Archivo de junio, 2019

LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA (y IV)

En 2008 elaboramos una serie de tres entradas sobre la obligatoriedad de todo profesional sanitario de participar en la historia clínica y propusimos un modelo para la misma en el ámbito de la fisioterapia. Tras más de diez años queríamos terminar con otra entrada en la que detallamos algunos aspectos de los distintos epígrafes.

El último apartado que describimos por entonces fue el de síntomas durante el último año. Se incluía aquí lo que ahora muchos llaman “banderas rojas”. Comprende, entre otras cosas,  aquello que induzca a sospecha de algún problema sistémico o grave que requiere una evaluación más exhaustiva o derivación a otro profesional.

Dentro de la Anamnesis hay otros ítems como intervenciones quirúrgicas, embarazo en caso de mujeres fértiles, tratamientos previos y su resultado, profesionales consultados y expectativas. Aspectos importantes que no requieren mucha aclaración. En nuestra experiencia, el grueso de la anamnesis es la Descripción del proceso actual, en el que se refleja todo lo que el paciente relata y que no es recogido en demás apartados. Comienzo del problema, desencadenantes, mitigantes, evolución, comportamiento del dolor, impresiones personales, etc. Con todos estos datos, tenemos un dibujo de la situación del paciente bastante detallado.

El módulo de Hábitos de salud se completa también con la información obtenida de la anamnesis y/o de los datos de la historia aportados por otros profesionales. Sin embargo, preferimos separarlo, considerando la relevancia de consumo de alcohol o tabaco o la práctica de ejercicio pueden tener.

El módulo Exploración tiene también su peso específico. Deliberadamente está tras los módulos precedentes, fruto de la anamnesis, y recopila todos los datos de la exploración física u objetiva y la información aportada por pruebas complementarias (radiología, analíticas, electrofisiología, pruebas de función pulmonar,…).

En cuanto al Tratamiento farmacológico no es preciso insistir en su importancia. Remitimos al lector a algunas de las entradas de las que hemos hablado de ello. Lo mismo se puede decir de la trascendencia de la Situación social y del Nivel de funcionalidad. Simplemente recordar que hay escalas para objetivar con mayor detalle estas dimensiones, que además nos pueden servir para un análisis descriptivo y para contextos de investigación.

El módulo de Diagnóstico de Fisioterapia nos resulta difícil de completar. El diagnóstico guiará nuestra acción ante el paciente o problema. Es algo que debemos saber hacer según las competencias del Grado de Fisioterapia. Sin embargo, no hay un catálogo estructurado, reconocido, normalizado y oficial. Hay distintos enfoques, como el anatomopatológico o el de funcionamiento. Pero no hay un modo de describirlo generalizado. Nosotros decimos que debe, al que lo lee, mostrarle un retrato de la situación del paciente, no sólo en una dimensión física, sino funcional, social, laboral y de ocio. Nada sencillo.

Llegamos al apartado de Plan de tratamiento. Descrito más o menos detalladamente, comprende lo que se hace, enseña, aconseja y los objetivos. Además debe contemplar otras actuaciones paralelas a lo anterior, como la docencia, la búsqueda documental o la propia factura de la historia clínica. Todo eso es importante y muchas veces lleva mucho más tiempo que la propia acción terapéutica sobre el usuario.

Lo anterior se completa con apartados sobre las expectativas del fisioterapeuta y también se puede explicitar, en determinados casos, el consentimiento informado (suelo pélvico, punción,…). Finalmente, en nuestra propuesta aparecen recomendaciones y observaciones que no se enmarcan en algunos de los anteriores apartados.

Terminamos recordando lo más sustancial. La historia clínica, sea esta u otra, es necesaria como instrumento de registro, asegura la continuidad asistencial, la comunicación entre los distintos profesionales que la informan y evita duplicidades. Es una obligación profesional y legal. Pero más allá de todo eso facilita la atención de calidad. Como fisioterapeutas debemos tenerlo claro, consultar la historia clínica de nuestros compañeros y escribir,escribir y escribir.

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UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN FISIOTERAPIA (y II)

Hicimos en meses pasados una serie de varios artículos sobre pruebas diagnósticas. Además de aprender, recopilar, interpretar y exponer temas que consideramos de gran importancia para la valoración clínica, con un enfoque fisioterápico, pretendemos que sirva para introducir en la práctica cotidiana un modo sistemático de apoyo en la literatura científica para la toma de decisiones.

También escribimos un precedente a esta entrada, con ejemplos de pruebas comunes que la mayoría de los fisioterapeutas conocen, utilizando datos de publicaciones sobre las mismas para su integración en la evaluación de pacientes. Ahora retomamos el tema con alguna que otra prueba que nos sirva para apuntalar el conocimiento de esta cuestión.

Imaginemos que una fisioterapeuta que desarrolla su labor como parte del equipo de dirección de un hospital debe decidir sobre la adquisición de un equipo de ultrasonidos para la práctica de fisioterapia respiratoria. Se piensa en  las posibles bondades de su uso para evaluar la eficacia de las técnicas en los usuarios del centro y se apoya en una revisión narrativa publicada en 2016 (1). Tradicionalmente los fisioterapeutas utilizan la auscultación y la radiografía para monitorizar sus intervenciones, aunque los datos de fiabilidad y validez no son muy favorables. Sin embargo, la ecografía muestra valores de sensibilidad y especificidad elevados, además de permitir evaluar los movimientos diafragmáticos. Por ejemplo, en el caso de atelectasia, la sensibilidad y la especifidad son 93% y 100%, respectivamente, comparado con la radiografía. Con esos datos puedo obtener  valor predictivo positivo (VPP) de 100, valor predictivo negativo (VPN) de 93´5, cociente de probabilidades positivo (CP+) de infinito , y cociente de probabilidades negativo (CP-) de 0.07. Por lo tanto, el rendimiento de la prueba como tal es óptimo y, tal vez, habría que hacer el esfuerzo por adquirir el equipo y formar a los fisioterapeutas en su uso.

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LA EXPERTA

Suena como el título de una película. La palabra “experta” implica que se poseen habilidades especiales y experiencia acumulada que nos hacen diferentes, con unas facultades distintas y distintivas de los demás en un ámbito o materia. 

Sin embargo, podemos poseer muchos conocimientos y no ser expertas en el sentido que aquí apuntamos. El conocimiento teórico o la experiencia no suponen marchamo de experto por sí mismos. En nuestro caso hemos hecho una estimación al vuelo del número de tratamientos que hemos realizado en nuestros veintiséis años de carrera. Pueden superar los 30.000 y, sin embargo, no suponer más que el desempeño convencional de un fisioterapeuta del montón. Por otro lado, se puede tener el “título de experto” otorgado por una universidad y ser apenas un novato con los medios económicos para abonar el correspondiente curso de experto (tiene cierta gracia).

Cada paciente, cada encuentro terapéutico,  es una oportunidad de aprender, de reaprender y de desaprender. Somos conscientes de que no utilizamos ese potencial. Estaríamos en un grado de excelencia profesional al que probablemente no llegaremos. Pero sabemos que la experiencia acompañada del conocimiento, del cuestionamiento y de la curiosidad son ingredientes para acercarnos a ese grado de pericia, habilidad, maña que nos hace afrontar los casos con confianza y generando confianza en el usuario y en los demás profesionales.

He aquí la gran diferencia entre el experto y el experimentado. Esa experiencia aprovechada, exprimida, pensada y no simplemente vivida. La experta atesora habilidad y conocimiento implícitos, fruto de su experiencia, de la acumulación de casos y vivencias,  mediadas por procesos voluntarios, involuntarios o automáticos de manejo de la información.

El piloto Chesley Burnett «Sully» Sullenberger decidió amerizar en el el río Hudson en 2009 cuando su avión se quedó sin motores. Lo hizo  en un contexto de toma de decisiones complejo, vital y apresurado. Cuatro décadas de experiencia se resumían en treinta y cinco segundos  que decidieron la suerte del pasaje. Un procesamiento mental ultrarrápido que aunaba habilidad, conocimiento y práctica acumulada en situaciones muy diversas. Este proceso se da también en la práctica clínica, con situaciones complicadas, en las que el conocimiento es imprescindible, pero que precisa de experiencia para el éxito. (más…)

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PERSPECTIVA DE GÉNERO

Los días prestivales suelen ser ajetreados. Fin de curso, examen por nuestra faceta de estudiante eterno, preparación de proyectos, intentando pulir algunos flecos. Todo antes de que  la galbana veraniega fulmine cualquier atisbo de iniciativa. Y si vemos oferta formativa la aprovechamos, en un intento de aprender relajadamente, sin presiones evaluadoras. Así, este junio vimos la oportunidad de ahondar un poco en un tema que nos llamó la atención hace unos meses, la violencia de género.

No es que fuera un tema ajeno a nuestro interés. La diferencia es que ahora lo hacíamos como profesional sanitario. En el temario de la reciente convocatoria de plazas de fisioterapia para la Comunidad de Madrid, se incluían dos capítulos llamativos. Se trataba de la ley contra la violencia de género y de la ley de igualdad. Nuestra reflexión fue que lo que se dice en esas leyes dista de la realidad vivida como profesional en cuanto a la concienciación de su relevancia y a la formación ante posibles casos en nuestra práctica. Preguntas como qué es la perspectiva de género, cómo podemos hacer para evitar sesgos de género o fomentar la igualdad o qué hacer ante la sospecha o constatación de violencia hacia una mujer no encontraban respuesta en nuestro limitado conocimiento.

Por eso aprovechamos la oferta formativa de la Consejería de Sanidad de Madrid para sus profesionales en este asunto, que no es poca. Nos acogió el Hospital Universitario Infanta Sofía, con un grupo de diez profesionales que tenían mucho que aportar. Incluía judicatura, policía, psicología, trabajo social, medicina, enfermería y docencia universitaria. Aprovechamos para dejar alguna que otra reflexión sobre esta cuestión.

Antes, en relación con la legislación, cabe aclarar que cuando hablamos de violencia de género la ley orgánica 1/2004 (1), en su exposición de motivos, dice que se trata de “violencia que se dirige sobre las mujeres por el hecho mismo de serlo, por ser consideradas, por sus agresores, carentes de los derechos mínimos de libertad, respeto y capacidad de decisión. Además se ejerce  por parte de quienes sean o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia“. El ámbito sanitario se aborda en el artículo 15 diciendo que “se desarrollarán programas de sensibilización y formación continuada del personal sanitario con el fin de mejorar e impulsar el diagnóstico precoz, la asistencia y la rehabilitación”. Y en relación con la formación  universitaria “las Administraciones educativas competentes asegurarán que en los ámbitos curriculares de las licenciaturas y diplomaturas, y en los programas de especialización de las profesiones sociosanitarias, se incorporen contenidos dirigidos a la capacitación para la prevención, la detección precoz, intervención y apoyo a las víctimas de esta forma de violencia”.

La ley orgánica 3/2007, de igualdad efectiva (2) dice que los servicios de salud desarrollarán  “la integración del principio de igualdad en la formación del personal al servicio de las organizaciones sanitarias, garantizando en especial su capacidad para detectar y atender las situaciones de violencia de género”. Además “la presencia equilibrada de mujeres y hombres en los puestos directivos y de responsabilidad profesional del conjunto del Sistema Nacional de Salud”.

A tenor de lo expuesto, los profesionales debemos estar preparados para situaciones tan delicadas como agresiones, físicas o psicológicas, a mujeres en el ámbito de la violencia de género. Por otro lado, debemos integrar la igualdad como condición en los ámbitos asistencial, docente y de gestión. Intentemos responder a algunas cuestiones, esperando el retorno o la corrección del lector que lo considere oportuno por medio de comentario. (más…)

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