Coronavirus: CoVid19. ¿para cuándo la segunda ola?

A medida que los epidemiólogos intentan determinar lo que sucederá con Covid-19 este verano y después, se barajan diversos escenarios que se diferencian en la frecuencia y la gravedad con la que el coronavirus, que ya no es nuevo, continuará golpeando a la humanidad. Estos escenarios difieren en algunos detalles, como por ejemplo cómo disminuirán las infecciones, y si así sucede, cómo serán las tasas de transmisión durante el verano y cuántas personas ya han sido infectadas (y posiblemente adquirieron inmunidad). Sin embargo, casi unánimemente, prevén un mundo en el que, incluso cuando el brote actual disminuya al menos de forma temporal, no tendrá nada que ver con el que conocíamos hace solo tres meses. Será un mundo en el que, incluso en los países occidentales, usar una mascarilla será tan normal como usar un teléfono móvil. Un mundo donde incluso en las pequeñas reuniones sociales la tos ocasional de un amigo nos asustará, donde los lugares de trabajo nos parecerán peligrosos, y donde usar el transporte público, aunque sea respetuoso con el medio ambiente, podrá ser peligroso para nuestra salud.

Fuente: Wikimedia

En un análisis publicado recientemente por el epidemiólogo Michael Osterholm y sus colegas, se describen tres posibles situaciones como las olas que llegan a una playa bajo distintas condiciones climatológicas.

En el primer caso, contemplaremos en el futuro de manera retrospectiva, como una ola enorme golpeó el mundo a principios de 2020 (el brote actual es de millones de casos y se esperan cientos de miles de muertes en todo el mundo para el 1 de agosto), que será seguida por mini-olas alternando con brotes mucho más pequeños cada pocos meses, con sólo unos pocos casos en los meses intermedios (pero nunca cero).

En el segundo escenario, la enorme ola que acabamos de vivir es seguida este mismo año por otra dos veces más fuerte y más duradera. En este caso, una caída significativa en el número de casos y muertes nos llevaría a todos (gestores de la Sanidad Pública y población en general) a bajar la guardia, relajando las medidas de distanciamiento físico más de lo que era seguro y aconsejable, provocando la recuperación de un brote después del verano. Además, Las primeras señales de advertencia de que un nuevo brote estaría ganando fuerza se ignorarían. Después de esta segunda ola brutal, el mar volvería casi a la calma, con algunas olas ocasionales con casos que apenas representarían una quinta parte de lo que sucedió en la primavera y el otoño de 2020.

En el tercer posible escenario, la ola actual crea una nueva normalidad, con brotes de Covid-19 de tamaño similar y, en la mayoría de los casos, extendiéndose hasta finales de 2022. En ese momento, en el mejor de los casos se habría conseguido una vacuna eficaz; y si no fuese así, el mundo sufriría Covid-19 hasta que al menos la mitad de la población se hubiese infectado, padeciendo o no la enfermedad.

En lo que coinciden los tres escenarios es en que no hay ninguna posibilidad de que Covid-19 termine cuando el mundo se despida de este terrible año 2020. La razón es la misma por la cual la enfermedad ha sido tan dura: No tenemos inmunidad frente al nuevo coronavirus. Esta pandemia no terminará hasta que haya suficiente inmunidad en la población, que tendría que ser superior al 50% (algunos científicos hablan de un 70% o más). Dado que el mundo está muy lejos de ese nivel de inmunidad, (se estima que no más del 5% de la población mundial es inmune al nuevo coronavirus), este virus se mantendrá infectando y extendiéndose entre la población. Y eso significa que nos espera un largo camino por recorrer.

La incertidumbre sobre cómo desarrollará a largo plazo, en un tercer escenario o en un primero mucho menos brutal, refleja la gran cantidad de incógnitas que rodean un brote sin paralelo en la historia moderna. Los clínicos han aprendido mucho sobre la enfermedad y su tratamiento, mientras que los científicos todavía están trabajando a marchas forzadas para comprender todo lo relacionado con ella, desde la biología básica del virus (¿cuánto reducen la transmisión las temperaturas cálidas y la humedad elevada?), el diseño de estrategias (¿cerrar las escuelas ayuda lo suficiente como para justificar el impacto sobre la educación de los niños?) y posibles profilaxis químicas (¿puede reducirse la gravedad?). Las respuestas a estas preguntas afectarán a lo que se haga en el futuro.

Quizás lo que menos conocemos afecta a valores humanos y sociales. Para decirlo sin rodeos, ¿cuántas muertes, cuánta pobreza puede tolerar un país, ciudad o comunidad en particular? Los distintos países tendrán que decidir qué significa “demasiadas muertes, demasiada miseria”. Suecia, por ejemplo, ha impuesto solo medidas leves de distanciamiento físico, tales como la prohibición de grandes reuniones, pero sus escuelas, restaurantes, tiendas y lugares de trabajo han permanecido abiertos. Tiene menos casos por millón de personas que España, Italia, Estados Unidos, Francia, el Reino Unido y otros países que adoptaron medidas más estrictas con un coste social y económico mucho mayor.

Hace tres meses, cuando Wuhan, el origen de la pandemia, China, llevaba en confinamiento solo una semana, en el mundo había ya 10,000 casos. En España se había detectado un único caso, una persona que venía de Alemania y había estado en contacto con una persona que había estado en China. El primer caso documentado de transmisión comunitaria tardaría todavía tres semanas. Sin embargo, los expertos estaban de acuerdo en que no era posible contener el brote. El consenso entre los expertos era que, si bien el nuevo coronavirus podría establecerse y simplemente causar resfriados (similar a una gripe), como los otros cuatro coronavirus humanos que ya estaban en circulación, era más probable que regresara año tras año como la gripe estacional, causando enfermedades mucho más graves que el resfriado.

En este momento, con casi 4 millones de casos confirmados en todo el mundo y más de 250.000 fallecidos, estamos, en opinión de los epidemiólogos, ante tres posibles situaciones en el hemisferio norte. En cada una, la pequeña ola a principios de 2020 representa el brote de Covid-19 en China, que alcanzó su punto máximo a fines de enero y febrero, pero desapareció en marzo. La siguiente cresta de la ola, mucho más grande, representa la pandemia fuera de China, especialmente en Europa y los EE. UU. Cada escenario se extiende hasta 2022, cuando hay una posibilidad razonable de que haya llegado una vacuna y se haya producido suficiente para inocular cientos de millones de personas.

Fuente: HYACINTH EMPINADO/STAT; SOURCE: MICHAEL OSTERHOLM/UNIVERSITY OF MINNESOTA

Escenario uno: olas pequeñas hasta donde llega la vista.

En esta situación, el pico actual en los casos de Covid-19 es seguido por secuencias de pico y valle a lo largo de los dos próximos años. Los picos serán probablemente la mitad del tamaño del brote de esta primavera, y los números más altos coincidirán con la temporada de gripe el próximo otoño y los períodos más bajos lo harán con este verano y el próximo. Además, serán probables variaciones regionales debidas a factores que incluyen brotes aleatorios, la mala suerte de tener súper contagiadores y pocos tests y casi nulo rastreo de contactos para extinguir los nuevos brotes antes de que exploten y afecten a una gran fracción de la población.

La posibilidad de pico y valle refleja un consenso emergente de que este coronavirus tiene cierta estacionalidad, pero no será eliminado totalmente por el clima cálido y húmedo. El consenso entre los científicos es que es poco probable que el clima suprima por sí solo radicalmente Covid-19 durante el verano de 2020, porque todavía tendremos una población que es casi completamente susceptible al virus. Por eso la reducción estacional no tendrá un gran efecto.

Eso se explica en base al modo de transmisión del virus. El calor y la humedad pueden inactivar el virus en las superficies, pero en el verano todavía habrá muchas personas que puedan transmitirlo de persona a persona, estornudando, tosiendo e incluso hablando. ¿Cuánta gente? Los epidemiólogos consideran una reducción del 20% en la transmisibilidad durante el verano siempre y cuando se comporte como los otros cuatro coronavirus humanos, que causan resfriados comunes. Esto sólo será un freno temporal.

Por esta reducción de más del 20% en los casos, los expertos recomiendan actuar de acuerdo con la “herencia” que nos dejó la pandemia: abrir bares y playas todo lo que quieran, pero limitando el aforo, practicando el distanciamiento físico y extremando las medidas de higiene. Sin la necesidad de órdenes estrictas, deberemos incorporar el distanciamiento físico en nuestro estilo de vida como muestra de responsabilidad ciudadana.

Como resultado, los grandes espectáculos y los conciertos deberán desaparecer temporalmente de nuestras vidas. En otros casos habrá que incorporar medidas que implican escalonar los turnos de trabajo,  levantar mamparas entre cubículos y enviar a casa a cualquier empleado que tenga incluso un poco de fiebre. La nueva normalidad consolidará el distanciamiento físico que ha evitado que las peores predicciones para la primera ola de Covid-19 se hiciesen realidad.

Para muchos, ponerse una mascarilla antes de reunirse con amigos en un parque o ir al gimnasio será tan natural como llevar el teléfono móvil. En los restaurantes, es probable que a los clientes se les tome la temperatura antes de sentarse y los camareros usarán mascarilla y guantes. Y cuando ocurran brotes locales, esas medidas se volverán más estrictas, aunque solo sea a través de medidas voluntarias. Muchos trabajadores, asustados por una crisis local, teletrabajarán si pueden. La gente volverá a evitar el transporte público, incluso los taxis. Pospondrán las cirugías programadas y las visitas al médico, especialmente a medida que arraigue la telemedicina.

Probablemente, gracias a esas medidas el brote se disipará nuevamente. Sin embargo, muchas personas tomarán eso como una señal de que pueden bajar la guardia y la próxima ola golpeará … una y otra vez hasta que muchas personas se hayan infectados, o una vacuna tenga éxito, para producir inmunidad colectiva. Según Osterholm, autor del estudio: “Sigo diciéndole a la gente que el brote no terminará con esta ola”.

Fuente: HYACINTH EMPINADO/STAT; SOURCE: MICHAEL OSTERHOLM/UNIVERSITY OF MINNESOTA

Escenario dos: vuelta al pasado

En marzo de 1918 se detectó la primera ola moderada de gripe española. El número de casos disminuyó durante ese verano, pero seis meses después, en el otoño, la epidemia explotó. Eso fue seguido por picos más pequeños a principios de 1919. Y luego terminó la pandemia. Las pandemias de gripe de 1957 y 1958, y la gripe porcina de 2009, siguieron un patrón similar.

En este escenario, en lugar de reaparecer durante todo el año como los picos del primer escenario, Covid-19 regresaría con más fuerza a fines del verano y otoño y luego se disiparía, manteniendo un número pequeño, pero casi constante de casos. En este caso, según Osterholm, tendríamos lo que se conoce como un acantilado. Primero, se infectarían muchas personas en una primera ola moderada (la actual) y a continuación ocurriría una segunda ola gigante (que alcanzaría su punto máximo en octubre) que conseguiría que alcanzásemos el nivel de inmunidad colectiva (70%). En segundo lugar, esta segunda ola, destrozaría totalmente el sistema de salud.

En España podría darse este caso. Actualmente el nivel de infectados en la mayoría de las Comunidades Autónomas, sobre todo de las costeras no supera el cinco por ciento de la población. Imaginemos desplazamientos sin control desde Comunidades con niveles bastante más elevados a Comunidades con bajo nivel de casos por cien mil habitantes. En julio de 2019 se habían previsto 43 millones de desplazamientos y en agosto, la previsión fue de 47 millones de desplazamientos de largo recorrido.

Fuente: Datos Ministerio de Sanidad. 4 de mayo 2020. Diagnosticados por PCR. Gráfico Elaboración propia.

Las posibilidades de contagio se incrementan. Al acabar el verano, comienzan las clases, la actividad laboral está alcanzando cotas de “normalidad” se relajan las condiciones (no está pasando nada) y de golpe asistimos a un rebrote de dimensiones muy superiores al que ya tuvimos. Este es el escenario de la gripe del 18.

Fuente: CDC. USA.

Los esfuerzos para “aplanar la curva” en todo el mundo tenían como objetivo evitar que los sistemas de salud se colapsasen. A partir de marzo, esos esfuerzos tuvieron un éxito relativo. Pero incluso si los hospitales utilizasen la pausa de verano para acumular equipos de protección personal, ventiladores y otras necesidades, para prepararse para un regreso intenso de Covid-19 en otoño e invierno, probablemente no será suficiente. Si además tuviéramos una mala temporada de gripe, será muy difícil que los hospitales puedan hacer frente a ambos ataques.

Un colapso inminente o real del sistema de atención médica, similar a lo que el norte de Italia experimentó en marzo, obligaría a imponer medidas de confinamiento aún más estrictas que las de las últimas seis semanas, lo que, como sucedió en China desde finales de enero a principios de marzo, en su mayoría apagaría el Covid-19. Debido a que el nuevo coronavirus continuaría circulando, como los otros cuatro coronavirus humanos, todavía habría una transmisión de bajo nivel. Pero los casos serían tan pocos que difícilmente contarían como “brotes”; en cambio, Covid-19 estaría con nosotros a un nivel bastante bajo, con quizás miles de casos a la vez.

Escenario tres: el peor día de la marmota

Si todo se comporta de forma anárquica, con brotes en esta ciudad o en esa otra y se intenta sofocarlos sería el escenario que podríamos denominar de “combustión lenta”. Las olas siguen llegando porque el tamaño de los brotes que siguen al actual son más pequeños que en el segundo escenario de la gran ola. Por lo tanto, la inmunidad de la población tarda más en conseguirse. Se producen brotes locales, peores en algunos lugares que en otros debido a, entre otras cosas, la diferente capacidad para realizar tests  generalizados y regulares y el seguimiento de contactos.

Ninguna pandemia anterior de gripe siguió este patrón. Sin embargo, hay dos razones por las que Covid-19 podría hacerlo. Una es biológica: los coronavirus, como muestran los cuatro que ya son endémicos, son terriblemente expertos en continuar circulando y nunca desaparecen (el coronavirus del SARS a principios de la década de 2000 fue una excepción). La otra es sociológica: ¿cuál es la capacidad de la sociedad para resistir otro cierre económico?, y ¿de forma recurrente?. En el futuro, esas políticas, al menos en algunas ciudades y autonomías, pueden ser menos estrictas y, por lo tanto, menos eficaces para controlar los brotes, que las impuestas esta primavera. Es por eso que, en este escenario, los futuros brotes siguen llegando, con duraciones y número de casos comparables a la actual.

¿Las olas interminables significan que el distanciamiento físico tendrá que volver a imponerse una y otra vez, forzando el cierre repetido de negocios que acaban de reabrir y el despido de empleados cuyos trabajos siguen siendo eliminados? Aunque es difícil de recordar, las órdenes de quedarse en casa, los cierres de negocios y otras medidas de mitigación tenían como objetivo aplanar la curva: ralentizar la propagación de Covid-19 lo suficiente como para mantener el número de pacientes que necesitan hospitalización, cuidados intensivos, o un ventilador no superior a la capacidad del sistema de salud. Aplanar la curva no significaba que no iba a haber enfermos de distinta gravedad o muertes. Si ese sigue siendo el objetivo para las futuras olas de Covid-19, entonces las medidas de confinamiento podrían ser no tan severas, como reconoce un número creciente de epidemiólogos. Una vez que hemos comprobado la escasez de suministros sanitarios se debería utilizar la pausa de verano para prepararse mejor y hacer ajustes para poder absorber una posible oleada de casos en el próximo otoño.

La sociedad debe preparase para un tira y afloja de tres vías: mantener bajos los casos y las muertes, preservar los empleos y actividad económica y preservar el bienestar emocional de las personas. Si el sistema de salud pública se debilita, las olas seguirán llegando hasta fines de 2022.

¿Y qué escenario es más probable? Según el epidemiólogo Osterholm, tendremos algunos meses difíciles en el futuro. Deseo que se equivoque.

 

Fuentes.

 

COVID-19: The CIDRAP Viewpoint April 30th, 2020 Part 1: The Future of the COVID-19 Pandemic: Lessons Learned from Pandemic Influenza Kristine A. Moore, MD, MPH Marc Lipsitch, DPhil John M. Barry, MA Michael T. Osterholm, PhD, MPH

Three potential futures for Covid-19: recurring small outbreaks, a monster wave, or a persistent crisis por SHARON BEGLEY en STATNEWS

 

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