La situación de salud en los territorios ocupados de Palestina (toP) durante 2006/2007

Estos días vuelve a las primeras páginas de los noticiarios, los sucesos en los territorios ocupados de Palestina. El conflicto parece no solo no resolverse, sino agravarse con situación de estrangulamiento económico y  de guerra civil, que añaden nuevos sufrimientos a la población y que dificultan enormemente la consolidación de cualquier tipo de entidad administrativa, politica y económicamente viable.

 

¿Cuál es el impacto sobre la salud de los palestinos de este largo conflicto?

 

Recientemente tuve la oportunidad de colaborar, como consultor, con la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un análisis de la situación de salud de los toP en el periodo 2006/2007. Fruto de mis lecturas de documentos y libros para este trabajo, tengo una impresión personal sobre la situación, que intentaré resumir a continuación .

 

Dificultades de medir el impacto en salud de un conflicto crónico

 

l     Déficit de información (el Sistema de Información de Salud palestino está pendiente de consolidación)

l     En un conflicto cómo éste, la información es un “arma de guerra” (cuidado con la objetividad y la fiabilidad de las fuentes)

l     Aunque se puede considerar a la oPt, cómo “la sociedad mas medida y estudiada del mundo”, hay que tener en cuenta que:

o       La información está dispersa y basada en encuestas, que rápidamente quedan desfasadas

o       Las encuestas se realizan con diferentes métodos (resultados difícilmente comparable)

l     Retraso en producción de información, por lo que resulta difícil medir a principios de 2007 los impactos  de los graves acontecimientos de 2006/2007

l     Los indicadores clásicos de mortalidad y morbilidad son insuficientes para medir el “sufrimiento social”

 

toP: fechas claves del conflicto

 

l     1948 ONU: Partición de Palestina en dos territorios. Creación del estado de Israel. Deportación de 700.000 palestinos.

l     1967 Guerra de los seís días. Ocupación israelita de Gaza, Cisjordania y Jerusalen Este (“toP”).

l     1993 Acuerdos de Oslo: establecimiento progresivo de autonomia palestina en toP

l     1993-1999 Creación de la Autoridad Palestina (AP) +duplicación nº de colonos israelitas en toP (400.000)

l     2000 (julio) fracaso de las conversaciones de paz de Camp Davis

l     2000 (sept) el paseo de Sharon e inicio de la Segunda Intifada

l     2000-2004 grandes ofensivas israelitas “contraterroristas” contra los toP y asedio a la AP. Deterioro socio-económico.

l     2002 Operación “muro de contención”: destrucción infraestructuras, inicio construcción muro de separación, limitación movimiento de trabajadores y mercancías.

l     2004 muere Arafat. Nuevo presidente Mahmut Abas

l     2005-2007 escalada de luchas interfaccionales Fatah-Hamas

l     2006 (marzo) Elecciones legislativas y victoria de Hamas. Inicio del boicot internacional y nuevas incursiones militares (verano 2006: operación “Lluvias de verano” Gaza)

 

toP: perfíl del “país”

 

l     Población: 4 millones (2.5 en Cisjordania, 1.5 en Gaza)

l     1.5 millones son refugiados (32% de la poblacion de Cisjordania, 71%  de población de la Gaza)

l     + 6 millones palestinos fuera toP (1.1 millones en Israel)

l     Tasa de fertilidad: 4.6  (5.8 en Gaza)

l     Población menor de 15 años: 46%

l     Densidad de población de Gaza: 3.400 hab/km2

 

 

 

I. LOS DETERMINANTES DE SALUD

 

 

toP : “Las tres capas” de la crisis

 

l     La primera capa: es la consecuencia de la ocupación, seis años de Intifada (2000-2006), restricción de movimientos y el deterioro económico resultante con un incremento de las tasas de desempleo y pobreza

l     La segunda capa es la interrupción de los fondos para la Autoridad Palestina desde marzo 2006 (victoria de Hamas en las elecciones legislativas).

l     La tercera capa son la incursiones militares de Israel, especialmente en Gaza desde 25 Junio 2006.

 

 

El Muro de separación

 

l     La población que vive cerca del muro  (250.000 personas) esta impedida de alcanzar sus lugares de trabajo y mercados, su acceso a los servicios de salud están afectados.

 

l     Alrededor de 60.000 personas que viven en los alrededores de Jerusalén están impedidas de alcanzar centros sanitarios en Jerusalén.  

 

l     Entre los afectados por el muro:

 

50.3% declaran haber reducido sus aportes alimentarios,

51.5% están viviendo bajo la línea de pobreza,

 

 

 

Restricción de movimientos

 

l     Gaza: “la mayor cárcel del mundo”

Área aislada y con tres pasos fronterizos,

controlados por Israel y frecuentemente cerrados.

 

l     Cisjordania: El muro y la red de puestos de control (fijos y móviles): más de 500 en 2006 (40% más que en 2005).

 

l     Consecuencias sobre la salud:

q    Dificultan el acceso de los pacientes y las ambulancias a los hospitales Pacientes especialmente afectados: diagnostico y tratamiento oncológico, diálisis renales, seguimiento de pacientes con enf. crónicas.

q    Dificultan el acceso de los trabajadores sanitarios a sus trabajos

q    Desde el inicio de la segunda Intifada (octubre 2000) hasta diciembre 2006: 69 embarazadas parieron en puestos de control israelitas, produciéndose 38 abortos y la muerte de 4 embarazadas

 

l     Consecuencias para la economía: estrangulamiento porque

q    Dificultan la entrada y salida de bienes y mercancías

q    Paro: impiden el empleo de palestinos en Israel

 

 

 

 

 

Servicios sanitarios en toP. Impacto de la interrupción de fondos a la AP.

 

El ministerio de salud (MS) palestino gestiona servicios de:

 

l     Atención Primaria: 413 de los 731 centros de salud de Palestina (56.5%)

 

l     A. Secundaria: 22 hospitales equipados con 2,735 camas de un total de 76 hospitales y 4,824 camas en Palestina (56.7%)

 

l     A. Terciaria: MS financia los servicios terciarios de proveedores privados locales  y en el extranjero

 

                   Locales: Gaza, Cisjordania y Jerusalén

                   Extranjero: Egipto, Jordania e Israel

 

Otros proveedores: UNRWA, agencia de las ONU para refugiados de Palestina (10-30%) , ONG´s (20-30%) y sector privado (10%), dependiendo del tipo de servicios sanitarios.

 

 

 

 

 

 

Más del 45% del presupuesto del MS de 2005 (75,7 millones de $) se destinó al pago de salarios, casi un 20% (33 millones $) a la compra de medicamentos y vacunas y un 15% (24 millones $) a contratar servicios de salud externos. Lo que puede dar una idea sobre el impacto de las sanciones económicas a la AP.

 

 

El estrangulamiento económico

 

l     Bloqueo de la ayuda financiera internacional: El Cuarteto (EEUU, UE ,ONU, Rusia)

l     Embargo israelita de los fondos de la AP provenientes de impuestos y derechos aduaneros

l     Amenaza de EEUU a bancos que traten con la AP (aplicación de ley antiterrorista)

l     Barreras al movimiento de bienes, comerciantes y trabajadores

 

l     Consecuencias económicas:

 

l     Desde marzo de 2006, la AP solo fue capaz de pagar el 40% del salario de sus empleados públicos (1 millón de personas afectadas)

l     Población bajo el umbral de pobreza paso del 35 al 70% en 2006.

l     Paro (2007): 28% (35% en Gaza)

 

l     Consecuencias sobre la salud :

 

l     Huelga de trabajadores sanitarios en Cisjordania (septiembre a diciembre 2006)

l     Escasez de materiales sanitarios

l     Inseguridad alimentaria, menos diversidad alimentación y malnutrición crónica

 

 

Operación “LLuvias de verano”  (a partir de 25 junio 2006)

 

l     Aumento de víctimas (416 muertos y 1288 heridos  entre 25 junio y 7 diciembre en Gaza)

 

l     Miles de  palestinos desplazados albergados en escuelas de UNRWA.

 

l     Ausencia de electricidad, resultado de la destrucción de la principal planta energética en Gaza, también afectó el suministro de agua. La planta fue reconstruida.

 

l     Carreteras, puentes, casas e instituciones (ministerios) también fueron destruidos.

 

l     Brote de diarrea en Gaza. Necesidad de usar generadores en hospitales y la mitad de  centros de salud. Problemas con la cadena de frío de vacunas en algunos centros de salud.

 

l     El cierre de todos los pasos fronterizos de Gaza impactó en el acceso a los servicios sanitarios de referencia, pues una media mensual de 500-700 pacientes suelen buscar atención sanitaria especializada en Egipto y otros países.

 

 

Los riesgos ambientales

 

 

l     Uso del agua disponible en acuíferos de Cisjordania:  73 % Israel, 17% palestinos, 10% colonos israelitas en toP.

l     Gaza: dependencia de proveedor agua israelí y problemas de calidad (alta salinidad).

l     31% poblaciones toP no tienen red de abastecimiento y dependen de agua lluvia.

l     De septiembre 2000 a febrero de 2007, el uso de agua de fuentes convencionales (red municipal) se ha reducido un 50%, lo que refleja el uso creciente agua de lluvia en Cisjordania y la compra de agua desalinizada a vendedores ambulantes en Gaza.

 

 

l     Déficits importantes de red de alcantarillado y recogida de basuras

l     Incursiones verano 2006: destrucción infraestructura y de la planta energía eléctrica Nusseirat, interrupción funcionamiento de la planta potabilizadora.

l     Vivienda (hacinamiento, demoliciones, barreras al crecimiento urbanístico de los núcleos de población palestinos)

 

 

 

Los estilos de vida

 

l     Más del 70% de la población tiene un nulo o escaso acceso a actividades de ocio. La inseguridad ha llevado a susituir actividades en calle por actividades interiores (ver TV es la principal actividad en niños)

 

 

l     Cambio de patrones nutricionales (comidas preparadas, menos consumo ovo-lacteos, verduras, etc) y aumento de obesidad en adultos.

l     Los patrones cculturales y la dificl situación económica, empujan a las mujeres a un matrimonio en edades precoces. Las altas tasas de fertilidad y escaso intervalo entre nacimientos, se relacionan con la alta proporción de mujeres con anemia. Mas acusado en clases mas pobres

l     Cambio en los hábitos reproductivos: caida desde 2000 en el uso de metodos anticonceptivos entre refugiados de Gaza. (creciente deseo de tener mas hijos, en situaciones de conflicto con alta tasa de victimas)

 

 

 

 

II. EL ESTADO DE SALUD

 

 

Salud Materno-infantil

 

l     Anemia ferropénica (por deficiencia de hierro) en 2006: un 38% de las mujeres embarazadas y un 48% de los niños entre 3 y 36 meses.

 

 

 

l     Malnutricion crónica moderada o severa. Según un reciente estudio de la ONG USAID, se ha incrementado en 2006 respecto a 2005. Más de 5% de niños menores de  años tienen bajo peso para la talla (wasting), y más de 10% baja talla para la edad (stunting). Cifras en general muy altas si las comparamos con el standard de OMS del 2.5%, umbral que indica un problema de Salud Pública.

 

 

Impacto sobre la salud de la Violencia

 

l     En 2006 se triplicaron palestinos muertos como resultado directo del conflicto:  2006 (678 muertos) y 2005 (215 muertos). Solo la operación militar Summer Rains produjo más de 400 muertos entre junio y nov 2006.

 

l     Casi un quinto de las víctimas son niños (127 en 2006). Casi se cuadriplicaron (384%) en relación a 2005 (33 muertos)

 

 l     Victimas israelitas en 2006: 25 (1 niño); 2005: 47 (5 niños).

 

 

l     Heridos: 3199 palestinos (427 niños) y 526 Israelitas (7 niños). Aumento heridos con amputación de miembros: aumento carga de discapacitados

l     Aumento violencia inter-faccional,  especialmente en Gaza. Enero-abril 2007, 137 muertes (146 en 2006; 11 en 2005)

 

 

Salud mental y calidad de vida

 

l     Los problemas de Salud mental tienen una importancia creciente por

     el impacto de tensiones cotidianas:

              restricción de movimientos,

              sensación de inseguridad,

              familiares muertos y presos,

              ausencia de perspectivas de mejora (proyecto de futuro), etc.

 

l     2000 a 2005: se ha duplicado la demanda de atención centros salud mental (incidencia de nuevos problemas mentales diagnosticados pasaron de 30 a 60 por 100.000; > 85 por 100.000 en Gaza)

 

 

 

l     La excesiva exposición a violencia y el “sufrimiento social” probablemente explican los hallazgos de estudio piloto de OMS (WHO-QOL Bref): Los toP tiene casi los peores indicadores de calidad de vida (QoL) comparado con 23 paises mundiales. En unos pocos solo le supera la Argentina de la depresión económica.

 

 

Esperanza de vida. Desigualdades sociales en salud

 

l     La esperanza de vida es un potente indicador para mostrar las desigualdades sociales en salud y el impacto de las condiciones de vida en el estado de salud.

 

l     Analizando las series temporales disponibles en las agencias estadisticas de Palestina e Israel, podemos apreciar la brecha entre los diferentes grupos de población que residen en la Palestina histórica.

 

 

·        La distancia entre la esperanza de vida de los palestinos en toP y los judios en Israel se incrementó entre 1997 y 2004 +7.9% en mujeres y +19.4% en hombres

 

·        Hay una creciente distancia entre la esperanza de vida de los ciudadanos israelitas de origen arabe y judio. La esperanza d evida en arabes que residen en Israel esta casi estancada, especialmente en hombres

 

 

 

Otros indicadores de salud

 

l     Aunque hay que considerar los problemas con la información disponible (especialmente de maternidades y certificados de defunción), se puede afirmar que los toP tienen buenos indicadores de salud: materno-infantiles, de incidencia de enf infecciosas, coberturas vacunales, mortalidad evitable…

 

l     Ello seria posible por la resiliencia (capacidad de adaptarse a situaciones extremas) del sistema de salud y de la sociedad palestina (fruto de una alta cohesión social). Por desgracia, cada vez hay más síntomas de que esta cohesión se está agrietando y que el asedio político y el mantenimiento de las sanciones económicas puede provocar un colapso del sistema y el riesgo de que los indicadores de salud (especialmente la salud neonatal y maternal) empeoren, incluyendo una reemergencia de enfermedades prevenibles por vacunación.

 

Esperemos de momento,  que los actores del conflicto, cumplan los requerimientos de la Resolución WHA 60.2 de la ultima Asamblea Mundial de la Salud (mayo 2007) de la OMS, principalmente dirigidos al estado de Israel, y que el año que viene no tengamos que ser meros notarios de que la situación sigue igual o peor.

 

Aunque los acontecimientos de estos últmos días, con la feroz lucha fratricída entre los partidarios de Hamas y Al Fatah y la transformación de la división geográfica entre Gaza y Cisjordania, en una división en dos entidades enfrentadas, desde dos proyectos politicos, sociales y religiosos, que no han encontrado la via para convivir y que parecen pretender resolverse desde la “limpieza” “étnica”, auguran un futuro negro.

 

El proximo año, tendremos que hablar de una crisis “de cuatro capas” y al medir el impacto sobre la salud, los problemas ligados a la  violencia y salud mental tendrán por desgracia una presencia reforzada.

 

Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

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Comentarios

a bueno me parece interesante saber sobre el aspecto economico

(requerido)

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