RECTOCELE Y FISIOTERAPIA

El prolapso es la herniación, hundimiento, descenso o caída de un órgano o de otra parte, especialmente su aparición en un orificio natural o artificial. Cuando hablamos de prolapso rectal, proctocele o rectocele nos referimos a la caída del recto hacia el canal vaginal. Presentamos un caso diagnosticado de este problema y nos planteamos el papel de la fisioterapia en el mismo.

Hablamos de una afección fundamentalmente femenina causada por pérdida de la calidad de los tejidos vaginales y de soporte pélvico, como consecuencia de los partos vaginales, la menopausia,  el envejecimiento o el estreñimiento crónico. En este caso se trata de una mujer sexagenaria con antecente de intervención quirúrgica por incontinencia urinaria. No presenta molestia alguna, estreñimiento, dolor o pérdida de orina. Acude a fisioterapia por derivación de otro profesional. En el video podemos ver la presencia de herniación, su respuesta al pujo y la contracción del suelo pélvico (si el lector no es profesional sanitario es posible que las imágenes puedan herir su sensibilidad).

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La respuesta a la demanda de contracción de la musculatura del suelo pélvico se puede calificar de vigorosa, produciéndose un ascenso del nucleo  fibroso en la posición de litotomía.

Aprovechando el caso hemos revisado el tema, en base principalmente a la síntesis publicada por Up to Date (1). Los prolapsos de órganos pélvicos abarcan los defectos de la pared vaginal posterior, anterior  o apical, y a menudo se asocian. Los primeros pueden asociarse a rectocele, sigmoidocele o enterocele, siendo muy difícil la distinción de estos en la exploración. El grado de afectación a menudo no se correlaciona con el deterioro funcional.

Los factores de riesgo, como adelantamos antes, son:

  • parto vaginal (el factor más asociado), por probable lesión muscular o del nervio pudendo, más con peso elevado del bebé o madres primerizas antes de los 25 años. Sin embargo, puede producirse en mujeres nulíparas;
  • cirugía pélvica;
  • presión abdominal elevada: estreñimiento crónico, enfermedad pulmonar o trabajos que aumenten la misma provocarían estiramiento del nervio pudendo;
  • anomalías del colágeno;
  • edad;
  • índice de masa corporal mayor de 25.

El prolapso es asintomático o cursa con molestias leves en muchas mujeres. Los síntomas incluyen alteración en la defecación, presión pélvica o disfunción sexual. Es curioso como el aumento de la severidad no se correlaciona con el aumento de los síntomas. La incontinencia fecal comparte factores de riesgo con el prolapso, pero no es un síntoma del mismo. El síntoma más frecuente de prolapso vaginal posterior es que la mujer tenga que ejercer presión en periné, recto o vagina para defecar, aunque esto no indica rectocele.

El tratamiento sólo debería emprenderse en mujeres sintomáticas. Se puede indicar un pesario para corregir el descenso que alivie o resuelva los síntomas. ¿Y qué podemos decir de los ejercicios del suelo pélvico? Según la información recopilada pueden ser efectivos para la incontinencia pero su efecto sobre el prolapso no está claro. Si este es un prolapso avanzado la fisioterapia sola no es útil.

Como en otras ocasiones, la intervenciones de fisioterapia adolecen de falta de estudios que confirmen su eficacia, muchas veces comprobada empíricamente. En el caso que nos ocupa, y que dió origen a esta entrada, la información y la educación en una pauta de ejercicio que atenúe o evite la progresión del prolapso parece ser el objetivo razonable.

Referencias

1. Park AJ, Muir TW, Paraiso MF. Clinical manifestations, diagnosis, and nonsurgical management of posterior vaginal defects. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2009. Literature review current through: Dec 2012. | Topic last updated: sep 25, 2012. Acceso 27 de enero de 2013 en http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-nonsurgical-management-of-posterior-vaginal-defects.

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