‘Práctica clínica’

PARLAMENTEMOS: ENTRE EL RIGORISMO CIENTIFICISTA Y EL CREDULISMO

Durante los últimos meses hemos estado estudiando un poco la historia de una disciplina que consideramos muy cercana a la nuestra, la Psicología. Su actual cerebrocentrismo, el estudio de la conducta, su vinculación con el comportamiento ante lo cotidiano, ante la enfermedad, el estudio de las relaciones humanas, la hacen muy interesante para un fisioterapeuta.

Resulta inevitable establecer nexos entre muchos de los problemas, cuestiones, que circundan el devenir del ejercicio de la Fisioterapia y los asuntos estudiados por la Psicología. También pensar que tiene poco más de un siglo de historia como disciplina reconocible, independiente, en el mundo académico. La Fisioterapia, desde ese criterio, es aún más inexperta. Su identificación como profesión difiere de unos países a otros, en España tiene apenas 60 años, y tan sólo treinta y tantos como disciplina que se estudia en la universidad. Raposo Vidal et al (1) hacen un recorrido por esa historia en 2001 y citan al Boletín Oficial del Estado cuando anuncia que “la experiencia y madurez alcanzada por estas enseñanzas aconsejan su incorporación a la universidad, para ser impartidas en escuelas universitarias”.

Pero no es la historia lo que queremos acometer hoy, sino la reflexión  a raíz de la lectura de  unas líneas sobre la Psicología que bien se pueden extrapolar a la Fisioterapia. Nosotros nos hemos posicionado en relación con la práctica basada en pruebas o basada en “evidencias”. Leímos en su momento partes el libro de Sackett, Medicina Basada en la Evidencia, y lo tratamos de ajustar a nuestro trabajo. Probablemente la opinión que mantenemos haya evolucionado desde entonces. Quizá nos dejamos cautivar en un principio por el parecer de que toda intervención debía basarse en lo probado y mostrado en publicaciones periódicas actualizadas. No lo recordamos, pero creemos que, como muchos, obviamos que los creadores de este paradigma apuntaban que la experiencia del profesional y las preferencias del paciente jugaban también un papel protagónico, sin menoscabo de las “evidencias” aportadas por la literatura científica.

Se escucha en los mentideros fisioterápicos, reales y virtuales, mucha referencia a los estudios, a la sacrosanta evidencia. Es necesario, imprescindible, evidente que fundemos nuestros conocimientos sobre la base de lo estudiado sistemáticamente, con datos, fruto del trabajo experimental o de la observación, con metodología cuantitativa y cualitativa. No ponemos en duda eso. Sin embargo, debemos ser modestos. La investigación no puede recoger la complejidad del contexto en el que se desarrolla una intervención como la fisioterapia. Hay variables difícilmente cuantificables y, a veces, eluden la misma observación. Conceptos como “ojo clínico”, intuición, conocimiento procedimental,  creencias, prejuicios, expectativas, rodean el tratamiento, influyen en el resultado.

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EJERCICIOS SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO

En la entrada previa hicimos un repaso intencionalmente simplificado del complejo conjunto de procesos que mantienen los niveles de pH en el líquido extracelular. Este es de vital importancia porque su alteración más allá de unos límites es incompatible con el normal funcionamiento del organismo.

Como fisioterapeutas, o clínicos en general, conocer al dedillo el intrincado sistema de equilibrio ácido-básico no es necesario ni práctico, pero cuantas más nociones tengamos entenderemos mejor el cómo y el porqué de nuestros procedimientos y los de los demás profesionales. Ese es el sentir de esta entrada. Proponemos ejemplos prácticos que nos hagan reflexionar para apuntalar los conocimientos sobre esta cuestión.

Comencemos. En caso de acidosis metabólica:

  1. Aumenta el pH
  2. Disminuye el pH
  3. La pCO2 aumenta
  4. La disminución del pH lleva a hipoventilación.

Las acidosis no respiratorias o “metabólicas” se pueden producir exceso de producción de hidrogeniones (diabetes grave), disminución de su eliminación en el riñon, ingestión de ácidos o pérdida de bases (diarrea). La única respuesta posible es la 2. La PCO2  disminuiría en un intento de aumentar el pH, precisamente hiperventilando. Si el lector comprende este proceso esencial estamos consiguiendo el objetivo.

En la alcalosis metabólica:

  1. Disminuye el pH
  2. Disminuye la frecuencia respiratoria
  3. Disminuye el bicarbonato
  4. La pCO2 disminuye

Existe compensación respiratoria, que consiste en una disminución de la ventilación alveolar con aumento de la PCO2 y la consiguiente caída del pH (recordemos que a menor pH más acidez). Por tanto, la respuesta es la 2.

En la acidosis respiratoria:

  1. Disminuye el pH
  2. Disminuye el bicarbonato para compensar
  3. Disminuye el CO2
  4. Ninguna es correcta

El aumento de la PCOdetermina un aumento de H2CO3 y un incremento en iones Hcon caída del pH, Como mecanismo compensatorio el riñón elimina Hy retiene aniones bicarbonato. Respuesta correcta, la 1.

El sistema tampón bicarbonato de la sangre puede responder rápidamente a una acidosis metabólica leve (entre pH 7,15 y 7,35) mediante: (más…)

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EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: UN EJERCICIO DE SIMPLIFICACIÓN

Recientemente hemos participado como docente en un curso en el que abordábamos la fisioterapia en el paciente crítico. No somos expertos en la materia, aunque algo de conocimiento tenemos del tema por formación y experiencia en nuestro quehacer cotidiano. Uno de los apartados que tratamos fue el equilibrio ácido-base. Es complicado para la mayoría de los fisioterapeutas, y sanitarios en general, más si no forma parte de su actividad habitual y quedó en el cajón tras aprobar el correspondiente examen.

Pues bien, en un intento de facilitar el aprendizaje y fijación del asunto vamos a realizar un ejercicio de simplificación, sin que sea excesivo, que nos ayude a entenderlo. Supondremos unos conocimientos elementales de química, aquellos que aprendimos en el bachillerato y que nos cuesta rememorar. Vamos a recurrir a libros conocidos como el Guyton de fisiología o el Manual MSD en su versión en línea.

Para empezar, ¿qué es el pH? Significa potencial de hidrógeno, e indica la concentración de iones Ho hidrón o catión hidrógeno. En términos matemáticos expresa el logaritmo de la concentración de ese ion, pero cambiándole el signo. Así, si la concentración de H+ es 10-7 entonces log[ H+ ] es (-7), y cambiado de signo es 7. Ese valor de pH es precisamente el neutro, es decir, el de el equilibrio entre iones He iones OHo hidroxilo, que son en los que se disocia el agua (H2O). Como se deduce de lo dicho, los valores inferiores a 7 indican acidez (serían concentraciones mayores de 10-7, es decir,  mayores de 1/10000000, ya que un exponente negativo hace que el valor sea menor cuando más alto es el valor absoluto del mismo). Los valores superiores indican un pH básico.

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GUILLAIN BARRÉ

Hoy hablamos de este epónimo con el que conocemos una polineuropatía que afecta al sistema nervioso periférico, tanto motor como sensitivo. A pesar de ser una afección rara la conocemos desde nuestros tiempos de estudiante y un nuevo caso ha promovido que nos molestemos en repasar un poco el tema.

Se trata de un síndrome, es decir, agrupa síntomas y signos que en conjunto dibujan un cuadro característico. Afecta sobre todo a adultos, más a hombres. Las causas son diversas, pero conducen a una reacción autoinmunitaria que daña la vaina de mielina que recubre los nervios. Afecta tanto a nervios sensitivos como motores. Esto nos indica cuáles van a ser las manifestaciones típicas. Así, aparecen parestesias o pérdida se sensibilidad, aunque lo más llamativo es la debilidad muscular. Esta se acompaña de pérdida de reflejos.

Suelo debutar unos días después de una infección leve, una vacuna o una intervención quirúrgica. Los síntomas son floridos en las 3 o 4 primeras semanas, dejando de progresar tras 8 semanas, pero la mejoría es más rápida si se instaura tratamiento. Esta se prolonga a lo largo de varios meses. No se pueden descartar problemas duraderos, de hecho un 30 % de los adultos tienen debilidad tres años después del comienzo.

La debilidad muscular suele empezar en los miembros inferiores, aunque no es una constante. En su progresión puede comprometer la musculatura respiratoria, facial y deglutoria. Se trata por tanto de un problema que precisa asistencia urgente y hospitalización. Dependiendo de la presentación harán falta medidas de soporte ventilatorio, nutrición enteral por ostomía o parenteral. Cuanto más precoz sea el tratamiento mejor será la recuperación.

El tratamiento médico consiste en plasmaféresis (una especie de “limpieza” de la sangre mediante filtrado para eliminar los anticuerpos que atacan a la vaina de mielina) y la administración de inmunoglobulinas durante varios días. No son útiles los corticoides. (más…)

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#RCMAD17

No somos muy originales con el título de esta entrada. Queremos dedicar unas líneas a lo que alude. Para el que no lo sepa esa fue la etiqueta elegida para el Simposio Internacional sobre Razonamiento Clínico, celebrado el 1 y 2 de diciembre pasados. Lo organizó el Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid y reunió a un muy numeroso grupo de profesionales.

Ya ha habido otros colegas que han tratado algunos aspectos del simposio, como Luis Torija en su blog Zienzia y Harte o Pablo César García Sánchez en SlowPT. Otras opiniones se han vertido en Twitter con la etiqueta #RCMAD17. Como participantes de la organización en eventos parecidos, y que el lector de esta bitácora conocerá, no podemos hacer otra cosa que reconocer el esfuerzo que supone tal montaje. Sólo esto valdría para apreciar, felicitar y agradecer el trabajo. Es cierto que un organismo como el Colegio de Fisioterapia de Madrid dispone de medios humanos y logísticos y recursos económicos para solventar todos los aspectos organizativos, pero eso no ha de ser óbice para corresponder con gratitud las labores personales que se congregaron en el simposio.

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CRITERIOS DE ALTA EN FISIOTERAPIA: UN EJEMPLO

La Real Academia Española define alta como ‘autorización que da el médico para la reincorporación de un paciente a la vida ordinaria’. Es un significado social, en el sentido en el que se entiende que, hablando de salud y enfermedad, la autorización y el documento que la acredita son dados por un médico. Pero el concepto en sí se puede asimilar al acto homólogo que realizamos los fisioterapeutas.

Sin entrar en disquisiciones legales ni propiciar diatribas, el cese de la fisioterapia propuesto por el profesional, con total o parcial participación del usuario y/o familia, es parte de nuestra labor. De hecho, la orden que establece los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión recoge entre las competencias que el estudiante debe adquirir “elaborar el informe de alta de los cuidados de fisioterapia una vez cubiertos los objetivos propuestos”.

Es entonces pertinente, oportuno y adecuado tener presentes unos objetivos de la fisioterapia, concertados con los usuarios. Y unos criterios que anticipen el fin de la intervención. Nosotros, junto con otros colegas, participamos en la elaboración de los mismos en algunas patologías y procesos prevalentes en nuestro trabajo cotidiano. Como ejemplo, proponemos la prótesis de rodilla. Tal vez el lector pueda aportar ideas por experiencia o conocimiento de otros datos de la literatura. No obstante, nos atrevemos a compartirlo.

Estos criterios serán puntos de referencia, una guía, que nos permitirán una evaluación metódica y anticipar las necesidades del paciente. En el caso de los criterios de alta se establece con los mismos una lista de objetivos que el paciente debe alcanzar, aunque también pueden especificarse criterios el alta por falta de consecución de esos objetivos. Es decir, el alta (o baja en fisioterapia, que podría ser sinónimo aquí) no se ciñe a la idea de reincorporación a lo anterior, sino a la de estabilización, estancamiento o falta de avance relevante. En cualquier caso, el objetivo principal de la artroplastia de rodilla es devolver la función sin dolor. Aquí están.

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LESIÓN EN LA VÉRTEBRA L3

Estamos familiarizados con los dolores lumbares, con la daño del canal medular en la parte baja de la espalda o con las hernias posterolaterales que interesan a la raíz del nervio. En el caso que traemos hoy nos ocupa una lesión de la vértebra, que afecta al contenido nervioso que la circunda.

La fractura por estallido se produce por un mecanismo de compresión.  Aquí fue una caída desde unos 10 metros. Las fuerzas que actúan sobre la vértebra provocan que los fragmentos migren en distintas direcciones, incluyendo a  la  médula espinal, pudiendo provocar afectación motora y sensitiva.

En casos como este es posible, entonces, una lesión medular parcial o completa. Afortunadamente el paciente, tras una intervención en la que se implantó material de fijación, fue recuperando la movilidad. Podría haberse producido una afección por debajo la lesión vertebral y de la raíz correspondiente, L3.

Como vemos en el dibujo, la raíz L3 suministra la inervación motora para la musculatura flexora y aductora de cadera, y extensora de rodilla. En los videos que mostramos podemos ver cómo se encontraba el movimiento a los pocos días de la intervención.

Un mes después vemos como hay recuperación motora tanto en el movimiento de elevación con la pierna extendida como en la flexión de cadera en sedestación:

El paciente, 4 meses después de la lesión, y 10 semanas con marco de Jewett, deambula, sube y baja escaleras y no tiene alteraciones sensitivas. Quizás la fortuna y, sobre todo, el trabajo de los cirujanos han conseguido conservar la función del paciente.

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CAMPOS MAGNÉTICOS PARA LA OSTEOPOROSIS

La magnetoterapia es una de las herramientas del arsenal de la fisioterapia. Está presente en muchas de las unidades de la sanidad pública y privada. Sus pretendidas aplicaciones son muy numerosas, tantas que es razonable poner algunas, o muchas, en duda. Las revisiones de la literatura nos pueden ayudar a clarificar algo esta situación.

Una de la aplicaciones más comunes de la magnetoterapia (MGT) es la facilitación de la consolidación de fracturas. La osteoporosis es otra de ellas, y es precisamente esta cuestión la que estudia la revisión de Wang, publicada en 2016 (1).

Los tratamientos habituales para la osteoporosis son dieta, cambios en el estilo de vida y los fármacos (teriparatida, denosumab y bifosfonatos). Parece que la MGT tiene efectos en la proliferación de múltiples líneas celulares, el crecimiento de osteoblastos fetales y la proliferación de células madre mesenquimales de la médula ósea (CMMO). Estas son células pluripotenciales que pueden ser osteoblastos, condrocitos, adipocitos y miocitos. Hay una relación recíproca entre la adipogéneis y la osteogénesis, cuyo equilibrio se puede romper por enfermedades. Así, la disminución de la formación ósea y el aumento de la adipogénesis ocurre con la edad, la inmovilidad y  la osteoporosis.

Imagen de http://dicasdesaude.blog.br/o-que-posso-fazer-para-prevenir-a-osteoporose/

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DEBILIDAD MUSCULAR EN LA UCI

En la entrada anterior proponíamos una definición de la debilidad muscular generalizada. Nos referíamos a lo que en inglés es la “intensive care unit acquired weakness (ICUAW)”, o debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos, en traducción literal. Ahora nos proponemos ahondar un poco más en esta entidad nosológica.

En las primeras páginas del volumen de este año, Journal of Physiotherapy publica un artículo titulado “Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness“, de Carol L. Hodgson y Claire J. Tipping. Definen la debilidad muscular generalizada de la UCI, o DAUCI, como un problema de los pacientes ventilados mecánicamente durante periodos prolongados. La movilización precoz y el entrenamiento de los músculos inspiratorios podría mejorar la duración del destete y la independencia funcional al alta. La  intervención del fisioterapeuta puede ser más importante tras el alta de la UCI, dado el aumento de la supervivencia en la misma. Pero profundicemos un poco más.

La DAUCI es un síndrome de debilidad muscular simétrica que no tiene otra explicación alternativa a la estancia en la UCI. Es causada por distintas patologías,  incluidas miopatía, polineuropatía o combinación de ambas. No hay afectación ocular ni facial, la creatincinasa no está elevada y no hay desmielinización. Además, no hay alteración cognitiva. Afecta a más del 50% de los pacientes al de la UCI que han necesitado ventilación mecánica (VM) más allá de 48 horas.

Si las condiciones lo permiten, la actividad  muscular del paciente de UCI se puede valorar con la escala del Medical Research Council (MRC). Evalúa tres grupos musculares en miembro superior y tres en miembro inferior bilateralmente. Se puntúa en una escala de 0 a 5, siendo la máxima puntuación 60 y 48 el límite para considerar debilidad muscular clínica.

Los cambios musculares se producen en los primeros días del proceso crítico (disminución de la síntesis protéica, proteolisis) y se añaden al efecto de la inmovilización, disminuyen la masa y la fuerza musculares.

Entre los factores de riesgo, el reposo en cama tiene una asociación clara con la DAUCI; el fallo multiorgánico y la sepsis, con alteraciones funcionales duraderas; hiperglucemia, el factor de riesgo más claro; los corticoesteroides y los bloqueantes neuromusculares, aunque haya controversia en su influencia. Además, hay factores intrínsecos como la edad, la comorbilidad, la fragilidad o el nivel de funcionalidad al ingreso en UCI.

La duración de la VM es un factor importante en la DAUCI . Entre los supervivientes de la UCI, la presencia de  DAUCI se asocia a peores resultados a largo plazo, incluido un aumento de mortalidad.

En cuanto al abordaje de la DAUCI se proponen distintas medidas. En primer lugar, el entrenamiento de los músculos inspiratorios. El diafragma se atrofia y se “proteoliza”. La debilidad muscular respiratoria puede dificultar el destete de la VM.

En segundo lugar, el uso del cicloergómetro. Puede hacerse con pacientes sedados, inmovilizados o pacientes conscientes. Su utilidad está en estudio, con algunos resultados positivos.

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ALGO DE VOCABULARIO CRÍTICO

Son muchos los fisioterapeutas que trabajan en los áreas de cuidados intensivos de los hospitales. Lo hacen con mayor o menor dedicación, con mayor o menor preparación. Pero, en unas unidades de tratamiento tan instrumentalizados y protocolizados a veces nos vemos perdidos entre términos que nadie nos explicó en nuestros tiempos de estudiante. 

Hace tiempo que queríamos abordar de nuevo el tema de la fisioterapia en cuidados críticos. Seguramente porque cada vez que volvemos a la UCI nos damos cuenta de cierta desconexión, de la falta de continuidad, que aboca a una escasa integración en un equipo tan especializado. La fisioterapia adolece de una falta de estima en este ámbito en muchos centros, por falta de medios o por desconocimiento de la aportación que se puede hacer. Seguramente depende de que los intensivistas reclamen más presencia de nuestra tarea en beneficio de los pacientes. Parece que hay pruebas de ello. Mientras, de momento, continuamos con un glosario de términos que conviene saber o recordar en un entorno UCI.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS o SIRS en inglés): respuesta inflamatoria a causa de una noxa. Se caracteriza  por dos o más de estos criterios: temperatura mayor de 38º o menor de 36º;  frecuencia cardiaca mayor de 90; frecuencia respiratoria mayor de 20 o PaCO2 menor de 32; y  leucocitosis o leucopenia. Es una respuesta normal ante infección, traumatismo, quemadura, pancreatitis,…

Sepsis o septicemia: respuesta aberrante o mal regulada que implica una disfunción de órganos. La European Society of Intensive Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine, han definido la sepsis como “la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia”. Para la identificación de la disfunción orgánica (ver Síndrome de disfunción multiorgánica más abajo), se recomienda emplear una variación de 2 ó más puntos en la escala SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment). El lector puede utilizar una calculadora en linea de la misma. Para completarla puede ser útil la calculadora de la Escala de Glasgow y de la relación PaO2/FiO2.

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SERVIDUMBRE CIENTÍFICA

A veces el tiempo nos hace perder la perspectiva de las cosas. O distorsionarla. La Fisioterapia, entendiendo como tal al cuerpo de integrantes de instituciones académicas y a los colegios profesionales, ante la necesidad de reconocimiento y cimentación de una joven disciplina, se subió al carro de la Medicina Basada en Pruebas (o evidencias). Lo hizo de forma entusiasta, empujada por una corriente dominante en las profesiones sanitarias. Pudo ser necesario, incluso inevitable, pero en el camino quizás no consideramos algunas peculiaridades de nuestra profesión.

En una reciente publicación en su bitácora Carlos López Cubas aludía a las diferencias entre el contexto investigador y la realidad de los pacientes que acuden al fisioterapeuta (o a cualquier otro sanitario). Titulaba la entrada Crisis científico-clínica, y explicaba somera pero acertadamente las discrepancias entre el objeto y la muestra de un estudio y un paciente de cualquier hospital o clínica. En efecto, la cantidad de variables que rodean al paciente y a la intervención hace difícil su control, tal y como se pretende en un ensayo bien diseñado. En los estudios se trata de minimizar los sesgos y normalizar las distintas situaciones, algo poco accesible en la cotidianidad de la fisioterapia.

Nosotros hicimos una reflexión al respecto en un editorial de la revista fisioGlía (1), parte del cual  rescatamos aquí para consideración del lector:

“La Fisioterapia Basada en Pruebas (FBP), así preferimos llamarla algunos, se ha convertido en el paradigma de la fisioterapia científica, virtuosa, adecuada, útil. Como remedo del movimiento en la Medicina, pensamos que era la manera de buscar el reconocimiento y el respeto de las demás disciplinas y el camino para manifestar nuestra valía. Muchos, entendemos que con buenas intenciones, asumieron con un ímpetu extremo los principios de la FBP. Así, se comprueba en algunos comentarios cómo se busca una consideración rigurosa de lo afirmado en los estudios publicados. Quizás eso haya llevado a perder de vista que cuando se habla de aplicar los resultados de la investigación a la práctica se dice también que la experiencia del clínico, el contexto y las preferencias del paciente juegan un papel tan o más importante que lo primero. Todo eso es práctica basada en evidencias. Sus precursores ya lo dijeron, aunque el tiempo haya hecho perder esa noción a muchos. (más…)

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LESIÓN IATROGÉNICA DEL NERVIO PERONEO

Hace ya varios años publicamos una entrada que relataba un caso clínico parecido. Se trataba de un déficit en la capacidad de extensión del pie y se apuntaba una causa indirecta. Ahora hablamos de la misma incapacidad pero debida a una causa distinta y relacionada con un procedimiento quirúrgico.

Podemos calificar la etiología del problema como yatrogénica. Las posiciones en las que se colocan a los pacientes durante los procedimientos quirúrgicos pueden provocar lesiones de distintos tipos. Ente ellas las nerviosas y, como una de las más comunes, la del nervio peroneo común (NPC). Este es especialmente vulnerable en su transcurso por el cuello del peroné, donde es muy superficial.

Una de las posiciones que pueden comprimir el NPC es la de Galdacano para la nefrolitotomía percutánea (NLPC). Consiste en que el urólogo hace una pequeña incisión, de aproximadamente un centímetro, en la espalda y se crea un túnel directamente en el riñón. Se hace en casos de litiasis renal para poder realizar una litofragmentación. Como  vemos en la ilustración los miembros inferiores se apoyan en perneras que pueden presionar al nervio peroneo.

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