es exclusiva de personajes psicóticos,alcohólicos o de una determinada etnia ni clase social. Deben sistematizarselas preguntas sobre las relaciones personales o sobre el trato doméstico comouna rutina más dentro de la historia clínica.

No es culpa ni miedo lo que la víctimarequiere, sino un cómodo apoyo y una intervención eficaz. El 80% de las mujeresque muren a manos de sus maridos o compañeros han denunciado con anterioridad agresionesante la policía o el juzgado.

La sociedad no puede abrir caminos a la integraciónsocial de la mujer sin defender de manera eficiente su recorrido. Estádemostrado que cuanto más terreno gana la mujer a una eventual liberación y auna auto-provisión de recursos más expuesta queda a la violencia sexista. Si semuestra sumisa a una situación injusta (como ocurría con anterioridad, aunquesiga ocurriendo), el maltrato de que es objeto queda contenido; pero cuandointenta cambiar su sino, la violencia aumenta… El precio de ser valiente es amenudo la propia vida, algo que estamos todos obligados a calibrar.

Laevolución de la integración social de la mujer es totalmente característica yparadigmática de la violencia doméstica, trazando una historiadominada por la ambivalencia social, pretéritas costumbres, la ética no siempreacertada de optar por una eventual conciliación y la reconstrucción de relacionesrotas y todo un concierto de angustias y desesperaciones secretas.

En un trabajo reciente de revisión de todaslas sentencias producidas en España en los juzgados de Instrucción y Penalsobre casos de violencia doméstica se comprobó que existe una diferencia muyclara entre las sentencias condenatorias que aparecen en unos y en otros. Porcada sentencia condenatoria de violencia doméstica en los juzgados deInstrucción aparen cinco en los de lo Penal, como invitando a pensar que seactúa casi siempre tarde y mal.

Planpiloto en Cataluña

La Generalitat de Cataluña ha elaboradoun protocolo contra la violencia doméstica para mejorar su detección ytratamiento en los ambulatorios de la seguridad social. Según la agencia Europa Press, la directora general deEvaluación y Planificación catalana, Dolors Costa, ha presentado recientementeen Madrid a la ministra Elena Salgado “un instrumento para hacer detecciónprecoz y realizar un buen tratamiento de las personas afectadas”, confirmandoque siempre que el médico halle indicios de maltratos se alertará protocolariamentea los cuerpos policiales, “en virtud de unas determinadas líneas de acción que pretendendespejar todo falso alarmismo”. Costa da por sentado que muchas personas que acaban muriendo a manos de sus parejas hanacudido a los centros de atención primaria varias veces sin que haya podidoadvertirse su arriesgada situación.

El protocolo presentado se enmarca en unanteproyecto de ley contra la violencia de género, de carácter transversal, queel Parlament catalán está pendiente de aprobar. El protocolo, que entrará enfuncionamiento a principios del 2008, prevé que los facultativos incluyan en elhistorial clínico de las pacientes sus sospechas sobre malos tratos, aunqueéstas no lo reconozcan abiertamente, y que, en caso de llegar a confirmar el maltrato,el personal sanitario quedará facultado para denunciar el caso.