Archivo para la categoría ‘Práctica clínica’

CRITERIOS DE ALTA EN FISIOTERAPIA: UN EJEMPLO

La Real Academia Española define alta como ‘autorización que da el médico para la reincorporación de un paciente a la vida ordinaria’. Es un significado social, en el sentido en el que se entiende que, hablando de salud y enfermedad, la autorización y el documento que la acredita son dados por un médico. Pero el concepto en sí se puede asimilar al acto homólogo que realizamos los fisioterapeutas.

Sin entrar en disquisiciones legales ni propiciar diatribas, el cese de la fisioterapia propuesto por el profesional, con total o parcial participación del usuario y/o familia, es parte de nuestra labor. De hecho, la orden que establece los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión recoge entre las competencias que el estudiante debe adquirir “elaborar el informe de alta de los cuidados de fisioterapia una vez cubiertos los objetivos propuestos”.

Es entonces pertinente, oportuno y adecuado tener presentes unos objetivos de la fisioterapia, concertados con los usuarios. Y unos criterios que anticipen el fin de la intervención. Nosotros, junto con otros colegas, participamos en la elaboración de los mismos en algunas patologías y procesos prevalentes en nuestro trabajo cotidiano. Como ejemplo, proponemos la prótesis de rodilla. Tal vez el lector pueda aportar ideas por experiencia o conocimiento de otros datos de la literatura. No obstante, nos atrevemos a compartirlo.

Estos criterios serán puntos de referencia, una guía, que nos permitirán una evaluación metódica y anticipar las necesidades del paciente. En el caso de los criterios de alta se establece con los mismos una lista de objetivos que el paciente debe alcanzar, aunque también pueden especificarse criterios el alta por falta de consecución de esos objetivos. Es decir, el alta (o baja en fisioterapia, que podría ser sinónimo aquí) no se ciñe a la idea de reincorporación a lo anterior, sino a la de estabilización, estancamiento o falta de avance relevante. En cualquier caso, el objetivo principal de la artroplastia de rodilla es devolver la función sin dolor. Aquí están.

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LESIÓN EN LA VÉRTEBRA L3

Estamos familiarizados con los dolores lumbares, con la daño del canal medular en la parte baja de la espalda o con las hernias posterolaterales que interesan a la raíz del nervio. En el caso que traemos hoy nos ocupa una lesión de la vértebra, que afecta al contenido nervioso que la circunda.

La fractura por estallido se produce por un mecanismo de compresión.  Aquí fue una caída desde unos 10 metros. Las fuerzas que actúan sobre la vértebra provocan que los fragmentos migren en distintas direcciones, incluyendo a  la  médula espinal, pudiendo provocar afectación motora y sensitiva.

En casos como este es posible, entonces, una lesión medular parcial o completa. Afortunadamente el paciente, tras una intervención en la que se implantó material de fijación, fue recuperando la movilidad. Podría haberse producido una afección por debajo la lesión vertebral y de la raíz correspondiente, L3.

Como vemos en el dibujo, la raíz L3 suministra la inervación motora para la musculatura flexora y aductora de cadera, y extensora de rodilla. En los videos que mostramos podemos ver cómo se encontraba el movimiento a los pocos días de la intervención.

Un mes después vemos como hay recuperación motora tanto en el movimiento de elevación con la pierna extendida como en la flexión de cadera en sedestación:

El paciente, 4 meses después de la lesión, y 10 semanas con marco de Jewett, deambula, sube y baja escaleras y no tiene alteraciones sensitivas. Quizás la fortuna y, sobre todo, el trabajo de los cirujanos han conseguido conservar la función del paciente.

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CAMPOS MAGNÉTICOS PARA LA OSTEOPOROSIS

La magnetoterapia es una de las herramientas del arsenal de la fisioterapia. Está presente en muchas de las unidades de la sanidad pública y privada. Sus pretendidas aplicaciones son muy numerosas, tantas que es razonable poner algunas, o muchas, en duda. Las revisiones de la literatura nos pueden ayudar a clarificar algo esta situación.

Una de la aplicaciones más comunes de la magnetoterapia (MGT) es la facilitación de la consolidación de fracturas. La osteoporosis es otra de ellas, y es precisamente esta cuestión la que estudia la revisión de Wang, publicada en 2016 (1).

Los tratamientos habituales para la osteoporosis son dieta, cambios en el estilo de vida y los fármacos (teriparatida, denosumab y bifosfonatos). Parece que la MGT tiene efectos en la proliferación de múltiples líneas celulares, el crecimiento de osteoblastos fetales y la proliferación de células madre mesenquimales de la médula ósea (CMMO). Estas son células pluripotenciales que pueden ser osteoblastos, condrocitos, adipocitos y miocitos. Hay una relación recíproca entre la adipogéneis y la osteogénesis, cuyo equilibrio se puede romper por enfermedades. Así, la disminución de la formación ósea y el aumento de la adipogénesis ocurre con la edad, la inmovilidad y  la osteoporosis.

Imagen de http://dicasdesaude.blog.br/o-que-posso-fazer-para-prevenir-a-osteoporose/

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DEBILIDAD MUSCULAR EN LA UCI

En la entrada anterior proponíamos una definición de la debilidad muscular generalizada. Nos referíamos a lo que en inglés es la “intensive care unit acquired weakness (ICUAW)”, o debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos, en traducción literal. Ahora nos proponemos ahondar un poco más en esta entidad nosológica.

En las primeras páginas del volumen de este año, Journal of Physiotherapy publica un artículo titulado “Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness“, de Carol L. Hodgson y Claire J. Tipping. Definen la debilidad muscular generalizada de la UCI, o DAUCI, como un problema de los pacientes ventilados mecánicamente durante periodos prolongados. La movilización precoz y el entrenamiento de los músculos inspiratorios podría mejorar la duración del destete y la independencia funcional al alta. La  intervención del fisioterapeuta puede ser más importante tras el alta de la UCI, dado el aumento de la supervivencia en la misma. Pero profundicemos un poco más.

La DAUCI es un síndrome de debilidad muscular simétrica que no tiene otra explicación alternativa a la estancia en la UCI. Es causada por distintas patologías,  incluidas miopatía, polineuropatía o combinación de ambas. No hay afectación ocular ni facial, la creatincinasa no está elevada y no hay desmielinización. Además, no hay alteración cognitiva. Afecta a más del 50% de los pacientes al de la UCI que han necesitado ventilación mecánica (VM) más allá de 48 horas.

Si las condiciones lo permiten, la actividad  muscular del paciente de UCI se puede valorar con la escala del Medical Research Council (MRC). Evalúa tres grupos musculares en miembro superior y tres en miembro inferior bilateralmente. Se puntúa en una escala de 0 a 5, siendo la máxima puntuación 60 y 48 el límite para considerar debilidad muscular clínica.

Los cambios musculares se producen en los primeros días del proceso crítico (disminución de la síntesis protéica, proteolisis) y se añaden al efecto de la inmovilización, disminuyen la masa y la fuerza musculares.

Entre los factores de riesgo, el reposo en cama tiene una asociación clara con la DAUCI; el fallo multiorgánico y la sepsis, con alteraciones funcionales duraderas; hiperglucemia, el factor de riesgo más claro; los corticoesteroides y los bloqueantes neuromusculares, aunque haya controversia en su influencia. Además, hay factores intrínsecos como la edad, la comorbilidad, la fragilidad o el nivel de funcionalidad al ingreso en UCI.

La duración de la VM es un factor importante en la DAUCI . Entre los supervivientes de la UCI, la presencia de  DAUCI se asocia a peores resultados a largo plazo, incluido un aumento de mortalidad.

En cuanto al abordaje de la DAUCI se proponen distintas medidas. En primer lugar, el entrenamiento de los músculos inspiratorios. El diafragma se atrofia y se “proteoliza”. La debilidad muscular respiratoria puede dificultar el destete de la VM.

En segundo lugar, el uso del cicloergómetro. Puede hacerse con pacientes sedados, inmovilizados o pacientes conscientes. Su utilidad está en estudio, con algunos resultados positivos.

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ALGO DE VOCABULARIO CRÍTICO

Son muchos los fisioterapeutas que trabajan en los áreas de cuidados intensivos de los hospitales. Lo hacen con mayor o menor dedicación, con mayor o menor preparación. Pero, en unas unidades de tratamiento tan instrumentalizados y protocolizados a veces nos vemos perdidos entre términos que nadie nos explicó en nuestros tiempos de estudiante. 

Hace tiempo que queríamos abordar de nuevo el tema de la fisioterapia en cuidados críticos. Seguramente porque cada vez que volvemos a la UCI nos damos cuenta de cierta desconexión, de la falta de continuidad, que aboca a una escasa integración en un equipo tan especializado. La fisioterapia adolece de una falta de estima en este ámbito en muchos centros, por falta de medios o por desconocimiento de la aportación que se puede hacer. Seguramente depende de que los intensivistas reclamen más presencia de nuestra tarea en beneficio de los pacientes. Parece que hay pruebas de ello. Mientras, de momento, continuamos con un glosario de términos que conviene saber o recordar en un entorno UCI.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS o SIRS en inglés): respuesta inflamatoria a causa de una noxa. Se caracteriza  por dos o más de estos criterios: temperatura mayor de 38º o menor de 36º;  frecuencia cardiaca mayor de 90; frecuencia respiratoria mayor de 20 o PaCO2 menor de 32; y  leucocitosis o leucopenia. Es una respuesta normal ante infección, traumatismo, quemadura, pancreatitis,…

Sepsis o septicemia: respuesta aberrante o mal regulada que implica una disfunción de órganos. La European Society of Intensive Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine, han definido la sepsis como “la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia”. Para la identificación de la disfunción orgánica (ver Síndrome de disfunción multiorgánica más abajo), se recomienda emplear una variación de 2 ó más puntos en la escala SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment). El lector puede utilizar una calculadora en linea de la misma. Para completarla puede ser útil la calculadora de la Escala de Glasgow y de la relación PaO2/FiO2.

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SERVIDUMBRE CIENTÍFICA

A veces el tiempo nos hace perder la perspectiva de las cosas. O distorsionarla. La Fisioterapia, entendiendo como tal al cuerpo de integrantes de instituciones académicas y a los colegios profesionales, ante la necesidad de reconocimiento y cimentación de una joven disciplina, se subió al carro de la Medicina Basada en Pruebas (o evidencias). Lo hizo de forma entusiasta, empujada por una corriente dominante en las profesiones sanitarias. Pudo ser necesario, incluso inevitable, pero en el camino quizás no consideramos algunas peculiaridades de nuestra profesión.

En una reciente publicación en su bitácora Carlos López Cubas aludía a las diferencias entre el contexto investigador y la realidad de los pacientes que acuden al fisioterapeuta (o a cualquier otro sanitario). Titulaba la entrada Crisis científico-clínica, y explicaba somera pero acertadamente las discrepancias entre el objeto y la muestra de un estudio y un paciente de cualquier hospital o clínica. En efecto, la cantidad de variables que rodean al paciente y a la intervención hace difícil su control, tal y como se pretende en un ensayo bien diseñado. En los estudios se trata de minimizar los sesgos y normalizar las distintas situaciones, algo poco accesible en la cotidianidad de la fisioterapia.

Nosotros hicimos una reflexión al respecto en un editorial de la revista fisioGlía (1), parte del cual  rescatamos aquí para consideración del lector:

“La Fisioterapia Basada en Pruebas (FBP), así preferimos llamarla algunos, se ha convertido en el paradigma de la fisioterapia científica, virtuosa, adecuada, útil. Como remedo del movimiento en la Medicina, pensamos que era la manera de buscar el reconocimiento y el respeto de las demás disciplinas y el camino para manifestar nuestra valía. Muchos, entendemos que con buenas intenciones, asumieron con un ímpetu extremo los principios de la FBP. Así, se comprueba en algunos comentarios cómo se busca una consideración rigurosa de lo afirmado en los estudios publicados. Quizás eso haya llevado a perder de vista que cuando se habla de aplicar los resultados de la investigación a la práctica se dice también que la experiencia del clínico, el contexto y las preferencias del paciente juegan un papel tan o más importante que lo primero. Todo eso es práctica basada en evidencias. Sus precursores ya lo dijeron, aunque el tiempo haya hecho perder esa noción a muchos. (más…)

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LESIÓN IATROGÉNICA DEL NERVIO PERONEO

Hace ya varios años publicamos una entrada que relataba un caso clínico parecido. Se trataba de un déficit en la capacidad de extensión del pie y se apuntaba una causa indirecta. Ahora hablamos de la misma incapacidad pero debida a una causa distinta y relacionada con un procedimiento quirúrgico.

Podemos calificar la etiología del problema como yatrogénica. Las posiciones en las que se colocan a los pacientes durante los procedimientos quirúrgicos pueden provocar lesiones de distintos tipos. Ente ellas las nerviosas y, como una de las más comunes, la del nervio peroneo común (NPC). Este es especialmente vulnerable en su transcurso por el cuello del peroné, donde es muy superficial.

Una de las posiciones que pueden comprimir el NPC es la de Galdacano para la nefrolitotomía percutánea (NLPC). Consiste en que el urólogo hace una pequeña incisión, de aproximadamente un centímetro, en la espalda y se crea un túnel directamente en el riñón. Se hace en casos de litiasis renal para poder realizar una litofragmentación. Como  vemos en la ilustración los miembros inferiores se apoyan en perneras que pueden presionar al nervio peroneo.

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ARTRITIS PSORIÁSICA Y FISIOTERAPIA

Un paciente joven, treinta y tantos, acude al fisioterapeuta por secuelas en la movilidad de la mano en relación con cirugía previa de artrodesis de una de las articulaciones de la misma. El problema parece bien encauzado por el propio paciente con ejercicio domiciliario, pero nos preocupa el contexto de la enfermedad en que se produce.

La artritis psoriásica (AP) es una enfermedad crónica, con evolución fluctuante, que afecta, como su nombre indica, a las articulaciones. La artritis abarca todas aquellas enfermedades  en las que el proceso desencadena inflamación de las articulaciones y tejidos circundantes. La psoriasis es una inflamación de la piel, también crónica, con presentación desigual, que puede tener carácter heriditario, y que afecta a distintas zonas corporales (codos, rodillas, cabeza, espalda,…).

En un 10% de pacientes con psoriasis puede aparecer artritis psoriásica. Según la Sociedad Española de Reumatología se pueden agrupar las presentaciones de la enfermedad en cinco patrones:

  • Artritis oligoarticular y asimétrica de las extremidades. Es lo más frecuente.
  • Artritis de las interfalángicas distales de las manos.
  • Artritis simétrica similar a la artritis reumatoide.
  • Artritis mutilante, muy rara aunque más grave.
  • Artritis de la columna y articulaciones de la pelvis o sacroilíacas de forma similar a la espondilitis anquilosante.
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MIOPATÍA POR MEDICACIÓN

Un paciente acude a nuestra consulta. Asiduo por otros motivos, confía en nuestro consejo y piensa que “su fisio” sabrá qué le pasa. Se siente débil, le cuesta coger objetos, subir escaleras, hasta siente que se puede caer. Los síntomas van en aumento y está pendiente de una analítica que su médico de familia le ha pedido. Este es nuestro punto de partida para hablar del tema que da título a la entrada.

Puede ser interesante aclarar en primer lugar si existe realmente debilidad muscular. Junto con la anamnesis (debilidad en gestos específicos o no, dolor muscular, fatiga, parestesias, etc.), una simple prueba de fuerza  muscular que tan bien conocemos los fisioterapeutas nos orientará sobre este aspecto. Una evaluación neurológica básica (distribución de la debilidad, reflejos tendinosos, reflejo plantar extensor, sensibilidad) también nos orientará sobre el origen de la debilidad. Si a debilidad es generalizada podemos pensar en miastenia gravis, parálisis periódica,  atrofia por desuso, cáncer, enfermedad de la neurona motora. Si es asimétrica suele reflejar una alteración del sistema nervioso central o periférico (cerebro, médula, raíz, nervio). Si es simétrica y distal puede tratarse de enfermedad de la neurona motora o neuropatía periférica. Si es simétrica y proximal puede tratarse de distrofia muscular o miastenia gravis. Finalmente, la debilidad puede estar localizada, como en la distrofia escapulohumeral.

Nos interesan en este caso las miopatías por medicación, farmacógenas o inducidas por fármacos (no olvidemos que hay miopatías caudadas por drogas como el alcohol o la cocaína). Están entre las causas más comunes de patología muscular. Provocan desde leves dolores con o sin debilidad a miopatía crónica con debilidad severa. Las formas en que la medicación afecta al músculo pueden ser toxicidad directa, miopatía inflamatoria por reacción  inmunológica, o por daño indirecto (compresión por coma inducido por drogas, hipokaliemia por diuréticos, etc.).

Las medicinas que pueden ser toxicas para el músculo son:

1. Corticoides (en administración sistémica, raramente cuando son inhalados): comienzo gradual de debilidad muscular proximal tras inicio del tratamiento o con incremento de dosis. Hay recuperación tras cese/reducción de la administración de la medicación en 3-4 semanas.

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ANTES QUE NADA, HABLEMOS

Acabamos de recibir, como otros miles de fisioterapeutas de varios de los colegios del Estado, el último número de Cuestiones de Fisioterapia(1). El editorial, firmado por Salvador Montull Morer, habla de la entrevista clínica. Transmite una idea central, a saber: la necesidad de la entrevista clínica como punto de partida para el diagnóstico, punto de partida a su vez de la planificación del tratamiento, la fundamentación para rehusar el mismo o de la derivación a otro profesional.

La entrevista clínica nos sirve, esencialmente, para conocer al paciente. No sólo el motivo por el que acude al fisioterapeuta, sino el contexto familiar, laboral, social y psicológico en el que se produce la atención. Como dice el doctor Montull “existe un consenso generalizado sobre la necesidad de realizar una adecuada entrevista clínica”, pero “existen aspectos ligados a la evolución histórica de la profesión que, en bastantes ocasiones, dificultan la realización de este proceso”.

Nosotros ya escribimos sobre la obligatoriedad de contribuir a la realización de la historia clínica (2). También sobre la necesidad de un tiempo para estas y las demás labores del fisioterapeuta (3), y, no menos importante, del espacio para ello (4). De lo que se trata, al final, es de empezar bien. No puede haber un buen inicio de la relación con el paciente si no hay una comunicación eficaz, que requiere un marco adecuado de espacio y tiempo.

¿Quién de los presentes puede presumir de contar con esas condiciones? ¿Quien no las considera una bonita utopía? Eso es lo que viene también a decir Montull. Lo que se enseña en la universidad, lo que parece un consenso, se topa con la realidad. No hay intimidad ni tiempo en muchos de los entornos laborales en los que se mueven los fisioterapeutas. Lo llamativo, grave, chirriante, es que eso sea acríticamente asumido. Y, para nosotros lo peor, muchos fisioterapeutas no lo quieren ver de otra manera. (más…)

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MECANOTERAPIA PARA EL SUELO PÉLVICO

El suelo pélvico es el conjunto de estructuras musculoaponeuróticas y ligamentosas situadas en la la salida del estrecho inferior de la pelvis. Sirven de soporte de los órganos que están por encima en la posición bípeda, todas las vísceras pelvianas y abdominales. Su papel en la continencia es fundamental y, en el caso del los músculos, supone la diana de trabajo del fisioterapeuta como estructura sobre la que se puede ejercer capacidad de modificación terapéutica.

El lector podrá encontrar una miríada de descripciones del suelo pélvico a golpe de pocos clics. Sólo insertamos una en la que se puede ver la pelvis ósea con los múculos que nos interesan.

La visión desde arriba nos permite ver por delante (parte inferior de la imagen) el púbis, y por detrás (parte superior de la imagen) el sacro y coxis. Los músculos “taponan” la salida formada por la parte inferior de la pelvis, dejando tres orificios en el caso de la mujer: uno para la uretra, otro para la vagina y un tercero para el ano. La contracción de la musculatura constriñe los orificios a voluntad o de manera automática, impidiendo el escape de orina, gas o heces ante cualquier aumento de presión desde arriba (tos, estornudo, risa o cualquier otro esfuerzo que conlleve aumento de la presión intrabdominal).  (más…)

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CONSENTIMIENTO INFORMADO, ¿SÍ O NO?

 

En las pasadas Jornadas Nacionales de Dolor Miofascial, celebradas el 22 de mayo en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, se abordaron distintos aspectos de esta alteración muscular. Especial interés despertó en nosotros, y creemos que fue compartido por los asistentes, un aspecto nada técnico. Se trata de la necesidad del consentimiento informado cada vez que se pinche a un paciente.

Si no interpretamos mal, tras la magnífica y amena explicación del abogado especialista en Derecho Sanitario Javier Moreno Alemán, todo acto de punción seca debe ir precedido del consentimiento informado escrito. De no ser así, correría peligro el amparo proporcionado por el seguro de responsabilidad civil en caso de reclamación legal.

La LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recoge en el capítulo I, artículo 2, que “toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley”. La misma disposición define el consentimiento informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”. El consentimiento informado, según dice el artículo 8.2, capítulo II, “será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”.

Entonces, ¿qué podemos decir sobre el consentimiento informado en fisioterapia?, ¿qué decir en los procedimientos invasivos? En la práctica cotidiana de la fisioterapia asistencial no parece necesario incrementar la carga burocrática con consentimientos escritos. Pero debemos tener meridianamente claro que el consentimiento verbal es preceptivo. Este se supone implícito en todo acto al que se somete el usuario, pues el hecho de recibir cualquier intervención diagnóstica o terapéutica es, en principio, voluntario.  Pero, como dice la ley, también se presupone que el profesional explica el procedimiento, su objetivo, sus complicaciones, sus posibles efectos adversos y las alternativas si las hubiera. Por tanto, consentimiento informado siempre. Será verbal por defecto y en caso de conflicto en esta materia siempre se supondría, entendemos. Otra cosa es que lo reflejemos explícitamente en la historia clínica por rigor o suspicacias por el perfil de usuario.

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