UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN FISIOTERAPIA (y II)

Hicimos en meses pasados una serie de varios artículos sobre pruebas diagnósticas. Además de aprender, recopilar, interpretar y exponer temas que consideramos de gran importancia para la valoración clínica, con un enfoque fisioterápico, pretendemos que sirva para introducir en la práctica cotidiana un modo sistemático de apoyo en la literatura científica para la toma de decisiones.

También escribimos un precedente a esta entrada, con ejemplos de pruebas comunes que la mayoría de los fisioterapeutas conocen, utilizando datos de publicaciones sobre las mismas para su integración en la evaluación de pacientes. Ahora retomamos el tema con alguna que otra prueba que nos sirva para apuntalar el conocimiento de esta cuestión.

Imaginemos que una fisioterapeuta que desarrolla su labor como parte del equipo de dirección de un hospital debe decidir sobre la adquisición de un equipo de ultrasonidos para la práctica de fisioterapia respiratoria. Se piensa en  las posibles bondades de su uso para evaluar la eficacia de las técnicas en los usuarios del centro y se apoya en una revisión narrativa publicada en 2016 (1). Tradicionalmente los fisioterapeutas utilizan la auscultación y la radiografía para monitorizar sus intervenciones, aunque los datos de fiabilidad y validez no son muy favorables. Sin embargo, la ecografía muestra valores de sensibilidad y especificidad elevados, además de permitir evaluar los movimientos diafragmáticos. Por ejemplo, en el caso de atelectasia, la sensibilidad y la especifidad son 93% y 100%, respectivamente, comparado con la radiografía. Con esos datos puedo obtener  valor predictivo positivo (VPP) de 100, valor predictivo negativo (VPN) de 93´5, cociente de probabilidades positivo (CP+) de infinito , y cociente de probabilidades negativo (CP-) de 0.07. Por lo tanto, el rendimiento de la prueba como tal es óptimo y, tal vez, habría que hacer el esfuerzo por adquirir el equipo y formar a los fisioterapeutas en su uso.

La prueba de equilibrio de Berg es una batería de 14 actividades representativas de la vida cotidiana que se usa en población mayor, con una puntuación máxima de 56. Un estudio (2) pretendió valorar la capacidad de la prueba para evaluar el riesgo de caídas. En muchas pruebas los resultados posibles son dos. Sin embargo, en otras los resultados pueden ser más, siendo variables discretas (como estado civil o frecuencia cardiaca) o continuas (como la estatura). En estos casos, el investigador tiene que dicotomizar, eligiendo un punto de corte a partir del cual la prueba tendrá un valor u otro. Por ejemplo, para la escala de Berg se señala un puntuación de 45 para definir a los sujetos con tendencia a las caídas o no (fallers y nonfallers, en inglés). La elección del punto de corte afecta a los resultados de sensibilidad y especificidad (y consecuentemente a VPP y VPN). Generalmente, cuando una aumenta, la otra disminuye. Si el punto de corte es 50 la prueba se hace más sensible, pero menos específica. Parece razonable intentar clasificar bien “los que se caen”, por las consecuencias que puede tener no hacerlo (en este caso fracturas, por ejemplo).  En el estudio de Riddle y Stratford  se recogen datos de sensibilidad y especificidad para distintos puntos de corte. Para un punto de corte de 40 son 45% y 96%, respectivamente. Para un punto de corte de 45, el recomendado por Berg et al en 1992 (3), 64% y 90%. La mayor sensibilidad me asegura que haya pocos falsos negativos a cambio de haya más falsos positivos. Detectamos a los fallers a cambio de considerar fallers a algunos nonfallers. En definitiva, conocer la sensibilidad y especificidad de la prueba en cuestión nos ayuda a calibrar su validez, pero debemos considerar otros aspectos, como, en este caso, el valor que hace una prueba positiva o negativa. Además, como vimos en las entradas aludidas al principio, deberíamos considerar otros valores que tienen que ver con el contexto concreto del paciente, como los VPP y VPN. También podría calcular los CP y, finalmente, si soy capaz de estimar la probabilidad preprueba (en el caso del estudio de Riddle y Stratford, la probabilidad del riesgo de caída del paciente) podría estimar la probabilidad posprueba.

Creemos haber dado ejemplos distintos para que el fisioterapeuta, o cualquier otro clínico, comprenda la importancia de conocer la validez y la utilidad de las pruebas diagnósticas que usa en su labor asistencial. Esperamos haberlo conseguido o, al menos, haber alimentado las ganas de seguir indagando.

Referencias:

1. Le Neindre A, Mongodi S, Philippart F, Bouhemad B. Thoracic ultrasound: Potential new tool for physiotherapists in respiratory management. A narrative review. J Crit Care. 2016 Feb;31(1):101-9. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.10.014. Epub 2015 Oct 26. Review. PubMed PMID: 26613650.

2. Riddle DL, Stratford PW. Interpreting validity indexes for diagnostic tests: an illustration using the Berg balance test. Phys Ther. 1999 Oct;79(10):939-48.

PubMed PMID: 10499967.

3. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health. 1992 Jul-Aug;83 Suppl 2: S7-11. PubMed PMID: 1468055.



                

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