Curso de Desigualdades Sociales en Salud (lección 6ª): Repasando algunos estudios epidemiológicos históricos (5ª parte). El sueño epidemiológico de las ciudades-laboratorio y el estudio del condado de Alameda.

En los EEUU de los años 60 las grandes universidades pusieron en marcha estudios epidemiológicos que pretendieron hacer realidad el gran sueño de la epidemiología: tener bajo observación a toda una población. Cómo decía Almeida-Filho, poblaciones enteras eran encapsuladas, congeladas, monitorizadas, enfrascadas y listas para el análisis de riesgo. Los habitantes de la ciudad adoptada por la universidad correspondiente, se sometían periódicamente a encuestas, exámenes de salud y a recogida de muestras de sangre para test serológicos, hasta su muerte. El gran panóptico de Bentham hecho realidad.

El panóptico de Bentham

[Dentro del curso de desigualdades sociales en salud seguimos repasando la historia de los estudios sobre DSS que marcaron época (1ª parte de Hipocrates a Koch; 2ª Parte: la caja negra y los epidemiologos sociales del siglo XX; 3ª parte: el informe Black-The Black report; 4ª parte: El estudio de Whitehall o el mito del infarto del ejecutivo]

El sueño epidemiológico de las ciudades-laboratorio

Cada Escuela de Salud Publica adoptó una población o condado: La universidad de John Hopkins se centró en estudiar la pequeña ciudad de Hagerstown. La prestigiosa Universidad de Harvard optó por Framingham (nueva Inglaterra), cuyo nombre acabó siendo una referencia en los estudios de factores de riesgo cardiovascular. La universidad de Carolina del norte eligió el condado de Evans como su “conejillo de Indias” y la UCLA (Universidad de California en Los Angeles) eligió el condado de Alameda.

Se realizaron estudios de cohorte o longitudinales, siguiendo amplias muestras de sujetos, de los que se conocía (a través de cuestionarios) ciertas características, cuya potencialidad como factores de riesgo (frente al enfermar o morir) era explorada. Los diseños de los estudios pretendían controlar las llamadas variables confusoras y poder hacer inferencias causales (afirmaciones sobre la relación causa y efecto, por ejemplo, entre un factor de riesgo y la enfermedad).

Estos experimentos poblacionales dieron lugar a múltiples trabajos científicos, que nutrieron las revistas científicas durante décadas. Su conocimiento y estudio es de gran interés para el epidemiólogo social. Sin embargo, no nos debemos aislar del contexto socio-político donde fueron creados y de las teorías sociales y practicas de intervención en las que se inspiraron y a las que apoyaron.

Muchos de ellos fueron planteados desde el paradigma de la caja negra, de la que ya hemos hablado en el curso (2ª Parte: la caja negra y los epidemiologos sociales del siglo XX). Es decir, se intentaba asociar el enfermar y morir con una serie de factores de riesgo (tanto individuales como sociales, pero puestos al mismo nivel), mediante técnicas estadísticas multivariantes (como la regresión logística), sin preocuparse de jerarquizarlos o relacionarlos entre si. Así, el nivel socioeconómico era puesto al mismo nivel que el ejercicio físico o el nivel de colesterol en sangre, cómo si estos últimos fueran factores independientes del primero. Lo mismo ocurría con las características del vecindario o el nivel de relaciones sociales.

[En otro momento haremos un comentario de cómo se están aplicando las tablas de riesgo cardiovascular de Framingham (Framingham Score) para predecir el riesgo de morir de infarto de miocardio dependiendo de la presencia de ciertos factores individuales, sin tener en cuenta las condiciones de vida del sujeto].

Por ello, sirvieron para apoyar la ideología dominante en la epidemiología anglosajona del momento. Los primeros estudios se enfocaron en afirmar que ciertos factores individuales de conducta (ejercicio físico escaso, fumar, consumo de alcohol, etc.) eran los que determinaban la muerte, independientemente del nivel socio-económico. O lo que era lo mismo, utilizando terminología epidemiológica: después de ajustar por el factor nivel socio-económico, la asociación entre fumar o tener vida sedentaria y el riesgo de enfermar o morir seguía siendo estadísticamente significativa.  La intervención, por lo tanto, no se debía dirigir a cambiar las desigualdades socioeconómicas, sino a hacer campañas de cambio de hábitos individuales. ¡Cómo si ambos factores estuvieran desligados!

Otra línea de trabajo muy estadounidense era concentrarse en demostrar que las diferencias de salud eran debidas a las características del vecindario (áreas empobrecidas) o al nivel de integración social de las personas (estar aislado socialmente, sin redes de apoyo). Ambas caracteristicas (vecindarios pobres o aislamiento social) eran analizadas como factores que también se podían independizar del nivel socioeconómico.

El estudio del condado de Alameda

Un ejemplo claro es el estudio del condado de Alameda. Alameda ocupa la mayor parte de la región de la Bahía Oriental de la Bahía de San Francisco. Su población es de 1.443.741 habitantes (censo de 2000). Su capital es Oakland, pero también es conocido por albergar la universidad de Berkeley.

Berkeley

El «Estudio de Salud y modos de vida” (“Health and Ways of Living Study”), aunque contó con científicos de esta universidad de Berkeley (cómo su director George A Kaplan), fue auspiciado por la UCLA. Una muestra de la población del condado se constituyó en un auténtico laboratorio de población humana (también se llamaba “Human Population Laboratory study”).

George A Kaplan

Entonces profesor de la Universidad de Berkeley. Cómo jefe del Human Population Laboratory del Departamento de servicios de salud de California, dirigió el estudio del Condado de Alameda. Desde 1997 es profesor de Epidemiologia en la Escuela de Salud Publica de la Universidad de Michigan y director del Center for Social Epidemiology and Population Health de la misma universidad.

Una encuesta fue diseñada para estudiar la influencia de las prácticas de salud y las relaciones sociales sobre la salud física y mental de la población. La primera «oleada» (panel de 1965) recogió la información de 6.928 personas (incluyendo unas 500 mujeres de 65 y más años) sobre problemas crónicas de salud, conductas saludables, grado de implicación social y características psicológicas. En 1974 otro cuestionario fue enviado a 6.246 sujetos supervivientes que habían respondido al cuestionario de 1965, y pudieron ser localizados. De los que 4.864 respondieron al cuestionario. Preguntas sobre la satisfacción marital y de la vida, actividad física, empleo y experiencias infantiles, así como información demográfica de edad, raza, estatura, educación, ingreso y religión fueron incluidas. El estudio finalizó en 1994 (casi 30 años después de iniciarse).

Su producción a partir de los datos del estudio fue ingente. Traeremos aquí solo unos ejemplos de las conclusiones y líneas de investigación. En algunos casos, os he podido proporcionar el vinculo al articulo original (en inglés, of course).

Ser varón,  fumador, sedentario, obeso y no desayunar regularmente

Se siguieron a las personas entre 60 y 94 años en 1965 durante 17 años. Tenían mayor riesgo de morir los varones, fumadores, con escasa actividad física, con sobrepeso y que no desayunaban regularmente. Este riesgo de sobre mortalidad era independiente de la edad, raza, posición socioeconómica (¡?¿) y el estado de salud basal.

Kaplan et al, «Mortality among the Elderly in the Alameda County Study:Behavioral and Demographic Risk Factors»,  AmJ Public Health 1987; 77:307-312.

Grabado de Botero

El vecindario sí importa

En los años 50 y 60 los epidemiólogos sociales (2ª Parte: la caja negra y los epidemiologos sociales del siglo XX) habían reunido un importante numero de evidencias a partir de estudios epidemiológicos, que ligaban la salud con factores socioeconómicos individuales (niveles de renta o ingreso, ocupación, etc.). Sin embargo, en los 70 se abren paso estudios que dan importancia a las características del área de residencia. Vivir en zonas de pobreza tendría un efecto importante en tu salud, incluso si tu nivel socioeconómico no es bajo. Es decir, seria algo así cómo que aunque tu no seas pobre, vivir en un vecindario pobre puede influir negativamente en tu salud. O lo que es lo mismo, la ecuación no seria tanto: “dime lo pobre que eres y te diré qué salud tienes”, sino “dime dónde vives y adivinaré tu salud”. Para algunos esto seria una discusión bizantina: ¿Acaso no vives en un barrio pobre porque eres pobre? Es decir, la síntesis sería: “dime lo pobre que eres y te diré por donde puedes vivir y adivinaré tu salud”.

Para otros, era un argumento de interés político: era mas fácil mejorar las infraestructuras y equipamientos de los barrios pobres, que cambar el sistema socioeconómico responsables de las diferencias socioeconómicas individuales o familiares en los EE.UU. También era un elemento de reflexión para las clases medias que se instalaban en barrios pobres que estaban en proceso de transformación urbanística.

Es decir, que no es lo mismo…vivir aqui…

 …que aquí (¡elemental, mi querido Watson!)

Ejemplos de estos «estudios de vecindario» generados a partir de la base de datos del estudio del condado de Alameda:

a)        Mortalidad y vivir en áreas pobres. Los residentes de las áreas designadas por el gobierno federal como «pobres» tienen casi el doble de riesgo de morir (riesgo relativo=1,7), una vez ajustado por edad, raza y sexo, comparados con los residentes de áreas «no pobres». Este riesgo elevado persiste después de ser ajustado (por técnicas multivariantes) por factores como: el estado de salud basal, la raza, los ingresos económicos, el estatus de empleo, el acceso a atención sanitaria, la cobertura de seguro medico, el tabaquismo, el consume de alcohol, la actividad física, el índice de masa corporal (nivel de obesidad o sobrepeso), la pautas de sueño, el nivel de aislamiento social, el estado civil, depresión y la incertidumbre personal. Haan M, Kaplan GA, Camacho T.Poverty and health. Prospective evidence from the Alameda County Study. Am J Epidemiol. 1987 Jun;125(6):989-98

b)        Actividad física y vivir en áreas pobres. La residencia en áreas pobres llevaría a una actividad física decreciente, tanto por el limitado acceso a instalaciones deportivas, como por la inseguridad ciudadana por actividades criminales.

I H Yen and G A Kaplan «Poverty area residence and changes in physical activity level: evidence from the Alameda County Study». Am J Public Health. 1998 November; 88(11): 1709–1712

c)        Síntomas de depresión y de mala salud percibida asociados a vivir en áreas pobres. Los residentes en areas pobres tienen el doble de síntomas depresivos que los que viven en areas no pobres, independientemenete del nivel de ingresos, educación, indice de masa corporal, etc

Javier Segura del Pozo

Médico Salubrista