‘Práctica clínica’

LA EXPERTA

Suena como el título de una película. La palabra “experta” implica que se poseen habilidades especiales y experiencia acumulada que nos hacen diferentes, con unas facultades distintas y distintivas de los demás en un ámbito o materia. 

Sin embargo, podemos poseer muchos conocimientos y no ser expertas en el sentido que aquí apuntamos. El conocimiento teórico o la experiencia no suponen marchamo de experto por sí mismos. En nuestro caso hemos hecho una estimación al vuelo del número de tratamientos que hemos realizado en nuestros veintiséis años de carrera. Pueden superar los 30.000 y, sin embargo, no suponer más que el desempeño convencional de un fisioterapeuta del montón. Por otro lado, se puede tener el “título de experto” otorgado por una universidad y ser apenas un novato con los medios económicos para abonar el correspondiente curso de experto (tiene cierta gracia).

Cada paciente, cada encuentro terapéutico,  es una oportunidad de aprender, de reaprender y de desaprender. Somos conscientes de que no utilizamos ese potencial. Estaríamos en un grado de excelencia profesional al que probablemente no llegaremos. Pero sabemos que la experiencia acompañada del conocimiento, del cuestionamiento y de la curiosidad son ingredientes para acercarnos a ese grado de pericia, habilidad, maña que nos hace afrontar los casos con confianza y generando confianza en el usuario y en los demás profesionales.

He aquí la gran diferencia entre el experto y el experimentado. Esa experiencia aprovechada, exprimida, pensada y no simplemente vivida. La experta atesora habilidad y conocimiento implícitos, fruto de su experiencia, de la acumulación de casos y vivencias,  mediadas por procesos voluntarios, involuntarios o automáticos de manejo de la información.

El piloto Chesley Burnett «Sully» Sullenberger decidió amerizar en el el río Hudson en 2009 cuando su avión se quedó sin motores. Lo hizo  en un contexto de toma de decisiones complejo, vital y apresurado. Cuatro décadas de experiencia se resumían en treinta y cinco segundos  que decidieron la suerte del pasaje. Un procesamiento mental ultrarrápido que aunaba habilidad, conocimiento y práctica acumulada en situaciones muy diversas. Este proceso se da también en la práctica clínica, con situaciones complicadas, en las que el conocimiento es imprescindible, pero que precisa de experiencia para el éxito. (más…)

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UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN FISIOTERAPIA (I)

Si el lector espera una entrada doctrinal que resuelva de manera concluyente sus dudas sobre las pruebas diagnósticas que como fisioterapeuta usa o podría usar en el futuro, dese con un canto en los dientes si consigue, al final,  reducir el margen de su incertidumbre. En todo caso, suponemos que ha leído las cinco entradas previas y su “para saber más”, que algo ayudará a entender esto.

Pretendemos usar lo aprendido en esas entradas anteriores o en otras lecturas, clases o vídeos para guiarnos en el angosto proceso de acercarnos a la respuesta de qué le puede pasar a nuestro paciente. Proponemos conocer mejor algunas de las pruebas que posiblemente tengamos que usar en nuestras consultas.

Comencemos con todo un clásico. La prueba del cajón anterior  es una de las pruebas más utilizadas en el diagnóstico de la lesión del ligamento cruzado anterior de rodilla (LCA), junto con las pruebas de Lachman y la de pivot shift. Su precisión se aminora en casos de lesión aguda, presencia de lesiones concomitantes o cuando se trata de una lesión parcial. Pero, para situarnos en un contexto real, pensemos en el paciente que ha tenido un movimiento forzado, que pudo ser trauma directo o indirecto, con un ruido, edema, hematoma y dolor incapacitante. Por el mecanismo podemos conjeturar que hay una lesión del LCA, bien in situ o un tiempo después de la misma, con remisión de aquellos síntomas y signos. Todo eso, extraído de la anamnesis, aporta una probabilidad preexamen o preprueba y, en sí mismo, tiene sus propios coeficientes de probabilidades (que sabremos por posibles estudios previos). Con esa posibilidad preprueba (que también podría provenir de la prevalencia de la lesión en la población a la que pertenece nuestro paciente, con sus características demográficas) y con los coeficientes de probabilidad aportados por la literatura obtendré la probabilidad posprueba ante un resultado de la misma. Con datos, el artículo de Benjaminse (1) relata una sensibilidad de 92% (95% CI, 88–95) y una especifidad de 91% (95% CI, 87–94) para lesiones crónicas del LCA. Con la calculadora en línea  de la que hablamos en otra entrada obtengo los coeficientes de probabilidades positivo (CP+) de 10, y negativo (CP-) de 0,09. Si nuestra estimación de probabilidad preprueba ha sido de 60% llegamos a una probabilidad posprueba en caso de resultado positivo de 94%, y del 12% en caso de resultado negativo. Veo que con un resultado de la prueba positivo he aumentado considerablemente la posibilidad de que el paciente esté lesionado.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (V): PROBABILIDAD PREPRUEBA

Cuando un clínico atiende a un paciente o usuario y tiene que resolver un problema lo primero que ha de hacer es elaborar una hipótesis diagnóstica. Para llegar a ella ha de hacer conjeturas, elaborar explicaciones, aplicar y revisar pruebas que le lleven a un diagnóstico, que tendrá un mayor o menor grado de incertidumbre. Este será necesario para poner en marcha, o no, un tratamiento.

Todos entendemos que es así, y que en ese proceso se ponen en juego conocimientos explícitos e implícitos adquiridos por aprendizaje y experiencia. Es aquí donde entra en juego el razonamiento clínico, hilando más fina o rudamente lo que sabemos con la práctica previa. Se comprende, entonces, que lo que hemos visto en las entradas anteriores  sea necesario conocerlo para formalizar  el proceso diagnóstico y reducir el margen de incertidumbre inicial.

La entrevista, la observación, la información de otros profesionales y/o de familiares o allegados aportan una materia prima que sirve para construir un proceso diagnóstico, a veces de modo determinante, incluso evitando la necesidad de pruebas manuales o instrumentales. Bien porque estimo que es poco probable tal o cual diagnóstico, bien porque estimo que es altamente probable.. Otras veces, las pruebas son necesarias para hacer la aproximación diagnóstica que nos ayude en la toma de decisiones. Y a la hora de concretar la utilidad de su resultado es muy interesante saber cuál es la probabilidad de que acertemos. Los datos aportados por la literatura nos dicen, como hemos visto, los parámetros de validez y relevancia de una prueba  (sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidades). El resultado de la prueba tendrá peso si la probabilidad del diagnóstico incrementa la que inicialmente habíamos planteado (o la reduce en caso de diagnóstico “negativo”). Esa probabilidad inicial se denomina, como vimos, preprueba, preexamen, o pretest.

La probabilidad preprueba es, pues, la probabilidad de que un sujeto posea una condición o enfermedad antes de realizar una o varias pruebas. Se puede estimar a partir de la práctica cotidiana o del juicio clínico. Como dijimos antes, también son fuente de probabilidad preprueba los datos de la historia clínica propia o ajena y la prevalencia. Vemos, pues, que a pesar de estar empeñados en llegar a un diagnóstico certero a partir de datos objetivos, esto no deja de ser una loable pero inviable opción. La experiencia, el ojo clínico, el reconocimiento de patrones, nos van guiando de manera consciente e inconsciente a una conclusión, un pre-diagnóstico probabilístico. Si este me aporta seguridad, con un margen aceptable de incertidumbre, actúo en consecuencia (iniciamos un tratamiento, derivamos a otro profesional, confiamos en la evolución natural). Si permanece la inseguridad o desconfianza en un diagnóstico probable aplico pruebas clínicas disponibles, válidas, adecuadas, en base a la literatura. Y, con aquella probabilidad preprueba o prediagnóstica más los cocientes de probabilidades de las pruebas llegamos (tal y como vimos en la entrada anterior) a la probabilidad posprueba.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (I): SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Oímos mucho esas palabras cuando se habla de la validez de una prueba diagnóstica. Son términos cuya significación se puede intuir por su acepción corriente en el habla cotidiana. Sin embargo, si se nos pide una explicitación de su significado concreto en el ámbito sanitario tal vez muchos tengamos problemas para interpretar y desarrollar el mismo.

Vamos a intentar aclarar(nos) con estos términos. En las profesiones sanitarias se llevan a cabo constantemente pruebas que nos ayudan a tomar decisiones en base a una supuesta validez. No es, por tanto, un asunto menor. Empezaremos por precisar algunos términos en el contexto de las actuaciones de los profesionales de la salud.

Prueba. Método que permite obtener información sobre el nivel de salud o enfermedad, o condición, del paciente o usuario. Así, una prueba de embarazo pretende saber si la usuaria tiene la condición de encinta; una prueba de Jobe pretende reconocer una lesión del músculo supraespinoso. Queremos manifestar, aunque no nos haga caso casi nadie, que la sustitución de la palabra “prueba” por test nos parece una necedad. También conviene recordar que la palabra prueba, con otra acepción, es la mejor traducción para evidence, cuando hablamos de “evidence-based practice”.

Validez. Una prueba es válida si cumple con unos criterios de calidad, en definitiva, si es capaz de detectar la condición o enfermedad o ausencia de la misma. Una de las maneras de conocer la validez de una prueba es el binomio sensibilidad-especificidad.

Patrón de oro o estándar de referencia. Es el mejor método conocido para ratificar la presencia o ausencia de la condición a estudio. Puede ser una prueba o una combinación de ellas, o incluso el seguimiento de los sujetos sometidos a evaluación. Este patrón de referencia debe ser independiente de la prueba evaluada y la precisión de la misma se define por la concordancia con aquel. Así, idealmente, una  combinación de dolor al estiramiento de un tendón, dolor a la palpación, y dolor a la contracción resistida podría ser indicador de una tendinitis, confirmada en su momento por un hipotético patrón de oro como una ecografía o una artroscopia, por ejemplo.

Teniendo estos conceptos claros podemos entender lo que es la SENSIBILIDAD (S). Un prueba es sensible cuando se provoca u obtiene (valor positivo) en presencia de lo que pretende verificar. Dicho de otro modo, es sensible a lo que la provoca, obtiene, suscita o detecta. Así, si tengo un prueba de flexión, aducción y rotación externa (FADERE) de cadera positiva en un 30% de los casos en los que luego o antes se ha demostrado tendinopatía glútea de manera independiente, la sensibilidad es de 30%. Un 70% de los casos confirmados por un estándar de referencia no serían detectados.

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PARLAMENTEMOS: ENTRE EL RIGORISMO CIENTIFICISTA Y EL CREDULISMO

Durante los últimos meses hemos estado estudiando un poco la historia de una disciplina que consideramos muy cercana a la nuestra, la Psicología. Su actual cerebrocentrismo, el estudio de la conducta, su vinculación con el comportamiento ante lo cotidiano, ante la enfermedad, el estudio de las relaciones humanas, la hacen muy interesante para un fisioterapeuta.

Resulta inevitable establecer nexos entre muchos de los problemas, cuestiones, que circundan el devenir del ejercicio de la Fisioterapia y los asuntos estudiados por la Psicología. También pensar que tiene poco más de un siglo de historia como disciplina reconocible, independiente, en el mundo académico. La Fisioterapia, desde ese criterio, es aún más inexperta. Su identificación como profesión difiere de unos países a otros, en España tiene apenas 60 años, y tan sólo treinta y tantos como disciplina que se estudia en la universidad. Raposo Vidal et al (1) hacen un recorrido por esa historia en 2001 y citan al Boletín Oficial del Estado cuando anuncia que “la experiencia y madurez alcanzada por estas enseñanzas aconsejan su incorporación a la universidad, para ser impartidas en escuelas universitarias”.

Pero no es la historia lo que queremos acometer hoy, sino la reflexión  a raíz de la lectura de  unas líneas sobre la Psicología que bien se pueden extrapolar a la Fisioterapia. Nosotros nos hemos posicionado en relación con la práctica basada en pruebas o basada en “evidencias”. Leímos en su momento partes el libro de Sackett, Medicina Basada en la Evidencia, y lo tratamos de ajustar a nuestro trabajo. Probablemente la opinión que mantenemos haya evolucionado desde entonces. Quizá nos dejamos cautivar en un principio por el parecer de que toda intervención debía basarse en lo probado y mostrado en publicaciones periódicas actualizadas. No lo recordamos, pero creemos que, como muchos, obviamos que los creadores de este paradigma apuntaban que la experiencia del profesional y las preferencias del paciente jugaban también un papel protagónico, sin menoscabo de las “evidencias” aportadas por la literatura científica.

Se escucha en los mentideros fisioterápicos, reales y virtuales, mucha referencia a los estudios, a la sacrosanta evidencia. Es necesario, imprescindible, evidente que fundemos nuestros conocimientos sobre la base de lo estudiado sistemáticamente, con datos, fruto del trabajo experimental o de la observación, con metodología cuantitativa y cualitativa. No ponemos en duda eso. Sin embargo, debemos ser modestos. La investigación no puede recoger la complejidad del contexto en el que se desarrolla una intervención como la fisioterapia. Hay variables difícilmente cuantificables y, a veces, eluden la misma observación. Conceptos como “ojo clínico”, intuición, conocimiento procedimental,  creencias, prejuicios, expectativas, rodean el tratamiento, influyen en el resultado.

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EJERCICIOS SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

En la entrada previa hicimos un repaso intencionalmente simplificado del complejo conjunto de procesos que mantienen los niveles de pH en el líquido extracelular. Este es de vital importancia porque su alteración más allá de unos límites es incompatible con el normal funcionamiento del organismo.

Como fisioterapeutas, o clínicos en general, conocer al dedillo el intrincado sistema de equilibrio ácido-básico no es necesario ni práctico, pero cuantas más nociones tengamos entenderemos mejor el cómo y el porqué de nuestros procedimientos y los de los demás profesionales. Ese es el sentir de esta entrada. Proponemos ejemplos prácticos que nos hagan reflexionar para apuntalar los conocimientos sobre esta cuestión.

Comencemos. En caso de acidosis metabólica:

  1. Aumenta el pH
  2. Disminuye el pH
  3. La pCO2 aumenta
  4. La disminución del pH lleva a hipoventilación.

Las acidosis no respiratorias o “metabólicas” se pueden producir exceso de producción de hidrogeniones (diabetes grave), disminución de su eliminación en el riñon, ingestión de ácidos o pérdida de bases (diarrea). La única respuesta posible es la 2. La PCO2  disminuiría en un intento de aumentar el pH, precisamente hiperventilando. Si el lector comprende este proceso esencial estamos consiguiendo el objetivo.

En la alcalosis metabólica:

  1. Disminuye el pH
  2. Disminuye la frecuencia respiratoria
  3. Disminuye el bicarbonato
  4. La pCO2 disminuye

Existe compensación respiratoria, que consiste en una disminución de la ventilación alveolar con aumento de la PCO2 y la consiguiente caída del pH (recordemos que a menor pH más acidez). Por tanto, la respuesta es la 2.

En la acidosis respiratoria:

  1. Disminuye el pH
  2. Disminuye el bicarbonato para compensar
  3. Disminuye el CO2
  4. Ninguna es correcta

El aumento de la PCOdetermina un aumento de H2CO3 y un incremento en iones Hcon caída del pH, Como mecanismo compensatorio el riñón elimina Hy retiene aniones bicarbonato. Respuesta correcta, la 1.

El sistema tampón bicarbonato de la sangre puede responder rápidamente a una acidosis metabólica leve (entre pH 7,15 y 7,35) mediante: (más…)

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EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: UN EJERCICIO DE SIMPLIFICACIÓN

Recientemente hemos participado como docente en un curso en el que abordábamos la fisioterapia en el paciente crítico. No somos expertos en la materia, aunque algo de conocimiento tenemos del tema por formación y experiencia en nuestro quehacer cotidiano. Uno de los apartados que tratamos fue el equilibrio ácido-base. Es complicado para la mayoría de los fisioterapeutas, y sanitarios en general, más si no forma parte de su actividad habitual y quedó en el cajón tras aprobar el correspondiente examen.

Pues bien, en un intento de facilitar el aprendizaje y fijación del asunto vamos a realizar un ejercicio de simplificación, sin que sea excesivo, que nos ayude a entenderlo. Supondremos unos conocimientos elementales de química, aquellos que aprendimos en el bachillerato y que nos cuesta rememorar. Vamos a recurrir a libros conocidos como el Guyton de fisiología o el Manual MSD en su versión en línea.

Para empezar, ¿qué es el pH? Significa potencial de hidrógeno, e indica la concentración de iones Ho hidrón o catión hidrógeno. En términos matemáticos expresa el logaritmo de la concentración de ese ion, pero cambiándole el signo. Así, si la concentración de H+ es 10-7 entonces log[ H+ ] es (-7), y cambiado de signo es 7. Ese valor de pH es precisamente el neutro, es decir, el de el equilibrio entre iones He iones OHo hidroxilo, que son en los que se disocia el agua (H2O). Como se deduce de lo dicho, los valores inferiores a 7 indican acidez (serían concentraciones mayores de 10-7, es decir,  mayores de 1/10000000, ya que un exponente negativo hace que el valor sea menor cuando más alto es el valor absoluto del mismo). Los valores superiores indican un pH básico.

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GUILLAIN BARRÉ

Hoy hablamos de este epónimo con el que conocemos una polineuropatía que afecta al sistema nervioso periférico, tanto motor como sensitivo. A pesar de ser una afección rara la conocemos desde nuestros tiempos de estudiante y un nuevo caso ha promovido que nos molestemos en repasar un poco el tema.

Se trata de un síndrome, es decir, agrupa síntomas y signos que en conjunto dibujan un cuadro característico. Afecta sobre todo a adultos, más a hombres. Las causas son diversas, pero conducen a una reacción autoinmunitaria que daña la vaina de mielina que recubre los nervios. Afecta tanto a nervios sensitivos como motores. Esto nos indica cuáles van a ser las manifestaciones típicas. Así, aparecen parestesias o pérdida se sensibilidad, aunque lo más llamativo es la debilidad muscular. Esta se acompaña de pérdida de reflejos.

Suelo debutar unos días después de una infección leve, una vacuna o una intervención quirúrgica. Los síntomas son floridos en las 3 o 4 primeras semanas, dejando de progresar tras 8 semanas, pero la mejoría es más rápida si se instaura tratamiento. Esta se prolonga a lo largo de varios meses. No se pueden descartar problemas duraderos, de hecho un 30 % de los adultos tienen debilidad tres años después del comienzo.

La debilidad muscular suele empezar en los miembros inferiores, aunque no es una constante. En su progresión puede comprometer la musculatura respiratoria, facial y deglutoria. Se trata por tanto de un problema que precisa asistencia urgente y hospitalización. Dependiendo de la presentación harán falta medidas de soporte ventilatorio, nutrición enteral por ostomía o parenteral. Cuanto más precoz sea el tratamiento mejor será la recuperación.

El tratamiento médico consiste en plasmaféresis (una especie de “limpieza” de la sangre mediante filtrado para eliminar los anticuerpos que atacan a la vaina de mielina) y la administración de inmunoglobulinas durante varios días. No son útiles los corticoides. (más…)

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#RCMAD17

No somos muy originales con el título de esta entrada. Queremos dedicar unas líneas a lo que alude. Para el que no lo sepa esa fue la etiqueta elegida para el Simposio Internacional sobre Razonamiento Clínico, celebrado el 1 y 2 de diciembre pasados. Lo organizó el Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid y reunió a un muy numeroso grupo de profesionales.

Ya ha habido otros colegas que han tratado algunos aspectos del simposio, como Luis Torija en su blog Zienzia y Harte o Pablo César García Sánchez en SlowPT. Otras opiniones se han vertido en Twitter con la etiqueta #RCMAD17. Como participantes de la organización en eventos parecidos, y que el lector de esta bitácora conocerá, no podemos hacer otra cosa que reconocer el esfuerzo que supone tal montaje. Sólo esto valdría para apreciar, felicitar y agradecer el trabajo. Es cierto que un organismo como el Colegio de Fisioterapia de Madrid dispone de medios humanos y logísticos y recursos económicos para solventar todos los aspectos organizativos, pero eso no ha de ser óbice para corresponder con gratitud las labores personales que se congregaron en el simposio.

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CRITERIOS DE ALTA EN FISIOTERAPIA: UN EJEMPLO

La Real Academia Española define alta como ‘autorización que da el médico para la reincorporación de un paciente a la vida ordinaria’. Es un significado social, en el sentido en el que se entiende que, hablando de salud y enfermedad, la autorización y el documento que la acredita son dados por un médico. Pero el concepto en sí se puede asimilar al acto homólogo que realizamos los fisioterapeutas.

Sin entrar en disquisiciones legales ni propiciar diatribas, el cese de la fisioterapia propuesto por el profesional, con total o parcial participación del usuario y/o familia, es parte de nuestra labor. De hecho, la orden que establece los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión recoge entre las competencias que el estudiante debe adquirir “elaborar el informe de alta de los cuidados de fisioterapia una vez cubiertos los objetivos propuestos”.

Es entonces pertinente, oportuno y adecuado tener presentes unos objetivos de la fisioterapia, concertados con los usuarios. Y unos criterios que anticipen el fin de la intervención. Nosotros, junto con otros colegas, participamos en la elaboración de los mismos en algunas patologías y procesos prevalentes en nuestro trabajo cotidiano. Como ejemplo, proponemos la prótesis de rodilla. Tal vez el lector pueda aportar ideas por experiencia o conocimiento de otros datos de la literatura. No obstante, nos atrevemos a compartirlo.

Estos criterios serán puntos de referencia, una guía, que nos permitirán una evaluación metódica y anticipar las necesidades del paciente. En el caso de los criterios de alta se establece con los mismos una lista de objetivos que el paciente debe alcanzar, aunque también pueden especificarse criterios el alta por falta de consecución de esos objetivos. Es decir, el alta (o baja en fisioterapia, que podría ser sinónimo aquí) no se ciñe a la idea de reincorporación a lo anterior, sino a la de estabilización, estancamiento o falta de avance relevante. En cualquier caso, el objetivo principal de la artroplastia de rodilla es devolver la función sin dolor. Aquí están.

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LESIÓN EN LA VÉRTEBRA L3

Estamos familiarizados con los dolores lumbares, con la daño del canal medular en la parte baja de la espalda o con las hernias posterolaterales que interesan a la raíz del nervio. En el caso que traemos hoy nos ocupa una lesión de la vértebra, que afecta al contenido nervioso que la circunda.

La fractura por estallido se produce por un mecanismo de compresión.  Aquí fue una caída desde unos 10 metros. Las fuerzas que actúan sobre la vértebra provocan que los fragmentos migren en distintas direcciones, incluyendo a  la  médula espinal, pudiendo provocar afectación motora y sensitiva.

En casos como este es posible, entonces, una lesión medular parcial o completa. Afortunadamente el paciente, tras una intervención en la que se implantó material de fijación, fue recuperando la movilidad. Podría haberse producido una afección por debajo la lesión vertebral y de la raíz correspondiente, L3.

Como vemos en el dibujo, la raíz L3 suministra la inervación motora para la musculatura flexora y aductora de cadera, y extensora de rodilla. En los videos que mostramos podemos ver cómo se encontraba el movimiento a los pocos días de la intervención.

Un mes después vemos como hay recuperación motora tanto en el movimiento de elevación con la pierna extendida como en la flexión de cadera en sedestación:

El paciente, 4 meses después de la lesión, y 10 semanas con marco de Jewett, deambula, sube y baja escaleras y no tiene alteraciones sensitivas. Quizás la fortuna y, sobre todo, el trabajo de los cirujanos han conseguido conservar la función del paciente.

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CAMPOS MAGNÉTICOS PARA LA OSTEOPOROSIS

La magnetoterapia es una de las herramientas del arsenal de la fisioterapia. Está presente en muchas de las unidades de la sanidad pública y privada. Sus pretendidas aplicaciones son muy numerosas, tantas que es razonable poner algunas, o muchas, en duda. Las revisiones de la literatura nos pueden ayudar a clarificar algo esta situación.

Una de la aplicaciones más comunes de la magnetoterapia (MGT) es la facilitación de la consolidación de fracturas. La osteoporosis es otra de ellas, y es precisamente esta cuestión la que estudia la revisión de Wang, publicada en 2016 (1).

Los tratamientos habituales para la osteoporosis son dieta, cambios en el estilo de vida y los fármacos (teriparatida, denosumab y bifosfonatos). Parece que la MGT tiene efectos en la proliferación de múltiples líneas celulares, el crecimiento de osteoblastos fetales y la proliferación de células madre mesenquimales de la médula ósea (CMMO). Estas son células pluripotenciales que pueden ser osteoblastos, condrocitos, adipocitos y miocitos. Hay una relación recíproca entre la adipogéneis y la osteogénesis, cuyo equilibrio se puede romper por enfermedades. Así, la disminución de la formación ósea y el aumento de la adipogénesis ocurre con la edad, la inmovilidad y  la osteoporosis.

Imagen de http://dicasdesaude.blog.br/o-que-posso-fazer-para-prevenir-a-osteoporose/

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