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ALGO DE FISIOLOGÍA DEL HUESO

El hueso, junto con la sangre y la linfa, es uno de los principales tejidos conjuntivos. Estos conectan, unen y proporcionan soporte y protección a los otros tres tipos de tejidos (epitelial, muscular y nervioso). En ellos, las células están muy separadas por grandes cantidades de material intercelular. A pesar de su dureza el hueso es muy ligero, representando el 18 por ciento del peso total del esqueleto humano.

La sustancia o matriz intercelular (o extracelular), sintetizada por las células del tejido conjuntivo, está formada por una sustancia fundamental fluida y amorfa y por fibras de unión y soporte de colágeno. En los huesos, además de  tejido conjuntivo, hay tejido nervioso y epitelial, que reviste los vasos sanguíneos de dentro de los conductos de Havers.

Las células óseas jóvenes u osteoblastos segregan la matriz intercelular, consistente en fibrillas de colágeno y sustancia fundamental. Esta contiene compuestos de calcio que según precipita endurece la matriz.

El esqueleto no es inerte, sino que está sometido a un constante cambio. Es la principal reserva de calcio, cuyos niveles se mantienen mediante la liberación de calcio de la matriz ósea o la precipitación en hueso recién formado.

Los niveles sanguíneos de calcio se aumentan por la hormona paratiroidea o parathormona (PTH), producida por las glándulas paratiroides. Se disminuyen por la acción de la calcitonina, producida por la glándula tiroides.

La PTH estimula la conversión en el riñón de la vitamina D en su forma activa (la cual incrementa la absorción de calcio en el intestino). En el mismo riñón, aumenta la reabsorción de calcio. En el hueso activa la función de los osteoclastos, que disminuyen la masa ósea. La vitamina D se produce por la acción de los rayos ultravioleta sobre el colesterol de la piel, que luego se transforma en su forma activa en riñón e hígado. A mayor melanina menor producción de vitamina D. Si hay déficit de la misma se ha de ingerir de manera exógena (a través de la dieta).

Así pues, es importante para nuestros huesos ingerir calcio y tomar el sol como fuente de vitamina D, necesaria para la absorción del mismo. Eso sí, con moderación.

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PRÓTESIS DE CABEZA DE RADIO

 

Durante el ejercicio de la fisioterapia en un centro de atención espacializada hay problemas más o menos prevalentes. En nuestra experiencia hay procesos o patologías que podríamos calificar como raras. Este es uno de esos casos. Se trata de un paciente con fractura de cabeza radial al que se le ha implantado una prótesis de la misma tres meses atrás.

En los quince años que llevamos trabajando en este ámbito asistencial era la primera vez que veíamos un caso así. Esto tiene sus ventajas e inconvenientes. Entre las primeras que suspone una oportunidad de aprendizaje personal o compartido. Entre las segundas la incertidumbre ante la probable evolución y el resultado funcional para el paciente. Expondremos ahora cuáles han sido estos. Contamos, además, con una potente herramienta diagnóstica que facilita el trabajo del médico traumatólogo a la hora de la intervención. Se trata de la tomografía con la que se hace una reconstrucción tridimensional  de la estructura estudiada. Podemos ver la fractura con un fragmento volteado hacia posterior:

Reconstrucción de fractura conminuta de cabeza radial

En la intervención se implantó un prótesis tal y como se aprecia en la radiografía:

Prótesis de cabeza radial

El paciente mantuvo una férula 13 días e inició la fisioterapia un mes después de la intervención con una amplitud de movimiento de E/F: 172º/172º/152º, S 45º, P 30º. El resultado funcional tras un mes de fisioterapia formal más los ejercicios desarrollados por el paciente en domicilio es el que se aprecia en el video:

Una vez visto el resultado hemos hecho un ejercicio simple de búsqueda en Pubmed, y hemos escogido 2 referencias de utilidad (1,2). En ambos casos se habla de movilización precoz. Así se hizo con este paciente aunque la fisioterapia dirigida no comenzara hasta un mes después de la intervención. También se habla de la posibilidad de lesiones asociadas y su reparación. Así, cuando hay lesión del ligamento lateral la extensión se ha de trabajar en pronación, y cuando el damnificado es el  ligamento medial en supinación.

Se nos ocurren algunas cuestiones a raíz de este caso. En primer lugar,  dada la nula experiencia del fisioterapeuta en este problema, ¿no hubiera sido adecuado buscar antes que tratar? Sin duda la manera de afrontar el mismo hubiera sido distinta. Esta es una de los hábitos que tendríamos que tener e inculcar en el caso de los docentes del pregrado.

Otra cuestión, en segundo lugar,  es el hecho de la tardanza en el inicio de la fisioterapia. Creemos que el paciente se beneficiaría de la misma sobre todo en los periodos iniciales tras la cirugía, en los que la incertidumbre y los miedos tienen más presencia. Ocurre en múltiples procesos posquirúrgicos y las cuestiones gerenciales (lista de espera, burocracia, estructuras organizativas que difieren el acceso a fisioterapia) dificultan el abordaje precoz.

Finalmente, en tercer lugar, decir que el paciente continuaba 3 meses después en fisioterapia ambulatoria. Los resultados vistos se alcanzaron el el primer mes de fisioterapia y, con un programa de ejercicio, la asistencia al fisioterapeuta no parece aumentar los resultados. De nuevo la limitación en la toma de decisiones del fisioterapeuta en ceses o bajas en el tratamiento prodiga los recursos, sean estos escasos o abundantes.

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 Referencias:

1. El Sallakh S. Radial head replacement for radial head fractures. J Orthop Trauma. 2012 Jul 24. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 22832434.

2. Pike JM, Athwal GS, Faber KJ, King GJ. Radial head fractures–an update. J Hand Surg Am. 2009 Mar;34(3):557-65. PubMed PMID: 19258159.

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