Fisioterapia

Los días prestivales suelen ser ajetreados. Fin de curso, examen por nuestra faceta de estudiante eterno, preparación de proyectos, intentando pulir algunos flecos. Todo antes de que  la galbana veraniega fulmine cualquier atisbo de iniciativa. Y si vemos oferta formativa la aprovechamos, en un intento de aprender relajadamente, sin presiones evaluadoras. Así, este junio vimos la oportunidad de ahondar un poco en un tema que nos llamó la atención hace unos meses, la violencia de género.

No es que fuera un tema ajeno a nuestro interés. La diferencia es que ahora lo hacíamos como profesional sanitario. En el temario de la reciente convocatoria de plazas de fisioterapia para la Comunidad de Madrid, se incluían dos capítulos llamativos. Se trataba de la ley contra la violencia de género y de la ley de igualdad. Nuestra reflexión fue que lo que se dice en esas leyes dista de la realidad vivida como profesional en cuanto a la concienciación de su relevancia y a la formación ante posibles casos en nuestra práctica. Preguntas como qué es la perspectiva de género, cómo podemos hacer para evitar sesgos de género o fomentar la igualdad o qué hacer ante la sospecha o constatación de violencia hacia una mujer no encontraban respuesta en nuestro limitado conocimiento.

Por eso aprovechamos la oferta formativa de la Consejería de Sanidad de Madrid para sus profesionales en este asunto, que no es poca. Nos acogió el Hospital Universitario Infanta Sofía, con un grupo de diez profesionales que tenían mucho que aportar. Incluía judicatura, policía, psicología, trabajo social, medicina, enfermería y docencia universitaria. Aprovechamos para dejar alguna que otra reflexión sobre esta cuestión.

Antes, en relación con la legislación, cabe aclarar que cuando hablamos de violencia de género la ley orgánica 1/2004 (1), en su exposición de motivos, dice que se trata de “violencia que se dirige sobre las mujeres por el hecho mismo de serlo, por ser consideradas, por sus agresores, carentes de los derechos mínimos de libertad, respeto y capacidad de decisión. Además se ejerce  por parte de quienes sean o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia“. El ámbito sanitario se aborda en el artículo 15 diciendo que “se desarrollarán programas de sensibilización y formación continuada del personal sanitario con el fin de mejorar e impulsar el diagnóstico precoz, la asistencia y la rehabilitación”. Y en relación con la formación  universitaria “las Administraciones educativas competentes asegurarán que en los ámbitos curriculares de las licenciaturas y diplomaturas, y en los programas de especialización de las profesiones sociosanitarias, se incorporen contenidos dirigidos a la capacitación para la prevención, la detección precoz, intervención y apoyo a las víctimas de esta forma de violencia”.

La ley orgánica 3/2007, de igualdad efectiva (2) dice que los servicios de salud desarrollarán  “la integración del principio de igualdad en la formación del personal al servicio de las organizaciones sanitarias, garantizando en especial su capacidad para detectar y atender las situaciones de violencia de género”. Además “la presencia equilibrada de mujeres y hombres en los puestos directivos y de responsabilidad profesional del conjunto del Sistema Nacional de Salud”.

A tenor de lo expuesto, los profesionales debemos estar preparados para situaciones tan delicadas como agresiones, físicas o psicológicas, a mujeres en el ámbito de la violencia de género. Por otro lado, debemos integrar la igualdad como condición en los ámbitos asistencial, docente y de gestión. Intentemos responder a algunas cuestiones, esperando el retorno o la corrección del lector que lo considere oportuno por medio de comentario. (más…)

En la mayoría de nuestros pacientes es relevante la medicación que están tomando, tanto si está relacionada por el problema por el que acude como si no. En algunos casos será de una importancia capital, pues condicionará nuestra intervención. En otros la fisioterapia y la farmacología actuarán en sinergia. En otros, incluso pueden resultar incompatibles. Hoy nos ocupamos de la medicación en caso de incontinencia de orina.

Para ello recurrimos, como en otras ocaciones, al recurso “de apoyo para la toma de decisiones clínicas avanzado y actualizado continuamente” UpToDate, contratado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para la Sistema Nacional de Salud.

En primer lugar, la paciente con alguno de los tipos “puros” de incontinencia urinaria, de esfuerzo o de urgencia, y en situación peri o posmenopáusica puede beneficiarse de tratamiento tópico vaginal. Puede ser en forma de cremas, anillos o comprimidos vaginales. Las sustancias aplicadas son estrógenos que contrarrestan la atrofia vaginal. Sus efectos pueden demorarse hasta tres meses. La terapia estrogénica sistémica no se aconseja porque, contrariamente a lo que pudiera pensarse, puede empeorar la incontinencia urinaria.

En el caso de la incontinencia de esfuerzo el abordaje farmacológico parece que tiene escaso apoyo.  Se puede pensar en los inhibidores de la recaptación de adrenalina y noradrenalina, como la duloxetina. Si hay concurrencia de depresión e incontinencia de esfuerzo puede justificarse su uso. No es el caso de los agonistas alfadrenérgicos, que estimulan la contracción del esfínter liso, actualmente no recomendados.

Donde la medicación tiene más justificación es en el caso de incontinencia de urgencia, siempre que las medidas iniciales (modificación de estilo de vida y/o factores favorecedores, entrenamiento vesical, ejercicio del suelo pélvico, estrógenos tópicos) hayan sido ineficaces. En todo caso, cuando se recurre a la medicación combinarla con esas medidas aumenta las posibilidades de mejora. Los fármacos en este caso son los antimuscarínicos y mirabegrón (terapia betadrenérgica). Si el problema es la hiperactividad vesical el tratameinto es similar.

Los antimuscarínicos son parasimpaticolíticos, es decir, obstaculizan la acción del sistema nervioso parasimpático, precisamente el encargado del vaciado de la vejiga. Parece que los estudios muestran una reducción de la incontinencia de urgencia, aunque no sería completa. Entre ellos están darifenacina (no comercializada en España), fesoterodina (Toviaz®), oxibutinina (Ditropan®), solifenacina (Vesicare®),  trospio (Uraplex®)  y tolterodina (Detrusitol®). (más…)

La fisioterapia pélvica, pelviperineal, o, de forma más genérica, pelviproctouroginecológica, define un área de actuación del fisioterapeuta no reconocida oficialmente, como el resto de especialidades. Supone una capacitación específica para abordar distintas afecciones, patologías, síndromes, disfunciones o alteraciones que se manifiestan en pelvis y las estructuras que contiene y/o la rodean.

Pese a lo que se pueda creer, incluso entre muchos fisioterapeutas, esta área de trabajo aborda muchas otros problemas más que la incontinencia urinaria. Incontinencia anal y fecal, estreñimiento, dolores anales, dolores vulvares, dispareunia (o dolor durante las relaciones sexuales), vaginismo, dolor pélvico crónico, prolapso o descenso de órganos pélvicos,…son otras posibles afecciones que se pueden tratar.

En una entrada previa escribimos sobre algunos instrumentos que son útiles para el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico. Este es una de la primeras dianas para el abordaje del paciente en caso de incontinencia. Hay otros aparatos que nos pueden servir, no sólo como medio de facilitar la contracción muscular sino también como forma de relajar los músculos. Se pueden recomendar cuando se ha comprobado la presencia de hipertonía y/o hipersensibilidad asociada a la misma. Esto se hace mediante palpación manual vaginal o anal. Lógicamente el fisioterapeuta se ha asegurado de que no hay patología orgánica subyacente, y, ante cualquier sospecha, derivará al paciente para evaluación médica.

Veamos algunos de estos artilugios que ayudan  al paciente. En esta ocasión nos referimos a los dilatadores y los masajeadores. Se trata habitualmente de tratamientos coadyuvantes a un tratamiento manual, en pacientes motivados y comprometidos con un trabajo domiciliario para su problema. Los dilatadores se utilizan, como su nombre indica, para facilitar la entrada y/u ocupación de la vagina (dedos, penetración, objetos como tampones, útiles ginecológicos como el espéculo o vibradores). Tienen diferentes tamaños, que se usan de menor a mayor  en progresión de tolerancia de la paciente.
Su uso en el caso de vaginismo debe integrarse en un tratamiento más amplio, que incluya relajación, atención psicológica y preparación para el coito.

Los masajeadores internos son dispositivos eléctricos que se introducen en la vagina, y que producen distintos niveles de vibración. Están fabricados con materiales biocompatibles  y pueden ser resistentes al agua. Su utilidad puede probarse en casos de dolores de origen interno, con sensibilidad a la (más…)

El suelo pélvico es el conjunto de estructuras musculoaponeuróticas y ligamentosas situadas en la la salida del estrecho inferior de la pelvis. Sirven de soporte de los órganos que están por encima en la posición bípeda, todas las vísceras pelvianas y abdominales. Su papel en la continencia es fundamental y, en el caso del los músculos, supone la diana de trabajo del fisioterapeuta como estructura sobre la que se puede ejercer capacidad de modificación terapéutica.

El lector podrá encontrar una miríada de descripciones del suelo pélvico a golpe de pocos clics. Sólo insertamos una en la que se puede ver la pelvis ósea con los múculos que nos interesan.

La visión desde arriba nos permite ver por delante (parte inferior de la imagen) el púbis, y por detrás (parte superior de la imagen) el sacro y coxis. Los músculos “taponan” la salida formada por la parte inferior de la pelvis, dejando tres orificios en el caso de la mujer: uno para la uretra, otro para la vagina y un tercero para el ano. La contracción de la musculatura constriñe los orificios a voluntad o de manera automática, impidiendo el escape de orina, gas o heces ante cualquier aumento de presión desde arriba (tos, estornudo, risa o cualquier otro esfuerzo que conlleve aumento de la presión intrabdominal).  (más…)

En las pasadas Jornadas Nacionales de Dolor Miofascial, celebradas el 22 de mayo en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, se abordaron distintos aspectos de esta alteración muscular. Especial interés despertó en nosotros, y creemos que fue compartido por los asistentes, un aspecto nada técnico. Se trata de la necesidad del consentimiento informado cada vez que se pinche a un paciente.

Si no interpretamos mal, tras la magnífica y amena explicación del abogado especialista en Derecho Sanitario Javier Moreno Alemán, todo acto de punción seca debe ir precedido del consentimiento informado escrito. De no ser así, correría peligro el amparo proporcionado por el seguro de responsabilidad civil en caso de reclamación legal.

La LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recoge en el capítulo I, artículo 2, que “toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley”. La misma disposición define el consentimiento informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”. El consentimiento informado, según dice el artículo 8.2, capítulo II, “será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”.

Entonces, ¿qué podemos decir sobre el consentimiento informado en fisioterapia?, ¿qué decir en los procedimientos invasivos? En la práctica cotidiana de la fisioterapia asistencial no parece necesario incrementar la carga burocrática con consentimientos escritos. Pero debemos tener meridianamente claro que el consentimiento verbal es preceptivo. Este se supone implícito en todo acto al que se somete el usuario, pues el hecho de recibir cualquier intervención diagnóstica o terapéutica es, en principio, voluntario.  Pero, como dice la ley, también se presupone que el profesional explica el procedimiento, su objetivo, sus complicaciones, sus posibles efectos adversos y las alternativas si las hubiera. Por tanto, consentimiento informado siempre. Será verbal por defecto y en caso de conflicto en esta materia siempre se supondría, entendemos. Otra cosa es que lo reflejemos explícitamente en la historia clínica por rigor o suspicacias por el perfil de usuario.

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El prolapso es la herniación, hundimiento, descenso o caída de un órgano o de otra parte, especialmente su aparición en un orificio natural o artificial. Cuando hablamos de prolapso rectal, proctocele o rectocele nos referimos a la caída del recto hacia el canal vaginal. Presentamos un caso diagnosticado de este problema y nos planteamos el papel de la fisioterapia en el mismo.

Hablamos de una afección fundamentalmente femenina causada por pérdida de la calidad de los tejidos vaginales y de soporte pélvico, como consecuencia de los partos vaginales, la menopausia,  el envejecimiento o el estreñimiento crónico. En este caso se trata de una mujer sexagenaria con antecente de intervención quirúrgica por incontinencia urinaria. No presenta molestia alguna, estreñimiento, dolor o pérdida de orina. Acude a fisioterapia por derivación de otro profesional. En el video podemos ver la presencia de herniación, su respuesta al pujo y la contracción del suelo pélvico (si el lector no es profesional sanitario es posible que las imágenes puedan herir su sensibilidad). (más…)

Se ha publicado el Informe Salud y Género 2007-2008, Mujeres y Hombres en las Profesiones Sanitarias, elaborado por el Observatorio de Salud de la Mujer del Ministerio de Sanidad y Política Social.

La presencia de las mujeres en  un número cada vez mayor de ámbitos laborales, en la educación superior y, en concreto, en todo lo concerniente a las profesiones sanitarias, es objeto de tratamiento en este trabajo. Se aborda la llegada al mundo laboral cualificado de la mujer, su presencia en puestos de responsabilidad, los obstáculos que paradigmas incrustados en nuestra mentalidad social suponen para el desarrollo profesional de la mujer, la presencia femenina en los altos puestos de la universidad o su implicación en la investigación y publicación de trabajos.

Las profesiones sanitarias son cada vez más femeninas. La Medicina se está sometiendo a un proceso de feminización y la Enfermería se consideró durante mucho tiempo, desde una perspectiva peyorativa, como una profesión de mujeres. La Fisioterapia es hoy día ejercida en su mayor parte por mujeres. Sin embargo, esto se contrapone a la escasa presencia de la mujer a la cabeza de colegios profesionales, organismos de educación superior o como investigadoras y publicadoras de ciencia.

La Fisioterapia no supone una excepción aunque, junto con Psicología, Farmacia y Enfermería, supera el 40% de mujeres en las juntas directivas de los consejos generales de los colegios profesionales. La Fisioterapia es una de las profesiones más feminizadas, con un 67 % de mujeres colegiadas. En cambio, solamente un 7% de las presidencias de los colegios de Fisioterapia están ocupados por mujeres.

No pretendemos dar explicación  de este fenómeno pero es fácil entender que el lastre del pasado es de difícil y lento alivio. Los roles asumidos por las mujeres, las injustamente asumidas tareas sobre el hogar y el cuidado de los hijos, dificultaron y dificultan el ejercicio de una profesión que requiera un cierto grado de dedicación. Es verdad que la pretendida conciliación entre familia y trabajo se antoja imposible en determinados puestos. Y también es cierto que dada la incompatibilidad, real o incorporada al conjunto de nuestras creencias, se ha supuesto que es la mujer la que sacrificaría su profesión o una dedicación más intensa a la misma que promoviera su progreso. Parece que el discurso predominante, a pesar de las normas legales, mantiene el trasfondo de una mentalidad que pretendemos o quisiéramos superada. (más…)