La situación de salud en los territorios ocupados de Palestina (toP) durante 2006/2007
Estos días vuelve a las primeras páginas de los noticiarios, los sucesos en los territorios ocupados de Palestina. El conflicto parece no solo no resolverse, sino agravarse con situación de estrangulamiento económico y de guerra civil, que añaden nuevos sufrimientos a la población y que dificultan enormemente la consolidación de cualquier tipo de entidad administrativa, politica y económicamente viable.
¿Cuál es el impacto sobre la salud de los palestinos de este largo conflicto?
Recientemente tuve la oportunidad de colaborar, como consultor, con
Dificultades de medir el impacto en salud de un conflicto crónico
l Déficit de información (el Sistema de Información de Salud palestino está pendiente de consolidación)
l En un conflicto cómo éste, la información es un “arma de guerra” (cuidado con la objetividad y la fiabilidad de las fuentes)
l Aunque se puede considerar a la oPt, cómo “la sociedad mas medida y estudiada del mundo”, hay que tener en cuenta que:
o La información está dispersa y basada en encuestas, que rápidamente quedan desfasadas
o Las encuestas se realizan con diferentes métodos (resultados difícilmente comparable)
l Retraso en producción de información, por lo que resulta difícil medir a principios de 2007 los impactos de los graves acontecimientos de 2006/2007
l Los indicadores clásicos de mortalidad y morbilidad son insuficientes para medir el “sufrimiento social”
toP: fechas claves del conflicto
l 1948 ONU: Partición de Palestina en dos territorios. Creación del estado de Israel. Deportación de 700.000 palestinos.
l 1967 Guerra de los seís días. Ocupación israelita de Gaza, Cisjordania y Jerusalen Este (“toP”).
l 1993 Acuerdos de Oslo: establecimiento progresivo de autonomia palestina en toP
l 1993-1999 Creación de
l 2000 (julio) fracaso de las conversaciones de paz de Camp Davis
l 2000 (sept) el paseo de Sharon e inicio de
l 2000-2004 grandes ofensivas israelitas “contraterroristas” contra los toP y asedio a
l 2002 Operación “muro de contención”: destrucción infraestructuras, inicio construcción muro de separación, limitación movimiento de trabajadores y mercancías.
l 2004 muere Arafat. Nuevo presidente Mahmut Abas
l 2005-2007 escalada de luchas interfaccionales Fatah-Hamas
l 2006 (marzo) Elecciones legislativas y victoria de Hamas. Inicio del boicot internacional y nuevas incursiones militares (verano 2006: operación “Lluvias de verano” Gaza)
toP: perfíl
l Población: 4 millones (2.5 en Cisjordania, 1.5 en Gaza)
l 1.5 millones son refugiados (32% de la poblacion de Cisjordania, 71% de población de
l + 6 millones palestinos fuera toP (1.1 millones en Israel)
l Tasa de fertilidad: 4.6 (5.8 en Gaza)
l Población menor de 15 años: 46%
l Densidad de población de Gaza: 3.400 hab/km2
I. LOS DETERMINANTES DE SALUD
toP : “Las tres capas” de la crisis
l La primera capa: es la consecuencia de la ocupación, seis años de Intifada (2000-2006), restricción de movimientos y el deterioro económico resultante con un incremento de las tasas de desempleo y pobreza
l La segunda capa es la interrupción de los fondos para
l La tercera capa son la incursiones militares de Israel, especialmente en Gaza desde 25 Junio 2006.
El Muro de separación
l La población que vive cerca del muro (250.000 personas) esta impedida de alcanzar sus lugares de trabajo y mercados, su acceso a los servicios de salud están afectados.
l Alrededor de 60.000 personas que viven en los alrededores de Jerusalén están impedidas de alcanzar centros sanitarios en Jerusalén.
l Entre los afectados por el muro:
50.3% declaran haber reducido sus aportes alimentarios,
51.5% están viviendo bajo la línea de pobreza,
Restricción de movimientos
l Gaza: “la mayor cárcel del mundo”
Área aislada y con tres pasos fronterizos,
controlados por Israel y frecuentemente cerrados.
l Cisjordania: El muro y la red de puestos de control (fijos y móviles): más de 500 en 2006 (40% más que en 2005).
l Consecuencias sobre la salud:
q Dificultan el acceso de los pacientes y las ambulancias a los hospitales Pacientes especialmente afectados: diagnostico y tratamiento oncológico, diálisis renales, seguimiento de pacientes con enf. crónicas.
q Dificultan el acceso de los trabajadores sanitarios a sus trabajos
q Desde el inicio de la segunda Intifada (octubre 2000) hasta diciembre 2006: 69 embarazadas parieron en puestos de control israelitas, produciéndose 38 abortos y la muerte de 4 embarazadas
l Consecuencias para la economía: estrangulamiento porque
q Dificultan la entrada y salida de bienes y mercancías
q Paro: impiden el empleo de palestinos en Israel
Servicios sanitarios en toP. Impacto de la interrupción de fondos a
El ministerio de salud (MS) palestino gestiona servicios de:
l Atención Primaria: 413 de los 731 centros de salud de Palestina (56.5%)
l A. Secundaria: 22 hospitales equipados con 2,735 camas de un total de 76 hospitales y 4,824 camas en Palestina (56.7%)
l A. Terciaria: MS financia los servicios terciarios de proveedores privados locales y en el extranjero
Locales: Gaza, Cisjordania y Jerusalén
Extranjero: Egipto, Jordania e Israel
Otros proveedores: UNRWA, agencia de las ONU para refugiados de Palestina (10-30%) , ONG´s (20-30%) y sector privado (10%), dependiendo del tipo de servicios sanitarios.
Más del 45% del presupuesto del MS de 2005 (75,7 millones de $) se destinó al pago de salarios, casi un 20% (33 millones $) a la compra de medicamentos y vacunas y un 15% (24 millones $) a contratar servicios de salud externos. Lo que puede dar una idea sobre el impacto de las sanciones económicas a
El estrangulamiento económico
l Bloqueo de la ayuda financiera internacional: El Cuarteto (EEUU, UE ,ONU, Rusia)
l Embargo israelita de los fondos de
l Amenaza de EEUU a bancos que traten con
l Barreras al movimiento de bienes, comerciantes y trabajadores
l Consecuencias económicas:
l Desde marzo de 2006,
l Población bajo el umbral de pobreza paso del 35 al 70% en 2006.
l Paro (2007): 28% (35% en Gaza)
l Consecuencias sobre la salud :
l Huelga de trabajadores sanitarios en Cisjordania (septiembre a diciembre 2006)
l Escasez de materiales sanitarios
l Inseguridad alimentaria, menos diversidad alimentación y malnutrición crónica
Operación “LLuvias de verano” (a partir de 25 junio 2006)
l Aumento de víctimas (416 muertos y 1288 heridos entre 25 junio y 7 diciembre en Gaza)
l Miles de palestinos desplazados albergados en escuelas de UNRWA.
l Ausencia de electricidad, resultado de la destrucción de la principal planta energética en Gaza, también afectó el suministro de agua. La planta fue reconstruida.
l Carreteras, puentes, casas e instituciones (ministerios) también fueron destruidos.
l Brote de diarrea en Gaza. Necesidad de usar generadores en hospitales y la mitad de centros de salud. Problemas con la cadena de frío de vacunas en algunos centros de salud.
l El cierre de todos los pasos fronterizos de Gaza impactó en el acceso a los servicios sanitarios de referencia, pues una media mensual de 500-700 pacientes suelen buscar atención sanitaria especializada en Egipto y otros países.
Los riesgos ambientales
l Uso del agua disponible en acuíferos de Cisjordania: 73 % Israel, 17% palestinos, 10% colonos israelitas en toP.
l Gaza: dependencia de proveedor agua israelí y problemas de calidad (alta salinidad).
l 31% poblaciones toP no tienen red de abastecimiento y dependen de agua lluvia.
l De septiembre
l Déficits importantes de red de alcantarillado y recogida de basuras
l Incursiones verano 2006: destrucción infraestructura y de la planta energía eléctrica Nusseirat, interrupción funcionamiento de la planta potabilizadora.
l Vivienda (hacinamiento, demoliciones, barreras al crecimiento urbanístico de los núcleos de población palestinos)
Los estilos de vida
l Más del 70% de la población tiene un nulo o escaso acceso a actividades de ocio. La inseguridad ha llevado a susituir actividades en calle por actividades interiores (ver TV es la principal actividad en niños)
l Cambio de patrones nutricionales (comidas preparadas, menos consumo ovo-lacteos, verduras, etc) y aumento de obesidad en adultos.
l Los patrones cculturales y la dificl situación económica, empujan a las mujeres a un matrimonio en edades precoces. Las altas tasas de fertilidad y escaso intervalo entre nacimientos, se relacionan con la alta proporción de mujeres con anemia. Mas acusado en clases mas pobres
l Cambio en los hábitos reproductivos: caida desde 2000 en el uso de metodos anticonceptivos entre refugiados de Gaza. (creciente deseo de tener mas hijos, en situaciones de conflicto con alta tasa de victimas)
II. EL ESTADO DE SALUD
Salud Materno-infantil
l Anemia ferropénica (por deficiencia de hierro) en 2006: un 38% de las mujeres embarazadas y un 48% de los niños entre 3 y 36 meses.
l Malnutricion crónica moderada o severa. Según un reciente estudio de
Impacto sobre la salud de
l En 2006 se triplicaron palestinos muertos como resultado directo del conflicto: 2006 (678 muertos) y 2005 (215 muertos). Solo la operación militar Summer Rains produjo más de 400 muertos entre junio y nov 2006.
l Casi un quinto de las víctimas son niños (127 en 2006). Casi se cuadriplicaron (384%) en relación a 2005 (33 muertos)
l Victimas israelitas en 2006: 25 (1 niño); 2005: 47 (5 niños).
l Heridos: 3199 palestinos (427 niños) y 526 Israelitas (7 niños). Aumento heridos con amputación de miembros: aumento carga de discapacitados
l Aumento violencia inter-faccional, especialmente en Gaza. Enero-abril 2007, 137 muertes (146 en 2006; 11 en 2005)
Salud mental y calidad de vida
l Los problemas de Salud mental tienen una importancia creciente por
el impacto de tensiones cotidianas:
restricción de movimientos,
sensación de inseguridad,
familiares muertos y presos,
ausencia de perspectivas de mejora (proyecto de futuro), etc.
l
l La excesiva exposición a violencia y el “sufrimiento social» probablemente explican los hallazgos de estudio piloto de OMS (WHO-QOL Bref): Los toP tiene casi los peores indicadores de calidad de vida (QoL) comparado con 23 paises mundiales. En unos pocos solo le supera
Esperanza de vida. Desigualdades sociales en salud
l La esperanza de vida es un potente indicador para mostrar las desigualdades sociales en salud y el impacto de las condiciones de vida en el estado de salud.
l Analizando las series temporales disponibles en las agencias estadisticas de Palestina e Israel, podemos apreciar la brecha entre los diferentes grupos de población que residen en
· La distancia entre la esperanza de vida de los palestinos en toP y los judios en Israel se incrementó entre 1997 y 2004 +7.9% en mujeres y +19.4% en hombres
· Hay una creciente distancia entre la esperanza de vida de los ciudadanos israelitas de origen arabe y judio. La esperanza d evida en arabes que residen en Israel esta casi estancada, especialmente en hombres
Otros indicadores de salud
l Aunque hay que considerar los problemas con la información disponible (especialmente de maternidades y certificados de defunción), se puede afirmar que los toP tienen buenos indicadores de salud: materno-infantiles, de incidencia de enf infecciosas, coberturas vacunales, mortalidad evitable…
l Ello seria posible por la resiliencia (capacidad de adaptarse a situaciones extremas) del sistema de salud y de la sociedad palestina (fruto de una alta cohesión social). Por desgracia, cada vez hay más síntomas de que esta cohesión se está agrietando y que el asedio político y el mantenimiento de las sanciones económicas puede provocar un colapso del sistema y el riesgo de que los indicadores de salud (especialmente la salud neonatal y maternal) empeoren, incluyendo una reemergencia de enfermedades prevenibles por vacunación.
Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
a bueno me parece interesante saber sobre el aspecto economico