Archivo para la categoría ‘Terapia Manual’

AMERICANOS, OS RECIBIMOS SIN ALEGRÍA

 

Pasaron los tiempos de Bienvenido Míster Marshall en los que aquello que venía de fuera, de América o de Alemania, era lo mejor. Claro, lo foráneo no es siempre lo mejor. Evidente. En el ámbito de las profesiones y de sus regulaciones tampoco. La Fisioterapia es un ejemplo.

Como de otras muchas cosas nos enteramos a través de las redes sociales de un mandato emitido por una instancia judicial en el Estado de Washington (EEUU), en la que se prohíbe a los fisioterapeutas realizar punción seca si no se han formado en ella. Textualmente la noticia dice:
«Under Washington law, the physical therapy scope of practice does not authorize the insertion of any type of needle, including acupuncture needles, for the purpose of “dry needling”, and their practice of “dry needling” constitutes the unlicensed practice of medicine».
No nos aventuramos a una traducción literal. El espíritu de la sentencia es el que hemos manifestado. Conviene aclarar que la sentencia exigiría que los fisioterapeutas que practiquen la inserción de agujas de acupuntura hayan obtenido una certificación adicional. Entendemos, entonces, que la aplicación de la técnica per se no estaría vetada al fisioterapeuta.

Merece recalcar que la restricción impuesta por esta norma es fruto de la demanda de una asociación de acupuntores. Estos aluden a la protección de la salud de los pacientes cuando hablan de la prohibición de aplicar punción a los fisioterapeutas. Para pinchar se requieren en Washington 500 horas de formación.

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Es inevitable pensar en la situación de la punción y de la acupuntura en España. Aquí la acupuntura no tiene la consideración de profesión, no hay una formación oficial y en el acervo sanitario se la considera como una medicina alternativa, sin base científica sólida. La demanda de la que hablamos sería impensable. Además, la punción seca sólo comparte con la acupuntura el instrumento. Ni los fundamentos, ni los objetivos, ni la aplicación coinciden.

La punción seca es una herramienta que viene siendo usada, en España al menos, fundamentalmente por fisioterapeutas. Entre ellos se ha desarrollado, son los que la han investigado y los que se forman en ella en el pregrado y , sobre todo, en el posgrado. Ha llegado a asumirse como un procedimiento de fisioterapia. Suponemos que ocurre en otros países.

Vemos pues como hay diferencias fundamentales que hacen improbable que en España se produzca algo parecido. El vacío legal, la no regulación de las mal llamadas terapias alternativas o complementarias, nos ha permitido a las profesiones reguladas incursiones en ellas. Por ello se han suscitado debates sobre su uso, la eficacia o ineficacia de las mismas, la ética de su aplicación. No pretendemos abordar esto aquí y ahora.

Lo sustancial para nosotros es que la hipotética regulación que se pudiera producir en el futuro de acupuntura, osteopatía, quiropraxia, etc., podría promover movimientos como los de lo americanos. No olvidemos que los fisioterapeutas de allí tienen encontronazos con esas profesiones (en EE.UU. tienen reconocimiento como tales) y ven restringido lo que aquí usamos con naturalidad. De ahí la reflexión que hemos expresado en otras ocasiones. La formas de aplicación de terapia manual son esenciales en la Fisioterapia. La ampliación de nuestras competencias con nuevos procedimientos, con aval científico, aunque sea empírico, es lícita, lógica y deseable, siempre que respetemos las competencias de otros profesionales. El modelo americano, con redundancias, solapamientos entre profesiones, además de culturalmente diferente no aporta ventajas más allá de la implantación de un libre y muy complejo mercado.

Aparte de una visión científica de la Fisioterapia es necesaria una visión política. La defensa de los intereses profesionales exige buscar la influencia en cualquier decisión que nos afecte. Puede calificarse esto de corporativismo, pero ello no tiene nada de malo a priori. Por ello, incluir las terapias manuales en general, la osteopatía, la quiropraxia u otras terapias complementarias entre las competencias del fisioterapeuta fue un acierto con una innegable visión de futuro.Quizá ello provoque rechazo en algunos colegas en aras de una integridad esencial, pero nos garantiza, posiblemente, la aplicación de procedimientos, muchos de ellos esenciales para la fisioterapia. El debate interno es sano y deseable. La crítica abierta puede dejar resquicios que perjudiquen a la profesión.

Nuestra posición es clara, entonces. Nos parece más inteligente mantener y propiciar un entorno legal que permita el ejercicio de las formas de tratamiento que ya realizamos, de las que emanan de ellas y de otras que formen parte de las esfera del tratamiento y el diagnóstico físicos. Y, no lo olvidemos, continuar con la prevención ante los intentos de inmiscuirse en lo que consitudinaria y competencialmente es fisioterapia.

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TERAPIA MANUAL, OSTEOPATÍA Y QUIROPRAXIA EN EL GRADO DE FISIOTERAPIA

 

El estudiante de Grado de Fisioterapia debe adquirir una serie de competencias en la universidad. En esto no se diferencia de las demás disciplinas sanitarias. Se nos cuenta, sin embargo, que en muchas ocasiones no es consciente de ello. Hasta el punto de que cuando se les exponen algunas de esas competencias se sorprende de lo que debería saber y, sin embargo, llegando al final de sus estudios, no sabe.

Llama la atención, primero, la falta de conocimiento de lo que se debe conocer, las competencias del fisioterapeuta graduado. Nos inclinamos a pensar que el alumno, inmerso en sus estudios, ha olvidado ese ámbito de lo teórico, o que se ha difuminado en la totalidad de los contenidos de la carrera. Pero nuestra reflexión inevitable es que, si de verdad ocurre,  por qué se elude la enseñanza de determinados contenidos cuya inclusión parece preceptiva. La ORDEN CIN/2135/2008 (1), que regula los requisitos para la obtención del título de Grado en Fisioterapia, en su apartado 5, Planificación de las Enseñanzas, dice que el plan de estudios deberá incluir como mínimo, los siguientes módulos: De formación básica, De formación específica y de Prácticas tuteladas y Trabajo de Fin de grado. En el segundo módulo se habla de Métodos específicos de intervención en fisioterapia, en el que se habrán de adquirir las competencias, entre otras, de “Comprender y realizar los métodos y técnicas específicos referidos al aparato locomotor (incluyendo terapias manuales, terapias manipulativas articulares, osteopatía y quiropraxia)”. No queremos entrar en ahora en las diferencias conceptuales entre esas distintas terapias. Lo hemos hecho ya en otras ocasiones (2-4) y seríamos redundantes. Lo  novedoso es, junto con la falta de conocimiento técnico como hemos dicho unas líneas atrás, el desconocimiento de ese marco conceptual y también legal entre los estudiantes.

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SIENTO, LUEGO SOY BUEN TERAPEUTA

Desde hace tiempo que, fruto de una visión más crítica y desprendidos de ciertos complejos, nos atrevemos a pensar que muchos de nuestros maestros son objeto de un trato excesivamente reverencial. Nos referimos a la obcecación en creer y sentir sin ningún tipo de vacilación lo que se nos contaba en multitud de cursos a los que, los que tenemos algunos años, hemos asistido.

No solemos, como verán los que siguen esta bitácora, comentar lo manifestado por otros colegas a través de instrumentos como este. Pero, como en otras ocasiones, la entrada de Rubén Tovar en su blog Fisioterapia …y demás nos ha parecido lúcida y acertada. Efectivamente también nos hemos sentido en muchas ocasiones frustrados y presos de nuestra torpeza palpatoria por no sentir lo que se nos decían que habíamos de sentir.  Se nos ocultaban los mútiples estudios, como muestra el colega Tovar,  que constatan la falta de rigor en muchas de estas técnicas por no ser reproducibles. Y no olvidemos que la reproducibilidad es uno de los pilares del método científico.  Claro está,  hay que pensar que este método es el menos malo para acercarnos a la verdad. La perspectiva científica no niega la veracidad de la posible existencia de esos movimientos o de la efectividad de las técnicas que los usan, simplemente manifiesta la dificultad para integrar su  utilización en una práctica fiable, a tenor de la falta de coincidencia en las evaluaciones de distintos terapeutas.  Sería  como pensar que son válidas las valoraciones de la misma radiografía hechas por dos o más personas que no ven lo mismo.  Aconsejamos la lectura del artículo antedicho en http://rubentovar.blogspot.com/2011/09/el-que-busca-halla.html

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LOS ENSAYOS CONTROLADOS EN LA FISIOTERAPIA MANUAL

Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) están considerados como el patrón de oro a la hora de determinar la efectividad de una intervención. Sin embargo, su diseño y aplicación en la investigación en fisioterapia, más concretamente en la terapia manual, no deja de suscitar problemas que provocan desasosiego entre los profesionales involucrados en la cientificidad de la disciplina.

Desde estas líneas hemos abordado la  Atención Basada en Pruebas (ABP) o Medicina Basada en la Evicencia,en distintas ocasiones (1, 2) como la forma de adquirir conocimiento y propiciar el reconocimiento de las intervenciones en fisioterapia. Esta se define como el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas actuales para atender a cada paciente individual. No son esas pruebas, no obstante, el único criterio, sino que toma en cuenta las preferencias y expectativas del paciente y otras variables como disponibilidad, acceso, contexto, etc.

Los ECA son instrumentos para verificar si la intervención es eficaz comparando entre el grupo de aplicación de la intervención y otro control al que se aplica una intervención similar pero supuestamente ineficaz. La asignación a los grupos es aleatoria y los terapeutas, los pacientes y los evaluadores son “cegados” para impedir sesgos (placebo, prejuicios, etc.).

En el caso de la terapia manual este procedimiento es poco asequible. Cualquier intervención pretendidamente ineficaz tendrá algún efecto y la igualdad en el tratamiento aplicado no parece posible, más cuando es aplicada por distintos terapeutas. Ya expusimos estas y otras dificultades de la aplicación del paradigma científico en fisioterapia (3).  Por otro lado, tal y como se recoge en un reciente artículo (4),  la terapia manual está en el grupo de la llamadas “intervenciones complejas” en elementos, interacciones entre los mismos y variabilidad, que la aleja del concepto de intervención tipo aplicable y reproducible en los sujetos estudiados. Así, en la filosofía de la terapia manual está la individualidad del tratamiento en función de los hallazgos y del contexto. Por tanto, los resultados de un ECA sobre una intervención de terapia manual (masaje, manipulación, técnica neuromuscular, técnica miofascial, etc.), como de otras formas de fisioterapia (vendaje neuromuscular o kinesiotaping, por ejemplo), donde la dosis o la forma de aplicación están supeditadas a la exploración, la validez externa, es decir, en los entornos de práctica clínica, queda cuestionada.

Por ello, se hace necesaria la reflexión para aunar la exigencia de rigor científico en la fisioterapia, en aras del reconocimiento de la misma, con la aplicabilidad real de los resultados de los estudios. Milanese expone en el artículo citado algunas sugerencias. Así, en lugar de estudiar una técnica concreta se puede hacer con algoritmos de tratamiento, realizar un análisis de subgrupos, o elegir otros diseños menos rigurosos pero igualmente científicos como los estudios de casos y controles.

En definitiva, frente a las dificultades inherentes a la fisioterapia en cuanto a la investigación y las voces que a veces escuchamos renunciando a la cientificidad, existe una realidad mucho más simple y rotunda. Se puede y se debe investigar con la multitud de herramientas disponibles para ello, muchas extremadamente simples. Sólo hay que conocer el alcance de las conclusiones, sin afán de certidumbre, con humildad, pero con el respaldo que otorga el conocimiento adquirido con métodos científicos.

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Referencias

1. González García JA. Medicina basada en la evidencia 2.0. En Fisioterapia http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2010/04/22/medicina-basada-en-la-evidencia-2-o/. Acceso 5 de mayo de 2011.

2. González García JA. Enfermedad de Dupuytren y fisioterapia (y II). En Fisioterapia http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2011/02/12/enfermedad-de-dupuytren-y-fisioterapia-y-ii/. Acceso 5 de mayo de 2011.

3. González García JA. Obstáculos al paradigma científico en la práctica de la fisioterapia. En Fisioterapia http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2007/06/18/obstaculos-del-paradigma-cientifico-en-la-practica-de-la-fisioterapia/. Acceso 5 de mayo de 2011.

4. Milanese S, The uses of  RTC´s in manual therapy-Are we trying to fit a round peg into a square hole? Manual Therapy (2011), doi: 10.1016/j.math.2011.02.007.

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GONIOMETRÍA DE LA ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL

La articulación de la rodilla es una de las más tratadas en muchas unidades de fisioterapia. Como en los demás casos, la evaluación es una piedra angular de nuestra intervención. La medida de la amplitud de movimiento es clave para valorar la funcionalidad. Hay diversas maneras de llevarla a cabo. Aquí proponemos la que nos parece más adecuada.

Son varias las formas de llevar a cabo la goniometría de la rodilla. Varían en función de la posición que adopta el paciente para su medición. Hablamos siempre de una medición con goniómetro convencional, la forma más habitual. La decisión sobre la forma de medir vendrá condicionada por el lugar de medición (cama hospitalaria, camilla, sillón, silla), las posibilidades de movilidad del paciente (por fragilidad, obesidad), y el estado de la rodilla (inflamada y dolorosa, vendada, con redones, con grapas, etc.). En función de estas variables proponemos que para las rodillas recién operadas, con vendajes y grapas, con componente álgico importante, se mida en decúbito supino con flexión de cadera y rodilla al mismo tiempo, de manera activa y/o pasiva. El miedo al movimiento por dolor no aconseja unas posiciones más “agresivas”.

Si el estado es el mismo salvo porque haya menos dolor, mejor movimientoto global y cierta familiaridad con el gesto del fisioterapeuta, se puede pedir al paciente que se siente al borde de la cama o del sillón. Se mide entonces la flexión y extensión activas y pasivas. En el caso de la flexión la gravedad ayuda al movimiento. Esta situación de medida es la que se puede dar en los diás inmediatos a una intervención de protesis de rodilla.

Finalmente, en los casos en los que el dolor no genera miedo al movimiento y no hay vendaje (por ejemplo tras una semana de la intervención  para prótesis o para ligamentoplastia) preferimos la posición de decúbito supino con flexión de cadera a, màs o menos, 90º. Esta posición ofrece algunas ventajas. Para empezar, el decúbito supino es la posición en la normalmente evaluamos al paciente (tras observar su forma de llegada a consulta, su modo de desvestirse y de hacer la transferencia a la camilla). Comprobamos, por ejemplo, el estado de la cicatriz, signos flogísticos, cambios de coloración, hematomas, movilidad rotuliana, amplitud de extensión, etc. Para medir el rango articular (RA) pedimos una flexión activa de cadera a 90º y flexión de rodilla concomitante. La gravedad, de nuevo, ayuda al movimiento, y el paciente controla el gesto en función de su cinesiofobia y de su dolor. El acortamiento del recto anterior del cuádriceps (único músculo biarticular del mismo) disminuye el freno  muscular que se da en otras posiciones.

En esta posición podemos seguir evaluando la articulación por palpación (en flexión de cadera y rodilla), hacer exploraciones especiales (prueba del cajón, por ejemplo) y proponer ejercicios muy presentes en cualquier afección de rodilla (isométricos de cuádriceps, flexoextensión sobre el plano de la camilla, elevación de todo el miembro inferior, automovilización de rótula, etc.).

De esta forma hacemos una evaluación bastante completa de la rodilla sin cambiar de posición al paciente (muchas veces con dificultades de movilidad por edad, obesidad, etc.). Otras posiciones nos darán igualmente una medida del RA de la rodilla. Así, el decúbito prono (con tensión del recto anterior del cuádriceps), el decúbito lateral o la sedestación. Pero, pensamos, son menos prácticas por lo aquí apuntado.


Vídeo sobre la goniometría de la rodilla en decúbito supino.

En cualquier caso, toda medida es válida siempre que se refleje con detalle la posición en que se ha tomado y, mucho más, si se toma siempre con el mismo instrumento de medida y por el mismo fisioterapeuta. No olvidemos también que, para comparar las medidas y ver la evolución, se tiene que tener en cuenta si se hace una medición pasiva y/o activa, el  momento del día en que se hace la medida, si se hace antes, durante o después de la fisioterapia, y cualquier otra circunstancia que afecte a la medición (aumento de dolor, traumatismo, inflamación, medicación, motivación, explicación del gesto a paciente, etc.).

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SOBRE LA OSTEOPATÍA

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