‘cirugia de la obesidad’

Introducción, desarrollo e historia cronológica de la cirugía de la obesidad.

La obesidad mórbida es una enfermedad crónica de origen multifactorial, incurable aunque controlable y con tendencia epidémica en los países industrializados. Se asocia a importantes comorbilidades físicas y sicológicas.

La prevalencia de obesidad mórbida es del 0.48% en la población adulta española entre 25-60 años y del 4.9% en EEUU. Es 2-3 veces superior en mujeres y tiende a duplicarse cada 5-10 años.

En 1985 el National Institute of Health en su documento de consenso estableció las repercusiones de la obesidad en la salud, que incluyen aumento del riesgo para enfermedades cardiovasculares (especialmente hipertensión), dislipemia, diabetes mellitus tipo II, colelitiasis, trastornos del sueño, mayor prevalencia para determinados tipos de cáncer así como problemas socioeconómicos y sicosociales.

El riesgo de morbilidad y mortalidad en personas obesas es proporcional al grado de sobrepeso. El índice de masa corporal (IMC) que resulta de dividir, el peso (en Kg.) entre el cuadrado de la altura (en metros) nos sirve para identificar a la población de riesgo.

La OMS considera que existe obesidad cuando el IMC es mayor o igual a 30 kg./m2, obesidad mórbida cuando el IMC se encuentra entre 40-49,9 kg/m2 y superobesidad mórbida si es >50 kg/m2. La Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y la Sociedad Española de Cirugía de la obesidad añaden una tercera categoría: la correspondiente a IMC  >60 kg/m2 que se considera superobesidad.

La selección de la técnica adecuada tendrá en cuenta esta clasificación.

Clasificación de la obesidad (SEEDO)

Los tratamiento médicos no consiguen en la mayoría de los casos pérdidas de peso suficiente además se ha comprobado que los pacientes con obesidad mórbida que consiguen perder peso lo recuperan en un plazo de 5 años.

Los criterios para establecer una indicación quirúrgica se establecieron en 1.991 por el NIH americano así la cirugía estaría indicada en pacientes con obesidad mórbida con IMC >40% o con IMC >35% en presencia de comorbilidades importantes.

Comorbilidades mayores y menores

Los candidatos a cirugía deben reunir una serie de condiciones que han sido consensuadas por diferentes sociedades científicas 7,8 y deben ser tratados en el seno de equipos multidisciplinares con objeto de conseguir buenos resultados a corto y largo plazo con mínima morbimortalidad.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la obesidad mórbida se incluyen dentro de la denominada cirugía bariátrica y aunque no existe una técnica única aplicable a todos los pacientes, el by-pass gástrico es en la actualidad la técnica más utilizada. Esta y otras técnicas se pueden realizar tanto por vía abierta como laparoscópica.

En el año 2003 se realizaron en el mundo 146.301 cirugías bariátricas. Los seis procedimientos que se realizaron con mayor frecuencia fueron:

BPG laparoscópico: 25,67%; banda gástrica ajustable laparoscópica: 24,14%; BPG Abierto: 23,07%; BPG “largo” laparoscópico; 8,9%; BPG “largo” abierto:7,45%; y gastroplastia vertical anillada abierta: 4,25%.

El éxito de la intervención se define como exceso de peso perdido >50% que se mantiene como mínimo 5 años después de la intervención (rango 40/70).

Historia cronológica

La cirugía bariátrica se ha desarrollado en los últimos 50 años. El primer informe de cirugía bariátrica recogida en la literatura hace referencia a un by-pass yeyuno-ileal (JIB), procedimiento estrictamente malabsortivo, que fue llevado a cabo por cirujanos del Departamento de Cirugía de la Universidad de Minessota.

A finales de los años 60, irrumpe una nueva operación el by-pass gástrico (GBP) basado en la observación de que las resecciónes gástricas, al disminuir la capacidad gástrica, causaban pérdida y mantenimiento del peso perdido.

Esta operación, fue la intervención más realizada en los años 70 remplazando al JIB por sus graves complicaciones.
En los 80 Scopinaro desarrolla un nuevo procedimiento malabsortivo que persigue los mismos objetivos que el by-pass yejuno-ileal minimizando sus complicaciones. Esta técnica se conoce como bypassbiliopancreático (BPB), o diversion biliopancreática (BPD).

También en los 80 tiene lugar el desarrollo de una serie de operaciones como las gastroplastias y las bandas gástricas. Son intervenciones estrictamente restrictivas que proponen resultados similares que el GBP en cuanto a pérdida de peso pero que son menos complicadas, menos agresivas y no producen dumping ni deficiencias de hierro, calcio o vitaminas.

Las expectativas creadas con estas operaciones no se cumplieron y en la década de los 90 surgió de nuevo el by-pass gástrico (GBP) al que se aplicaron diversas modificaciones con la pretensión, en unos casos, de aumentar y asegurar la restricción mediante la utilización de bandas gástricas: by-pass de Fobi (BGBP) y en otros incrementar el componente malabsortivo acortando el asa común como el by-pass distal (DRYGBP).

También en la década de los 90 aparece una versión modificada del BPD con el nombre de cruce duodenal que fue aceptado progresivamente en los Estados Unidos Todas estas operaciones bariátricas pueden ser realizadas en la actualidad por vía abierta o laparoscópica.

Adelgazar o la pérdida de peso y el mantenimiento conseguido con estas operaciones tiene como consecuencia, la resolución completa de algunas comorbilidades y la resolución parcial de otras. Estos resultados se consiguen con mínima mortalidad y morbilidad tanto a corto como a largo plazo.

La mejoría en la calidad de vida de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica ha dado lugar a un aumento exponencial del número de casos intervenidos: 90,000 casos en 2003.

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