Archivo de febrero, 2012

¿FISIOTERAPIA INEFICAZ? (y II)

Hemos visto en la entrada anterior como la utilización de una parte muy importante de  tecnologías y procedimientos terapéuticos adolece llamativamente de falta de apoyo en pruebas solventes procedentes de estudios controlados. La Fisioterapia no escapa a esta circunstancia aunque se pueden buscar explicaciones y proponer cambios que mitiguen esa situación.

Si recapitulamos vimos como una gran mayoría de tratamientos carecen de soporte científico sólido, entendido este como el emanado de los ensayos controlados aleatorizados. Ello no implica que no tengan base científica alguna, pues hay otros tipos de estudios que apoyan las intervenciones a la espera de nuevos descubrimientos. A la par, tal y como refleja el estudio de Serrano-Aguilar (1), una parte muy considerable de los tratamientos aplicados en el contexto descrito en su trabajo se habrían hecho con terapias físicas no validadas. Esto supone un gasto para la sanidad pública calculado a través de los datos  de los que disponían. Así, si se había aplicado LÁSER en mil ocasiones a 1 euro, se habrían gastado 1000 euros sin base científica, de manera ineficiente y sin poder obtener beneficio para el perceptor del tratamiento. Además, no se tendrían en cuenta otros costes, como los derivados del absentismo o del transporte sanitario, ni los de aplicaciones en otras regiones corporales distintas a las recogidas por el estudio.

Si el lector conoce nuestro parecer habrá deducido, por entradas más antiguas, que defendemos la utilización de las pruebas derivadas de la investigación en Fisioterapia (la aplicación de la Atención Basada en Pruebas o Evidencias). También hemos reconocido las dificultades que ello conlleva en nuestra disciplina por las características inherentes a muchas de sus técnicas, aunque esto no ha de suponer un pretexto para la ausencia de cientificidad.

Por ello hay que reconocer que las conclusiones del estudio se Serrano-Aguilar y cols. denuncian una situación, a nuestro entender, difícilmente discutible. Las terapias físicas referidas como inútiles o cuestionables (estimulación eléctrica, el LÁSER, la iontoforesis y la magnetoterapia) se aplican de manera sistemática y generalizada en muchas unidades hospitalarias, centros de salud y otros establecimientos sanitarios, públicos y privados. Existen muchos estudios que abordan su eficacia y revisiones que las discuten basándose en ensayos de deficiente calidad metodológica. Por ello, a falta de pruebas con cierta fortaleza, amparados quizás en la incertidumbre y, sobre todo, en un uso incuestionado, rutinizado y acrítico, se siguen utilizando de forma indolente. Con ello nos alejamos del paradigma que no por imperante, al menos de manera teórica, es el que debería guiarnos, el de la Atención Basada en Evidencias. Así que, como hemos dicho, no debemos desoír la información del estudio en cuestión.

Pero, creemos, las conclusiones no son en absoluto sorprendentes. Sabemos de la inutilidad de muchas de nuestras intervenciones. Y, como muchos pensamos, es éticamente reprobable. Nos choca cómo se siguen enseñando en algunas universidades intervenciones que luego no están presentes en la práctica cotidiana o que carecen de eficacia comprobada. Las leyes que regulan el trabajo de cualquier profesional sanitario y los códigos deontológicos son obviados en el momento en que no nos amoldamos al “actual estado de la ciencia”.

Sin embargo, y he aquí un aspecto clave que quizás ha sido pasado por alto, comprensiblemente, por Serrano-Aguilar, Kóvacs y demás autores del estudio. En el contexto en el que esas prácticas han sido computadas los fisioterapeutas no son decisorios sobre la contingencia de su aplicación. Pensamos que es esta una situación absolutamente irregular e incomprensible que genera un inadecuado uso de recursos y un conflicto moral inasible que puede tener implicaciones en la atención sanitaria. No se trata de evadir nuestra responsabilidad como los profesionales encargados de la gestión de las terapias físicas, sino de aclarar las circunstancias en las que, fruto de una prescripción, el sistema impone un procedimiento de dudosa eficacia.

Por otro lado, en el trabajo se incluye únicamente la fisioterapia aplicada en centros privados con concierto con la sanidad pública, y esto merece alguna apreciación.  En nuestra experiencia en este tipo de centros serían variables a considerar el tiempo de aplicación de la terapia y el personal, en cuanto a disponibilidad y cualificación. Estos factores tienen peso en un entorno donde el beneficio económico es clave, y ello podría afectar a la forma de aplicar lo procedimientos de fisioterapia y, con ello, a los efectos pretendidos de los mismos cuando estos sí tienen aval científico.

Para terminar, es para nosotros preocupante que la Fisioterapia, que es en definitiva de lo que se habla, pueda verse perjudicada por interpretaciones parciales de este, por otro lado, necesario estudio. Estamos convencidos de los beneficios que nuestra profesión puede aportar a la sociedad y de la potencialidad de sus profesionales truncada en multitud de ocasiones por un sistema continuista. Quizás por ello este estudio sirva para espolear a los gestores y a los profesionales en una práctica acorde con las exigencias del momento.

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Referencias

1. Serrano-Aguilar P, Kovacs FM, Cabrera-Hernandez JM, Ramos-Goni JM, Garcia-Perez L. Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain within the Spanish National Health Service: a cross-sectional study. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:287.  doi:10.1186/1471-2474-12-287. PMID: 22188790 [PubMed - as supplied by publisher].

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¿FISIOTERAPIA INEFICAZ? (I)

El pasado 16 de febrero una noticia sobre la aparente ineficacia de los tratamientos físicos alcanzó una gran difusión en muchos  medios de comunicación. Las reacciones no se han hecho esperar en múltiples foros y, con algunos días de calma, también queremos manifestar nuestra opinión sobre lo “revelado” en el aludido estudio.

El trabajo, titulado “Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain within the Spanish National Health Service: a cross-sectional study” (1), fue publicado en BMC Musculoskeletal Disorders, en su número de diciembre. Los resultados se comunicaron a la prensa no especializada el 16 de febrero, con una difusión que llegó a los informativos de las principales cadenas de televisión nacionales. Esto da aún mayor notoriedad a la noticia, más si consideramos la posible percepción generada, sin matices, en la población sobre los tratamientos que recibe.

Según la noticia “el Servicio Canario de Salud gastó más de 5.100.000  euros en costear en centros privados concertados el tratamiento rehabilitador de 8.308 pacientes con dolor de cuello, 5.693 con dolor lumbar y 5.035 con dolor de hombro. Como media, estos pacientes recibieron entre 30 y 35 sesiones de rehabilitación, en las que se aplicaron una media de cuatro técnicas rehabilitadoras distintas” (2). No se han hecho esperar titulares sentenciosos sobre las consecuencias de utilizar fondos públicos cuya repercusión sería nula o incluso perjudicial para los perceptores de la atención sanitaria.  Se habla “malgasto” (3) o despilfarro (4), palabras nada tranquilizadoras en los momentos actuales, en los que sentimos los recortes presupuestarios y en servicios como un peligro con cada día más implicaciones en nuestras vidas.

Evidentemente la Fisioterapia, como disciplina y como profesión, está concernida por las conclusiones de este estudio. Sin poner en duda la metodología del mismo, y tratando se no cegarnos por esta circunstancia que atañe directamente a nuestro desempeño y a la valoración que pueda derivarse de nuestro trabajo, caben muchos matices y consideraciones. El Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas ha publicado sus peros (5), que nos parecen acertados, pero que tal vez sean difíciles de entender para los profanos y seguro que no alcanzan la repercusión de la noticia que los ha originado. Otros colegas (6) han aportado sus opiniones sobre este asunto, tras la lectura de la publicación en cuestión, y han arrojado cierta luz que contradice o amortigua las conclusiones de la misma.

Por nuestra parte intentaremos decir, sin ambages y con prudencia, lo que opinamos. En primer lugar, y esto no es trivial, el estudio alude de manera invariable a diversas formas de fisioterapia o modalidades de fisioterapia (physical therapy o physical therapy modalities), y no deberían extenderse sus conclusiones a toda fisioterapia.  Por otro lado, el estudio se refiere a casos crónicos de dolor de cuello, espalda u hombro. Sabemos que es precisamente en estos casos en los que los efectos de las terapias son menores, incluidas las físicas. Podemos plantearnos unos resultados distintos si se trata de procesos agudos o en otros estados de cronicidad. Precisamente uno de los inconvenientes mayores de la asistencia sanitaria pública, incluida la concertada, es la demora que impide un tratamiento que  pudiera conseguir mejores resultados. (más…)

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