Fisioterapia

Las circunstancias generadas por la necesidad de ingresos hospitalarios en la pandemia por coronavirus han obligado a una reasignación de roles en distintas disciplinas sanitarias. Los fisioterapeutas no han sido menos y hemos tenido que adaptarnos a esta coyuntura, modificando nuestras funciones habituales.

En nuestro hospital los profesionales de la Unidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional se han dispersado por otras áreas, e incluso fuera del centro. En cuanto a los fisioterapeutas, se han destinado entre otras labores a recepción y cribaje en Urgencias y Oncología, tratamientos en hospitalización de pacientes no infectados por coronavirus, distribución domiciliaria de medicación desde la farmacia hospitalaria, apoyo en almacén o creación de contenidos escritos y audiovisuales sobre pautas y posicionamiento del paciente respiratorio. En nuestro caso, además de tareas como atención telefónica puntual y envío de correspondencia electrónica, hemos participado en pronación y “despronación” de pacientes en la UCI habitual y en las creadas por la emergencia. Esperemos que cuanto antes comencemos a tratar como fisioterapeutas las consecuencias de la enfermedad, la ventilación mecánica o la postración.

La experiencia es una mezcla de aprendizaje, emoción, incertidumbre, novedad, compartición, solidaridad, compañerismo, responsabilidad, frustración, experimentación, empeño, miedo, compromiso, coraje, duda, cesión, cansancio, y otras cosas que el tiempo nos dejará ver. Como en las entradas previas, quizá estemos leyendo esto desde el futuro. Ojalá lo veamos, ojalá todo sea un recuerdo de algo que vivimos en primera línea.

Pero descendamos al terreno de lo inmediato, de uno de esos muchos aprendizajes que queremos compartir. Durante los cambios posturales entre decúbitos prono y supino los pacientes con un nivel de activación mínimo pueden moverse, desestabilizarse o muestran signos como aumento de frecuencia respiratoria o respiración paradójica. El médico del “equipo pronador” decide la medicación que el enfermero administra al paciente (por vía venosa periférica o central) antes, durante y después en base a la operación y a la respuesta del paciente. Lo que se pretende es sedación, relajación y/o analgesia. Los medicamentos habituales son, en nuestra experiencia, midazolam, fentanilo, rocuronio y propofol. Queremos dejar claro que es eso, nuestra experiencia, no valoramos idoneidad ni pertinencia de esas medicaciones. Y  agradeceríamos cualquier aportación de los expertos en la materia. Lo que sí haremos en intentar entender su acción y las repercusiones que pueden tener en la actividad como fisioterapeuta, durante su aplicación y en la recuperación de las capacidades motrices y respiratorias del paciente.

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Estos días están siendo de emociones intensas. Como en la entrada previa sobre el coronavirus, escribimos en momentos de vivacidad, con pensamientos impetuosos, cambiantes, buscando sin embargo una reflexión sosegada. Situación insólita, hasta para los más mayores que creyeron haberlo visto todo. Y, entre esas vivencias  y sensaciones,  compartidas unas y otras íntimas, están la del trabajo de equipo con otros compañeros de distintas profesiones. 

Llevamos ya una semana de confinamiento masivo. Para el que esté leyendo esto desde el futuro, será un recuerdo difícilmente neutro. No nos podemos imaginar esta situación sin esta aparente ambigüedad de semirreclusión hiperconectada a través de televisión a la carta, radio, dispositivos móviles y la menos moderna reunión terraceocrepuscular a las 20 horas para el aplauso colectivo.

Hace siete días estábamos en ciernes de un trance del que no sabemos cuánto durará. Como ciudadano “sólo” se espera disciplina en el mayor grado de aislamiento posible. Para muchos supone una jodienda considerable. Pero todo se relativiza cuando vemos el sacrificio personal, familiar y laboral de cientos de miles de personas que siguen en  sus puestos para apoyar, aliviar o resolver esta situación. Transportistas, trabajadores de distribución y comercio alimentario y de material sanitario, protección civil, seguridad y policía, limpieza, etc., etc., etc. Sin embargo, los que están presentes en nuestras mentes ahora son, sobre todo, los profesionales de la salud, incluidos todos los que trabajan en el sector (celadores, personal de servicios como lavandería, administrativos, operadores de telefonía, gestores,…).

Como fisioterapeuta veremos qué nos deparan las próximas semanas o meses, en las que las consecuencias de neumonías, ventilación mecánica, encamamiento, desacondicionamiento,…habrán de suponer una demanda nueva y una readaptación de magnitudes aún por determinar. Ahí estaremos. Pero, como profesionales sanitarios, en la etapa más intensa de la pandemia hemos tenido que reconfigurar nuestra aportación. En nuestro caso asistimos a la UCI, un entorno de trabajo cotidiano pero con labores diferentes a la específicas de la fisioterapia, participando en pronación y “despronación” de pacientes sedados y conectados a respirador.

Cada mañana subimos dos fisioterapeutas, cambio de uniforme y enfundamiento del equipo de protección individual (EPI). Allí está el grupo, hasta cinco componentes, médico, enfermero, auxiliar de enfermería (TCAE), celador,…En ocasiones proceden de otras unidades y especialidades, también se han reubicado allí donde su experiencia es más necesaria en estos momentos. La palabra EQUIPO adquiere aquí todo su significado. Todas las piezas del engranaje trabajan en su tiempo con precisión, en sinergia, con pequeños desacoples que se subsanan de inmediato, cada día mejor con la experiencia.

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Suponemos que a estas alturas, con una situación de alarma y excepcionalidad en todos los ámbitos de la vida de la mayor parte de la población, se han escrito, y se escribirán, miles de artículos en todo el mundo. Escribimos desde la inmediatez, en la etapa álgida de una situación que durará todavía unas semanas.

Domingo por la tarde. En una ciudad española a 18ºC, sol y nubes. No se ve un alma por la calle, no hay vehículos y se oye el trino de los pájaros. Está prohibido moverse por la vía pública si no es por situación de necesidad. Se apela a la responsabilidad individual y colectiva para aminorar el ascenso de nuevos contagios por el coronavirus que aumenten descontroladamente los casos de COVID-19. Debemos evitar el colapso del sistema sanitario. Un panorama apocalíptico, o casi, y la sensación de estar participando de un hecho histórico que esperamos contar a los nietos. No podemos evitar acordarnos de la película Contagio (2011). La aconsejamos, aunque mejor fuera de este contexto.

El lector puede estar, como nosotros, en la fase crítica. Ahora mismo podríamos transmitir muchas sensaciones personales y percibidas de otros, aunque el encierro limita nuestra visión del panorama. Por mencionar algunas cosas, sentimos emoción por atisbar desprendimiento, solidaridad, agradecimiento, compromiso. Incluso apertura de miras, comunión con el vecino de barrio, ciudad y país. Claro, la hipercomunicabilidad del móvil nos espeta la irresponsabilidad, el egoísmo que desprecia al otro, la irreverencia de muchos, que nos han conducido a contagios evitables. También nos recuerda que las disputas, los recelos, el afán de protagonismo de muchos políticos no encuentran freno, ni siquiera cuando es políticamente correcto mostrar acuerdo aunque sea fingido. Pero quedémonos con lo bueno, por ahora.

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En la entrada previa hicimos un repaso intencionalmente simplificado del complejo conjunto de procesos que mantienen los niveles de pH en el líquido extracelular. Este es de vital importancia porque su alteración más allá de unos límites es incompatible con el normal funcionamiento del organismo.

Como fisioterapeutas, o clínicos en general, conocer al dedillo el intrincado sistema de equilibrio ácido-básico no es necesario ni práctico, pero cuantas más nociones tengamos entenderemos mejor el cómo y el porqué de nuestros procedimientos y los de los demás profesionales. Ese es el sentir de esta entrada. Proponemos ejemplos prácticos que nos hagan reflexionar para apuntalar los conocimientos sobre esta cuestión.

Comencemos. En caso de acidosis metabólica:

1. Aumenta el pH
2. Disminuye el pH
3. La pCO2 aumenta
4. La disminución del pH lleva a hipoventilación.

Las acidosis no respiratorias o “metabólicas” se pueden producir exceso de producción de hidrogeniones (diabetes grave), disminución de su eliminación en el riñon, ingestión de ácidos o pérdida de bases (diarrea). La única respuesta posible es la 2. La PCO2  disminuiría en un intento de aumentar el pH, precisamente hiperventilando. Si el lector comprende este proceso esencial estamos consiguiendo el objetivo.

En la alcalosis metabólica:

1. Disminuye el pH
2. Disminuye la frecuencia respiratoria
3. Disminuye el bicarbonato
4. La pCO2 disminuye

Existe compensación respiratoria, que consiste en una disminución de la ventilación alveolar con aumento de la PCO₂ y la consiguiente caída del pH (recordemos que a menor pH más acidez). Por tanto, la respuesta es la 2.

En la acidosis respiratoria:

1. Disminuye el pH
2. Disminuye el bicarbonato para compensar
3. Disminuye el CO2
4. Ninguna es correcta

El aumento de la PCO₂ determina un aumento de H₂CO₃ y un incremento en iones H⁺ con caída del pH, Como mecanismo compensatorio el riñón elimina H⁺ y retiene aniones bicarbonato. Respuesta correcta, la 1.

El sistema tampón bicarbonato de la sangre puede responder rápidamente a una acidosis metabólica leve (entre pH 7,15 y 7,35) mediante: (más…)

Recientemente hemos participado como docente en un curso en el que abordábamos la fisioterapia en el paciente crítico. No somos expertos en la materia, aunque algo de conocimiento tenemos del tema por formación y experiencia en nuestro quehacer cotidiano. Uno de los apartados que tratamos fue el equilibrio ácido-base. Es complicado para la mayoría de los fisioterapeutas, y sanitarios en general, más si no forma parte de su actividad habitual y quedó en el cajón tras aprobar el correspondiente examen.

Pues bien, en un intento de facilitar el aprendizaje y fijación del asunto vamos a realizar un ejercicio de simplificación, sin que sea excesivo, que nos ayude a entenderlo. Supondremos unos conocimientos elementales de química, aquellos que aprendimos en el bachillerato y que nos cuesta rememorar. Vamos a recurrir a libros conocidos como el Guyton de fisiología o el Manual MSD en su versión en línea.

Para empezar, ¿qué es el pH? Significa potencial de hidrógeno, e indica la concentración de iones H⁺ o hidrón o catión hidrógeno. En términos matemáticos expresa el logaritmo de la concentración de ese ion, pero cambiándole el signo. Así, si la concentración de H⁺ es 10^-7 entonces log[ H⁺ ] es (-7), y cambiado de signo es 7. Ese valor de pH es precisamente el neutro, es decir, el de el equilibrio entre iones H⁺ e iones OH⁺ o hidroxilo, que son en los que se disocia el agua (H2O). Como se deduce de lo dicho, los valores inferiores a 7 indican acidez (serían concentraciones mayores de 10^-7, es decir,  mayores de 1/10000000, ya que un exponente negativo hace que el valor sea menor cuando más alto es el valor absoluto del mismo). Los valores superiores indican un pH básico.

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Uno de los lugares de trabajo del profesional sanitario es el hospital. Es el paradigma de la llamada Atención Especializada, frente a otros tipos de atención como la primaria o la sociosanitaria. Los fisioterapeutas son, en comparación con otras profesiones, un pequeño grupo. Además, la mayoría del colectivo trabaja en otros sectores. Sin embargo, es el lugar donde pasamos la mayor parte de nuestra formación práctica  de pregrado.

Es en el hospital donde nosotros hemos desarrollado el grueso de nuestra carrera. Por eso es el ámbito que mejor conocemos. Como fisioterapeuta atendemos a personas con procesos más o menos complejos, la mayoría en modalidad ambulatoria. Las menos son pacientes hospitalizados. Estos son los que hoy nos interesan. Pero, además, el hospital es el entorno que, por razones naturales, todos, como pacientes, familiares o amigos de pacientes, hemos habitado. Y, en calidad de una u otra cosa, somos capaces de reconocer lo que supone el proceso de hospitalización.

Efectivamente, serían unos cuantos usuarios de la mayoría de las unidades de fisioterapia hospitalarias los que estarían en régimen de ingreso. Cabe decir que hay variantes en la prestación del servicio. Puede dedicarse una parte de la jornada laboral a la atención en planta, bien de todos los fisioterapeutas o de algunos de ellos. En otros lugares, algunos fisioterapeutas permanecen toda su jornada en planta. En estos casos puede tratarse de servicios dedicados a especialidades concretas, como Traumatología, Geriatría, Neumología o unidades de cuidados intensivos (UCI). En esta última modalidad se consigue, a nuestro entender, una integración efectiva de la fisioterapia en el conjunto de intervenciones. Como excepción a estas situaciones están los hospitales de media estancia, en los que la habitualidad es la asistencia a pacientes ingresados.

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En la entrada anterior proponíamos una definición de la debilidad muscular generalizada. Nos referíamos a lo que en inglés es la “intensive care unit acquired weakness (ICUAW)”, o debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos, en traducción literal. Ahora nos proponemos ahondar un poco más en esta entidad nosológica.

En las primeras páginas del volumen de este año, Journal of Physiotherapy publica un artículo titulado “Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness“, de Carol L. Hodgson y Claire J. Tipping. Definen la debilidad muscular generalizada de la UCI, o DAUCI, como un problema de los pacientes ventilados mecánicamente durante periodos prolongados. La movilización precoz y el entrenamiento de los músculos inspiratorios podría mejorar la duración del destete y la independencia funcional al alta. La  intervención del fisioterapeuta puede ser más importante tras el alta de la UCI, dado el aumento de la supervivencia en la misma. Pero profundicemos un poco más.

La DAUCI es un síndrome de debilidad muscular simétrica que no tiene otra explicación alternativa a la estancia en la UCI. Es causada por distintas patologías,  incluidas miopatía, polineuropatía o combinación de ambas. No hay afectación ocular ni facial, la creatincinasa no está elevada y no hay desmielinización. Además, no hay alteración cognitiva. Afecta a más del 50% de los pacientes al de la UCI que han necesitado ventilación mecánica (VM) más allá de 48 horas.

Si las condiciones lo permiten, la actividad  muscular del paciente de UCI se puede valorar con la escala del Medical Research Council (MRC). Evalúa tres grupos musculares en miembro superior y tres en miembro inferior bilateralmente. Se puntúa en una escala de 0 a 5, siendo la máxima puntuación 60 y 48 el límite para considerar debilidad muscular clínica.

Los cambios musculares se producen en los primeros días del proceso crítico (disminución de la síntesis protéica, proteolisis) y se añaden al efecto de la inmovilización, disminuyen la masa y la fuerza musculares.

Entre los factores de riesgo, el reposo en cama tiene una asociación clara con la DAUCI; el fallo multiorgánico y la sepsis, con alteraciones funcionales duraderas; hiperglucemia, el factor de riesgo más claro; los corticoesteroides y los bloqueantes neuromusculares, aunque haya controversia en su influencia. Además, hay factores intrínsecos como la edad, la comorbilidad, la fragilidad o el nivel de funcionalidad al ingreso en UCI.

La duración de la VM es un factor importante en la DAUCI . Entre los supervivientes de la UCI, la presencia de  DAUCI se asocia a peores resultados a largo plazo, incluido un aumento de mortalidad.

En cuanto al abordaje de la DAUCI se proponen distintas medidas. En primer lugar, el entrenamiento de los músculos inspiratorios. El diafragma se atrofia y se “proteoliza”. La debilidad muscular respiratoria puede dificultar el destete de la VM.

En segundo lugar, el uso del cicloergómetro. Puede hacerse con pacientes sedados, inmovilizados o pacientes conscientes. Su utilidad está en estudio, con algunos resultados positivos.

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Son muchos los fisioterapeutas que trabajan en los áreas de cuidados intensivos de los hospitales. Lo hacen con mayor o menor dedicación, con mayor o menor preparación. Pero, en unas unidades de tratamiento tan instrumentalizados y protocolizados a veces nos vemos perdidos entre términos que nadie nos explicó en nuestros tiempos de estudiante. 

Hace tiempo que queríamos abordar de nuevo el tema de la fisioterapia en cuidados críticos. Seguramente porque cada vez que volvemos a la UCI nos damos cuenta de cierta desconexión, de la falta de continuidad, que aboca a una escasa integración en un equipo tan especializado. La fisioterapia adolece de una falta de estima en este ámbito en muchos centros, por falta de medios o por desconocimiento de la aportación que se puede hacer. Seguramente depende de que los intensivistas reclamen más presencia de nuestra tarea en beneficio de los pacientes. Parece que hay pruebas de ello. Mientras, de momento, continuamos con un glosario de términos que conviene saber o recordar en un entorno UCI.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS o SIRS en inglés): respuesta inflamatoria a causa de una noxa. Se caracteriza  por dos o más de estos criterios: temperatura mayor de 38º o menor de 36º;  frecuencia cardiaca mayor de 90; frecuencia respiratoria mayor de 20 o PaCO2 menor de 32; y  leucocitosis o leucopenia. Es una respuesta normal ante infección, traumatismo, quemadura, pancreatitis,…

Sepsis o septicemia: respuesta aberrante o mal regulada que implica una disfunción de órganos. La European Society of Intensive Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine, han definido la sepsis como “la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia”. Para la identificación de la disfunción orgánica (ver Síndrome de disfunción multiorgánica más abajo), se recomienda emplear una variación de 2 ó más puntos en la escala SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment). El lector puede utilizar una calculadora en linea de la misma. Para completarla puede ser útil la calculadora de la Escala de Glasgow y de la relación PaO2/FiO2.

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El pasado fin de semana asistimos como discente a la segunda edición del  curso organizado por el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Madrid denominado “Fisioterapia Respiratoria en el Enfermo Crítico”. Junto con el contenido nos hacemos eco, brevemente, de algunas consideraciones en esta materia.

Ya habíamos perdido la costumbre de dedicar un fin de semana casi completo a nuestra formación, como hacíamos en tiempos pasados de forma necesitada y a veces compulsiva. En general, y visto desde la perspectiva de un profesional con experiencia, el curso ha sido muy provechoso. Cuando decimos “con experiencia” no hacemos alarde de nada, sino que nos referimos a que la valoración de la formación posgrado se hace desde un bagaje, unos conocimientos y unas prioridades distintas a las de los estudiantes pregrado o los recien egresados.

Alejandro Barrios Suárez, fisioterapeuta del Hospital Universitario Puerta de Hierro, nos acercó a un campo, el del enfermo de las unidades de críticos o vigilancia intensiva, posquirúrgicos o postransplantados. Se hizo hincapié en el conocimiento de los aparatos de ventilación y en otros dispositivos de fisioterapia respiratoria y en la auscultación pulmonar, así como en el sustento científico de la fisioterapia en estos pacientes.

No queremos profundizar más allá en el contenido del curso. Pero sí destacar algunas cuestiones surgidas en el mismo. En primer lugar, la exigua formación que recibimos y damos en los estudios  de pregrado. No es de extrañar encontrarnos con muchos fisioterapeutas que, durante sus estudios, han pasado por las Unidades de Cuidados Intensivos de visita. En nuestra labor como docentes tampoco nos prodigamos en formar en ellas. Fruto, probablente, de nuestros poco profundos conocimientos. (más…)