Brote de origen alimentario en un colegio: análisis epidemiológico avanzado

Nótese que las mayores diferencias de tasas de ataque entre casos y no casos se da en la carne picada y en el roti de pavo.

Análisis univariante

Tabla 2: Análisis univariante

* En el primer caso se compara el riesgo de contraer la enfermedad en el turno 2 (aulas 5 a 10), frente al turno 1 (Aulas 1 a 4). En el segundo caso la comparación se establece entre el turno 2 frente  al turno 3 (aulas 11 a 14). En ambas comparaciones se excluyen los adultos.

** En la rúbrica carne pica da se incluyen tanto las hamburguesas como las albóndigas ya que fueron elaboradas con la misma carne y el proceso de preparación es similar.

Análisis estratificado

Se realizó un análisis estratificado con las tres variables que aparecen asociadas en el análisis univariante: turno de comedor, carne picada y roti  de pavo. Los resultados se muestran en la siguiente tabla.

Tabla 3: Análisis estratificado

No existe ninguna persona que no comiera roti (estrato 2) y que estuviera enferma por tanto se sumó “uno” a cada una de las casillas.

Investigación Microbiológica

Dadas las características clínicas de la enfermedad (corta duración del cuadro clínico) y del retraso con que se inició el estudio del  brote, no se recogieron muestras biológicas de afectados para su confirmación etiológica en el laboratorio.

Investigación ambiental y de alimentos

En la visita de inspección efectuada el propio día 10 de octubre se observa que se ha instalado un grifo a pedal en una de las pilas existentes en las obras que se efectuaron al finalizar el curso anterior. El suelo es muy deslizante y se han colocado alfombras de goma para paliar esta situación. En las proximidades del lavamanos no se ha instalado jabón líquido ni toallas de un solo uso.

Se tomaron muestras de los siguientes alimentos:

Roti de pavo, alimento que se sirvió en la comida del día 9;

Tortilla de patata, alimento que se comió el día 10;

Ensalada que se sirvió en la comida el día 10.

No se pudo analizar ningún alimento de la comida del miércoles ni del jueves, salvo el roti de pavo, por no recoger el centro ninguna muestra testigo. Las muestras del día 10 se tomaron como orientación de las prácticas higiénicas.

La preparación del roti de pavo se efectuó el día 8. Tras la recepción de la carne congelada, ésta se preparó sin descongelar con un sofrito y cocción en marmita. Después de su preparación se dejó enfriar en el mostrador, guardándose por la noche en la cámara de refrigeración para ser servida el día siguiente. Se realizó el calentamiento únicamente de la salsa, mientras era troceada la carne, y se almacenó en la mesa caliente durante el servicio de la comida.

Se determinaron los parámetros que exige la Norma Técnico Sanitaria (NTS) encontrándose niveles ligeramente elevados de coliformes totales en la muestra de ensalada (3.5 106); y presencia de Escherichia coli en el roti de pavo que sugieren una inadecuada manipulación higiénica.

En la visita anterior, efectuada en Mayo del presente año, se comprobó la existencia de un manual de autocontrol que iba a ser implantado a partir del próximo curso y en el momento de la inspección no lo han instaurado todavía.

Conclusiones

Brote de origen alimentario  (BOA) vehiculizado por carne picada (hamburguesas y albóndigas) y roti de pavo. Es probable que haya algún otro alimento implicado del cual no se ha recogido información. Los factores contribuyentes al brote han sido: refrigeración inadecuada de los alimentos, contaminación cruzada y por tanto una práctica incorrecta en la manipulación. Avalan esta hipótesis el hecho de que las hamburguesas y las albóndigas se prepararon el mismo día que el roti de pavo. Esto es el día 8 miércoles por la mañana. Las hamburguesas y las albóndigas se consumieron el mismo día que se prepararon sin que fueran refrigeradas en ningún momento. El roti de pavo se consumió al día siguiente y desconocemos el modo en que fue conservado y posteriormente preparado. Es probable que el roti se contaminara con la carne o viceversa durante el proceso de preparación de ambos alimentos y es probable, así  mismo, que  tanto la carne picada como el roti se mantuvieran más o menos calientes o se recalentaran en la mesa caliente de que disponen las instalaciones del colegio. Este es un hábitat adecuado para la germinación de las esporas y el crecimiento bacteriano.

El agente causal, no ha podido ser determinado mediante pruebas de laboratorio, aunque teniendo en cuenta  la distribución de los casos en el tiempo, y asumiendo que las fechas de exposición han sido la comida del día 8 y la del día 9 podemos calcular un período de incubación de mínimo de 4 horas y un máximo  de 21  horas con una mediana de 13 horas. Un agente patógeno que produce dolor abdominal y diarrea, fundamentalmente, y con un período de incubación como el descrito es Clostridium Perfringens.  Las esporas de C: perfringens  son más resistente al calor que la forma vegetativa y pueden aguantar temperaturas de 100ºC durante más de una hora (1). Por tanto, las esporas de C. perfringens pueden sobrevivir a los procesos normales de cocinado de carne y productos cárnicos. En vez de inactivarse durante el cocinado como lo hacen las células vegetativas, casi todas las esporas se activan con el calor (2). Si las temperaturas de los productos cárnicos cocinados no son mantenidas adecuadamente las esporas de  C. Perfringens pueden germinar y multiplicarse activamente hasta niveles peligrosamente elevados constituyendo un riesgo potencial para la salud pública.

Recomendaciones

1. Formación a los manipuladores de alimentos  en métodos y técnicas de manipulación de alimentos.
2. Subsanar las deficiencias encontradas en las instalaciones de cocina y comedor.
3. Identificar puntos críticos de riesgo y controlarlos.
4. Hacer un seguimiento exhaustivo de la trazabilidad de los productos, sobre todo de los cárnicos.
5. Refrigerar todos los alimentos en la misma cámara o en cámaras separadas.

Limitaciones del estudio

Sesgos de información

1.- No se pudo recoger información adecuada sobre exposición en los niños y niñas menores de 6 años.

2.- El roti de pavo puede estar sobre representado ya que cuándo se hicieron las entrevistas los alumnos, alumnas y profesores habían “decidido que lo que les había sentado mal era el roti de pavo”

3.- Como se puede observar en la curva de distribución temporal de los caso hay unas horas con mayor número de efectivo, estas horas se corresponden con las 23 horas tanto del día 8 como del día 9 lo que se puede deber a un intento de aproximación a la hora de comienzo de síntomas (“Cuando me iba a ir a acostar”).

4.- No se ha recogido información sobre todas las exposiciones posibles de manera igualmente fiable.

Isabel Méndez epidemióloga de campo