Archivo de marzo, 2010

EL CUESTIONAMIENTO COMO NECESIDAD

En Fisioterapia, como en otras profesiones sanitarias, abundan las prácticas que carecen de la suficiente fundamentación científica. Resulta esto, cuando menos, llamativo. Máxime, cuando en todo el entorno sanitario se pretende ser precisamente científico, fundamentar desde esta óptica las actuaciones. Y más, en un contexto de contención del gasto sanitario.

No es la primera ve que nos hacemos eco de una publicación que cuestiona las prácticas habituales en salud. En otra ocasión se revelaba la poca o nula justificación de actuaciones sobre la lumbalgia (1). Ahora nos hacemos eco de una revisión que cuestiona la aplicación de la técnica de gancho o diafibrolisis percutánea (2). No insistiremos en los argumentos ya esgrimidos a tenor de la falta de base científica de algunas de nuestras técnicas y de la necesidad de cuestionarnos el porqué de ello. Sí nos plantemos la situación de vulnerabilidad en la que esto nos deja como profesión sanitaria. La tendencia, la demanda de hoy, es y debe ser aportar las pruebas para la implantación o continuación de prodemimientos terapéuticos, diagnósticos, pronósticos o preventivos. Si no hacemos hincapié en esta necesidad será fácil la crítica que mine nuestra credibilidad como fisioterapeutas. La Fisioterapia es una ciencia y debe obtener sus contenidos del método científico (aunque no sólo de él).  Las técnicas y procedimientos han de ser publicados para fomentar su conocimiento y para posibilitar su revisión. No debería haber cotos donde se enseñan técnicas sin aportar esta visión científica. Pretender que esto no es necesario, que lo importante es que el paciente mejora (sin haberlo probado realmente), que someterse al paraguas del método científico es un capricho innecesario, nos conduce a la falta de prestigio, al mundo de la pseudociencia, del alternativismo. Porque si algo funciona se puede probar, aun desconociendo los mecanismo por los que lo hace. El mundo de la medicina está repleto de ejemplos de ello. Alejarse de esta constatación refleja miedo, inseguridad o intereses ajenos al bien del paciente presente y futuro.

La revisión sobre la fibrinolisis no es sino un ejemplo de lo que se debería hacerse con otras muchas prácticas fisioterápicas. Las conclusiones serían en muchos casos idénticas. Esto no implica que las técnicas no funcionen, sino que nadie se ha molestado en averiguarlo, al menos por lo métodos y cauces usuales de la ciencia. Y si no se investiga no estaremos seguros de lo que hacemos,  aceptaremos lo que se hace sin crítica. Como en este caso, serán otros profesionales los que se cuestionen  nuestro trabajo. No parece lo más adecuado para nuestra disciplina. La visión crítica, la revisión constante, la fundamentación, el cuestionamiento son una necesidad inevitable para la Fisioterapia y para las demás profesiones sanitarias.

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Referencias

1. González García, JA. http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2009/03/24/critica-a-la-practica-no-basada-en-pruebas/ [En línea 31 de marzo de 2010].

2. CAPA GRASA, A; RAMOS ROPERO, A; MARTÍN DEL ROSARIO, F. Fibrolisis diacutánea: revisión basda en la evidencia. http://rehabilitacionmedica.blogspot.com/2010/03/fibrolisis-diacutanea-revision-basada.html [En línea 31 de marzo de 2010]

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EL EFECTO PLACEBO, DE NUEVO

El efecto placebo es el producido por un tratamiento supuestamente inerte o cuyo mecanismo de acción es desconocido. Denostado en muchas ocasiones, nosotros lo contemplamos como una poderosa ayuda para la mejora o alivio de nuestros pacientes. Lo importante es saber que es precisamente eso, placebo.

El placebo forma parte de esas cosas que curan, de las que hemos hablado en esta bitácora ya (1). Ahora nos referimos a él tras leer la entrada de otra bitácora gestionada por un médico rehabilitador, titulada precisamente así, “Efecto placebo” (2). En ella se reconoce la utilización de este efecto en muchos de los tratamientos prescritos por estos especialistas. Los fisioterapeutas, como aplicadores en muchas ocasiones de esos tratamientos, somos conscientes de la ineficacia de muchos de los mismos. El placebo pierde entonces su sentido, que, suponemos, era lograr el alivio del usuario a pesar de la inactividad o del desconocimiento de los posibles mecanismos de acción. En muchas ocasiones supone, además, el varapalo a las expectativas generadas por la fisioterapia, quizás tras meses de  lista de espera. Por todo ello, debe comedirse las consecuencias que para el paciente y para el terapeuta pueden tener los tratamientos con escasas o nulas posibilidades de éxito. Somos conscientes de que el placebo puede utilizarse de manera un tanto abusiva en otros campos y especialidades de las ciencias de la salud. También de la utilidad que tiene su uso. La cuestión es reconocer la idoneidad del mismo. Eso forma parte del buen juicio clínico, del arte de la práctica clínica del terapeuta. Pero incorporando el saber científico y la perspectiva ética. El placebo tiene su sentido, su lógica, pero no creemos que deba recurrirse a él como manera de “librarse” de un paciente, de entretenerle, en espera de la evolución de su proceso, ni tampoco creemos que sea saludable cuando su aplicación genera dilemas, frustración y desencanto en el que lo aplica en un contexto de prescripción ajena.

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Referencias

1. González García, JA.  http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2007/09/10/¿cual-es-la-causa-de-la-mejora/ [En línea 16 de marzo de 2010]

2. Zambudio, R. http://rehabilitacionbasadaenlaevidencia.blogspot.com/2009/10/efecto-placebo.html [En línea 16 de marzo de 2010]

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EL DIAGNÓSTICO EN FISIOTERAPIA

La sentencia de la Audiencia Nacional del 2 de diciembre de 2009 avala la existencia del diagnóstico de fisioterapia. Su formulación es uno de los requisitos exigibles a los estudiantes del título de Grado en Fisioterapia. Este hecho desencadenó la demanda del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, entendiendo que invadía competencias exclusivas del médico. Lejos de ser así, entendemos, con esta sentencia se refuerza la función del fisioterapeuta, que se carga de más responsabilidad, y supone un espaldarazo para la mejora de su formación.

El diagnóstico de fisioterapia ha sido tratado con detalle por Éric Viel (1) ya hace más de diez años. Sus orígenes son anteriores (2),  pero su uso no está sistematizado, ni mucho menos generalizado. Concordamos con la opinión de Meadows (3) que ya en 1999 decía: “es hora ya de aceptar que emitir un diagnóstico es una tarea común de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes, no sólo de los médicos, y en sí misma no es un acto médico”. Esto es precisamente lo que viene a decir la sentencia de la Audiencia Nacional referida más arriba y cuyo texto íntegro puede consultarse en este enlace (4).

Como dice Gallego Izquierdo (5) “el diagnóstico médico es un elemento importante, pero no constituye una información suficiente para dirigir la Fisioterapia. El diagnóstico fisioterapéutico es una opinión fundamentada en un análisis crítico racional de toda la información disponible”. Hay diagnósticos que incluso adolecen de falta de valor clínico alguno. Valgan de ejemplo lumbalgia, ciática, cefalea, esguince de tobillo o dolor torácico. En realidad devuelven síntomas, mecanismo de lesión o localización de dolor. Se hace imprencindible, por tanto, la incorporación de una evaluación, un análisis, una interpretación, propia del fisioterapeuta que le guíe en la planificación de acciones terapéuticas, preventivas y de educación y/o formación del paciente o usuario de sus servicios. No se trata, como dice la referida sentencia, de hacer “diagnóstico de enfermedades”, que sí es una competencia exclusiva del médico. No seremos nosotros los que discutamos esto, más cuando nos quejamos de las embestidas de otros profesionales y de personas sin titulación oficial sobre el cuerpo de competencias propias de la Fisioterapia. Sin embargo, el diagnóstico sirve para “identificar la naturaleza o esencia de una situación o de un problema y de la causa posible o probable del mismo” , como dice la sentencia, y su uso debe aceptarse fuera del ámbito médico.

El reto ahora es asentar las bases para establecer los diagnósticos propios del fisioterapeuta. En diagnóstico médico tiene una referencia explícita en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ver aquí). La Enfermería también tiene su catálogo en los diagnósticos de la NANDA. Los fisioterapeutas no disponemos de un listado de diagnósticos fisioterápicos. Podemos extraer directrices o guías para su elaboración de diversas fuentes (1), pero no hay normas establecidas que homogeneicen la manera de especificarlos. Nosotros, al menos, no las conocemos. Idealmente, estas normas deberían emanar del consenso de organismos de la profesión internacionales. Esta tarea no debería demorarse y los fisioterapeutas han de fomentar la formulación del diagnóstico propio. Si no, la orden que regula los requisitos para la obtención del título de fisioterapeuta carece de sentido en este punto, pues no se inculca a los futuros profesionales la adquisición de esa competencia.

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Referencias

1. Viel E., Diagnóstico fisioterápico. Ed. Masson. Barcelona 2001.

2. Sahrmann SA.: Diagnosis by the physical therapist: a prerequisite for treatment. Phys Ther, 1988 (68) 11: 1703-6.

3. Meadows J.T. “Diagnóstico diferencial de fisioterapia” Mac Graw-Hill 2000,pag xvi.

4. http://www.colfisio.org/php/adjuntos_varios/adjunto1728.pdf. [En línea, 15 de marzo de 2010]

5. Gallego Izquierdo T. El método de intervención en Fisioterapia. En Gallego T. Bases teóricas y fundamentos de la Fisioterapia. Ed. Médica Panamericana, 2007. Pag. 179.

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¿FISIOTERAPÉUTICO O FISIOTERÁPICO?

A veces, como recordándonos que desde el púlpito de la tenencia de un título no se sabe de todo, surgen dudas de aspectos básicos, manejados en los niveles más inferiores del sistema educativo.

En una reunión más o menos formal, en una conversación entre colegas o en un escrito, pueden aparecer palabras que nos generen dudas sobre su empleo. Valga un pequeño comentario sobre una de estas palabras habituales entre los fisioterapeutas. Como decimos en el título, para muchos puede surgir la disyuntiva entre usar “fisioterápico” o “fisioterapéutico” para hacer alusión a aquello referente a la Fisioterapia. Pues bien, no procede tal disyuntiva ya que, según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua (RAE), vigésima segunda edición, ambas palabras son sinónimos.

En una entrada pasada ya hicimos un alegato por el uso correcto del lenguaje entre los profesionales sanitarios (1). En esta línea, a diferencia de los anteriores términos, donde sí surgen dudas es en el uso de la palabra terapista, habitual en algunos países de América Latina. En este caso parece que su uso tiene origen en el término inglés therapist . Se manifiesta, una vez más, la influencia  de la lengua del vecino del norte. Sin embargo, este vocablo no está recogido en el diccionario de la RAE. Así pues, eludiendo cualquier paternalismo colonial, sería más adecuado abandonar su uso por el de terapeuta.

Referencias:

1. González García, JA. Por la corrección del lenguaje entre los profesionales sanitarios. www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2008/06/05/por-la-correccion-del-lenguaje-entre-los-profesionales-de-la-salud/. [En línea 11 de marzo de 2010].

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