ESTOY SATURADO, NECESITO OXIGENARME

No, lector usual o azaroso, no es una entrada para quejarnos de nada. Ciertamente en los días que corren hay motivos de demanda, fatiga y necesidad de descanso. Con aportación desigual, un numeroso grupo de profesionales, sanitarios o no, están redoblando esfuerzos, más cuando hay compañeros que el coronavirus ha derrotado temporalmente.

La lectura en redes sociales, útil pero a veces demasiado adictiva, nos lleva a escribir sobre el concepto de saturación de oxígeno. En estos días, en nuestro trabajo en la UCI, participando en los cambios de posición de los pacientes de Covid-19 y en nuestra labor más habitual de fisioterapia, miramos los valores que marca el monitor para orientarnos en la estabilidad clínica y en la repercusión de los procedimientos que realizamos. También leemos y nos cuentan que hay pacientes con saturaciones anormales y que, sin embargo, no dan muestras de sufrimiento respiratorio alguno. Oímos que puede ser una falta de percepción causada por la infección, alteraciones de la hemoglobina u otros cambios metabólicos. Todo esto se irá aclarando, suponemos, con el tiempo y el estudio de una enfermedad nueva.

Ante ello, nos hemos preguntado si la relación que, al menos nosotros, establecemos entre el valor de saturación de oxígeno y la aportación del mismo al organismo están correlacionadas. Recordamos la curva de disociación de la hemoglobina y nos proponemos reaprender y aprender algo que nos lo aclare.

La hemoglobina (Hb) es una proteína que se forma y transporta en lo glóbulos rojos o eritrocitos. Está formada por cuatro cadenas polipeptídicas, cada una de las cuales contiene un grupo hemo no proteico. Este grupo hemo, que contiene un átomo de hierro en su interior, se une a una molécula de oxígeno (O2) en los pulmones y lo libera en los tejidos. Por tanto, cada molécula de hemoglobina (Hb) transporta cuatro moléculas de O2. El uso de la Hb como transportador multiplica por 65 el O2 trasportado disuelto en el plasma. Un eritrocito maduro contiene unos 265 millones de moléculas de Hb.

La combinación Hb-O2  o su separación depende de la presión parcial de O2 en el plasma circundante. Si el O2 en los alrededores baja, la Hb cede con más facilidad su O2. De eso se trata precisamente, de llevar el comburente a las células que lo están consumiendo. En cambio, en el alveolo hay una presión de O2 alta y la Hb lo capta para repartirlo por el cuerpo. De ahí sale la curva de disociación de la hemoglobina:

La afinidad de la Hb por el O2, su saturación (SatO2), es mayor allí donde el O2 no hace falta. Y es menor, lo cede con facilidad, allí donde hace falta el O2. En el los capilares que rodean al alveolo recién ventilado hay mucho O2, la Hb lo retiene, conserva casi todo el O2 porque no es necesario cederlo. En los tejidos, el O2 del plasma disminuye porque es “requerido” por las células para su metabolismo, por lo que la Hb lo cede. Eso es lo que vemos en la imagen. Una presión de O2 de 40 mmHg en la sangre venosa se corresponde con una saturación de O2 de 75%; una presión alveolar de 100 mmHg se corresponde con una SatO2 del 100%. Existe una compensación automática según el O2 demandado por los tejidos.

TejidoConsume O2Hb lo cede con facilidadMenor afinidadMenor SatO2

Arteria/alveoloNo demanda de O2Hb lo conservaMayor afinidadMayor SatO2

En el caso del del CO2 producido por el metabolismo celular el transporte no precisa de una proteína, sino que se produce en disolución en el plasma. Se da la reacción:

CO2+H2O ↔ H++HCO3-

Si la concentración de CO2 es alta, en el caso de los tejidos, la ecuación se desplaza a la derecha. Si, por el contrario, es menor, como en los pulmones, se desplaza a la izquierda.

Entonces, ¿qué significa que la curva de disociación de la Hb se desplace a la derecha? Si miramos la imagen de arriba y nos fijamos en, por ejemplo, una PO2 de 60 mmHg, y nos imaginamos la curva más a la derecha, en lugar de corresponderse con una SatO2 del 90% se correspondería con una SatO2 menor, tanto más cuanto más a la derecha. Menos saturación es igual a menor afinidad y mayor cesión de O2 a los tejidos. En caso de que la curva se desplace a la izquierda, dado un valor de PO2 de 40 mmHg, por ejemplo, la SatO2 será mayor, mayor también la afinidad y menor la cesión. En definitiva, si se desvía la curva a la derecha es porque la Hb cede mejor su O2. Sería lo ideal en condiciones de hipoxemia.

En caso de disminución de la PO2 alveolar, la forma de la curva de disociación garantiza que no habrá hipoxia tisular, pues la cesión de O2 al tejido seguirá siendo alta.

¿Si un paciente tiene una SatO2 en rango normal significa que sus tejidos están oxigenados? No necesariamente.  Si la curva de disociación se desplaza a la izquierda con una PO2 menor la SatO2 será la misma, lo que implica que habría hipoxia tisular.

¿Qué hace que la curva de disociación se desvíe? Nos fijaremos en el caso de que se desvíe a la derecha. Lo hará si hay acidez (↓pH), aumento de CO2 , aumento del 2,3-difosfoglicerato (DPG) y aumento de la temperatura. Las dos primeras causas se asocian con el aumento de la actividad metabólica, que conlleva también más consumo de oxígeno; el aumento del DPG se produce en condiciones de menor PO2, como la altura; el aumento de la temperatura también supone una mayor tasa metabólica. La curva se desviará a la izquierda en caso de alcalosis, disminución de CO2 (hiperventilación), disminución  del 2,3-difosfoglicerato (DPG) y disminución de la temperatura.

Para saber más:
1. Vídeos de Luis Francisco Cordero Rueda @DocFico
2. ¿ESTÁ EL PACIENTE ADECUADAMENTE OXIGENADO? En http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/d.pdf
3. Tratado de Fisiología Médica Guyton-Hall. McGraw-Hill Interamericana.
5. Antonello-Delplanque. Fisioterapia Respiratoria. Masson.

LEER MÁS FISIOTERAPIA.

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