Archivo para la categoría ‘Salud de la mujer’

FÁRMACOS PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

En la mayoría de nuestros pacientes es relevante la medicación que están tomando, tanto si está relacionada por el problema por el que acude como si no. En algunos casos será de una importancia capital, pues condicionará nuestra intervención. En otros la fisioterapia y la farmacología actuarán en sinergia. En otros, incluso pueden resultar incompatibles. Hoy nos ocupamos de la medicación en caso de incontinencia de orina.

Para ello recurrimos, como en otras ocaciones, al recurso “de apoyo para la toma de decisiones clínicas avanzado y actualizado continuamente” UpToDate, contratado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para la Sistema Nacional de Salud.

En primer lugar, la paciente con alguno de los tipos “puros” de incontinencia urinaria, de esfuerzo o de urgencia, y en situación peri o posmenopáusica puede beneficiarse de tratamiento tópico vaginal. Puede ser en forma de cremas, anillos o comprimidos vaginales. Las sustancias aplicadas son estrógenos que contrarrestan la atrofia vaginal. Sus efectos pueden demorarse hasta tres meses. La terapia estrogénica sistémica no se aconseja porque, contrariamente a lo que pudiera pensarse, puede empeorar la incontinencia urinaria.

En el caso de la incontinencia de esfuerzo el abordaje farmacológico parece que tiene escaso apoyo.  Se puede pensar en los inhibidores de la recaptación de adrenalina y noradrenalina, como la duloxetina. Si hay concurrencia de depresión e incontinencia de esfuerzo puede justificarse su uso. No es el caso de los agonistas alfadrenérgicos, que estimulan la contracción del esfínter liso, actualmente no recomendados.

Donde la medicación tiene más justificación es en el caso de incontinencia de urgencia, siempre que las medidas iniciales (modificación de estilo de vida y/o factores favorecedores, entrenamiento vesical, ejercicio del suelo pélvico, estrógenos tópicos) hayan sido ineficaces. En todo caso, cuando se recurre a la medicación combinarla con esas medidas aumenta las posibilidades de mejora. Los fármacos en este caso son los antimuscarínicos y mirabegrón (terapia betadrenérgica). Si el problema es la hiperactividad vesical el tratameinto es similar.

Los antimuscarínicos son parasimpaticolíticos, es decir, obstaculizan la acción del sistema nervioso parasimpático, precisamente el encargado del vaciado de la vejiga. Parece que los estudios muestran una reducción de la incontinencia de urgencia, aunque no sería completa. Entre ellos están darifenacina (no comercializada en España), fesoterodina (Toviaz®), oxibutinina (Ditropan®), solifenacina (Vesicare®),  trospio (Uraplex®)  y tolterodina (Detrusitol®). (más…)

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DE JUGUETES TERAPÉUTICOS

La fisioterapia pélvica, pelviperineal, o, de forma más genérica, pelviproctouroginecológica, define un área de actuación del fisioterapeuta no reconocida oficialmente, como el resto de especialidades. Supone una capacitación específica para abordar distintas afecciones, patologías, síndromes, disfunciones o alteraciones que se manifiestan en pelvis y las estructuras que contiene y/o la rodean.

Pese a lo que se pueda creer, incluso entre muchos fisioterapeutas, esta área de trabajo aborda muchas otros problemas más que la incontinencia urinaria. Incontinencia anal y fecal, estreñimiento, dolores anales, dolores vulvares, dispareunia (o dolor durante las relaciones sexuales), vaginismo, dolor pélvico crónico, prolapso o descenso de órganos pélvicos,…son otras posibles afecciones que se pueden tratar.

En una entrada previa escribimos sobre algunos instrumentos que son útiles para el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico. Este es una de la primeras dianas para el abordaje del paciente en caso de incontinencia. Hay otros aparatos que nos pueden servir, no sólo como medio de facilitar la contracción muscular sino también como forma de relajar los músculos. Se pueden recomendar cuando se ha comprobado la presencia de hipertonía y/o hipersensibilidad asociada a la misma. Esto se hace mediante palpación manual vaginal o anal. Lógicamente el fisioterapeuta se ha asegurado de que no hay patología orgánica subyacente, y, ante cualquier sospecha, derivará al paciente para evaluación médica.

Veamos algunos de estos artilugios que ayudan  al paciente. En esta ocasión nos referimos a los dilatadores y los masajeadores. Se trata habitualmente de tratamientos coadyuvantes a un tratamiento manual, en pacientes motivados y comprometidos con un trabajo domiciliario para su problema. Los dilatadores se utilizan, como su nombre indica, para facilitar la entrada y/u ocupación de la vagina (dedos, penetración, objetos como tampones, útiles ginecológicos como el espéculo o vibradores). Tienen diferentes tamaños, que se usan de menor a mayor  en progresión de tolerancia de la paciente.
Su uso en el caso de vaginismo debe integrarse en un tratamiento más amplio, que incluya relajación, atención psicológica y preparación para el coito.

Los masajeadores internos son dispositivos eléctricos que se introducen en la vagina, y que producen distintos niveles de vibración. Están fabricados con materiales biocompatibles  y pueden ser resistentes al agua. Su utilidad puede probarse en casos de dolores de origen interno, con sensibilidad a la (más…)

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MECANOTERAPIA PARA EL SUELO PÉLVICO

El suelo pélvico es el conjunto de estructuras musculoaponeuróticas y ligamentosas situadas en la la salida del estrecho inferior de la pelvis. Sirven de soporte de los órganos que están por encima en la posición bípeda, todas las vísceras pelvianas y abdominales. Su papel en la continencia es fundamental y, en el caso del los músculos, supone la diana de trabajo del fisioterapeuta como estructura sobre la que se puede ejercer capacidad de modificación terapéutica.

El lector podrá encontrar una miríada de descripciones del suelo pélvico a golpe de pocos clics. Sólo insertamos una en la que se puede ver la pelvis ósea con los múculos que nos interesan.

La visión desde arriba nos permite ver por delante (parte inferior de la imagen) el púbis, y por detrás (parte superior de la imagen) el sacro y coxis. Los músculos “taponan” la salida formada por la parte inferior de la pelvis, dejando tres orificios en el caso de la mujer: uno para la uretra, otro para la vagina y un tercero para el ano. La contracción de la musculatura constriñe los orificios a voluntad o de manera automática, impidiendo el escape de orina, gas o heces ante cualquier aumento de presión desde arriba (tos, estornudo, risa o cualquier otro esfuerzo que conlleve aumento de la presión intrabdominal).  (más…)

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CONSENTIMIENTO INFORMADO, ¿SÍ O NO?

 

En las pasadas Jornadas Nacionales de Dolor Miofascial, celebradas el 22 de mayo en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, se abordaron distintos aspectos de esta alteración muscular. Especial interés despertó en nosotros, y creemos que fue compartido por los asistentes, un aspecto nada técnico. Se trata de la necesidad del consentimiento informado cada vez que se pinche a un paciente.

Si no interpretamos mal, tras la magnífica y amena explicación del abogado especialista en Derecho Sanitario Javier Moreno Alemán, todo acto de punción seca debe ir precedido del consentimiento informado escrito. De no ser así, correría peligro el amparo proporcionado por el seguro de responsabilidad civil en caso de reclamación legal.

La LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recoge en el capítulo I, artículo 2, que “toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley”. La misma disposición define el consentimiento informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”. El consentimiento informado, según dice el artículo 8.2, capítulo II, “será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”.

Entonces, ¿qué podemos decir sobre el consentimiento informado en fisioterapia?, ¿qué decir en los procedimientos invasivos? En la práctica cotidiana de la fisioterapia asistencial no parece necesario incrementar la carga burocrática con consentimientos escritos. Pero debemos tener meridianamente claro que el consentimiento verbal es preceptivo. Este se supone implícito en todo acto al que se somete el usuario, pues el hecho de recibir cualquier intervención diagnóstica o terapéutica es, en principio, voluntario.  Pero, como dice la ley, también se presupone que el profesional explica el procedimiento, su objetivo, sus complicaciones, sus posibles efectos adversos y las alternativas si las hubiera. Por tanto, consentimiento informado siempre. Será verbal por defecto y en caso de conflicto en esta materia siempre se supondría, entendemos. Otra cosa es que lo reflejemos explícitamente en la historia clínica por rigor o suspicacias por el perfil de usuario.

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RECTOCELE Y FISIOTERAPIA

El prolapso es la herniación, hundimiento, descenso o caída de un órgano o de otra parte, especialmente su aparición en un orificio natural o artificial. Cuando hablamos de prolapso rectal, proctocele o rectocele nos referimos a la caída del recto hacia el canal vaginal. Presentamos un caso diagnosticado de este problema y nos planteamos el papel de la fisioterapia en el mismo.

Hablamos de una afección fundamentalmente femenina causada por pérdida de la calidad de los tejidos vaginales y de soporte pélvico, como consecuencia de los partos vaginales, la menopausia,  el envejecimiento o el estreñimiento crónico. En este caso se trata de una mujer sexagenaria con antecente de intervención quirúrgica por incontinencia urinaria. No presenta molestia alguna, estreñimiento, dolor o pérdida de orina. Acude a fisioterapia por derivación de otro profesional. En el video podemos ver la presencia de herniación, su respuesta al pujo y la contracción del suelo pélvico (si el lector no es profesional sanitario es posible que las imágenes puedan herir su sensibilidad). (más…)

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INFORME DE SALUD Y GÉNERO

Se ha publicado el Informe Salud y Género 2007-2008, Mujeres y Hombres en las Profesiones Sanitarias, elaborado por el Observatorio de Salud de la Mujer del Ministerio de Sanidad y Política Social.

La presencia de las mujeres en  un número cada vez mayor de ámbitos laborales, en la educación superior y, en concreto, en todo lo concerniente a las profesiones sanitarias, es objeto de tratamiento en este trabajo. Se aborda la llegada al mundo laboral cualificado de la mujer, su presencia en puestos de responsabilidad, los obstáculos que paradigmas incrustados en nuestra mentalidad social suponen para el desarrollo profesional de la mujer, la presencia femenina en los altos puestos de la universidad o su implicación en la investigación y publicación de trabajos.

Las profesiones sanitarias son cada vez más femeninas. La Medicina se está sometiendo a un proceso de feminización y la Enfermería se consideró durante mucho tiempo, desde una perspectiva peyorativa, como una profesión de mujeres. La Fisioterapia es hoy día ejercida en su mayor parte por mujeres. Sin embargo, esto se contrapone a la escasa presencia de la mujer a la cabeza de colegios profesionales, organismos de educación superior o como investigadoras y publicadoras de ciencia.

La Fisioterapia no supone una excepción aunque, junto con Psicología, Farmacia y Enfermería, supera el 40% de mujeres en las juntas directivas de los consejos generales de los colegios profesionales. La Fisioterapia es una de las profesiones más feminizadas, con un 67 % de mujeres colegiadas. En cambio, solamente un 7% de las presidencias de los colegios de Fisioterapia están ocupados por mujeres.

No pretendemos dar explicación  de este fenómeno pero es fácil entender que el lastre del pasado es de difícil y lento alivio. Los roles asumidos por las mujeres, las injustamente asumidas tareas sobre el hogar y el cuidado de los hijos, dificultaron y dificultan el ejercicio de una profesión que requiera un cierto grado de dedicación. Es verdad que la pretendida conciliación entre familia y trabajo se antoja imposible en determinados puestos. Y también es cierto que dada la incompatibilidad, real o incorporada al conjunto de nuestras creencias, se ha supuesto que es la mujer la que sacrificaría su profesión o una dedicación más intensa a la misma que promoviera su progreso. Parece que el discurso predominante, a pesar de las normas legales, mantiene el trasfondo de una mentalidad que pretendemos o quiesieramos superada.

Como fisioterapeutas estamos acostumbrados a trabajar con y entre mayoría de mujeres y nos parece lo más normal en los centros de trabajo sanitarios. No somos conscientes de diferencias salariales o laborales más que por motivos de obligada necesidad como los derivados de la maternidad y lactancia. Tal vez esta situación pueda ser distinta en ámbitos de la sanidad privada. Pero de lo que sí nos percatamos es de los recogido en el referido informe: el hecho de la maternidad condiciona el desarrollo profesional de muchas mujeres. Existen otras diferencias relacionadas con el género en el entorno sanitario. Así se habla de atención diferenciada en cuanto a la atribución de diferentes formas y objetivos en el tratamiento del paciente si este es hombre o mujer; la diferente atención en la consulta, cuando las médicos mantienen, por ejemplo,una actitud más comunicativa y participativa que los médicos; diferencias en el diagnóstico y el esfuerzo terapéutico (diferentes diagnósticos según género del médico, diferentes tratamientos  según género del paciente, diferente grado de consumo de medicación, etc.);  diferencias en el nivel de satisfacción, con preferencias por uno u otro sexo según zona corporal a tratar, mayor valoración de la mujer médico, o con prejuicios negativos si el tratante es mujer y además joven.

En cuanto a la formación de los profesionales sanitarios se afirma que  “es preciso advertir a profesionales, en su periodo de formación académica y de la forma más normalizada posible, sobre los mecanismos de acción de los estereotipos. Porque los estereotipos condicionarán sus opiniones, valores y expectativas profesionales sobre cuestiones claves, como los modos de enfermar de hombres y mujeres, las enfermedades o los puestos de trabajo propios de cada sexo, las profesiones masculinas y femeninas, el antitético valor de los cuidados y las innovaciones, o el diferente uso del tiempo profesional que destinarán ellos y ellas a la investigación y a la escucha de la población en la consulta “.

En lo que atañe a la Fisioterapia se ha observado “una diferente disposición a la promoción entre mujeres y hombres, más común entre los hombres, como también era más probable que los hombres publicaran más artículos que sus colegas. Las mujeres tenían menos contacto con sus superiores. Estas diferencias contribuían a las diferencias salariales, de rango y liderazgo entre colegas de una misma especialidad”.

De lo expuesto se distinguen diferentes actitudes según género de los profesionales en su ejercicio, de los pacientes hacia los profesionales, de los profesionales ante los retos y demandas laborales y familiares. Esto repercute en la practica diaria y en la proyección del profesional hacia los usuarios y hacia su carrera. Pero, además, afecta de lleno a la evolución de la profesión. En el caso de la Fisioterapia las distintas sensibilidades en los dirigentes de colegios, asociaciones, sociedades, condicionadas por el género, pueden influir en las directrices y prioridades de los mismos. Tal vez la orientación que se de en actividades formativas, la importancia que se de a facetas de la salud de la mujer (fisioterapia uroginecológica, fisioterapia en pre y postparto, etc.) sea distinta. La formación del fisioterapeuta debe tener en cuenta las consideraciones en cuanto a las percepciones sobre género de los pacientes y la diferencias expuestas sobre la práctica del profesional. En nuestra tarea formadora de pregrado hemos de tener en cuenta nuestras actitudes hacia los usuarios haciendo que tiendan a la eliminación de los prejuicios y las creencias  aludidos. No es admisible aceptar posturas y comentarios que privilegien la labor de un fisioterapeuta en razón de su género. Por otro lado, dado el desequilibrio que se da en el ámbito investigador en cuanto  a la presencia en el mismo por parte de la mujer, es una pérdida lamentable que las ideas, las aportaciones y el trabajo de  muchos fisioterapeutas, se vea constreñido o abortado por las dificultades sobrevenidas por ser mujer. Dada la necesidad de la investigación y de la formación en la misma deberíamos impulsar la implicación de cuantos más mejor. Ello puede suponer medidas de discriminación positiva en la asignación de recursos y becas hacia las mujeres interesadas. Es sólo una idea. Cualquier aportación que contibuya a fomentar el cambio de aptitudes y talantes en pro de una equiparación real de hombres y mujeres en el ámbito sanitario servirá de ejemplo para propiciar un cambio social, mejorar la calidad de la asistencia y a promover una mejor Fisioterapia.

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