UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN FISIOTERAPIA (I)

Si el lector espera una entrada doctrinal que resuelva de manera concluyente sus dudas sobre las pruebas diagnósticas que como fisioterapeuta usa o podría usar en el futuro, dese con un canto en los dientes si consigue, al final,  reducir el margen de su incertidumbre. En todo caso, suponemos que ha leído las cinco entradas previas y su “para saber más”, que algo ayudará a entender esto.

Pretendemos usar lo aprendido en esas entradas anteriores o en otras lecturas, clases o vídeos para guiarnos en el angosto proceso de acercarnos a la respuesta de qué le puede pasar a nuestro paciente. Proponemos conocer mejor algunas de las pruebas que posiblemente tengamos que usar en nuestras consultas.

Comencemos con todo un clásico. La prueba del cajón anterior  es una de las pruebas más utilizadas en el diagnóstico de la lesión del ligamento cruzado anterior de rodilla (LCA), junto con las pruebas de Lachman y la de pivot shift. Su precisión se aminora en casos de lesión aguda, presencia de lesiones concomitantes o cuando se trata de una lesión parcial. Pero, para situarnos en un contexto real, pensemos en el paciente que ha tenido un movimiento forzado, que pudo ser trauma directo o indirecto, con un ruido, edema, hematoma y dolor incapacitante. Por el mecanismo podemos conjeturar que hay una lesión del LCA, bien in situ o un tiempo después de la misma, con remisión de aquellos síntomas y signos. Todo eso, extraído de la anamnesis, aporta una probabilidad preexamen o preprueba y, en sí mismo, tiene sus propios coeficientes de probabilidades (que sabremos por posibles estudios previos). Con esa posibilidad preprueba (que también podría provenir de la prevalencia de la lesión en la población a la que pertenece nuestro paciente, con sus características demográficas) y con los coeficientes de probabilidad aportados por la literatura obtendré la probabilidad posprueba ante un resultado de la misma. Con datos, el artículo de Benjaminse (1) relata una sensibilidad de 92% (95% CI, 88–95) y una especifidad de 91% (95% CI, 87–94) para lesiones crónicas del LCA. Con la calculadora en línea  de la que hablamos en otra entrada obtengo los coeficientes de probabilidades positivo (CP+) de 10, y negativo (CP-) de 0,09. Si nuestra estimación de probabilidad preprueba ha sido de 60% llegamos a una probabilidad posprueba en caso de resultado positivo de 94%, y del 12% en caso de resultado negativo. Veo que con un resultado de la prueba positivo he aumentado considerablemente la posibilidad de que el paciente esté lesionado.

Las patología de hombro es muy prevalente. Podemos analizar la prueba de Gerber o “lift off” para lesión des músculo subescapular. Según la revisión de Aqunaee (2) el (CP+) es 16,47, la especificidad  97% y la sensibilidad 42%. Esto nos indica, según lo que hemos visto en las entradas precedentes, que es una prueba útil para confirmar el diagnóstico. Nos faltaría por conocer el cambio de probabilidades preprueba y posprueba. Pero esto vendrá determinado por nuestra sospecha inicial de lesión del subescapular. Si estimamos una probabilidad muy baja podemos decir que no se ha llegado al umbral diagnóstico o de prueba y no aplicaremos ninguna prueba destinada a verificar o rechazar esa lesión.

También la ciática es un motivo de consulta común en fisioterapia. En este caso, nos puede interesar saber si alguna prueba puede anteceder a la electromiografia para diagnosticar una radiculopatía lumbosacra. La elevación de la pierna extendida (SLR, en inglés) o Lasègue se usa tradicionalmente con este fin. Hay publicaciones que nos ofrecen su rendimiento diagnóstico (3). En este caso la SLR  obtiene  un 0.72 (72%) de sensibilidad,  0.16 (16%) de especificidad,  0.86 de CP- y 1.76 de CP+. Como vemos, son resultados pobres. Para ayudarnos, en caso de SLR negativa, podemos usar otra prueba, el Bragard modificado, que incrementa el rendimiento de la exploración física: sensibilidad de 76%, especificidad de 66%, CP+ de 4,23 y CP- de 0,35. Estos datos corresponden a la fase aguda de la ciática, siendo inferiores en fase crónica (4).

Todos estos datos serán útiles en la medida que hayamos estudiado su significado. Como vemos, no es sencillo, aunque con este enfoque nuestra aportación en el tratamiento del paciente es más eficiente. Creemos.

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Referencias:

1. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 May;36(5):267-88.

2. Alqunaee M, Galvin R, Fahey T. Diagnostic accuracy of clinical tests for subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Feb;93(2):229-36.

3. Savage NJ, Fritz JM, Thackeray A. The relationship between history and physical examination findings and the outcome of electrodiagnostic testing in patients with sciatica referred to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2014 Jul;44(7):508-17.

4. Homayouni K, Jafari SH, Yari H. Sensitivity and Specificity of Modified Bragard Test in Patients With Lumbosacral Radiculopathy Using Electrodiagnosis as a Reference Standard. J Chiropr Med. 2018 Mar;17(1):36-43.

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