LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA (y III)

Continuamos con la descripción detallada de nuestra propuesta de registro de fisioterapia. Para comprender y completar la información instamos a leer los anteriores comentarios La historia clínica en Fisioterapia, ¿Obligaroria? y La historia clínica en fisioterapia II , donde se encuentra el modelo propuesto.

Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual.

Keywords: clinical history, medical history, physical therapy, physiotherapy, manual therapy.

Mots-clés: dossier medical, kinesitherapie, osteopathie, terapie manuelle.

Empezaremos por Diagnóstico y Motivo de derivación. No son términos equivalentes en el caso del paciente remitido a fisioterapia.  El término diagnóstico, en el ámbito sanitario, se ha empleado como la denominación atribuida a un conjunto de síntomas y signos, e implica la determinación de la causa y naturaleza de una alteración del estado de salud. Se trata de una etiqueta cuya formulación se reservaba a un profesional de la medicina. Actualmente existe el diagnóstico de enfermería estructurado. El diagnóstico de fisioterapia ha sido abordado en profundidad (Viel E., Diagnóstico fisioterápico. Ed. Masson. Barcelona 2001) pero no está sistematizado, ni mucho menos generalizado su uso. Asintiendo a la opinión de Meadows (Meadows J.T. “Diagnóstico diferencial de fisioterapia” Mac Graw-Hill 2000,pag xvi) “es hora ya de aceptar que emitir un diagnóstico es una tarea común de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes, no sólo de los médicos, y en sí misma no es un acto médico”.  En el caso de nuestra historia clínica hemos propuesto la utilización del término Juicio Clínico, evitando así cualquier susceptibilidad. Además, este término es muy utilizado en nuestro ámbito de trabajo como equivalente a diagnóstico por los médicos. El Juicio clínico se puede definir como “aplicación de la información basada en la información real del paciente, combinada con los hallazgos de laboratorio y la formación y experiencia de los profesionales de asistencia sanitaria para determinar un diagnóstico”, siendo el diagnóstico “identificación de un proceso o enfermedad mediante la evaluación específica de signos clínicos, síntomas, anamnesis, pruebas de laboratorio y técnicas especiales” (Diccionario Mosby, vol. I,  Ed. Elsevier, Madrid 2003). El juicio clínico se concretiza y confunde así con el diagnóstico. En el caso de un centro de atención especializada, en el que los pacientes afluyen a las unidades de fisioterapia derivados por otros profesionales, el juicio clínico será la etiqueta que identificará el problema del paciente en términos de diagnóstico médico. En otros casos, como la asistencia directa, el propio fisioterapeuta emitirá su juicio clínico o su diagnóstico. Nosotros reservamos el diagnóstico de fisioterapia para el final de la historia clínica, siendo este el fruto final del análisis de toda la información disponible del paciente. Lo veremos más adelante.

“Es hora ya de aceptar que emitir un diagnóstico es una tarea común de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes, no sólo de los médicos, y en sí misma no es un acto médico” (Meadows).

Como decíamos, en nuestra historia fisioterapeutica, y bajo el encabezamiento de Problema de salud, están tanto el Juicio clínico como  Motivo de derivación. No son lo mismo, pues con el mismo “etiquetado” se pueden dar situaciones completamente distintas. Parece evidente que una misma enfermedad puede tener diferentes fases con repercusiones muy dispares en la salud del que la padece y, consecuentemente, con muy distintas necesidades en general y de fisioterapia. Además, las consecuencias de una patología vendrán determinadas por el tipo de paciente y por su contexto, lo que también guiará diversas formas de fisioterapia. Así, un mismo diagnóstico puede originar diferentes motivaciones para fisioterapia. Un paciente con secuelas motrices tras un accidente cerebrovascular puede necesitar desde un apoyo total externo, técnicas pasivas y adiestramiento a la familia para una situación crónica hasta una reeducación de la marcha consistente en explicaciones y entrenamiento muy simples y cortos en el tiempo.

El siguiente epígrafe que consideramos es la Anamnesis, es decir, la entrevista con el paciente. Podemos afirmar que es la parte más importante de la historia clínica. En palabras de Meadows “una exploración subjetiva meticulosa es el instrumento que tiene mayores posibilidades de descubrir señales de alarma”(pag. 5), refiriéndose a su poder discriminatorio y determinante en el proceso de diagnóstico diferencial llevado a cabo por el fisioterapeuta. La anamnesis nos aporta información referente a múltiples aspectos a tener en cuenta antes de planificar la fisioterapia y, en nuestra historia, nos da información recogida en otros epígrafes (Hábitos de salud, Tratamiento farmacológico, Situación social y Nivel de funcionalidad), pero cuya significación lo hacen aconsejable.

En los apartados Antecedentes personales, Enfermedades previas y Otras enfermedades se tratan de identificar las enfermedades padecidas en el pasado y actuales del paciente. “La mayor parte de la historia clínica del paciente carecerá de importancia para nosotros, y cuando nos demos cuenta de ello, deberá suspenderse el interrogatorio sobre este tema, ya que se convierte en una invasión de la intimidad” (Meadows, pag. 9). Si bien estamos de acuerdo con esta observación, ello no debe condicionarnos a la hora de obtener cualquier información relevante. No será embarazoso preguntar sobre patologías como hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, etc. Así, la diabetes puede originar artropatías y neuropatías, o las artritis sistémicas instan a ser cautelosos en algunos tratamientos, o la hipertensión puede condicionar cualquier programa de ejercicio. El cáncer plantea, al contrario, un tema escabroso. Una solución puede ser plantear la cuestión como abierta (¿Tiene o ha tenido usted alguna enfermedad grave?) y también disponer de un cuestionario previo al tratamiento con preguntas cerradas sobre enfermedades o síntomas anteriores en el tiempo. La información sobre esta cuestión nos dará pistas sobre la medicación que se le ha aconsejado al paciente, con los posibles consecuencias de su toma. No obstante, la historia cuenta con un epígrafe específico para este aspecto. Dentro de los antecedentes personales están también las fracturas u otros traumas (y , en general, cualquier circunstancia que pudiera tener, según nuestros conocimientos, relevancia), aunque no tengan relación anatómica con el problema que se consulta.

Los datos obtenidos a partir de la información sobre la Patología familiar, con indicación del grado de parentesco, apuntan a la posibilidad de predisposición a padecer determinadas enfermedades directamente relacionadas con el tratamiento. Así, ante un paciente con síndrome del túnel carpiano y antecedentes familiares de diabetes podemos pensar en causa metabólica por hiperglucémia; en un paciente con dolor lumbar y antecedentes familiares de cáncer de próstata podemos pensar en el mismo; en un paciente con signos radiculares del nervio ciático y antecedentes familiares de hernias discales lumbares también podemos pensar en la misma causa o introducir la posibilidad de prevención de la misma; ante un paciente con cefalea que describa el mismo padecimiento en su familia deberíamos ser cautos en cuanto al alcance de la terapia. Es decir, con este dato puedo intuir causas tratables o que condicionen la fisioterapia, estimar la necesidad de evaluación médica o de pruebas más selectivas, o proponer tratamientos preventivos ante la susceptibilidad a determinados padecimientos.

El apartado sobre Síntomas durante el último año tiene por objeto detectar posibles signos y síntomas que nos alerten u orienten hacia situaciones no abordables por fisioterapia o que requieran una evaluación más profunda.

 

LEER MÁS FISIOTERAPIA.

 

LECTURAS

Meadows J.T. “Diagnóstico diferencial de fisioterapia”. Ed. Mac Graw-Hill 2000.

Viel E. “Diagnóstico fisioterápico”. Ed. Masson. Barcelona 2001.

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Comentarios

Si establecemos una realidad la Historia Clinica , es mucha veces repetida en las diferentes diciplinas, y se convierte en una copian de datos.

Mi propuesta es realizar un resumen de la historia y realizar un plan de tratamiento simplificado.

Esta muy buena la HISTORIA CLINICA , disculpa tienes alguna historia clinica sobre el dolor

por favor me podrias ayudar para hacer un proyecto para abrir una clinica de fisioterapia de 200m , que maquinas puedo utilizar y para que sirven esas maquinas gracias

como armar una anamnesis en adultos mayores de la tercera edad los datos en fisioterapia

en algunos casos nos conformamos con la historia clínica q ya se nos facilita, esta remitida por el centro o por el q tarto antes a nuestro pacient.

Se debería tener una propia ficha kinesiko evaluativa propia la q nosotros elaboraremos de una manera integra.

Gracias

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Hola acabo de acabar la diplomatura de fisioterapia y ya tengo mis propios pacientes. quiesiera hacermne una serie de entrevista de preguntas para preguntar a mis paientes cada vez que vienen y saber un poco mas de ellos en cuanto a su salud. me podria ayudar??

esta muy bien esta informacion por q nos sirve pa la lic en fisioterapia de campeche ya q es una nueva carrera la gente desconoce q existe en campeche y gracias a personas como ustedes nosotros seguiremos avansando

gracias

en hora buena saludos

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