Pruebas sí, pero… ¿para qué?

A riesgo de aburrir seguimos hablando de las pruebas para detectar al coronavirus SARS-CoV-2, aunque esta vez no hablaremos de las pruebas del futuro sino de las del presente. Durante las últimas semanas las pruebas se han convertido en tema de tertulias televisivas y discusiones, armas arrojadizas en reyertas entre partidos e incluso en reivindicaciones laborales… Y no debería ser así. Las pruebas de diagnóstico no son un tema de opinión, deben utilizarse con criterios clínicos o epidemiológicos y utilizando la información científica disponible. Sabiendo para qué se hace cada prueba, qué información da y qué se va a hacer con ella. Interpretar un resultado fuera de contexto es perder tiempo y recursos o, peor aún, jugar a la ruleta.

La PCR en muestras nasofaríngeas, con sus limitaciones, es la prueba de diagnóstico. Es la más directa porque detecta la presencia de ARN viral. En la mayoría de los pacientes el ARN del virus puede detectarse entre cuatro y siete días del inicio de la infección y se mantiene detectable entre dos y cinco semanas. Con esta ventana de tiempo la prueba sirve para confirmar el diagnóstico en pacientes con síntomas, o para detectar personas infectadas entre aquellas que han tenido contacto con pacientes infectados, pero no como herramienta para el desconfinamiento. La razón es sobre todo práctica, una persona puede tener un resultado negativo hoy, que puede ser positivo mañana o pasado, pero es inviable hacer PCRs semanales a todo el país. La estrategia de PCR masiva se ha aplicado con éxito en Corea del Sur, pero no iba dirigida a toda la población ni era aleatoria, sino que buscaba activamente, trazando los datos de localización de teléfonos móviles y tarjetas de crédito, a las personas con mayor exposición a personas infectadas. Se trata de una estrategia masiva pero dirigida y todo hay que decirlo, bastante intrusiva.

Por otra parte, están las famosas pruebas rápidas o Inmunocromatografías. Hay dos tipos de pruebas, las que detectan directamente el virus y las que detectan los anticuerpos desarrollados contra el virus durante la infección. Las que detectan directamente el virus pueden descartarse porque no tienen, ni pueden tener sensibilidad suficiente sin un sistema de amplificación de la señal, bioquímico, electrónico o de cualquier otro tipo (Recomendación de la OMS).

A juzgar por lo que se publica en los medios, parece que sean las pruebas rápidas que detectan anticuerpos las que lo van a resolver todo. Sin embargo, en este momento, no deben utilizarse para el diagnóstico (Recomendación de la OMS). Durante el último mes han salido al mercado Ensayos de docenas de Marcas comerciales con sensibilidades muy diferentes unos de otros, algunos francamente deficientes. Las principales limitaciones son baja sensibilidad o reacciones cruzadas con los coronavirus humanos clásicos. Tampoco deben utilizarse para identificar a las personas inmunizadas, la estrategia del llamado “pasaporte inmunológico”. Aunque estamos aprendiendo mucho y muy rápidamente, aún no sabemos lo suficiente acerca de la respuesta inmunitaria en COVID-19. Sabemos que hay pacientes que han pasado la infección, con PCR positiva y con síntomas, que no llegan a dar resultados positivos en las pruebas rápidas, pero no sabemos qué fracción del total son. Hay quién argumenta que, aunque el resultado negativo sea poco informativo, al menos el positivo sí indicaría que el individuo ha pasado la infección y ha desarrollado inmunidad. Pero también esto es una incógnita, la presencia de anticuerpos en sangre no indica necesariamente que sean protectores. Esto puede resultar difícil de entender, pero hay que recordar, por ejemplo, que las personas infectadas por HIV tienen anticuerpos anti-HIV y no son inmunes al virus. O que las personas que han padecido un Dengue pueden tener Anticuerpos anti-virus-Dengue que, paradójicamente, son un factor de riesgo para padecer Dengue grave en caso de que ocurra una segunda infección.

Pese a sus limitaciones, estas pruebas sí pueden utilizarse para estudios de seroprevalencia, que buscan medir la fracción de la población que ha pasado la infección. Puede medirse su fiabilidad en grupos bien caracterizados y luego, conociendo esas limitaciones, los epidemiólogos pueden corregir las estimaciones obtenidas en población general y utilizarlas para el diseño de las políticas de Salud Pública o los calendarios de desconfinamiento.

La situación está evolucionando muy rápidamente. Conforme la pandemia avanza, grupos clínicos y de investigación de todo el mundo aportan nuevos datos sobre la enfermedad o trabajan validando pruebas, tanto rápidas como clásicas (ELISA, inmunoensayos), más lentas, pero más precisas. Pruebas sí, pero sabiendo cuáles y para qué.

REFERENCIAS

https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/advice-on-the-use-of-point-of-care-immunodiagnostic-tests-for-covid-19