‘Investigación’

CONGRESO EN LA “BLOGOSFERA”

Entre los días 10 y 13 de noviembre se celebró el I Congreso Internacional de Fisioterapia e Investigación en la ciudad de Sevilla, organizado por el Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía. Sólo el título invitaba a la asistencia pero, como sabrán los lectores de esta bitácora, nosotros estábamos enfrascados en la 1ª Jornada Interhospitalaria de Fisioterapia, en el Hospital de Fuenlabrada.

No obstante, uno de los avances que nos ofertan los compañeros que vierten sus reflexiones en blogs es la posibilidad de compartir las mismas, como una suerte de red, tejida con sus comentarios, desde distintas visiones. Así, aún sin acudir a este tipo de eventos, podemos aprovecharnos de sus contenidos, enriquecidos por las opiniones a nuestro entender críticamente constructivas de algunos fisioterapeutas inquietos.

La distancia, el tiempo, las obligaciones familiares y profesionales y, por qué no decirlo, el coste ciertamente elevado que tuvo este congreso pudieron disuadir a muchos de su asistencia al mismo. Pero gracias a estos colegas podremos conocer algunas de las seguro que importantes aportaciones difundidas en Sevilla sobre aspectos claves para la profesión. Podéis leer algunos de sus comentarios en estos enlaces. Que aproveche.

Océano mar:

http://desdeoceanomar.wordpress.com/2011/11/15/el-congreso-de-sevilla/

Fisioterapia…y demás:

http://rubentovar.blogspot.com/2011/11/reflexiones-de-un-congreso-i.html

http://rubentovar.blogspot.com/2011/11/reflexiones-de-un-congreso-ii.html

Diario de un fisioterapeuta:

http://aprendiendofisioterapia.blogspot.com/2011/11/reflexiones-post-congreso-o-reflexiones.html

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LOS ENSAYOS CONTROLADOS EN LA FISIOTERAPIA MANUAL

Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) están considerados como el patrón de oro a la hora de determinar la efectividad de una intervención. Sin embargo, su diseño y aplicación en la investigación en fisioterapia, más concretamente en la terapia manual, no deja de suscitar problemas que provocan desasosiego entre los profesionales involucrados en la cientificidad de la disciplina.

Desde estas líneas hemos abordado la  Atención Basada en Pruebas (ABP) o Medicina Basada en la Evicencia,en distintas ocasiones (1, 2) como la forma de adquirir conocimiento y propiciar el reconocimiento de las intervenciones en fisioterapia. Esta se define como el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas actuales para atender a cada paciente individual. No son esas pruebas, no obstante, el único criterio, sino que toma en cuenta las preferencias y expectativas del paciente y otras variables como disponibilidad, acceso, contexto, etc.

Los ECA son instrumentos para verificar si la intervención es eficaz comparando entre el grupo de aplicación de la intervención y otro control al que se aplica una intervención similar pero supuestamente ineficaz. La asignación a los grupos es aleatoria y los terapeutas, los pacientes y los evaluadores son “cegados” para impedir sesgos (placebo, prejuicios, etc.).

En el caso de la terapia manual este procedimiento es poco asequible. Cualquier intervención pretendidamente ineficaz tendrá algún efecto y la igualdad en el tratamiento aplicado no parece posible, más cuando es aplicada por distintos terapeutas. Ya expusimos estas y otras dificultades de la aplicación del paradigma científico en fisioterapia (3).  Por otro lado, tal y como se recoge en un reciente artículo (4),  la terapia manual está en el grupo de la llamadas “intervenciones complejas” en elementos, interacciones entre los mismos y variabilidad, que la aleja del concepto de intervención tipo aplicable y reproducible en los sujetos estudiados. Así, en la filosofía de la terapia manual está la individualidad del tratamiento en función de los hallazgos y del contexto. Por tanto, los resultados de un ECA sobre una intervención de terapia manual (masaje, manipulación, técnica neuromuscular, técnica miofascial, etc.), como de otras formas de fisioterapia (vendaje neuromuscular o kinesiotaping, por ejemplo), donde la dosis o la forma de aplicación están supeditadas a la exploración, la validez externa, es decir, en los entornos de práctica clínica, queda cuestionada.

Por ello, se hace necesaria la reflexión para aunar la exigencia de rigor científico en la fisioterapia, en aras del reconocimiento de la misma, con la aplicabilidad real de los resultados de los estudios. Milanese expone en el artículo citado algunas sugerencias. Así, en lugar de estudiar una técnica concreta se puede hacer con algoritmos de tratamiento, realizar un análisis de subgrupos, o elegir otros diseños menos rigurosos pero igualmente científicos como los estudios de casos y controles.

En definitiva, frente a las dificultades inherentes a la fisioterapia en cuanto a la investigación y las voces que a veces escuchamos renunciando a la cientificidad, existe una realidad mucho más simple y rotunda. Se puede y se debe investigar con la multitud de herramientas disponibles para ello, muchas extremadamente simples. Sólo hay que conocer el alcance de las conclusiones, sin afán de certidumbre, con humildad, pero con el respaldo que otorga el conocimiento adquirido con métodos científicos.

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Referencias

1. González García JA. Medicina basada en la evidencia 2.0. En Fisioterapia http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2010/04/22/medicina-basada-en-la-evidencia-2-o/. Acceso 5 de mayo de 2011.

2. González García JA. Enfermedad de Dupuytren y fisioterapia (y II). En Fisioterapia http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2011/02/12/enfermedad-de-dupuytren-y-fisioterapia-y-ii/. Acceso 5 de mayo de 2011.

3. González García JA. Obstáculos al paradigma científico en la práctica de la fisioterapia. En Fisioterapia http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2007/06/18/obstaculos-del-paradigma-cientifico-en-la-practica-de-la-fisioterapia/. Acceso 5 de mayo de 2011.

4. Milanese S, The uses of  RTC´s in manual therapy-Are we trying to fit a round peg into a square hole? Manual Therapy (2011), doi: 10.1016/j.math.2011.02.007.

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ENFERMEDAD DE DUPUYTREN Y FISIOTERAPIA (y II)

Un poco de fisioterapia basada en pruebas


Vimos en la entrada anterior de esta bitácora una descripción somera de la enfermedad de Dupuytren y mostrábamos un vídeo y una imagen de un paciente con este proceso. Lo que nos servía como excusa para plantearnos un caso de necesidad de información sobre la fisioterapia en el mismo. Haremos un ejercicio simple pero significativo para mostrar cómo buscar información y en qué fuentes para reponder a una cuestión sencilla: ¿podemos hacer algo por un paciente con enfermedad de Dupuytren? Pretendemos que el lector sea consciente de la utilidad y la necesidad de este procedimiento para mejorar la calidad de la fisioterapia.

En otra entrada (1) de esta plataforma dimos unas claves de lo que era la atención basada en pruebas (ABP), término más genérico desprendido del original medicina basada en la evidencia (MBE). Tomando como punto de partida un problema de salud, la enfermedad de Dupuytren, intentaremos aplicar ahora los principios de la misma en la fisioterapia. Lo primero que se ha de hacer es buscar la información en fuentes fiables. Para conseguirlo, actualmente, resulta imprescindible el acceso a la internet. En la red se encuentran  los recursos más fidedignos y de más fácil y rápido acceso. Las revisiones sistemáticas o los recursos de síntesis nos proporcionan los datos con solvencia y seguridad. Así, podemos realizar una búsqueda en el metabuscador Trip Database, con los términos adecuados, y encontramos la respuesta a la cuestión (2) que nos habíamos planteado. El problema es que la referencia es de hace nueve años, lo que nos ha de exigir comprobar si hay nuevas tentativas de respuesta más recientes. En la derecha de la pantalla  de Tripdatabase (2) vemos enlaces a artículos más actuales. El de tratamiento nos envía a una publicación actualizada en 2010 en Emedicine (3). Si pretendo que los datos se basen en información aún más reciente acudiré a Pubmed y diseñaré mi estrategia de búsqueda de la respuesta. La propia Tripdatabase,en su barra lateral derecha de resultados, me enlazaba de todas formas con Pubmed, con una estrategia automática a partir de la búsqueda inicial (2). Así, encuentro una revisión sintemática (4) y dos artículos de tratamiento. Estos resultados no nos satisfarán (bien por no responder de manera específica o por afirmar la no existencia de estudios de calidad sobre la pregunta) y será  entonces cuando se hace necesario poner en marcha la pericia en el manejo de Pubmed para intentar frutos adecuados a mi pregunta. Haciendo una búsqueda sobre el descriptor (o palabra clave) “contractura de Dupuytren” y fisioterapia tampoco encontraremos respuesta. Es entonces cuando, “abriendo” la búsqueda, es decir, limitando lo menos posible la misma, obtendremos el mayor número de resultados. Así disminuimos la eficacia de la búsqueda, pero encontraremos resultados que de otra forma no aparecen. De este modo buscando Dupuytren´s (5) nos aparecen muchos resultados (alta sensibilidad, baja especifidad), pero entre los más recientes se encuentra un artículo sobre las ondas de choque en esta patología. Conseguimos de este modo un artículo que pudiera darnos alguna repuesta sobre la fisioterapia en la contractura de Dupuytren. La contestación “definitiva” estará en función de la calidad del artículo, para cuya evaluación será necesaria la lectura crítica, herramienta indispensable para la  ABP.

En cualquier caso, ciñéndonos al caso de partida, podríamos afirmar, a la espera o el descubrimiento de nuevos estudios, que la fisioterapia no participa en la evitación de la progresión de la enfermedad de Dupuytren.

Referencias

1. González, JA. Medicina Basada en la Evidencia 2.0. En Fisioterapia.http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2010/04/22/medicina-basada-en-la-evidencia-2-o/. Acceso 12 de febrero de 2011.

2. TripDatabase. Does any form of physical therapy halt the progression of palmar contractures (Dupuytren contractures)? 29 Noviembre 2002. Acceso 12 de febrero de 2011.

3. Foye PM, Stitik TP. Physical Medicine and Rehabilitation for Dupuytren Contracture: Treatment & Medication. Emedicine. Actualizado: Sep 28, 2010. http://emedicine.medscape.com/article/327556-treatment.  Acceso 12 de febrero de 2011.

4. Huisstede BM et al.  Effectiveness of interventions of specific complaints of the arm, neck, and/or shoulder: 3 musculoskeletal disorders of the hand. An update. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Feb;91(2):298-314.

5.Knobloch K, Kuehn M, Vogt PM. Focused extracorporeal shockwave therapy in Dupuytren’s disease – A hypothesis. Med Hypotheses. 2011 Jan 28. [Epub ahead of print].

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COMPARTIENDO EL APRENDIZAJE

La empresa TRIP Database Limited ha lanzado un nuevo producto que pretende ser un instrumento de difusión del conocimiento en las ciencias de la salud. La experiencia de los usuarios queda reflejada en este sitio para ser consultada por el interesado.

Este nuevo producto se denomina TILD, acrónimo de la frase “Today I Learnt That”, y se suma a la herramienta TripDatabase, metabuscador del que hemos hablado en otras ocasiones en esta bitácora. Tras el registro, si no tenemos el de Tripdatabase, podemos consultar los conocimientos y las experiencias de otros profesionales.

En la columna lateral izquierda podemos hacer consultas por etiquetas o términos, por grupos con un determinado interés o de los comentarios introducidos por los participantes. Pero además podemos introducir nuestras dudas a través de “I need to learn”.

Para los fisioterapeutas hay un grupo denominado Physiotherapy. Como en otras ocasiones animamos a los lectores a ojearlo y descubrir su utilidad. La pega, que se hace en inglés. Lo que supone, por otro lado, la posibilidad de interconectar con profesionales de todo el mundo.

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ACCESO ABIERTO O GRATUITO

Cuando hablamos de acceso abierto (traducción literal del inglés open access) nos referimos a la posibilidad de consulta y uso de contenidos en la red sin restricción, especialmente en el ámbito académico y científico. Las publicaciones adheridas a esta modalidad de acceso aumentan su visibilidad y eliminan las habituales barreras económicas que impiden la consulta de las publicaciones de pago. En el trasfondo está el hecho de facilitar contenidos irrestrictos que faciliten el avance de la ciencia.

Al hablar de estos temas  con anterioridad (ver esta entrada), en la formación pregrado o en cursos, hacemos hincapié en la importancia que  el acceso abierto supone para la difusión del conocimiento en general. Pero en lo que incidimos es en el ámbito de las ciencias de la salud y de la Fisioterapia en particular. Como también decimos, a costa de ser reiterativos, los conocimientos se generan constantemente, se moldean, se modifican, se perfeccionan o se vuelven obsoletos según se someten a revisión, en un número cada vez mayor de estudios experimentales o secundarios (revisiones sistemáticas y metaanálisis).

Muchas de esas publicaciones requieren una suscripción inaccesible económicamente para un clínico o investigador si no se pertenece a una institución que asuma ese gasto. Por ello reviste más importancia el acceso abierto, más cuando muchas de las publicaciones ya se reconocen como igualmente fiables que las de las editoriales de pago.

Son muchas las iniciativas que recopilan, promueven y difunden conocimiento de forma gratuita. En muchos casos nos dirigen hacia la fuente que requerirá pago, pero de lo que hablamos es el acceso al texto completo . Ejemplos paradigmáticos del acceso abierto son Pubmed Central (PMC) y Biomed Central (BMC).

PMC recoge la información suministrada por las editoriales  participantes y crea un archivo digital para su consulta, con una vista parecida a la de Pubmed y con unos 2 millones de registros (frente a los 20 millones de Pubmed). Dispone de muchas de las posibilidades de búsqueda de su hermano mayor (Límites, historial, previsualización, índice) o se pueden enviar registros al postapapeles (clipboard). El listado de revistas se puede consultar desda la barra lateral de la vista inicial (enlace aquí). Hay también un enlace para el libro de ayuda (Help) en el que podemos hacer búsquedas por palabras.

En PMC están disponibles a texto completo Physiotherapy Canada , con un periodo de latencia o embargo de 12 meses, Physical Therapy, con periodo de latencia de 6 meses, y Cardiopulmonary Physical Therapy, con disponibilidad inmediata. Encontramos también artículos “manuscritos” de autores subencionados por los National Institutes of Health (NIH) de EE.UU. publicados en otras revistas.

Es necesario saber, de todos modos, que al realizar una búsqueda en Pubmed se recuperan casi todos los registros de PMC que encajen con la búsqueda.

PMC recopila igualmente todos los artículos publicados por BMC (es un mirror de BMC, en terminología inglesa), por lo que Pubmed sigue siendo, también en este caso, una opción valiosa para recuperar gran cantidad de información.

Referencias:

1. González García, JA. http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2008/12/10/mas-presencia-en-medline-y-sobre-revistas-de-fisioterapia/

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA 2.O

Nuevo portal con recursos bajo licencia Creative Commons y, por tanto, de uso público, que contiene vídeos y presentaciones sobre la medicina basada en pruebas. Se pretende dar a conocer de una forma amigable este enfoque de prestación de servicios de salud.

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas provenientes de la investigación para atender a cada paciente de manera individual. Utiliza las pruebas como base de la actuación aunque no es el único criterio, pues tiene en cuenta las experiencias y expectativas del paciente así como el contexto de la intervención terapéutica, diagnóstica, pronóstica y de prevención.

Por hacer extensivo el término a todas las disciplinas sanitarias preferimos hablar de Atención Basada en Pruebas (ABP). Nos inclinamos más, como se puede ver, a usar la palabra prueba, o mejor en este contexto, pruebas. Esta se ciñe fielmente, en castellano,  a lo que se quiere expresar, la demostración, el indicio o la muestra de algo, más que a lo evidente, que no requiere demostración alguna.

El criterio de prueba se considera hoy como el primordial a la hora de elegir una intervención. Eso al menos de una forma teórica o políticamente correcta. La actuación adecuada al actual estado de la ciencia se esgrime como un precepto y una necesidad en textos legales y códigos deontológicos. Sin embargo, en la práctica, usamos otros muchos criterios en el trato de nuestros pacientes. Así, nos basamos, especialmente, en la experiencia, pero también en la efervescencia de una nueva técnica, en la eminencia de quien nos propone una nueva intervención, o en la gerencia, como no, en tiempos de contención de gasto. En cualquier caso, todas estas formas de actuación no son excluyentes y habitualmente se combinan. Así, un gestor puede tener noticia de que el ultrasonido aplicado en fisioterapia es o no eficaz, y decidir la adquisición de aparataje del mismo. Igualmente, puede evidenciarse la eficacia de la punción seca en trastornos musculares y el gestor, o el fisioterapeuta que conoce los estudios, publicados por un eminente colega, decidir subencionar o aplicarse en, según el caso,  un curso sobre esa técnica.

Idealmente, mediante la aplicación de la ABP se conseguirá ser más eficaz, se usarán mejor los recursos, las inervenciones serán de más calidad y se disminuirá la variabilidad de las  mismas. No parece adecuado que ante un mismo proceso las respuestas sean muchas veces tan distintas y de eficacia probada tan dispar.

La página que destacamos aquí nos ofrece distintos medios por los que conoceremos este paradigma de práctica clínica, como las aportaciones de la ABP, cómo localizar recursos de información, la evaluación crítica o cuestiones sobre estadística. La Fisioterapia Basada en la Evidencia cuenta con una representante en el mundo virtual, ya tradicional, y conocida por muchos fisioterapeuras. Se trata de PEDro (Physiotherapy Evidence Database), producida en Australia. Como otras, estas fuentes de información han de servir para mejorar la calidad de nuestras intervenciones.

Enlace a Medicina Basada en la Evidencia 2.0.

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GUÍA ACTUALIZADA DE PUBMED


Ya hemos escrito en otras ocasiones sobre la ineludible necesidad de consulta en las distintas bases de datos sobre ciencias de la salud para cualquier tarea relacionada con la asistencia sanitaria, desde la resolución de un caso hasta el más ambiciosa empresa investigadora. Pubmed es una de las más utilizadas, muy recomendable por su amplitud y precisión. El inconveniente es el idioma, por lo que una guía sobre su utilización puede atenuarlo. Se ha publicado una guía sobre el uso de esta base de datos que incorpora las novedades que se están implantando en la misma. Si el lector hace tiempo que no usa Pubmed puede reencontrarse de nuevo con la misma. Fisterra, esta interensantísima página para los profesionales, la publica entre sus recursos.
Pubmed incluye muchas publicaciones del ámbito de la fisioterapia. El lector pude consultar en otra entrada de esta bitácora.

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SOBRE LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA Y SU DOSIS

La estimulación eléctrica transcutánea (ENET o TENS, su acrónimo en  inglés) es una de las formas de aplicación de electroterapia más utilizadas en fisioterapia. Como otras técnicas, se viene usando de forma un tanto mecánica, con aprendizaje imitativo, sin una valoración crítica de sus verdaderos efectos sobre el dolor.

Nos cuestionamos si son esos supuestos efectos reales, evaluados con estudios solventes, o los aceptamos por una transmisión acrítica de los mismos. Es más, ¿es factible un acercamiento científico al conocimiento de sus efectos? ¿Es posible acercarnos a la dosis “ideal”?

La cuestión dela dosis en fisioterapia está presente en muchos de nuestros planes de tratamiento. Nos planteamos si existen unos parámetros de aplicación de diferentes técnicas o procedimientos considerados como óptimos, dejando abierta la posibilidad de la personalización de la fisioterapia según el caso. Así, pueden surgir preguntas como ¿cuánto tiempo aplico un masaje?, ¿cuánta presión ejerzo en una técnica neuromuscular?, ¿qué grado de tensión tengo que esperaren la elongación del nervio en neurodinamia?, ¿cuántas sesiones serán necesarias?, ¿con qué periodicidad? Dilucidar estas interrogantes se nos antoja complicado en el caso de la terapia manual, la esencia de la fisioterapia. Es difícil transmitir esos conceptos, y muy difícil la reproducibilidad de la técnica.

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SOBRE LA COMPETENCIA INVESTIGADORA DEL FISIOTERAPEUTA (y II)

En el anterior comentario del mismo título recogimos documentación sobre las competencias que el profesional debe desarrollar, como tal fisioterapeuta sin otra categoría académica adicional, en el campo de la investigación y de la actualización en el ejercicio de su labor; sobre la incorporación de valores en esas competencias en los códigos deontológicos de obligada observación; y sobre la formación que los nuevos planes de grado deben incorporar para asegurar la adquisición de esas competencias. Pero, ¿somos conscientes de esto? ¿Lo son los estudiantes de Grado presentes y futuros? ¿Se  han incorporado los contenidos sobre esas competencias en los nuevos planes?

Palabras clave: fisioterapia, formación, grado universitario, proceso Bolonia, competencia, investigación.

El fin de la formación pregrado del estudiante en Fisioterapia, como en cualquier otra disciplina, es su preparación para ejercer la profesión en unas condiciones tales que garanticen el desempeño de su labor. Idealmente esas condiciones deben ser las mejores posibles. Al menos ese será el reclamo de una universidad que quiera atraer alumnos a sus aulas. Pero, suponiendo que esta no sea la prioridad de la institución, lo mínimo sería preparar al futuro profesional para que realice las funciones que le son legalmente exigibles.Parece obvio, evidente, indudable. Sería innecesario hacer esta demanda a launiversidad, más , si cabe, si está sostenida con fondos públicos. Siendo esto así (si esto se cuestiona pedimos que se nos corrija) la universidad debe preparar, en el caso de las profesiones sanitarias, para asistir, investigar, gestionar, dar docencia, informar y educar. Taldice la ley 44/2003 ,como vimos en el anterior comentario, sobre las funciones del profesional. Igualmente, se le puede solicitar al fisioterapeuta que participe en programas de investigación como parte de su tarea, para lo que habrá de estar preparado al terminar sus estudios de Grado, como lo debe estar para aplicar cualquiera de las técnicasque le son propias.

La actuación del profesional, como es natural,debe ajustarse al conocimiento actual, contrastado, basado en las pruebas disponibles sobre efectividad y eficiencia. Si existen, deben conocerse y utilizarle las guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Para que esto sea así el estudiante debe tener las herramientas necesarias para acceder a esa información. No conocemos otra manera de estar al día, o al menos intentarlo. Lo mismo puede decirse de la formación continuada, a la que el profesional tiene derecho y deber. Una gran parte de la misma será autónoma por lo que tenemos que saber dónde estánlas fuentes del conocimiento.La formación continua y el sometimiento a la práctica basada en elconocimiento científico son preceptos éticos y la formación pregrado debe incorporarlos.De nuevo se ha de colegir que esto implica adquisición de destrezas en la búsqueda de información. Por otro lado, estas habilidades son el paso esencial en cualquier proceso investigador, desde el caso único hasta el estudio de una gran cohorte o el ensayo clínico.

Las prácticas preprofesionales (es decir, las estancias clínicas o el prácticum) han de integrar todos los conocimientos, actitudes y valores. Por lo tanto, en las mismas la actitud vigilante, despierta, inquieta, crítica, para incorporar,entre otras cosas, los conocimientos actuales sobre una enfermedad o técnica obligan a tener nociones amplias de cómo buscar esos conocimientos. Y, en el momento actual, resultan imprescindibles las tecnologías de la información, el acceso a internet y el manejo de bases de datos solventes. ¿Se atreve alguien a discutirlo?

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SOBRE LA COMPETENCIA INVESTIGADORA DEL FISIOTERAPEUTA (I)

Parecería que la puesta en marcha del título de Grado en Fisioterapia, con una mayor duración y una equiparación a casi todos los demás estudios universitarios, supondría un aumento del conocimiento, habilidades, destrezas, aptitudes y competencias del graduado en comparación con el anterior diplomado. Pero, ¿es esa la predisposición de los hacedores de los nuevos planes de estudio?

Palabras clave: fisioterapia, formación, grado universitario, proceso Bolonia, competencia, investigación.

Hace unos días nos encontramos con una situación inesperada, diríamos que insólita, para nosotros. A un colega se le cuestionaba la pertinencia de capacitación investigadora del egresado en Fisioterapia. De ahí la cuestión que nos planteamos más arriba. Partimos de la impresión de que cualquier incremento en la docencia y en horas de aprendizaje debe tener una correlación en las capacidades y competencias a desarrollar y en la profundidad de los conocimientos y aptitudes. Nos planteamos si no somos un tanto inocentes en ese convencimiento. Por ello hemos recabado algunos datos que aclaran la oportunidad de la formación en investigación del futuro fisioterapeuta. Lejos de la subjetividad de los deseos y ambiciones recopilamos algunos de los textos legales que tratan sobre el perfil del fisioterapeuta. Es decir, lo que exponemos es preceptivo, no optativo, y es aplicable a todo el Estado. Hemos sombrado partes del texto para comentario posterior.
Para empezar, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (1), Título I, dice en el artículo 4.3. que “los profesionales sanitarios desarrollan, entre otras, funciones en los ámbitos asistencial, investigador, docente, de gestión clínica, de prevención y de información y educación sanitarias”. Queda claro que esta ley define al fisioterapeuta como profesional sanitario, sin más consideración sobre otra formación que no sea la conducente a la adquisición de tal condición. El artículo 4.4. dice “corresponde a todas las profesiones sanitarias participar activamente en proyectos que puedan beneficiar la salud y el bienestar de las personas en situaciones de salud y enfermedad, especialmente en el campo de la prevención de enfermedades, de la educación sanitaria, de la investigación y del intercambio de información con otros profesionales y con las autoridades sanitarias, para mejor garantía de dichas finalidades”. En el artículo 4.6. se expone que “los profesionales sanitarios realizarán a lo largo de su vida profesional una formación continuada, y acreditarán regularmente su competencia profesional”. En el artículo 4.7.b. se dice que “se tenderá a la unificación de los criterios de actuación, que estarán basados en la evidencia científica y en los medios disponibles y soportados en guías y protocolos de práctica clínica y asistencial. Los protocolos deberán ser utilizados de forma orientativa, como guía de decisión para todos los profesionales de un equipo, y serán regularmente actualizados con la participación de aquellos que los deben aplicar”. El artículo 5.1.a) afirma que “los profesionales tienen el deber de prestar una atención sanitaria técnica y profesional adecuada a las necesidades de salud de las personas que atienden, de acuerdo con el estado de desarrollo de los conocimientos científicos de cada momento [...]“.

Como vimos en el artículo 4.3., los fisioterapeutas también desarrollan funciones de gestión clínica. Pues según el artículo10.2., ”tienen la consideración de funciones de gestión clínica las relativas a la jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y asistenciales, las de tutorías y organización de formación especializada, continuada y de investigación [...]. En el artículo 11.2. dice “las Administraciones sanitarias, en coordinación con las Administraciones educativas, promoverán las actividades de investigación y docencia en todos los centros Sanitarios, como elemento esencial para el progreso del sistema sanitario y de sus profesionales”.

Ya en el Título II de la ley, artículo12.e), afirma que son principios rectores de la actuación formativa y docente en el ámbito de las profesiones sanitarias “la revisión permanente de las metodologías docentes y las enseñanzas en el campo sanitario para la mejor adecuación de los conocimientos profesionales a la evolución científica y técnica y a las necesidades sanitarias de la población”. Y el 12.f)”la actualización permanente de conocimientos, mediante la formación continuada, de los profesionales sanitarios, como un derecho y un deber de éstos[...]“. En esta línea, en el artículo 33 dice que “la formación continuada es el proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y que está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios antela evolución científica y tecnológica”. Para acabar con el análisis de esta ley, diremos que esto afecta también al ejercicio en el ámbito privado, tan dominante hoy entre los fisioterapeutas. Así, el artículo 40.3.e).afirma  que los profesionales de este sector tienen derecho y deber de formación continuada, y en el 41.2. que los profesionales que ejercen por cuenta ajena “se hallan obligados a ejercerla profesión, o desarrollar el conjunto de las funciones que tengan asignadas, con lealtad, eficacia y con observancia de los principios técnicos, científicos[...]“.

Cambiamos de texto para referirnos al código deontológico (2) del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid. En su artículo 8 dice que “la profesión de fisioterapeuta se rige por principios comunes a toda deontología profesional: respecto a la persona, protección de los derechos humanos, sentido de la responsabilidad, honestidad, sinceridad para con los usuarios, prudencia en la aplicación de instrumentos y técnicas, competencia profesional, solidez de la fundamentación objetiva y científicade sus intervenciones profesionales”. En el artículo 19 dice que  ” no son éticas las prácticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica o lasque prometen a los usuarios o a sus familias curaciones imposibles; los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados” y en el 46 que ” el/la fisioterapeuta ha de procurar la permanente actualización de sus conocimientos técnicos y profesionales y ha de estar al corriente de los programas de prevención de las enfermedades y de la promoción de la salud entre los ciudadanos”.

En el acuerdo sobre el modelo de carrera profesional para personal sanitario diplomado de la Comunidad de Madrid computa como mérito para progresar en la misma la actividad docente e investigadora.

Finalmente, en la ORDEN CIN/2135/2008 (3), de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Fisioterapeuta, apartado 3, objetivos, competencias que los estudiantes deben adquirir, punto 4, “la experiencia clínica adecuada que proporcione habilidades intelectuales y destrezas técnicas y manuales; que facilite la incorporación de valores éticos y profesionales; y que desarrolle la capacidad de integración de los conocimientos adquiridos; de forma que, al término de los estudios, los estudiantes sepan aplicarlos tanto a casos clínicos concretos en el medio hospitalario y extrahospitalario, como a actuaciones en la atención primaria y comunitaria”; punto 15, “participar en la elaboración de protocolos asistenciales de fisioterapia basada en la evidencia científica, fomentando actividades profesionales que dinamicen la investigación en fisioterapia“; punto 17, “comprender la importancia de actualizar los conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes que integran las competencias profesionales del fisioterapeuta”. Se describen módulos que se han de incluir en los planes de estudio, dentro de los cuales se desglosan las competencias. Destacamos “comprender y aplicar los métodos y procedimientos manuales e instrumentales de valoración en Fisioterapia y Rehabilitación Física, así como la evaluación científica de su utilidad y efectividad“; “conocer y aplicar las guías de buena práctica clínica”; “conocer y aplicarlos mecanismos de calidad en la práctica de fisioterapia, ajustándose a los criterios, indicadores y estándares de calidad reconocidos y validados para el adecuado ejercicio profesional”; “comprender y realizar los métodos y técnicas específicos [...]
cuya seguridad y eficacia esté demostrada según el estado de desarrollo de la ciencia“; “prácticaspreprofesionales en forma de rotatorio clínico independiente y con una evaluación final de competencias en los centros de salud, hospitales y otros centros asistenciales y que permita integrar todos los conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores, adquiridos en todas las materias; y se desarrollarán todas las competencias profesionales, capacitando para una atención de fisioterapia”.

Sigue en Sobre la competencia investigadora del fisioterapeuta (II).

Bibliografía:

1. LEY 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Acceso 7/9/09 en http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2003/21340.

2. Código deontológico del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid. Acceso 7/9/09 en http://www.cfisiomad.org/pdf/Codigo.pdf.

3.ORDEN CIN/2135/2008. Acceso 7/9/09 en http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2008/12389.

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CRÍTICA A LA PRÁCTICA NO BASADA EN PRUEBAS

Cuando nos sometemos a una intervención sanitaria suponemos que tal intervención cuenta con el aval de la comunidad clínica y está fundamentado su uso en una eficacia demostrada. La ciencia, su método, sirven, suponemos, como base para su aplicación. La autoridades, además, son garantes de que las cosas son así. Pero, ¿es eso una certeza? Lamentablemente no. La ciencia no aporta certezas. Lo sorprendente es que esa “certeza” no se busque y que los profesionales no seamos críticos ante muchas de nuestras intervenciones.

When we submit to a health intervention we assume that this intervention has the backing of the clinic community and their use is based on a proven efficacy. Science, its method, is used, we assume, as a basis for implementation of health care. The authorities are also guaranteeing that things are well. But is it a certainty? Unfortunately not. Science does not provide certainty. What is surprising is that this “certainty” is not looked for by the professionals and that we are not  critical of many of our interventions.

Lorsque nous soumettre à une intervention de santé, nous supposons que cette intervention a le soutien de la communauté et de leur utilisation clinique est basée sur une efficacité prouvée. La science,de sa méthode, nous assumons, en tant que base pour la mise en œuvre. Les autorités doivent également garantir que les choses sont bien. Mais est-ce une certitude? Malheureusement non. La science ne donne pas de certitudes. Ce qui est surprenant est que cette “certitude” que l’oeil ne sont pas professionnels et ne pas être critique à l’égard de beaucoup de nos interventions.

Diario Médico (1) se hace eco de un estudio publicado en la revista Spine (2), y en el que han participado autores españoles, sobre la insistencia y persistencia en tratamientos de dudosa eficacia en el caso de lumbalgia mecánica o inespecífica. Hacen hincapié en los tratamientos no farmacológicos, incluyendo intervenciones quirúrgicas que se mantienen como práctica cotidiana, e incluso se incrementan (como la fusión vertebral), cuando las pruebas cuestionan su efecto beneficioso. Escandaloso sería en otros ámbitos mantener algunas prácticas cuando, además, son más costosas.

Este trabajo, además de su valor en sí en cuanto a la crítica del abordaje de una patología específica, ha de servir como llamada a invertir el proceso en el que una técnica, práctica o tecnología se implanta en los sistemas sanitarios sin pasar por el tamiz de la eficacia y eficiencia probada. Este proceso es más peligroso si sólo se evalúa lo comercializable y no las técnicas quirúrgicas, también sometidas a presiones comerciales. En el caso de la Fisioterapia contamos con la “ventaja” de que el resultado de la aplicación de técnicas no probadas científicamente no pone en riesgo vital al usuario o paciente. Sin embargo, ello no debería ser impedimento para promover la adecuación e implantación de las normas que conlleven la justificación científica de nuestra actuación en condiciones de seguridad y eficacia demostradas. Desgraciadamente son muchas las prácticas que no se evalúan, con rigor científico, antes de su prestación y, quizás peor, tampoco se auditan sus resultados. No sólo se pone en peligro la mejora del paciente sino también la viabilidad del sistema de prestación sanitaria.

No debemos, en Fisioterapia, sonrojarnos por estos déficits, pues son los mismos, como hemos visto, que acucian a muchas intervenciones. En la 4ª edición de Clinical Evidence se afirmaba de un 48% de las intervenciones tenían eficacia desconocida, un 21% eran probablemente beneficiosas y sólo un 15% podían calificarse como beneficiosas. Así pues, el camino es largo y especialmente escabroso, por sus particulares condiciones, para la Fisioterapia. Pero no deberíamos demorarnos en cuestionarnos algunas de nuestras intervenciones para promover su aval desde el punto de vista científico. No se trata de ser cientificista estricto, sino de tener claro qué es lo que hacemos, conocer su alcance y desgranar los efectos de las técnicas en sí de los otros que conlleva cualquier tratamiento como el placebo, el efecto interés o la progresión natural (sobre los elementos que intervienen en el resultado de un tratamiento ver esta entrada).

Nota: en la entrada “El cuestionamiento como necesidad” retomamos esta cuestión en relación con la diafribrolis percutánea o crochetage.

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Bibliografía

1. Plaza, JA. Diariomedico.com. [En línea] 18 de marzo de 2009. [Citado el: 24 de marzo de 2009.].http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/especialidades/reumatologia/es/desarrollo/1200967.html.

2. Carragee, Eugene J.; Deyo, Richard A.; Kovacs, Francisco M.; Peul, Wilco C.; Lurie, Jon D.; Urrútia, Gerard; Corbin, Terry P.; Schoene, Mark L. Spine. 34(5):423-430, March 1, 2009.


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MÁS PRESENCIA EN MEDLINE Y SOBRE REVISTAS DE FISIOTERAPIA

 

*Los enlaces de esta entrada se actualizaron el 24 de enero de 2014.

Medline, con su acceso público y gratuito, es una de las bases de datos de referencia en las ciencias dela salud. Con la incorporación de Physical Therapy in Sports se amplía la presencia de la fisioterapia en ella.

Otras revistas de la compañía Elsevier de interés para el fisioterapeuta son PhysiotherapyManual Therapy, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (gratuita en este enlace), Journal of Bodywork and Movement TherapiesClinical ChiropracticArchives of Physical Medicine and RehabilitationAnnales de Réadaptation et de Médecine Physique, International journal of osteopathic medicineJournal of Hand TherapyHong Kong Physiotherapy Journal. En francés, Elsevier edita Kinesiterapie, la revue, una revista muy útil en cuanto a revisión de temas,técnicas y tendencias en fisioterapia y que aporta una visión más europea. En castellano edita Osteopatía científicaRevista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología y Fisioterapia (en esta entrada el lector encontrará información sobre la forma de acceso a las revistas de Elsevier en inglés y castellano).

En Medline, en su versión de acceso público y gratuito Pubmed,se indexan además otras muchas revistas sobre fisioterapia. Así, encontramos Physiotherapy Research InternationalJournal of Physiotherapy, Physiotherapy Theory and PracticeJournal of the Geriatric Physical TherapyJournal of Neurologic Physical Therapy (JNPT), The Journal of orthopaedic and sports physical therapyPediatric PhysicalTherapyPhysical & occupational therapy in pediatrics. Además, podemos buscar en Pubmed sobre The Journal of the American Osteopathic Association y Journal of rehabilitation medicine. Sin embargo, otras revistas ya no figuran para Medline a la hora de recuperar documentos, como Physiotherapy Canada, European Journal of Physiotherapy (antigua Advances in Physiotherapy), las ya nombradas Clinical ChiropracticHong Kong Physiotherapy Journal o International journal of osteopathic medicineJournal of The Canadian Chiropractic AssociationJournal of chiropractic educationJournal of Chiropractic Medicine, Journal of manual & manipulative therapy.

A pesar de que Pubmed es quizás la base de datos más completa no abarca, como vemos, toda la literatura científica. Ciñéndonos a la Fisioterapia existen publicaciones como Kinesitherapie Scientifique, también francesa, de carácter más divulgativo,recopilatorio o didáctico, que no aparecen en Medline. En el ámbito de la fisioterapia en ginecología y obstetricia se publica la Pelvic Obstetric and Gynaecological Physiotherapy Journal, tampoco indexada en Medline.

Hay publicaciones que se han sumado a la tendencia del ”Open Access”, es decir al acceso libre y gratuito sin limitaciones más que una conexión a Internet. Podemos encontrar revistas de acceso abierto en Free Medical Journals, donde vemos, además de otras revistas ya nombradas, The NZ Journal of Physiotherapy. Además de esta revista en el Directory of OpenAccess Journals (DOAJ) encontramos International Journal of Therapeutic Massage & Bodywork, Journal of Physical Therapy Science, Journal of the Japanese Physical Therapy Association, Brazilian journal of physical therapy (antigua Revista brasileira de fisioterapia) y Rigakuryoho Kagaku .

BioMed Central es una editorial adherida al acceso abierto. Algunas de sus publicaciones son indexadas en PubMed y todas son archivadas en PubMed Central. Publica, entre otras muchas BMC Musculoskeletal Disorders y Chiropractic & Manual Therapy .

Para consultar una guía actualizada de Pubmed, pinchar aquí.

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