Posts etiquetados con ‘Ligamento cruzado anterior’

AUNANDO TRADICIÓN Y MODERNIDAD

La rodilla es una articulación maltratada por el uso y el abuso. Por ello es de las más tratadas por los fisioterapeutas.  Expusimos en otras ocasiones entradas que abordaban su evaluación. Ahora retomamos el tema.

Anteriormente nos referimos a la medida de la flexión de la rodilla y hablamos de nuestras preferencias (1). Ahora, sucintamente, explicamos como realizar una evaluación de la extensión. Cuando queremos conocer con cierto grado de detalle la amplitud de este movimiento, importante tras ligamentoplastia o implante de prótesis, lo hacemos habitualmente con el goniómetro. Sin embargo, en pacientes sin grandes dificultdes de movilidad y que toleran el decúbito prono, podemos evaluar de un modo mucho menos detallado pero no por ello desdeñable. Lo hacemos tal y como se ve en la foto.

Con una regla o el recurrido goniómetro podemos ver si hay desviación de la horizontalidad que nos indicará, habitualmente, un déficit de extensión en la dodilla homolateral al lado más elevado. No se trata de una medida objetiva. Para salvar este obstáculo en la redacción de informes y en la determinación detallada de la progresión del paciente, en los casos en los que el déficit se refiere a los últimos grados de extensión, podemos recurrir a herramientas más modernas. Como alguna de las aplicaciones que nos ofrece la tecnología de los móviles actuales. Vemos un ejemplo en las siguiente foto:

Reposando el dispositivo en el tradicional goniómetro la pantalla nos permite ver el detalle de lo grados de inclinación que traducen el déficit antes aludido. Esta aplicación remeda a otro instrumento tradicional, el nivel, y como tal lo podemos encontrar en los buscadores de aplicaciones.

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Referencia:

1. González García JA. Goniometría de la articulación femorotibial. En http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/?p=131015. Acceso 16 de abril de 2o12.

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¿POR QUÉ NO PUEDO CORRER?

Un nuevo caso clínico, como primera y tardía entrada para este 2012. La respuesta a la cuestión que la da título no será respondida. Es una pregunta retórica que trata de avivar la crítica a nuestro modo de proceder y actuar, como fisioterapeutas, ante consejos, pautas u opiniones que se dan en el entorno clínico.

Un paciente ha sido intervenido para reconstruir su ligamento cruzado anterior. Se trata de una persona que no sólo practica regularmente distintos deportes (tenis, natación, snow board) sino que su enseñanza supone su principal fuente de ingresos. Es decir, la recuperación para incorporarse a una actividad de elevada demanda física es de importancia capital.

La fisioterapia, para ser útil a la sociedad que la financia, ha de promover la recuperación más temprana posible, en las mejores condiciones posibles (que muchas veces no son las óptimas). Sólo así se justifica su presencia. Para ello despliega los medios que le son propios y promueve la incorporación de los conocimientos proporcionados por la investigación científica. En este contexto es en el que nos deberíamos desenvolver, y al que tantas veces hemos hecho alusión: la fisioterapia basada en pruebas. Con ese empeño intentamos aplicar las conclusiones de los estudios experimentales, de las aportaciones de estudios de menor nivel (cohorte, casos y controles, estudio de caso), de las opiniones de expertos o de la la propia experiencia.

El caso de la fisioterapia tras reconstrucción del ligamento cruzado anterior de rodilla puede ser paradigmático, en el sentido de que se han realizado multitud de estudios sobre la misma y por la implementación de los llamados protocolos acelerados, que no pretendían otra cosa que aminorar el tiempo de reincorporación del paciente a su actividad laboral y/o deportiva. Esos protocolos o guías dejaron de ser novedodos para convertirse en la norma, como era lo lógico. Sin embargo, y por eso la pregunta del principio, no se han incorporado en muchos centros o instituciones sanitarias la totalidad de las recomendaciones, más allá de las personalizaciones oportunas en cada paciente. Hemos constatado que ocurre así con el inicio de la carrera y el salto. Se desaconseja o prohíbe, en estos casos,  sistemáticamente hasta la semana 16ª tras la intervención. No parece que debiera ser así a la luz de las “evidencias” disponibles, como las mostradas  la revisión de van Grinsven (1) y cols.

La falta de consideración de las propuestas emanadas de estudios de este tipo resulta contraria al sentido común, a los requerimientos de la sociedad y a las obligaciones profesionales. Supone, por omisión, un perjuicio directo para el paciente, con las implicaciones deontológicas subsecuentes. De ahí nuestras dudas ante las pautas, recomendaciones o prescripciones cuando estas vienen de los profesionales que derivan los pacientes a fisioterapia. Pero eso daría para otra entrada.

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Referencia

1. van Grinsven S, van Cingel RE, Holla CJ, van Loon CJ. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Aug;18(8):1128-44. Epub 2010 Jan 13. Review. PMID: 20069277.

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GRAN HEMATOMA TRAS CIRUGÍA DE RODILLA

Una de las consecuencias habituales de la cirugía artroscópica de rodilla para el implante de plastia de ligamento cruzado anterior (LCA) es la aparición de hematoma en el miembro inferior operado. Es útil conocer esta circustancia para informar al paciente de ello y de que no tiene  por qué llevar necesariamente ninguna complicación añadida.

El hematoma puede ser más o menos importante en términos de extensión y coloración. Suele aparecer en la región del tendón dador en los casos de implante con tendones de la pata de ganso (semitendinoso y/o recto interno) y en la corva. Pero también en la rodilla en general y en el pie, cuando por gravedad la sangre migra hasta él. Puede perdurar meses. Por ello la información al paciente contribuye a su tranquilidad si le indicamos que es algo habitual y que no supone la presencia o aparición de otras lesiones.

En la imagen podemos ver un gran hematoma a los 8 días de la intervención, cuando el paciente acude por primera vez a fisioterapia. Tras la isquemia artificial durante la operación la sangre vuelve a la pierna y se desborda originando el hematoma.En esta otra imagen vemos al mismo paciente 4 días después. En ese tiempo realizó ejercicio de movilización activa de la rodilla y se le aplicó tiras de vendaje neuromuscular, cuyas señales se pueden ver. Se observa la atenuación general de color, más marcada en la superficie cubierta por las tiras de Kinesiotaping.

La evolución es hacia la desaparición del hematoma, pudiendo persistir, como hemos dicho, coloraciones oscuras durante meses.

Yendo un poco más allá nos percatamos de la importancia que puede tener conocer el curso natural de las alteraciones o problemas del paciente, con o sin intervención. Con ello nos anticipamos, informamos y podemos instaurar un tratamiento si es preciso.

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LA PRUEBA DEL CAJÓN ANTERIOR TRAS CIRUGÍA

La prueba del cajón anterior es una de las más clásicas y comúnmente utilizadas por los profesionales que abordan problemas traumatológicos. Es rápida y no reviste especial dificultad. Por otro lado, es útil en determinar la posibilidad de afectación del ligamento cruzado anterior, una de las lesiones más presentes en el mundo del deporte.

Recordamos que la prueba consiste en aplicar una tracción posteroanterior sobre la parte proximal de la tibia con el sujeto tumbado en decúbito supino, cadera flexiona y rodilla tambien en flexión de 90º.  El profesional se sienta ligeramente sobre el pie del paciente para estabilizar la pierna. Se valora la integridad del ligamento cruzado anterior (LCA) y oblicuo posterior, el complejo arqueado poplíteo y la capsula articular. La afección de una o varias de esas estructuras se traduce en un desplazamiento anormal y mayor que el lado sano, por lo que se aconseja la realización de la prueba en la rodilla contralateral. Hay otras pruebas que evalúan el LCA, como la de Lachman, Slocum o “pivot shift”. Sin embargo, nos referiomos al cajón anterior por su asequibilidad. Parece, no obstante, que la prueba de Lachman junto con una buena historia y exploración son superiores para sospechar acertadamente de una lesión del LCA.

Lo que nos motiva este comentario es la observación muy habitual de la presencia de laxitud, de una mayor movilidad posteroanterior en muchas de las rodillas que tratamos posteriormente a la cirugía. Para un fisioterapeuta novel o no habituado podría parecer que la intervención no ha sido exitosa en su afán de proporcionar estabilidad a la rodilla. Podemos ver un video en el que se realiza la prueba a un paciente operado.


Sin embargo, la experiencia nos indica que la rodilla ha recuperado clínicamente su estabilidad, al menos en esta fase del periodo postoperatorio. Cabe pensar que los elementos activos serán suficientes, junto con la corrección quirúrgica y una recuperación propioceptiva y funcional, para permitir al paciente recobrar su estabilidad.
Por tanto, ante un cajón anterior mayor que la rodilla sana tras ligamentoplastia del LCA, no pensemos en un fracaso o pérdida de expectativas. Atendamos a las sensaciones del paciente y a las posibilidades de actividad funcional real.

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ROTURA DE LIGAMENTOPLASTIA

Tras una intervención quirúrgica para reparar o reconstruir un tejido lesionado cabe, como en cualquier intervención terapéutica, el fracaso. Las consecuencias pueden ser de poca importancia o requerir una nueva intervención. Presentamos aquí un caso de esto último por las implicaciones que puede tener para el fisioterapeuta que trabaja en hospitales, mutuas o centros deportivos. Se trata de un reintervención tras “rerotura” de la plastia de ligamento cruzado anterior.

La fotografía que presentamos corresponde a una rodilla intervenida para reparación del ligamento cruzado anterior. El vendaje neuromuscular (kinesiotaping o kinesiotape en terminología inglesa) delata de qué rodilla se trata. La cicatriz de deja ver tras las tiras dispuestas a modo de “pulpo” doble o enrejado. Sin embargo, vemos una cicatriz “gemela” en la pierna derecha.

Ligamentoplastia tras rotura de ligamentoplastia

Para los que no estén familiarizados con este tipo de cirugía diremos que se trata de la cicatriz habitual para la extracción de tejido donante procedente de los músculos semitendinoso y recto interno y la tunelización para la colocación de los mismos como sustitutos del ligamento cruzado anterior lesionado. En este caso el ligamento lesionado era ya una reconstrucción con tejido autólogo, propio del paciente. Para su restitución se pudo optar por un tejido homólogo (de cadáver), pero el traumatólogo eligió una plastia usando los tendones de la rodilla sana.

Aunque no se trata, en nuestra experiencia, de algo habitual, el fracaso de la ligamentoplastia puede ocurrir con una frecuencia variable. Esto puede aconsejar el recambio o reposición de un nuevo injerto. La fisioterapia  posterior puede no verse condicionada por este hecho, pero si será, si cabe, más importante la prudencia en la misma. Máxime si el tejido donante procede del mismo paciente, con lo que ya no existe la indemnidad de una de las rodillas. Pero no debemos entender la prudencia como una actitud conservadora en extremo. Los protocolos llamados “acelerados” (quizás este no es hoy el modo más adecuado de denominarlos) son de elección por sus ventajas. Y no sería la primera ocasión en que el cirujano explicita una serie de restricciones en los partes de derivación a fisioterapia que no se adaptan al estado de lo ensayado en esta materia. Cuestiones como el uso de ortesis, el inicio de la carga, la utilización de ejercicios desestabilizantes, los saltos  o la carrera, se ven restringidos sin razón aparente. Es un ejemplo de variabilidad en las prácticas que puede alargar la recuperación funcional y que toca de lleno la aceptación de las competencias del fisioterapeuta y el desarrollo de un trabajo en equipo en beneficio del paciente, de la equidad en lasprestación sanitaria o  de la gestión de recursos.

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