Epidemia de meningitis C en Madrid 1997 (7ª parte): Del 14 de febrero al 1 de octubre de 1997. Entre la espada y la pared o cómo vestir el muñeco.

Retomamos el relato y análisis de la crisis epidémica por meningitis C de 1997 en Madrid. En esta entrega, analizaremos como se enfrentan las autoridades sanitarias a la crisis de confianza (de su población y de sus sanitarios) hacia sus mensajes y las dificultades de enfrentarse con los protocolos de actuación habituales a una situación que cada vez se hace más evidentemente extraordinaria.

 

Os recordamos que el relato se inició con los siguientes textos: Cuando el Poder se destapa, El Contexto, Algunas cuestiones básicas sobre la epidemiología de la enfermedad meningocócica, Algunas cuestiones básicas sobre la vacuna contra la meningitis C, De 1 de agosto al 27 de noviembre de 1996: Cuando las luces rojas se encienden y    Del 27 de noviembre de 1996 al 14 de febrero de 1997: ¿Qué debemos hacer? y ¿Qué podemos hacer?

La doble moral es inmoral

 

Como dijimos en la ultima entrega, muchos madrileños se enteraron por los periódicos que estábamos afrontando una situación extraordinario de riesgo de enfermar por meningitis C. Pero la alarma que provocó esta noticia, no solo se basaba en el numero de casos o muertos por esta enfermedad que se iban contabilizando, sino en la contradicción que se percibía entre el mensaje oficial, negando la necesidad de tomar ninguna medida extraordinaria, y el comportamiento de ciertos políticos, personajes públicos y sanitarios que empezaban a vacunar a sus hijos.

 

Así, Diario 16 informaba el día 15 de febrero que por indicación del médico de La Moncloa (residencia del entonces presidente del gobierno, José Maria Aznar) se había enviado a un conserje (que, por otra parte, era abuelo de un niño en edad de vacunar) al Centro de Vacunaciones Internacionales con una nevera (y muchas recetas) para traer vacunas para los hijos del personal y políticos de La Moncloa. Sin embargo, al parecer, el conserje (y abuelo) no había sido informado sobre el motivo del “servicio”. El médico de La Moncloa se disculpaba diciendo que había llamado a la Consejería de Sanidad y le habían dicho que se estaba en situación epidémica.

 

 

 

Diario 16 del 15 de febrero de 1997, relatando el “extraño” comportamiento en La Moncloa durante la crisis.

 

 

El 17 de febrero se sabe que los médicos del Hospital Clínico de Madrid habían recomendado vacunar a los hijos del personal sanitario. Un conserje del hospital también llegaba a O´Donell 52 para obtener las vacunas. Así pues, algunos médicos clínicos parecían no creer a sus autoridades sanitarias (¡!!). Mostrando un comportamiento coherente, no se conformaban con traducir su convencimiento en una acción privada (vacunar a escondidas a sus hijos), sino que recomendaban esta acción a todos sus compañeros de trabajo. Otros interpretarían esta acción cómo ignorancia profesional (al utilizar criterios clínico-individuales en vez de epidemiológico-poblacionales) o simplemente que se habían asustado innecesariamente y habían alarmado a su entorno. Es decir, eran calificados como ignorantes o miedosos.

 

En los días siguientes, saldrían en la TV y prensa varios políticos y personajes públicos (el director provincial del INSALUD, el ministro de sanidad, el presidente de la Comunidad de Madrid, etc.), dando fe pública de coherencia y diciendo que no habían vacunado a sus hijos (o nietos en el caso del ministro). Por ello, tal vez, destacó alguna clamorosa ausencia.

 

La confusión no cesaba. En un programa de TV, cuyo conocido presentador había sido visto unos días antes en la cola de O´Donell para conseguir la vacuna (¡por tener que viajar a una zona en situación epidémica…en España!), se entrevista al ministro de sanidad (“no hay brote”) y a continuación al responsable del servicio de urgencias de un prestigioso hospital infantil de Madrid,… que recomienda públicamente la vacunación.

 

El 26 de febrero el Diario 16 vuelve a “dar la campanada” con una primera plana: “Meningitis. De cómo Trillo [Federico Trillo, Presidente del Parlamento español] no creyó a su propio ministro y VACUNÓ a sus hijos”. La noticia decía que Trillo había enviado al médico del congreso con el coche oficial para conseguir vacunas en la calle O´Donell y  que una enfermera de los servicios sanitarios del parlamento vacunó posteriormente a sus hijos con esas dosis. El debate curiosamente se centró más en la falta de ética por la utilización de medios públicos para fines privados, que en preguntarse por la posible existencia de información privilegiada sobre la situación de la meningitis C.

 

 

Galicia ha vacunado, La Rioja está vacunando y Cantabria va a vacunar

 

Los mensajes que sostienen una supuesta normalidad y/o que lanzan dudas sobre la vacuna disponible, chocan con dos hechos. El primero es que al parecer la campaña de vacunación gallega, que había tenido lugar un par de meses antes, estaba siendo eficaz. El 15 de febrero de 1997 el consejero gallego de salud da las primeras evaluaciones de la vacunación en una conferencia de prensa: 90% de eficacia y solo 8 reacciones leves.

 

El otro hecho es que después de Galicia y La Rioja, Cantabria anuncia el 18 de febrero que también va a vacunar.

 

 

El Pais, 20 de febrero de 1997. El consejero de sanidad gallego: “Es absolutamente incierto que no se pueda volver a vacunar al cabo de tres años. El ejercito de Estados Unidos la está aplicando desde 1972 y practicamente ha logrado erradicar la enfermedad”

 

 

¿Hay vacunas suficientes?

 

Otro menaje confuso es recogido por El Mundo el 15 de febrero: “Sanidad niega que exista epidemia de meningitis, pero encarga dos millones de vacunas”. Éste era según el periódico (citando cómo fuente al laboratorio fabricante: SKB) el numero de dosis encargadas para la semana siguiente por las consejerías de salud de las comunidades autónomas mas afectadas. Solo la Comunidad de Madrid habría solicitado 1.100.000 dosis. El artículo decía que desconocía los encargos hechos al otro fabricante de la vacuna (Pasteur).

 

 

¿Cuál es la posición de nuestras autoridades sanitarias? El destape del acuerdo del 18 de noviembre de 1996 o “todos a una…”

 

La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (CM) distribuye el 14 de febrero de 1997 una nota informativa a los medios basando su postura de no vacunar en un acuerdo tomado tres meses antes (¡!) entre el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) y las comunidades autónomas (CC.AA.)

 

[Este acuerdo se había tomado al parecer en el marco de la conferencia organizada por Galicia a mediados de noviembre de 1996, invitando a expertos internacionales que pudieran apoyar públicamente la decisión del gobierno gallego de vacunar. Un “cortafuegos” para el resto de España se hacia necesario. Ver las secciones “Galicia se desmarca y vacuna” y “Alerta en la Comunidad de Madrid, preocupación en el gobierno de España” de la 5ª entrega “De 1 de agosto al 27 de noviembre de 1996: Cuando las luces rojas se encienden ].

 

En él se fija una tasa umbral única para definir una situación epidémica y para vacunar (¡independientemente de las tasas esperadas en cada territorio y de la situación específica de los otros indicadores de epidemia!). La nota de la C.M. decía, entre otras cosas:

 

“(…) La tasa de incidencia en la CM es de 2,9 casos por 100.000 habitantes [se refiere a la tasa de enfermedad meningocócica por todos los serogrupos], tasa similar a la media nacional, no por ello menos preocupante, pero muy alejada de la tasa de 14 por 100.000 que se registró en el año 1979. Los acuerdos adoptados por el MSC y las CC.AA. el pasado 18 de noviembre de 1996, definieron que no procede la administración masiva de la vacuna cuando la tasa de incidencia sea menor de 10 casos por 100.000 o que la incidencia de meningitis del serogrupo C fuera menor del 85% de todas las meningitis (…) la CM esta actualmente lejos de esas cifras de incidencia. (…) El MSC acaba de registrar una vacuna eficaz contra el serogrupo C y se mantiene la provisión habitual a través de las importaciones efectuadas por los servicios de Medicamentos Extranjeros. Con carácter general se recomienda a la población consultar con el pediatra o el medico y seguir sus indicaciones

 

Esta decisión no solo se va a basar en el acuerdo previo a nivel estatal, sino en “las opiniones de la comunidad científica”. Así, la consejera de Sanidad en un discurso ante la Asamblea de Madrid (el parlamento regional) dice el 20 de febrero (ver Diario de Sesiones):

 

“(…) Toda la comunidad científica y las autoridades sanitarias coinciden en indicar que no estamos ante una epidemia (…) No procede la vacunación masiva (…) El acuerdo de 18 de noviembre de 1996 de todas las CC.AA., MSC y expertos internacionales de Canadá, Yugoslavia, etc., establece un protocolo por el cual solo procede vacunar, entre 18 meses y 18 años si se pasa de la tasa de 10 por 100.000.”

 

(Ver apartado “Advertencias contra el uso de un umbral de incidencia para vacunar” de la 5ª entrega “De 1 de agosto al 27 de noviembre de 1996: Cuando las luces rojas se encienden”)

 

Sin embargo, para la CM esperar a alcanzar el umbral de los 10 casos por 100.000 significaba (con la letalidad que estaban teniendo los enfermos) esperar a que hubiera 41 muertos (¡!)  para empezar a vacunar.

 

 

 

El Pais, 19.02.1997. Vacunación de todos los 1700 alumnos de un colegio de  Madrid con un caso d emeningitis C. El ministro de sanidad dice “que la endemia ya esta remitiendo”. El Director Provincial del INSALUD tranquiliza a la población diciendo que “desde ahora hasta el mes de mayo cabe preveer un goteo de casos cada vez menor”

 

 

El mensaje ante las asambleas de padres en las escuelas. “Pero doctor, ¿vacuno a mis hijos?”

 

Y si no estábamos ante una situación epidémica, lo que teníamos que hacer, cada vez que apareciese un caso de meningitis, era lo habitual: proteger solo a los contactos íntimos de los casos con quimioprofilaxis (rifampicina) y vacuna.

 

(Ver apartados “Que suele/debe hacer el epidemiólogo cuando sabe/sepa que hay una sospecha de un caso de meningitis?”, “Endemia y Epidemia en la enfermedad meningocócica Actuación epidemiológica en situaciones endémicas (normales) y actuación en situaciones epidémicas” y “¿Qué pasa si los epidemiólogos (y las autoridades sanitarias) aplican el protocolo habitual (para situaciones endémicas) en situaciones epidémicas?” de la 3ª entrega Algunas cuestiones básicas sobre la epidemiología de la enfermedad meningocócica”)

 

Los epidemiólogos de la CM se iban a enfrentar a una situación realmente difícil: cada vez que aparecía un caso de meningitis C se convocaba a los padres de los alumnos del colegio donde asistía el enfermo para explicarles porqué se les iba a suministrar la quimioprofilaxis y la vacuna a unos niños y no a otros. Había que sostener la postura de que no estábamos en una situación epidémica, por lo que no procedía vacunar a todos los niños del colegio o del municipio. Algunos quedaban convencidos, pero otros se acercaban al final de la charca con expresión angustiosa y señalando a su hijo preguntaban: “Pero doctor, ¿vacuno a mis hijos?”

 

La gran tensión que suponía estas situaciones de “dar la cara” ante la población real (ya no eran números o conceptos abstractos como “población en riesgo”, sino que tenían rostros y nombres), entre otras razones, llevó a cambiar el protocolo habitual, ampliando la consideración de “contacto íntimo” a través de una “lectura generosa” del mismo: se pasaba de vacunar al compañero de pupitre, a vacunar a toda la clase, e incluso, en algunos casos, a vacunar todo el colegio (en algunos casos, colegios de hasta 1.500 alumnos, que difícilmente podían considerarse contactos íntimos del caso).

 

La falta de acceso a la vacunación y la alarma generada hace que se agote la rifampicina en las farmacias, a pesar de que su uso profiláctico solo está indicado en los contactos íntimos de los casos. Según algunos, por no vacunar se podía crear un nuevo riesgo para la salud pública: la destrucción de un arma terapéutica eficaz por la creación de resistencias bacterianas secundarias al uso masivo e indiscriminado de este antibiótico.

 

 

 

El Mundo, 28.02.1997. Epidemiologos ante una asamblea de padres en un colegio de Aranjuez  con un niño escolarizado y diagnosticado de  meningitis C 

 

 

La tasa umbral “de los americanos”

 

El 14 de febrero de 1997 el Centro de Control de Enfermedades del gobierno de EE.UU. (CDC, en sus siglas en inglés) saca una guía de actuación ante brotes de meningitis meningocócica[1][1], que ávida e inmediatamente es utilizada para justificar la no vacunación poblacional y para aferrarse a la ya famosa tasa umbral de 10 casos por 100.000. Una lectura detallada de la guía nos llevaba a ver que era un instrumento adecuado para la realidad norteamericana, pero que necesitaba una adaptación para su uso en nuestra Comunidad. En EE.UU. no había un sistema de vigilancia epidemiológica con declaración universal como en España. Todos los médicos no declaraban por tener un sistema sanitario privado. Por ello, tenían que buscarse un sistema que hiciera “encender las luces rojas” cuando se superase un umbral estándar de casos en una zona concreta del vasto territorio de EEUU y en un periodo de tiempo corto. Es decir, una especie de alerta por “cluster” o agrupación temporo-espacial, muy diferente de la vigilancia continua con criterios dinámicos.

 

Al no tener datos epidemiológicos buenos utilizaban como referencia la tasa esperada de todo los EEUU para estimar la situación de epidemia. Esta tasa nacional esperada era comparada con la tasa de ataque en un territorio concreto y en un periodo de tiempo corto (3 meses). La tasa umbral a partir de la cual se consideraba “epidemia” era el resultado de multiplicar por un número de veces la tasa nacional esperada (0,5 por 100.000). ¿Por cuántas veces? ¿Por 5, por 10, por 20? Esta guía optaba por 20. Sin embargo, la Guía de la sociedad americana de pediatría había optado por definir una tasa epidémica que fuese 10 veces la tasa esperada. En el caso de la guía del CDC: 0,5 casos (por 100.000) x 20= 10 casos por 100.000. ¡He aquí el numero mágico! La tasa que se quería aplicar a España y la CM. para tomar una decisión cómo vacunar. Usar este criterio, y no por ejemplo el de la guia de la Sociedad Americana de Pediatria, por el que la tasa umbral epidémica bajaría a 5 casos por 100.000, fue una de las elecciones que llevaron a justificar la tesis de que se estaba muy lejos de una situación de epidemia.

 

Algunos sostenian, sobra la base de la misma guia, que utilizando toda la información epidemiológica disponible, incluida la microbiológica (sobre el cambio de serogrupo dominante y la presencia de una nueva cepa patógena, cada vez mas dominate en los aislamientos),  se podía concluir que estabamos afrontando una situación epidémica. Un ejemplo del uso no inocente de la guia es el silencio sobre otras dos recomendaciónes contenidas en el mismo documento: 1) que la definicion de la tasa umbral epidemica para vacunar puede variar dependiendo del nivel del sistema de vigilancia y del número de casos probables (por ejemplo, una parte de los no serogrupados) y sospechosos (no confirmados microbiologicamente) y 2) que la tasa de ataque (o tasa de incidencia) debía calcularse sobre la población en riesgo (generalmente niños y jovenes), en vez de sobre la población total (ver pagina 19 del documento). 

 

Al contrario de lo recomendado por la guía del CDC, generalmente no se utilizaba la tasa referente a la población de riesgo (casos entre la población de 0-20 años, por ejemplo), sino que se dividan los casos totales (concentrados en las edades menores de 20 años y más escasos en edades superiores) por la población total, por lo que la tasa resultante siempre iba a ser menor que si se calculaba en menores de 20 años. Por otra parte, al utilizar mecánicamente esta tasa umbral importada (estimada a partir de la tasa esperada en los EE.UU.), los cálculos no se basaban en nuestras propias tasas esperadas.

 

Otro problema de aplicación de la guia del CDC, se planteaba a la hora de definir y “recortar” el territorio epidémico en una Comunidad cómo la de Madrid. Ésta era y es una “conurbación” de 4 millones de personas, viviendo en un continuo territorial y poblacional, formado por la ciudad de Madrid y su área metropolitana, fuertemente interconectados por motivos de trabajo, comercio u ocio. ¿Se podía recortar como “epidémico” un territorio formado por un distrito o un municipio (o una zona básic de salud) pegados a la capital? ¿Era coherente contar solo los casos en este “recorte” sin considerar los de alrededor? Muchos dudaban que los norteamericanos aplicasen este criterio en una conurbación como Nueva York. ¿Sostendrían que “la situación epidémica de momento solo afecta, por ejemplo, al barrio de Queens y el resto de la ciudad no ha alcanzado el umbral epidémico, por lo que solo procedería vacunar a los niños de Queens… y el resto a esperar”?

 

[Ver los siguientes apartados para más información:

 

 

El Pais, 19.02.1997. Dudas sobre la desproteccion futura de la vacuna una vez administrada

 

 

De vacunar a contactos íntimos a vacunar a poblaciones seleccionadas

 

La postura mantenida los tres primeros días de la crisis (solo vacunar los contactos íntimos de los casos), sufre una importante  matización a partir del día 17 de febrero.

 

El 16 de febrero se había anunciado la vacunación en Villarejo de Salvanes, un pequeño pueblo de unos 5.200 habitantes a 54 Km. al sureste de Madrid. El “recorte” territorial era mas fácil y justificable (al haber poca población, con dos casos, uno de ellos fallecido, se había excedido la tasa umbral) y la campaña se había desarrollado tranquilamente.

 

 

Diario 16 del 16 de febrero de 1997: Vacunación de todos los niños y jovenes de Villarejo de Salvanes

 

 

El 17 de febrero se hace publico un dictamen del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (órgano de coordinación de todas las CCAA):

 

“(…) Que en algunas CCAA se ha detectado una situación de gran preocupación ciudadana, lo que ha generado reacciones colectivas injustificadas, capaces de provocar angustias individuales y problemas para el ordenado y eficaz funcionamiento de los servicios de salud. Que la tasa de España, es similar a la de países de nuestro entorno (Dinamarca, Irlanda o Gran Bretaña). Que las principales sociedades científicas relacionadas con el problema, consideran que no nos encontramos ante una situación alarmante o de especial gravedad (…) ante esta situación se ha decidido…desarrollar una estrategia global de profilaxis (…) quimioprofilaxis y vacunación de los entornos del caso (…) Eventualmente, y ante situaciones que pudieran hacer pensar en evoluciones epidemiológicas espaciales, a juicio de cada CC.AA., podría optarse por una vacunación estratificada, progresiva y de espectros amplios…”.

 

Basándose en lo anterior, la Consejeria de Sanidad reparte una nota de prensa a los medios: “…de conformidad con estos criterios, la Consejeria de Sanidad y Servicios Sociales de la CM, de común acuerdo con el INSALUD, seguirán ampliando de forma gradual y selectiva las medidas de protección y vacunación a los diversos sectores sociales, considerando prioritarias las intervenciones dirigidas a los entornos poblacionales donde fue diagnosticado un caso…”

 

(Ver apartado “Vacunar, no vacunar o vacunar solo el entorno de los casos” de la 6ª entrega “Del 27 de noviembre de 1996 al 14 de febrero de 1997: ¿Qué debemos hacer? y ¿Qué podemos hacer?”)

 

“Vacunación estratificada, progresiva y de espectros amplios”. ¡Curiosa expresión!,… que obviamente admitía múltiples interpretaciones, una de las cuáles le permitía a la Consejeria de Sanidad de la CM justificar la vacunación poblacional en municipios seleccionados que hubieran alcanzado la tasa umbral (invocando un respaldo del resto de CC.AA.). El problema era que las siguientes poblaciones que se acercaban a la tasa umbral, establecida en ese momento, eran Coslada y San Fernando de Henares, dos ciudades contiguas situadas a menos de 13 Km. de Madrid capital, donde la mayoría de la población trabajaba o viajaba con frecuencia en y hacia la capital. En el caso de declarar a estas ciudades en situación epidémica y hacer una vacunación selectiva en ellas,  se iba a plantear preguntas de difícil respuesta; por ejemplo si era necesario vacunarse para desplazarse a estas ciudades.

 

El 28 de febrero se anuncia en la prensa la próxima vacunación (1 de marzo)  de los 34.000 niños y jóvenes de Coslada y San Fernando. Justificado por “la cercanía de las vacaciones de Semana Santa”, el ministerio de sanidad saca una nota el 3 de marzo donde “recomienda la no vacunación en los desplazamientos, por considerar que epidemiológicamente no está indicada”. Es decir, no era necesario vacunar en caso de tener que viajar a Galicia, La Rioja o Cantabria,…o si viajabas de Madrid a Coslada.

 

A finales de febrero (28.02.1997) la vacunción del municipio de Villarejo de Salvanés se había extendido al resto de los siete pequeños municipios de la zona básica de salud del mismo nombre, al haber aparecido otro caso (se considera la unidad zona básica de salud cómo posible “recorte territorial”) , Aplicando las tasas umbrales, el 10 de marzo se inicia la vacunación (se vacunarían unas 10.000 personas entre 18 meses y 19 años) en Collado Villalba. Es un municipio de la sierra a 40 Km. al noroeste de Madrid, pero con una fuerte flujo diario de trabajadores con la capital.

 

 

 

“El Mundo” de 5.03.1997. “La epidemia encubierta”

 

 

200.000 dosis de vacunas en dos meses

 

A finales de marzo (véase “El País” de 23 de marzo) se habían distribuido más de 120.000 dosis de vacunas en la Comunidad de Madrid (63.500 distribuidas por las autoridades de salud pública y 58.800 compradas por los ciudadanos con recetas de sus pediatras). Esta cifra se incrementaría un mes después, pues el 24 de abril se iniciaría la vacunación de los niños y jóvenes de Alcobendas y San Sebastián de los Reyes, dos municipios adyacentes del área metropolitana norte de Madrid, que suman unos 200.000 habitantes. El 25 de abril se vacuna al barrio de Juan de la Cierva de Getafe (muncipio del area metropolitana sur). Serán las últimas vacunaciónes poblacionales antes del verano. Ningún barrio o distrito de la ciudad de Madrid llega a ser vacunado.

 

(Ver el apartado “La tasa umbral” de la 6ª entrega “Del 27 de noviembre de 1996 al 14 de febrero de 1997: ¿Qué debemos hacer? y ¿Qué podemos hacer?”)

 

 

 

El Pais, 23 de marzo de 1997. Se insiste en que “no ha habido epidemia, aunque si mayor número de casos”. El Director General de Salud Pública de España dice que la falta de credibilidad de las autoridades se basa en mensajes profesionales contradictorios  y parece echar de menos no haber recibido consejos técnicos ”a cara descubierta” a favor de la vacunación: “Ha sido como enfrentarse a un fantasma. Nadie públicamente nos decia que las opciones que éstabamos tomando no eran las adecuadas“.

 

 

En la siguiente entrega veremos como las autoridades sanitarias, para salir del atolladero, y mantenerse en su estrategia de no vacunar esa temporada, no solo facilitan el acceso de la población, de forma individual, a la vacuna (delegando la decisión en los pediatras y médicos clínicos y abriendo nuevos puntos de suministro, hasta su venta en la farmacia), sino que consiguen el apoyo a sus mensajes (o al menos, la falta de beligerancia) por parte de las sociedades científicas, los partidos de la oposición y los medios de comunicación. Poco antes del verano se anunciaría que en el otoño se iniciaría la campaña de vacunación en la Comunidad de Madrid:

 

8ª parte: “Del 14 de febrero al 1 de octubre de 1997: El papel de los pediatras, las sociedades científicas y los medios durante la crisis”

  

9ª parte: Del otoño de 1997 al otoño de 2004: Resolviendo la situación.

 

10ª parte: Epólogo: las lecciones aprendidas.

 

 

Javier Segura del Pozo

Médico Salubrista


 



[1] MMWR. February 14, 1997 / Vol. 46 / No. RR-5. Control and Prevention of

Meningococcal Disease and Control and Prevention of Serogroup C Meningococcal Disease: Evaluation and Management of Suspected Outbreaks

(http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4605.PDF)

 

 

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