Posts etiquetados con ‘Historia clínica’

ANTES QUE NADA, HABLEMOS

Acabamos de recibir, como otros miles de fisioterapeutas de varios de los colegios del Estado, el último número de Cuestiones de Fisioterapia(1). El editorial, firmado por Salvador Montull Morer, habla de la entrevista clínica. Transmite una idea central, a saber: la necesidad de la entrevista clínica como punto de partida para el diagnóstico, punto de partida a su vez de la planificación del tratamiento, la fundamentación para rehusar el mismo o de la derivación a otro profesional.

La entrevista clínica nos sirve, esencialmente, para conocer al paciente. No sólo el motivo por el que acude al fisioterapeuta, sino el contexto familiar, laboral, social y psicológico en el que se produce la atención. Como dice el doctor Montull “existe un consenso generalizado sobre la necesidad de realizar una adecuada entrevista clínica”, pero “existen aspectos ligados a la evolución histórica de la profesión que, en bastantes ocasiones, dificultan la realización de este proceso”.

Nosotros ya escribimos sobre la obligatoriedad de contribuir a la realización de la historia clínica (2). También sobre la necesidad de un tiempo para estas y las demás labores del fisioterapeuta (3), y, no menos importante, del espacio para ello (4). De lo que se trata, al final, es de empezar bien. No puede haber un buen inicio de la relación con el paciente si no hay una comunicación eficaz, que requiere un marco adecuado de espacio y tiempo.

¿Quién de los presentes puede presumir de contar con esas condiciones? ¿Quien no las considera una bonita utopía? Eso es lo que viene también a decir Montull. Lo que se enseña en la universidad, lo que parece un consenso, se topa con la realidad. No hay intimidad ni tiempo en muchos de los entornos laborales en los que se mueven los fisioterapeutas. Lo llamativo, grave, chirriante, es que eso sea acríticamente asumido. Y, para nosotros lo peor, muchos fisioterapeutas no lo quieren ver de otra manera. (más…)

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EL INFORME DE ALTA

El título de esta entrada parece el del capítulo de un libro. No pretendemos tanto. Simplemente queremos recalcar la necesidad y obligatoriedad de dejar patente el trabajo, bueno o malo, que hace un fisioterapeuta tanto en el ámbito privado como público. Es, además, un derecho que parece que algunos no quieren asumir y otros quieren impedir.

No nos gusta repetirnos. Pero en el afán de hacer visibles nuestro parecer y contribuir con ello a formar opinión nos hace volver sobre el asunto de la historia clínica, ya abordado en otra ocasión (1). Para los renuentes y contrarios a que los fisioterapeutas y cualquier otro profesional sanitario refleje por escrito su quehacer recordamos  que la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones  en materia de información y documentación clínica dice explícita y claramente en el artículo 2.6 que “todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente”. El artículo 17.3 afirma que “Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes”. Además “Los profesionales sanitarios, [...], tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica”. Por otro lado en el artículo 15.2 dice que el contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.
[...]
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
[...]
m) La evolución y planificación de cuidados de
enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.

o) El informe clínico de alta.

El artículo 15.3. dice, finalmente, que “la cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella”. Teniendo en cuenta que donde se dice “enfermería” se puede sobreentender cualquier otra disciplina sanitaria esta recopilación de artículos expresa sin duda la exigencia de que completemos todo lo relacionado con evaluación y tratamiento.

El otro apoyo legislativo que podemos contrastar es la ORDEN CIN/2135/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Fisioterapeuta. Entre las competencias que se debe adquirir el estudiante están:

  • Valoración diagnóstica de cuidados de fisioterapia según las normas y con los instrumentos de validación reconocidos internacionalmente.
  • Ejecutar, dirigir y coordinar el plan de intervención de fisioterapia, utilizando las herramientas terapéuticas propias y atendiendo a la individualidad del usuario.
  • Evaluar la evolución de los resultados obtenidos con el tratamiento en relación con los objetivos marcados.
  • Elaborar el informe de alta de los cuidados de fisioterapia una vez cubiertos los objetivos propuestos.

No es discutible que, por tanto, todo fisioterapeuta está obligado a dejar constancia  en una historia clínica en cualquier formato (papel, digital) toda su participación en el proceso asistencial, tanto en ámbito privado como público. Lo lógico es que culminado el tratamiento, sea cual sea el resultado, deje constancia del proceso y la situación del usuario en un informe de alta de fisioterapia, o simplemente informe de fisioterapia, que no de alta médica o de incorporación a su actividad laboral. Existe el precedente no cuestionado del informe de enfermería. Y no parece sensato cuestionar la pertinencia de lo mismo en cualquier otra disciplina. Este informe facilita la comunicación de información con los demás profesionales del centro o ajenos, de atención primaria o especializada, y también la continuidad asistencial. Es el que recoge con rigor de primera mano las intervenciones fisioterapéuticas y no se superpone ni suplanta al de otros profesionales.

Así pues, cualquier intento por parte de terceros de impedir, prohibir o coartar el depósito de información propia, única de la intervención del fisioterapeuta supone una invitación a la ilegalidad y cuya responsabilidad, entendemos, recae en el fisioterapeuta en caso de litigios.

Entonces, por imperativo legal, por sentido común, por calidad asistencial, por coherencia, existe la historia clínica de fisioterapia (o su aportación a la historia clínica general) y su correspondiente informe de alta. DIXI.

LEER MÁS FISIOTERAPIA.

Referencia:

1. González García, JA. La historia clínica en fisioterapia, ¿obligatoria?. En Fisioterapia. Acceso el 17 de noviembre de 2011. http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2008/03/04/la-historia-clinica-en-fisioterapia-%C2%BFobligatoria/

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LA HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA A PARTIR DE 2010

Ya hemos hablado en este foro sobre la implantación de la historia clínica informatizada en el Sistema Nacional de Salud (SNS)( ver aquí). Se publica hoy en Diario Médico información adicional sobre la consecución definitiva de este hecho en todo el territorio del Estado.

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LA HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA: REALIDAD EN MARCHA

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el pasado 10 de octubre la creación de la historia clínica informatizada accesible para los profesionales sanitarios pertenecientes a dicho sistema. Era un avance previsible desde el inicio de la implantación de la historia electrónica. En este caso, se pretenderá recoger inicialmente los datos más relevantes que hagan posible una mejor asistencia en todo el Estado. Así, para cualquier usuario atendido fuera de su centro de referencia e incluso de su comunidad autónoma, se conocerán datos que pueden ser vitales, como alergias o reacciones adversas a medicamentos o enfermedades o cirugías previas que pudieran condicionar los posibles tratamientos.
En el caso de los fisioterapeutas, cuando atendemos usuarios desplazados, en UVI u hospitalizados la información aportada será, por los mismos motivos, de gran valor.
Más información aquí.
Sobre la historia clínica de fisioterapia aquí.
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LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA (y III)

Continuamos con la descripción detallada de nuestra propuesta de registro de fisioterapia. Para comprender y completar la información instamos a leer los anteriores comentarios La historia clínica en Fisioterapia, ¿Obligatoria? y La historia clínica en fisioterapia II , donde se encuentra el modelo propuesto.

Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual.

Keywords: clinical history, medical history, physical therapy, physiotherapy, manual therapy.

Mots-clés: dossier medical, kinesitherapie, osteopathie, terapie manuelle.

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LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA II


Propuesta de elaboración

Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual, osteopatía.

Keywords: clinical history, medical history, medical record, physical therapy, physiotherapy record, manual therapy, osteopathy.

Mots-clés: dossier medical, kinesitherapie, osteopatie, terapie manuelle.

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Categorias: Práctica clínica

LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA, ¿OBLIGATORIA?

Un obligación y un derecho

Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual, osteopatía.

Keywords: clinical history, medical history, physical therapy, physiotherapy, manual therapy, osteopathy.

Mots-clés: dossier medical, kinesitherapie, osteopathie, terapie manuelle. (más…)

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