El uso de fármacos en los adultos de mayor edad: el caso de los antipsicóticos

“Overtreatment harms patients thereby negating the first principle of doctoring, primum non nocere” “El sobretratamiento daña a los pacientes negando el primer principio de la medicina, primum non nocere, primero no hacer daño”. Bernard Lown 

Según un estudio publicado en 2014, alrededor del 50% de los adultos de mayor edad toma uno o más medicamentos que no son necesarios desde el punto de vista médico. Entre los grupos de fármacos de mayor riesgo usados frecuentemente en pacientes mayores de 65 años se encuentran los corticosteroides orales, los antiinflamatorios no esteroideos, los antipsicóticos, los antiagregantes plaquetarios (como la aspirina) y los inhibidores de la bomba de protones. Un estudio realizado en nuestro país para evaluar las prescripciones potencialmente inapropiadas (PPIs) en adultos de edad avanzada encontró que un 73,9% de los pacientes estudiados tenían al menos una prescripción inapropiada según los criterios STOPP, y que el 63.2% cumplía al menos un criterio Beers.

La Organización Mundial de la Salud denomina polifarmacia a la administración de numerosos fármacos al mismo tiempo o a la administración de un excesivo número de fármacos. La prescripción de numerosos medicamentos en adultos de edad avanzada comporta un riesgo de producir reacciones adversas a medicamentos (RAM) e interacciones farmacológicas, riesgo que aumenta con la edad debido, entre otros factores, a los cambios fisiológicos del envejecimiento. La polifarmacia se ha convertido en un serio problema en geriatría, sobre todo cuando va asociada a PPIs, es decir, cuando los facultativos cometen errores al recetar los medicamentos, debido principalmente a un incompleto conocimiento de fisiología o farmacoterapia geriátricas. La prescripción inapropiada de fármacos es un problema frecuente en los adultos de más edad, que incide en el aumento del riesgo de RAM.

El riesgo de reacciones adversas debido a prescripciones inapropiadas es especialmente preocupante en pacientes con demencia, un grupo especialmente vulnerable a la polifarmacia innecesaria. Los síntomas psicológicos y comportamentales de las demencias suponen un difícil reto para los médicos y cuidadores de las personas afectadas por éstas. Aunque las terapias no farmacológicas pueden ser efectivas en alguna medida, es habitual que la primera e incluso única línea de tratamiento sea la farmacológica, y se ha convertido en algo frecuente la prescripción de antipsicóticos para estos síntomas sin otras intervenciones psicosociales. Según indican la FDA y la Agencia Europea del Medicamento, los antipsicóticos no están indicados para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencia, y sin embargo es frecuente su prescripción off-label debido, según se argumenta, a la ausencia de otros fármacos más apropiados. El uso off-label de los antipsicóticos atípicos tiene lugar a pesar del comunicado que la FDA emitió en 2005 alertando sobre el aumento del riesgo de muerte cuando se usan antipsicóticos, tanto convencionales como atípicos –por ejemplo aripiprazol, olanzapina, risperidona o quetiapina− en pacientes con psicosis relacionada con demencias. Un estudio realizado por el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Michigan sugiere que el riesgo de mortalidad en pacientes de edad avanzada con demencia asociado con estos fármacos puede ser incluso superior a lo que se ha publicado hasta el momento.

Desde que la FDA advirtió de que el uso de los antipsicóticos atípicos en adultos de edad avanzada con demencia casi dobla en riesgo de muerte, los médicos, familiares y cuidadores han tenido que enfrentarse a decisiones difíciles a la hora de tratar los síntomas psicóticos y la agitación severa. Según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Geriatría, los antipsicóticos no deben ser prescritos para tratar problemas de comportamiento relacionados con la demencia a no ser que no haya otra opción de tratamiento y haya riesgo de que el paciente cause daño a sí mismo o a otras personas, es decir, el uso de estos fármacos en este grupo de pacientes debería estar reservado exclusivamente para los síntomas severos que no responden adecuadamente a estrategias no farmacológicas. En esta situación, cuando el uso del fármaco es inevitable, la Asociación Americana de Médicos de Familia recomienda una discusión cuidadosa y documentada con los pacientes y los cuidadores sobre los riesgos y beneficios de estos medicamentos, además de un riguroso seguimiento. Lo que está ocurriendo en numerosos casos, al menos en nuestro país, es la prescripción de antipsicóticos sin intervención no farmacológica previa; sin que el enfermo o los familiares conozcan los riesgos, y sin un adecuado seguimiento.

La Sociedad Americana de Geriatría y la Asociación Americana de Psiquiatría Geriátrica consideran que las intervenciones no farmacológicas deben elegirse como tratamiento de primera línea para síntomas de demencia comportamentales y psicológicos. Los médicos deben evaluar las causas subyacentes a los comportamientos a tratar, y debe tenerse en cuenta que hay múltiples factores, como la soledad, el aburrimiento, o los estresores sociales, que pueden funcionar como desencadentantes emocionales. Conviene establecer rutinas en los pacientes y realizar prácticas de estimulación cognitiva, terapia de reminiscencia –estimular los recuerdos del pasado, verbalmente o mediante fotografías o música, por ejemplo, para fortalecer la identidad, la autoestima y el autorreconocimiento, o estimulación sensorial, a través, por ejemplo, también de la música. Otras intervenciones psicosociales incluyen la terapia asistida con animales y el ejercicio físico.

En resumen, para minimizar los riesgos no sólo de los antipsicóticos, sino del conjunto de los medicamentos que forman aporte de la polifarmacia en el adulto mayor, se debe estudiar el riesgo/beneficio de cada droga, realizar una evaluación geriátrica, un plan terapéutico integrado, implicarse en la educación al paciente y a los familiares, evaluar y ajustar constantemente las indicaciones, revisar periódicamente qué medicinas se están tomando y considerar siempre la posibilidad de iatrogenia –daño para la salud- tanto al prescribir como al suspender un fármaco.

Raquel Bello-Morales

Investigadora del Grupo de Neurovirología

Departamento de Biología Molecular-UAM

 DIVULGACIÓN CIENTÍFICA DEL 28 DE ABRIL DE 2017

Esta semana Mi+dTV arranca comentando el estudio que la Fundación Jiménez Díaz está llevando a cabo acerca de las alergias adquiridas incluso antes de nacer. Prosigue hablando de los resultados de los nuevos estudios liderados por el CSIC sobre la resistencia a antibióticos que evidencian el retroceso para la Humanidad con la pérdida de su eficacia. Y para finalizar Mi+dTV habla del uso de la Inteligencia Artificial en la observación de la diabetes gestacional.

Decenas de miles de personas desfilaron el pasado sábado 22 de abril por las más de 500 ciudades a lo largo de todo el mundo con el lema Sin Ciencia no hay Futuro. Entre Probetas estuvo en la convocatoria madrileña hablando con la mayoría de los agentes implicados en el avance del progreso de un país, la Ciencia.

Asimismo, conversaremos con José Carlos Cabrero, editor de libros académicos científicos. Sin libros no hay formación.

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