Así lo hemos hecho, en meses de relectura y correcciones ortográficas. El contenido, acertado o no, se ha mantenido fielmente. Aún a sabiendas de que muchas de las opiniones vertidas en esta bitácora serían matizables o abiertamente contrarias a lo que ahora pensamos. Afortunadamente no somos rígidos, estamos abiertos al cambio, a la dialéctica y a la crítica. Y hemos preferido dejar las cosas como surgieron y comprobar así la evolución propia y de la Fisioterapia en estos años.  Tomando como referencia este pasado y esta evolución miramos al futuro, a veces con esperanza, a veces con recelo. Pero seguros de que la Fisioterapia puede propiciar en algo el bienestar de esta sociedad. Y seguros de que su capital más valioso son un gran número de profesionales que desde su entorno y con su trabajo sienten ilusión por ese futuro.

Podeís acceder al libro en http://www.bubok.es/libros/213053/FISIOTERAPIA. Existen la versión en papel y electrónica.

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No abogamos por la restricción indiscriminada en materia sanitaria. Es más, habría que reconsiderar la gasto en otras partidas dependientes de las Administraciones mucho antes de abordarlo en este asunto. Sin embargo, la falta de diligencia en la gestión de los fondos destinados a sanidad bien podría, como en otros ámbitos, haber participado en el desencadenamiento de la situación actual. Por ello, y puestos a recortar, lo que ha de hacerse primero es conocer si, con los recursos diponibles, se hace una distribución basada en criterios de eficacia y eficiencia. Sin olvidar que estamos hablando de salud, donde los aspectos sociales y psicológicos, humanos en general, juegan un papel junto con los puramente económicos.

La fisioterapia es un apéndice minúsculo en relación con las dimensiones del sistema sanitario público. Su gestión no tendría entonces unas repercusiones relevantes en términos de gasto y ahorro. Sin embargo, sí que padece, como el resto, los envites de la  nueva política económica (disminución de recursos materiales, disminución o eliminación de nuevas contrataciones, cierre de unidades y servicios, abandono de nuevas iniciativas de asistencia y/o investigación, etc.). En todo caso, todas las ideas que promuevan la mejora en el uso de los recursos disponibles habrían de ser consideradas. La pena es que, como dijimos, no sea esta la norma en ausencia de crisis.

En línea con lo anterior rescatamos otra vez un concepto presente muy a menudo en el ámbito de los cuidados paliativos: la limitación del esfuerzo terapéutico (LET). Esta se puede definir como la exclusión explícita o la retirada de medidas terapéuticas al constatarse que no producen un beneficio para el paciente. Muy relacionada está entonces la futilidad de una intervención, tando desde el punto de vista objetivo como subjetivo (en relación con las expectativas y valoraciones del propio paciente). Así pues, cabe interrogarse sobre si, para mejorar la utilización de la fisioterapia, no sería más útil la renuncia a la misma, al menos en los términos en los que fue propuesta inicialmente. Cualquier fisioterapia debiera responder con cierta claridad a estas cuestiones: ¿cual es el objetivo de la intervención?, ¿es este factible? y ¿son proporcionados los medios empleados (en cuanto al coste, requerimientos al paciente y/o familia, etc.)? Es fácilmente constatable, al menos para los ejercientes de la fisioterapia pública, que mucha de la práctica cotidiana no da respuesta, o ni siquiera lo intenta, a esas cuestiones. La aceptación de la ausencia de progresión, de la posibilidad de secuelas, de la escasa o nula eficacia de ciertas técnicas o del coste desproporcionado (en términos económicos, laborales, sociales) que supone la asistencia a sesiones de fisioterapia deberían llevar a corregir estas situaciones. Ello implica que los gestores cercanos y distantes de la fisioterapia deberían conocer este estado de cosas y que los fisioterapeutas deberían responsabilizarse más en la detección y comunicación de estos casos. Pero, la cuestión central es que, dadas esas condiciones previas, los fisioterapeutas, como responsables de su tratamiento, vean reconocido su criterio y competencia en la decisión de instaurar su intervención o cesar la misma , en pacto con el paciente y/o familia. Ello contribuiría, a nuestro entender, a un empleo más adecuado de la fisioterapia, tanto en crisis como en ausencia de ella.

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Se hablaba con un médico especialista en pediatría. Entre otros temas surge algo que une al fisioterapeuta y al interlocutor: el tratamiento de los niños, generalmente lactantes, ingresados por las consecuencias de la bronquiolitis. Sin entrar a considerar las pruebas disponibles sobre la eficacia de la fisioterapia en este tipo de pacientes, asunto nada baladí  (1), lo que nos incita a la interpelación es el hecho presente, una vez más, del desajuste entre las necesidades supuestas del paciente y la instauración del tratamiento. En este, como en otros casos, la fisioterapia cobra sentido si se comienza de la manera más precoz posible. Los pasos a seguir son conocidos de antemano, lo que facilitaría la labor casi inmediata del fisioterapeuta.  Sin embargo, la interposición, supuestamente necesaria, de la evaluación y prescripción previa de otro especialista médico, supone de hecho una demora que minimiza o invalida la aportación de la fisioterapia. Esto tiene más trascendencia si consideramos el impacto añadido que tiene la ausencia de fisioterapia en fines de semana o feriados, habitual en los hospitales españoles. De suerte que un niño ingresado un miércoles, evaluado por un rehabilitador un viernes, puede comenzar su fisioterapia en lunes. Las cuentas son sencillas.

Esta sucinta reflexión es válida para los pacientes ingresados en unidades de vigilancia intensiva (UVI) o intervenidos de prótesis de cadera o rodilla, por ejemplo. Como ya hemos dicho en otras ocasiones, la utilización más adecuada de los recursos es responsabilidad de todos. Pero también, y especialmente, de los gestores. De no intervenir en la corrección de los errores propiciarán, no ya el uso ineficiente, sino también el descrédito cuando los recursos, materiales y humanos, son públicos. ¿Interesa esto a alguien?

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Referencias

1.Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Fisioterapia respiratoria para la bronquiolitis aguda en pacientes pediátricos de hasta 24 meses de vida (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). En http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD004873 (Acceso 6/5/2012).

Son muchas las academias que ofertan cursos para las oposiciones. Desconocemos su calidad y alcance. En todo caso, el esfuerzo recae sobre el aspirante. Tampoco conocemos el temario, aunque, por experiencias previas, hemos de decir que carecía de actualización e incorporación de avances en fisioterapia, como también incluían prácticas o conceptos superados en la fisioterapia “moderna”.  En todo caso, aparte del material aportado por las academias, os presentamos dos libros que abordan específicamente las oposiciones, al menos en su título. Ambos disponen de edición en papel y electrónica y el precio parece asequible. Podéis ojearlos en sendas direcciones electrónicas:

OPOSICIONES  FISIOTERAPIA, varios autores:

http://www.bubok.es/libros/12211/OPOSICIONES-FISIOTERAPIA

OPOSICIONES DE FISIOTERAPIA, de Luis Bernal Ruiz:

http://www.bubok.es/libros/212942/Oposiciones-de-Fisioterapia

Aparte de servir para el objetivo propuesto seguro que contienen información para la práctica cotidiana de la fisioterapia. Contadnos.

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Por la temática y por el contenido. Rubén Tovar, con su elocuencia habitual, convence con argumentos, con tranquilidad y con prudencia. Como en otras ocasiones eleva, en calidad de fisioterapeuta, la consideración de nuestra profesión. Siempre habrá detractores, máxime tratándose de un tema tan controvertido y, por qué no recordarlo, tan crematístico. Pero vale de tanta charla. Para el interesado la entrada está en http://rubentovar.blogspot.com.es/2012/04/acupuntura.html.

Anteriormente nos referimos a la medida de la flexión de la rodilla y hablamos de nuestras preferencias (1). Ahora, sucintamente, explicamos como realizar una evaluación de la extensión. Cuando queremos conocer con cierto grado de detalle la amplitud de este movimiento, importante tras ligamentoplastia o implante de prótesis, lo hacemos habitualmente con el goniómetro. Sin embargo, en pacientes sin grandes dificultdes de movilidad y que toleran el decúbito prono, podemos evaluar de un modo mucho menos detallado pero no por ello desdeñable. Lo hacemos tal y como se ve en la foto.

Con una regla o el recurrido goniómetro podemos ver si hay desviación de la horizontalidad que nos indicará, habitualmente, un déficit de extensión en la dodilla homolateral al lado más elevado. No se trata de una medida objetiva. Para salvar este obstáculo en la redacción de informes y en la determinación detallada de la progresión del paciente, en los casos en los que el déficit se refiere a los últimos grados de extensión, podemos recurrir a herramientas más modernas. Como alguna de las aplicaciones que nos ofrece la tecnología de los móviles actuales. Vemos un ejemplo en las siguiente foto:

Reposando el dispositivo en el tradicional goniómetro la pantalla nos permite ver el detalle de lo grados de inclinación que traducen el déficit antes aludido. Esta aplicación remeda a otro instrumento tradicional, el nivel, y como tal lo podemos encontrar en los buscadores de aplicaciones.

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Referencia:

1. González García JA. Goniometría de la articulación femorotibial. En http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/?p=131015. Acceso 16 de abril de 2o12.

Nos hemos fijado en uno de ellos, “Otros productos basados en evidencias”, que ofrece un apartado de búsquedas sobre estos, tanto en castellano como en inglés. Mediante el buscador se rastrean bases de datos evaluadas por GuíaSalud. En el caso del buscador en castellano el motor de búsqueda interroga sobre preguntas clínicas a, entre otras, Perlas Cochrane, Fisterra, Preevid (Murcia Salud), o CATs (Hospital de Donostia). En inglés realiza búsquedas en múltiples CAT de interés para el fisioterapeuta.

Como ejemplo sencillo, en el buscador en castellano escribimos “fisioterapia” y nos muestra 77 documentos de respuesta a cuestiones en las que la fisioterapia está implicada.

Un elemento más, de fácil consulta, gratuito, que puede fomentar una práctica fundamentada en conocimiento actualizado o en la que constatar al apoyo o falta del mismo a nuestras intervenciones.

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Concluida la 1ª Jornada Interhospitalaria de Fisioterapia manifestamos en este y otros canales nuestra intención de dar continuidad al encuentro. Los que gestamos y llevamos al cabo el evento vimos superadas con creces las expectativas sobre la respuesta de los fisioterapeutas. Esto, sin duda, nos ha animado, junto con el apoyo institucional del Hospital Universitario de Fuenlabrada, a la preparación de una segunda edición.

La experiencia previa nos ha servido para reconocer errores y aciertos, e idear mejoras que esperamos tengan reflejo en la segunda jornada. Siempre con el objetivo germinal de fomentar y propiciar la fundamentación científica y el compromiso y la implicación de los fisioterapeutas con práctica, gestión, docencia e investigación de calidad.

Esperamos satisfacer necesidades y resolver inquietudes de los asistentes, además de servir de foro de encuentro donde sentirnos identificados con la Fisioterapia. Sin duda, un buen camino para su desarrollo y reconocimiento.

Nos podéis seguir en www.jornadasdefisioterapia.info, en Twitter (https://twitter.com/#!/JornadasFisio) y en Facebook (http://www.facebook.com/pages/Jornadas-de-Fisioterapia/228181787192929)

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El Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid (CPFCM) ha decidido incluir entre sus actividades formativas el curso “Fisioterapia Basada en Pruebas: bases de datos biosanitarias”, y del cual seremos docente. Nuestro objetivo será el manifestado en muchas ocasiones en esta bitác ora , es decir, facilitar el uso de una herramienta imprescindible para justificar nuestras prácticas y aumentar nuestro conocimiento en fisioterapia y en las demás ciencias básicas y aplicadas.

La búsqueda de información es necesaria para cualquier proceso de investigación, la revisión de las tecnologías sanitarias o la elaboración de protocolos. Es también, como reza el título del curso, un elemento esencial en la Atención Basada en Pruebas (ABP) o Evidencias, marco de referencia en la asistencia sanitaria actual.

El CPFCM abrirá el plazo de inscripción el 14 de marzo. El curso se desarrollará en dos jornadas, el 14 y el 28 de abril, en horario de 9 a 14 y de 15 a 18.30 horas. El fisioterapeuta interesado puede informarse en la página del CPFCM.

Si recapitulamos vimos como una gran mayoría de tratamientos carecen de soporte científico sólido, entendido este como el emanado de los ensayos controlados aleatorizados. Ello no implica que no tengan base científica alguna, pues hay otros tipos de estudios que apoyan las intervenciones a la espera de nuevos descubrimientos. A la par, tal y como refleja el estudio de Serrano-Aguilar (1), una parte muy considerable de los tratamientos aplicados en el contexto descrito en su trabajo se habrían hecho con terapias físicas no validadas. Esto supone un gasto para la sanidad pública calculado a través de los datos  de los que disponían. Así, si se había aplicado LÁSER en mil ocasiones a 1 euro, se habrían gastado 1000 euros sin base científica, de manera ineficiente y sin poder obtener beneficio para el perceptor del tratamiento. Además, no se tendrían en cuenta otros costes, como los derivados del absentismo o del transporte sanitario, ni los de aplicaciones en otras regiones corporales distintas a las recogidas por el estudio.

Si el lector conoce nuestro parecer habrá deducido, por entradas más antiguas, que defendemos la utilización de las pruebas derivadas de la investigación en Fisioterapia (la aplicación de la Atención Basada en Pruebas o Evidencias). También hemos reconocido las dificultades que ello conlleva en nuestra disciplina por las características inherentes a muchas de sus técnicas, aunque esto no ha de suponer un pretexto para la ausencia de cientificidad.

Por ello hay que reconocer que las conclusiones del estudio se Serrano-Aguilar y cols. denuncian una situación, a nuestro entender, difícilmente discutible. Las terapias físicas referidas como inútiles o cuestionables (estimulación eléctrica, el LÁSER, la iontoforesis y la magnetoterapia) se aplican de manera sistemática y generalizada en muchas unidades hospitalarias, centros de salud y otros establecimientos sanitarios, públicos y privados. Existen muchos estudios que abordan su eficacia y revisiones que las discuten basándose en ensayos de deficiente calidad metodológica. Por ello, a falta de pruebas con cierta fortaleza, amparados quizás en la incertidumbre y, sobre todo, en un uso incuestionado, rutinizado y acrítico, se siguen utilizando de forma indolente. Con ello nos alejamos del paradigma que no por imperante, al menos de manera teórica, es el que debería guiarnos, el de la Atención Basada en Evidencias. Así que, como hemos dicho, no debemos desoír la información del estudio en cuestión.

Pero, creemos, las conclusiones no son en absoluto sorprendentes. Sabemos de la inutilidad de muchas de nuestras intervenciones. Y, como muchos pensamos, es éticamente reprobable. Nos choca cómo se siguen enseñando en algunas universidades intervenciones que luego no están presentes en la práctica cotidiana o que carecen de eficacia comprobada. Las leyes que regulan el trabajo de cualquier profesional sanitario y los códigos deontológicos son obviados en el momento en que no nos amoldamos al “actual estado de la ciencia”.

Sin embargo, y he aquí un aspecto clave que quizás ha sido pasado por alto, comprensiblemente, por Serrano-Aguilar, Kóvacs y demás autores del estudio. En el contexto en el que esas prácticas han sido computadas los fisioterapeutas no son decisorios sobre la contingencia de su aplicación. Pensamos que es esta una situación absolutamente irregular e incomprensible que genera un inadecuado uso de recursos y un conflicto moral inasible que puede tener implicaciones en la atención sanitaria. No se trata de evadir nuestra responsabilidad como los profesionales encargados de la gestión de las terapias físicas, sino de aclarar las circunstancias en las que, fruto de una prescripción, el sistema impone un procedimiento de dudosa eficacia.

Por otro lado, en el trabajo se incluye únicamente la fisioterapia aplicada en centros privados con concierto con la sanidad pública, y esto merece alguna apreciación.  En nuestra experiencia en este tipo de centros serían variables a considerar el tiempo de aplicación de la terapia y el personal, en cuanto a disponibilidad y cualificación. Estos factores tienen peso en un entorno donde el beneficio económico es clave, y ello podría afectar a la forma de aplicar lo procedimientos de fisioterapia y, con ello, a los efectos pretendidos de los mismos cuando estos sí tienen aval científico.

Para terminar, es para nosotros preocupante que la Fisioterapia, que es en definitiva de lo que se habla, pueda verse perjudicada por interpretaciones parciales de este, por otro lado, necesario estudio. Estamos convencidos de los beneficios que nuestra profesión puede aportar a la sociedad y de la potencialidad de sus profesionales truncada en multitud de ocasiones por un sistema continuista. Quizás por ello este estudio sirva para espolear a los gestores y a los profesionales en una práctica acorde con las exigencias del momento.

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Referencias

1. Serrano-Aguilar P, Kovacs FM, Cabrera-Hernandez JM, Ramos-Goni JM, Garcia-Perez L. Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain within the Spanish National Health Service: a cross-sectional study. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:287.  doi:10.1186/1471-2474-12-287. PMID: 22188790 [PubMed - as supplied by publisher].