Posts etiquetados con ‘Farmacología’

FÁRMACOS PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

En la mayoría de nuestros pacientes es relevante la medicación que están tomando, tanto si está relacionada por el problema por el que acude como si no. En algunos casos será de una importancia capital, pues condicionará nuestra intervención. En otros la fisioterapia y la farmacología actuarán en sinergia. En otros, incluso pueden resultar incompatibles. Hoy nos ocupamos de la medicación en caso de incontinencia de orina.

Para ello recurrimos, como en otras ocaciones, al recurso “de apoyo para la toma de decisiones clínicas avanzado y actualizado continuamente” UpToDate, contratado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para la Sistema Nacional de Salud.

En primer lugar, la paciente con alguno de los tipos “puros” de incontinencia urinaria, de esfuerzo o de urgencia, y en situación peri o posmenopáusica puede beneficiarse de tratamiento tópico vaginal. Puede ser en forma de cremas, anillos o comprimidos vaginales. Las sustancias aplicadas son estrógenos que contrarrestan la atrofia vaginal. Sus efectos pueden demorarse hasta tres meses. La terapia estrogénica sistémica no se aconseja porque, contrariamente a lo que pudiera pensarse, puede empeorar la incontinencia urinaria.

En el caso de la incontinencia de esfuerzo el abordaje farmacológico parece que tiene escaso apoyo.  Se puede pensar en los inhibidores de la recaptación de adrenalina y noradrenalina, como la duloxetina. Si hay concurrencia de depresión e incontinencia de esfuerzo puede justificarse su uso. No es el caso de los agonistas alfadrenérgicos, que estimulan la contracción del esfínter liso, actualmente no recomendados.

Donde la medicación tiene más justificación es en el caso de incontinencia de urgencia, siempre que las medidas iniciales (modificación de estilo de vida y/o factores favorecedores, entrenamiento vesical, ejercicio del suelo pélvico, estrógenos tópicos) hayan sido ineficaces. En todo caso, cuando se recurre a la medicación combinarla con esas medidas aumenta las posibilidades de mejora. Los fármacos en este caso son los antimuscarínicos y mirabegrón (terapia betadrenérgica). Si el problema es la hiperactividad vesical el tratameinto es similar.

Los antimuscarínicos son parasimpaticolíticos, es decir, obstaculizan la acción del sistema nervioso parasimpático, precisamente el encargado del vaciado de la vejiga. Parece que los estudios muestran una reducción de la incontinencia de urgencia, aunque no sería completa. Entre ellos están darifenacina (no comercializada en España), fesoterodina (Toviaz®), oxibutinina (Ditropan®), solifenacina (Vesicare®),  trospio (Uraplex®)  y tolterodina (Detrusitol®). (más…)

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ARTRITIS PSORIÁSICA Y FISIOTERAPIA

Un paciente joven, treinta y tantos, acude al fisioterapeuta por secuelas en la movilidad de la mano en relación con cirugía previa de artrodesis de una de las articulaciones de la misma. El problema parece bien encauzado por el propio paciente con ejercicio domiciliario, pero nos preocupa el contexto de la enfermedad en que se produce.

La artritis psoriásica (AP) es una enfermedad crónica, con evolución fluctuante, que afecta, como su nombre indica, a las articulaciones. La artritis abarca todas aquellas enfermedades  en las que el proceso desencadena inflamación de las articulaciones y tejidos circundantes. La psoriasis es una inflamación de la piel, también crónica, con presentación desigual, que puede tener carácter heriditario, y que afecta a distintas zonas corporales (codos, rodillas, cabeza, espalda,…).

En un 10% de pacientes con psoriasis puede aparecer artritis psoriásica. Según la Sociedad Española de Reumatología se pueden agrupar las presentaciones de la enfermedad en cinco patrones:

  • Artritis oligoarticular y asimétrica de las extremidades. Es lo más frecuente.
  • Artritis de las interfalángicas distales de las manos.
  • Artritis simétrica similar a la artritis reumatoide.
  • Artritis mutilante, muy rara aunque más grave.
  • Artritis de la columna y articulaciones de la pelvis o sacroilíacas de forma similar a la espondilitis anquilosante.
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MIOPATÍA POR MEDICACIÓN

Un paciente acude a nuestra consulta. Asiduo por otros motivos, confía en nuestro consejo y piensa que “su fisio” sabrá qué le pasa. Se siente débil, le cuesta coger objetos, subir escaleras, hasta siente que se puede caer. Los síntomas van en aumento y está pendiente de una analítica que su médico de familia le ha pedido. Este es nuestro punto de partida para hablar del tema que da título a la entrada.

Puede ser interesante aclarar en primer lugar si existe realmente debilidad muscular. Junto con la anamnesis (debilidad en gestos específicos o no, dolor muscular, fatiga, parestesias, etc.), una simple prueba de fuerza  muscular que tan bien conocemos los fisioterapeutas nos orientará sobre este aspecto. Una evaluación neurológica básica (distribución de la debilidad, reflejos tendinosos, reflejo plantar extensor, sensibilidad) también nos orientará sobre el origen de la debilidad. Si a debilidad es generalizada podemos pensar en miastenia gravis, parálisis periódica,  atrofia por desuso, cáncer, enfermedad de la neurona motora. Si es asimétrica suele reflejar una alteración del sistema nervioso central o periférico (cerebro, médula, raíz, nervio). Si es simétrica y distal puede tratarse de enfermedad de la neurona motora o neuropatía periférica. Si es simétrica y proximal puede tratarse de distrofia muscular o miastenia gravis. Finalmente, la debilidad puede estar localizada, como en la distrofia escapulohumeral.

Nos interesan en este caso las miopatías por medicación, farmacógenas o inducidas por fármacos (no olvidemos que hay miopatías caudadas por drogas como el alcohol o la cocaína). Están entre las causas más comunes de patología muscular. Provocan desde leves dolores con o sin debilidad a miopatía crónica con debilidad severa. Las formas en que la medicación afecta al músculo pueden ser toxicidad directa, miopatía inflamatoria por reacción  inmunológica, o por daño indirecto (compresión por coma inducido por drogas, hipokaliemia por diuréticos, etc.).

Las medicinas que pueden ser toxicas para el músculo son:

1. Corticoides (en administración sistémica, raramente cuando son inhalados): comienzo gradual de debilidad muscular proximal tras inicio del tratamiento o con incremento de dosis. Hay recuperación tras cese/reducción de la administración de la medicación en 3-4 semanas.

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RECETA DE FISIOTERAPEUTA

 

De nuevo leemos noticias (1) sobre modificaciones en la actual legislación en relación con la prescripción de fármacos y productos ortoprotésicos por los fisioterapeutas. Hemos leído también opiniones encontradas al respecto, y algunos colegas manifiestan sin ambages su oposición y negativa a prescribir medicamentos.  

Debe quedar claro, a nuestro entender, que el conocimiento de la farmacología ha de ser una competencia del fisioterapeuta y que debe ser adquirida en su formación de pregrado. La inclusión o no entre sus atribuciones de  la prescripción de fármacos no exime del conocimiento de una vertiente sustancial de las condiciones de salud o enfermedad de los pacientes. En otros momentos (2, 3) ya hicimos énfasis en ello, dejando claro que los tratamientos de fisioterapia han de tener en cuenta los medicamentos que nuestros pacientes toman. Existe bibliografía (2) dedicada a los fisioterapeutas que se ocupa específicamente de ello, incidiendo implícitamente en la necesidad de abarcar esta materia. (más…)

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DOLOR DE HOMBRO Y LEVOFLOXACINO

Inauguramos aquí una nueva categoría de mensajes que pueden resultar útiles para el fisioterapeuta por su singularidad. Intentaremos que se trate de casos reales, aunque pueden resultar enriquecidos con otras aportaciones ficticias o teóricas. Vamos a comenzar por un caso de omalgia unilateral postraumática, que tras un periodo de tratamiento con resultado satisfactorio, se ve complicada por exacerbación del dolor tras el inicio de antibioterapia con levofloxacino.

Un paciente acude a fisioterapia tras una fractura no desplazada de troquíter tras un accidente deportivo cuatro meses antes. Previamente tuvo tratamiento conservador pero, al no remitir las molestias y persistir una leve impotencia funcional, el traumatólogo lo deriva. Tras un mes de fisioterapia, a razón de tres sesiones semanales, la movilidad mejoró y las molestias sólo se producen en movimientos extremos. Se trata al paciente durante ocho sesiones más, dos por semana. Hacia mitad de las mismas y ante un proceso respiratorio intercurrente, el médico de familia instaura tratamiento antibiótico con levofloxacino. En pocos días el paciente relata molestias circunscritas en la cara anterior del hombro afecto, de carácter mecánico (asociadas a movimientos de retropulsión), evocadoras de afección tendinosa, y que no se habían tenido hasta entonces. Es el propio paciente el que informa al fisioterapeuta de la posibilidad de que estas molestias sean un efecto adverso a la medicación antibiótica. Ante esto el fisioterapeuta realizó un búsqueda en la base de datos Pubmed para cerciorarse sobre la asociación entre el dolor del paciente y el tratamiento médico. Se encuentra un trabajo de autoría española que indaga la misma y relata un caso de tendinitis de hombro asociada a levofloxacino (1).

Efectivamente las fluoroquinolonas pueden provocar tendinitis y hasta roturas tendinosas como las del tendón de Aquiles, aunque de forma rara. El periodo de latencia entre el inicio del tratamiento y el desarrollo de la tendinopatía es muy variable, oscilando entre unas horas y 42 días, pudiendo producirse incluso una vez retirado el fármaco. La duración de los síntomas tras la retirada del fármaco puede oscilar entre días o hasta dos meses.

En una consulta más cotidiana para cualquier persona, el vademécum describe,bajo el epígrafe de Advertencias y precauciones del levofloxacino,”las tendinitis o rotura de tendones (mayor en ancianos y en tratados concorticosteroides)”(2).
El fisioterapeuta reflejó en la historia clínica del paciente estos hallazgos y su posible implicación en la evolución del cuadro del paciente. Este fue dado de alta médica por el médico derivante.

Son varias las enseñanzas a tenor de lo expuesto. En primer lugar,el conocimiento de los efectos adversos de los fármacos que se administra nuestro paciente, por cualquier vía, puede ser determinante. En este caso podríamos haber pensado en una recidiva de síntomas o un efecto dañino de la propia fisioterapia. La consecuencia sería una continuación o modificación de la misma sin conseguir con ello modificar el curso del problema.

De lo anterior se colige una segunda enseñanza: es procedente conocer la medicación del paciente. No sólo por sus efectos adversos, sino por las consecuencias de su administración. Así, en un cualquier paciente es útil si toma o ha tomado medicación de forma crónica como los corticoides, por los efectos que tienen sobre el tejido conjuntivo.

De la misma manera el conocimiento de la medicación, el listado completo, nos da a conocer patologías que el paciente tiene y que puede haber pasado por alto en la anamnesis. Así, en el curso de la fisioterapia puede aparecer dolor e inflamación y podríamos recomendar la toma de algún antiinflamatorio. Si el paciente es, por ejemplo, hipertenso, esta medicación puede mitigar el efecto del antihipertensivo. Probablemente el paciente no considera importante para el fisioterapeuta comunicarle que padece hipertensión, pero al pedirle la lista de su medicación nos percataríamos de ello.

En definitiva, es preciso para el fisioterapeuta unos conocimientos al menos básicos de farmacología. Como hemos visto, la calidad de su atención puede verse muy condicionada por ello. En este mismo foro podemos encontrar referencias de textos sobre farmacología para fisioterapeutas.

Referencias:

1. MEDRANO SAN ILDEFONSO, M.; MAURI LLERDA, J. A.  y  BRUSCAS IZU, C.. Tendinopatías por fluoroquinolonas . An. Med. Interna (Madrid) [online]. 2007, vol.24, n.5, pp. 227-230. ISSN 0212-7199.
2. Vademécum.es. Acceso 13/11/2009 en http://www.vademecum.es/principios-activos-LEVOFLOXACINO-J01MA12.

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INFORMACIÓN SOBRE MEDICAMENTOS

Los fisioterapeutas somos, como profesionales sanitarios, un agente de salud. Como tales, además de aplicar los tratamientos de nuestra competencia, jugamos un papel en la promoción de la salud y en la información a nuestros usuarios sobre su salud general. El conocimiento en farmacología supone un valor añadido a nuestro desempeño y un apoyo a nuestros pacientes.

La farmacología forma parte de muchos programas formativos de Fisioterapia. No ocurre así desde siempre ni aún en todas las universidades. La medicación es una forma de tratamiento que puede tener mucha relevancia para el fisioterapeuta. Todo ello aboca a que dediquemos atención a la farmacoterapia de nuestros pacientes. Hay muchos medios para obtener información y formación. Uno de ellos es  la Guía de Prescripción Terapéutica (GPT). Esta parte del texto original de la 51ªedición del British Nacional Formulary (BNF). Además de la traducción al español, se ha llevado a cabo una adaptación a la situación española. Los detalles de dicha adaptación pueden consultarse en la página V de la obra. Otra obra de referencia es el Vademecum, con acceso libre y bajo registro, y con un apartado muy interesante sobre interacciones. Recientemente se ha publicado Farmacología para fisioterapeutas, una obra específica para nuestra profesión en castellano. Al igual que la obra del mismo título de Martín Fontelles et al.. En inglés podemos destacar el libro Pharmacolgy for physical therapy, de Barbara Gladson, publicado en 2006, y Pharmacology for the physical therapist, de Peter Panus et al, de 2008.
En definitiva, apuntamos aquí algunos recursos para contribuir a la atención de mejor calidad a nuestros pacientes. 

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