Epidemiología de campo y epidemiología social. Diferencias y semejanzas

Como continuación al texto anterior titulado “¿Lara Croft o Robin Hood? Los imaginarios de la epidemiologia de campo y de la epidemiologia social” sigo explorando los diferentes usos, practicas y esquemas referenciales de la epidemiologia. Para ello, vuelvo a confrontar a la epidemiología de campo con la epidemiologia social y mediante el juego de las diferencias y semejanzas, intentaremos analizar sus prácticas. Esto no significa que considere que nos encontramos ante dos campos de acción diferentes de la epidemiología, sino al contrario, animo a analizar las causas por las que la epidemiología, en este caso la epidemiología de campo (base de la vigilancia epidemiológica y de la recogida y análisis rutinarios y sistemáticos de información epidemiológica en nuestras instituciones de salud pública), no alcanza frecuentemente a ser una epidemiología social.

 

Diferencias

 

 

 

 

Las diferencias entre ambas podrían esquematizarse alrededor de los siguientes conceptos:

 

1º Acción-reflexión (ver: “¿Lara Croft o Robin Hood? Los imaginarios de la epidemiologia de campo y de la epidemiologia social” )

 

2º  Microespacio-Macroespacio

 

La epidemiología de campo realiza cotidianamente su intervención en microespacios, generalmente institucionales: la escuela, el  restaurante, la residencia de ancianos, el hospital,  etc.

 

Sin embargo, la epidemiología social, aunque pueda utilizar estudios de ámbitos pequeños²³, está orientada a intervenir en los macroespacios, es decir, el nivel regional o nacional, donde se toman las decisiones de políticas públicas, aunque sea para fomentar planes de acción especial en ciertos barrios o  zonas más necesitadas.

 

3º Control del brote vs. control de las desigualdades

 

El epidemiólogo de campo tiene el objetivo de evitar la transmisión de una enfermedad y controlar el brote que ha roto la tranquilidad de una comunidad.   

 

 

Epidemiólogos controlando brotes

 

El epidemiólogo social no puede conformarse con la aparente tranquilidad de los periodos interepidémicos. Debe desvelar las causas de las desigualdades sociales en salud y contribuir a que se reduzcan o a minimizar su impacto en la salud.

 

Justicia social e igualdad

 

 

 

4º  Comunicación científica y a los medios vs. Comunicación a políticos y sociedad

 

 

Los programas de formación de epidemiología de campo tienen módulos que habilitan a los epidemiólogos de campo a comunicarse con sus iguales en foros o publicaciones científicas (“Comunicación científica”) o a saber manejarse con los medios de comunicación, especialmente en situaciones de crisis o alarma social. En el Programa de Epidemiologia Aplicada de Campo (PEAC) se denomina a este modulo “Comunicación social” ³, lo que personalmente considero confuso, pues no incluye habilidades y conocimientos, que pueden obtenerse a partir de otros campos científicos, como  la psicología social, la sociología o la antropología de la salud, para comunicarse directamente con la sociedad sin intermediarios.

 

 comunicacion con los medios

comunicacion cientifica

¿saber manejar la alerta epidémica sin que produzca «alarma social»?

 

 

 

Sin embargo, la epidemiología social pretende tener capacidad de  influencia sobre los políticos, para que varíen sus políticas públicas en función de los indicadores de salud, y sobre la sociedad, para que presionen a los políticos a partir de la toma de conciencia del impacto de estas políticas en su salud y calidad de vida. Esta orientación, según algunos²⁴  debe ir más allá de la epidemiología y ser uno de los ejes de una renovada Salud Pública. Por ello, la prioridad debería ser la difusión de información a los órganos de decisión (parlamentos, partidos políticos, administraciones públicas, etc.) y a la sociedad en general, a través de los medios de comunicación, pero también a través de un proceso de difusión y traducción de la información epidemiológica en foros pequeños comunitarios (asociaciones de vecinos, grupos de padres, de mujeres, de docentes, etc.). Por desgracia, esta información se queda muy frecuentemente encerrada en el estrecho marco de los congresos y las publicaciones científicas.

 

 

Comunicación a políticos y población

 

 

Semejanzas

 

 

 

 

Como veremos ahora, las semejanzas pueden ser más numerosas que las diferencias:

 

1º Preocupación por el método

 

A pesar de su vocación hacia la aplicabilidad⁵, los epidemiólogos de campo más prestigiosos son los que manejan bien el método. Lo exitoso es la brillantez metodológica y a veces ésta predomina sobre la capacidad de análisis o de generación de hipótesis. Aunque en la epidemiología social se parte de un marco teórico, hay una gran preocupación de demostrar “de forma científica” a partir de investigaciones metodológicamente irreprochables, que el contexto social influye sobre la salud y de investigar los caminos de esta influencia.  La epidemiología social ha contribuido a la epidemiología  importando nuevos conceptos y métodos, principalmente cuantitativos, de otras áreas científicas (demografía, sociología, ecología, geografía, etc.) o filosóficas (teoría de sistemas, funcionalismo, marxismo, etc), tales cómo estudios ecológicos, estudios de niveles múltiples, medidas de posición social, de privación material o social, desarrollos de los Sistemas de Información Geográficos, etc.⁶

 

 

 

 

 

2º Epistemología y metodología positivista-estadística

 

 Aunque la epidemiología social tiene vocación de construir un nuevo paradigma científico²⁵, que supere el dominante^26,27, sus esquemas de pensamiento y su metodología están anclados, al igual que la epidemiología de campo, en  la epistemología positivista y determinados por los límites de la estadística⁷. Ambas ramas de la epidemiología operan con un objeto-modelo²⁸ específico como es el riesgo^7,29 y sobre un campo complejo como el social.

 

 

 

Afortunadamente, en el campo de la epidemiología social, especialmente en la latinoamericana^30,31, tan desconocida en nuestro país a pesar de la proximidad cultural y lingüística,  se viene desarrollando la conciencia (y la práctica) de que es necesario incorporar el pensamiento complejo³² y las metodología de investigación cualitativas³³ para operar sobre la complejidad propia de la sociedad y las poblaciones, para lo que es necesario construir un nuevo paradigma que incluya categorías propias del subjetivismo, la reflexividad, el determinismo abierto y la elucidación⁷. 

 

Naomar Almeida_Filho

 

 

Esto supone plantear otras preguntas provocadoras, que exceden las posibilidades de este artículo: ¿Hablar de epidemiología equivale a hablar de EL método epidemiológico? ¿Puede existir una epidemiología más allá de la estadística?

 

3º Epidemiología observacional

 

Ambas practican una epidemiología observacional, que difiere de la orientación experimental de la epidemiología clínica, basado principalmente en ensayos clínicos, donde el campo de investigación se recorta a una selección de variables de interés clínico de grupos de pacientes aislados de su medio social. Sin embargo, no nos olvidemos que aunque la epidemiología observacional tiene vocación de estudiar la realidad de forma lo más inclusiva posible, algunos autores³⁴  advierten del riesgo de estar construyendo conocimientos a partir de la relación con un mundo virtual, en el que las bases de datos sustituyen a las poblaciones reales y las operaciones estadísticas y las estimaciones de los perfiles de riesgo con vocación de universalidad, sustituyen la escucha de la población y dificultan la captación de toda la riqueza del complejo proceso de salud y enfermedad.

 

 

  

¿las bases de datos sustituyen a la población real?

 

4º No se pueden aislar del contexto social

 

Aunque hay epidemiólogos de campo que son difíciles de despegar del sillón y del ordenador, los buenos tienen que bajar al campo, esto es, entrar en contacto con la realidad social y con la población. Deben contrastar el mundo de las bases de datos y del método con la realidad, asistir a asambleas de padres en las escuelas cuando hay casos de meningitis, hacer estudios de contacto de tuberculosis en colectivos de inmigrantes,  hablar con los trabajadores de los mataderos en un brote de brucelosis o con los cocineros en un brote de salmonelosis.

  

En el caso de los epidemiólogos sociales, cuyos principales mentores abogan por la socialización del epidemiólogo²⁶, el aislamiento del medio social seria una doble contradicción respecto al nombre que los identifica, por ello deben huir de la tentación de recluirse en las “torres de marfil” de las universidades o de los institutos de investigación, lugares donde paradójicamente es más factible hacer estudios de desigualdades sociales en salud.

 

 

 «Torre de marfil» de Dis Berlin

 

 

5º Áreas pequeñas

 

Una parte importante de los epidemiólogos de campo son epidemiólogos de área o distrito, es decir, se encargan de la vigilancia epidemiológica sobre un área territorial determinada. La escasez de variables sociales en los sistemas de información de salud pública, hace que una de las formas de estudiar las desigualdades sociales en salud sean los estudios ecológicos en áreas pequeñas²³. Consecuentemente, hay una coincidencia en el interés por la información sobre áreas pequeñas. La información generada por la epidemiología social sirve al epidemiólogo de campo y al salubrista en general, para la priorización de objetivos y la planificación de las acciones de salud pública en el territorio¹³.

 

 

 

Comunidad de Madrid

 

6º Periferia del sistema

 

Tanto la epidemiología de campo como la epidemiología social están situadas en la periferia del sistema (sistema político-social-institucional-profesional) en cuanto a prestigio social, capacidad de influencia o de recaudar fondos, si las comparamos con la epidemiología  clínica o la epidemiología de los factores de riesgo individuales o de caja negra.

 

7º Abocados a la frustración

 

La búsqueda de la brillantez metodológica deja insatisfecho a quien está permanentemente en contacto con el campo, que es el de la complejidad. Los problemas del campo de la salud pública, como problemas sociales que son, tienen difícil solución desde el abordaje profesional individual y desde el método positivista-estadístico. La realidad nunca se ajusta a los modelos, siempre faltan datos o dudamos de su calidad, muchas veces se saben perfectamente las cosas, pero parece que los datos en que uno se apoya no son suficientes o solventes. Siempre hay algo que se escapa (alguna variable forzada, alguna conclusión cogida por los pelos, hay algo que no acaba de ser verdad del todo). Además, se está abocado a la frustración de no tener la satisfacción de la resolución inmediata de los problemas, ni el reconocimiento social que ello genera, como ocurre en la práctica clínica, con la que están en contacto tan directo los epidemiólogos de campo.  Por otra parte los epidemiólogos sociales estarán permanentemente abocados a la frustración inherente a la dificultad de influir en las políticas públicas²⁴.

 

 

Epidemiólogo frustrado

 

 

Bibliografía

 

·         3. Manual del Programa de Epidemiología Aplicada de Campo. Centro Nacional de Epidemiología [actualizado 11 mayo 2004; citado 10 enero 2006]. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/peac/manupeac.html

·         5. Thacker SB, Buffington J. Applied epidemiology for the 21^st century. Int J Epidemiol 2001;30:320-5.

 

·         6. Berkman I, Kawachi I, A histrorical framework for Social Epidemiology, en Berkman I, Kawachi I,  (eds). Social Epidemilogy.  Oxford. Oxford University Press; 2000.

·         7. De Almeida-Filho, N. La ciencia tímida. Ensayos de deconstrucción de la epidemiología. Lugar Editorial; 2000.

·         13. Benach J, Yasui Y, Borrell C, Rosa E, Pasarin MI, Benach N, Español E, Martínez JM, Daponte A. Examining geographic patterns of mortalitality.  The Atlas of Spain mortality in small areas (1987-1995). Eur J Public Health 2003;13:115-123

·         23. Domínguez-Berjón MF, Borrell C, Benach J y Pasarin MI. Medidas de privación material en los estudios de áreas geográficas pequeñas. Gac Sanit 2001; 15 (Supl 4): 23-33

·         24. Documentos de trabajo para la elaboración del Libro Blanco de la Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad y Consumo [actualizado 2 junio 2005; citado 10 enero 2006]. Disponible en: http://www.madrid.org/sanidad/salud/libroblanco/marcos/fflibro.htm

·         25. Kuhn TS. La estructura de las revoluciones científicas. Fondo de Cultura Económica; 2001

 

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·         27. Krieger N. Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider? Soc Sci Med. 1994 Oct;39(7):887-903.

·         28. Bachelard G. La formación del espíritu científico. Siglo XXI editores; 2003.

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·         30. Almeida-Filho N, Kawachi I, Filho AP, Dachs JN. Research on health inequalities in Latin America and the Caribbean: bibliometric analysis (1971-2000) and descriptive content analysis (1971-1995). Am J Public Health. 2003 Dec;93(12):2037-43.

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·         33. Pérez Andrés, C (edit). Monográfico sobre la investigación cualitativa en salud en España. Rev. Esp. Salud Publica v.76 n.5 Madrid oct. 2002.

·         34. Almeida-Filho N. Saramago’s All the Names and the epidemiological dream. J Epidemiol Community Health. 2004 Sep;58(9):743-6.

 

Javier Segura del Pozo

Médico salubrista