Curso de Desigualdades Sociales en Salud (lección 15ª): Los estudios de desigualdades por áreas geográficas pequeñas (estudios ecológicos)

Dentro del curso de desigualdades sociales en salud (DSS), hoy nos centraremos en los estudios por areas geograficas, que permiten identificar desigualdades en riesgos sociales y en indicadores de salud  entre zonas geograficas y, por ello, definir zonas susceptibles de intervención especial para reducir estas desigualdades, ademas de aportar información sobre la génesis de las mismas. 

Frecuentemente no tenemos datos sobre las características sociales de las personas que enferman, pero si conocemos las características sociales, económicas y demográficas de las áreas donde residen las personas que enferman. Ello nos permite hacer estudios de áreas geográficas o también llamados “ecológicos”, mediante los que estudiamos la relación estadística entre el riesgo de enfermar o morir (tasa de incidencia o de mortalidad) en un área con el nivel de privación social de la misma (valor del indicador de privación simple o compuesto).

Los estudios de areas geograficas pequeñas, apoyados en los modernos sistemas de información geográfica (SIG) y en el desarrollo de métodos estadísticos bayesianos, han permitido un desarrollo importante de los trabajos de epidemiologia social. Si se dice que una imagen vale más que mil palabras, tambien a veces un mapa impacta más que mil estadísticas y tiene más poder movilizador. ¡Especialmente si las zonas retratadas como peores para la salud coinciden con el barrio donde uno vive o trabaja!

Unidades geográficas en vez de individuos. Estudios ecológicos.

Normalmente trabajamos con bases de datos en que la unidad es el individuo. Es decir, en la base de datos tenemos filas que representan individuos (sanos o enfermos) y columnas con datos de variables que nos informan sobre el estado de salud (enfermo o no) y características individuales (sexo, edad, domicilio, fecha de inicio de la enfermedad, datos clínicos, etc.). Cómo ya hemos dicho, en el caso de ser bases de registros administrativos clínicos (problemas atendidos en centros de salud, registros de altas hospitalarias) o certificados de defunción (registros de mortalidad), difícilmente tendremos información sobre las características sociales o económicas del individuo (profesión, ocupación, nivel de estudios, ingresos, etc.).

Sin embrago, también podemos trabajar con bases de datos en que la unidad no sean individuos, sino áreas geográficas. Cada fila representara un área geográfica y cada columna nos informara sobre las características del área: nivel de salud (número de enfermos o muertos por una enfermedad en un año) y características demográficas (% de personas mayores de 65 años), sociales (% de personas analfabetas, % de viviendas con hacinamiento), económicas (nivel medio de renta, % de trabajadores manuales, % de viviendas con mas de un coche, etc.). Los censos de población proporcionan esta información socio-demográfica y las estadísticas epidemiológicas estiman la incidencia de una enfermedad o la mortalidad debida  a la misma a partir de la suma del numero de casos o muertos entre los residentes del área, divididos por la población de riesgo (por ejemplo, la población total censada en el área).

Mejor áreas geográficas pequeñas.

A este tipo de diseño lo llamamos estudios ecológicos o de áreas pequeñas, pues cuantas más pequeñas sean las áreas estudiadas, mas nos aseguramos de la homogeneidad de las características socioeconómicas. Si tomamos áreas grandes (una ciudad o un gran distrito) es más fácil que nos equivoquemos a la hora de asignar o imputar a la mayoría de las personas que viven en la zona (la ciudad o el distrito) las características medias de la misma. Por ejemplo, podríamos decir que no hay problema de hacinamiento en una ciudad porque solo hay un 5% de viviendas con hacinamiento. Sin embargo, dentro de la ciudad puede haber barrios con más del 50% de las viviendas en situación de hacinamiento y otros barrios sin hacinamiento. Al calcular el porcentaje en toda la ciudad, el problema del barrio hacinado se difumina.

Sin embargo, si tomamos áreas muy pequeñas nos podemos encontrar con el problema de la “inestabilidad de las tasas”. Cuando la enfermedad que queremos estudiar no es frecuente, puede haber pocos casos en ese área pequeña (por ejemplo de 0 a 3 casos al año). Al calcular la tasa (dividiendo el numero de casos entre la población del área, por ejemplo 2000 habitantes), nos sale un numero que puede variar mucho, con que solo aparezca un nuevo caso al año. En el ejemplo, si tenemos dos casos en una población de 2000 personas, nos sale una tasa de 100 casos por 100.000 habitantes. Si hay otro caso mas (tres casos), la tasa aumenta a 150 casos por 100.000. Es decir, el riesgo aumenta un 50% solo con un caso más. El incremento de la tasa no tiene porque significar un aumento del riesgo real en el área, sino ser propio de las fluctuaciones anuales (pasar de 2 a 3 casos).

Los métodos estadísticos bayesianos pueden solucionar en parte esta inestabilidad de las tasas y este efecto del azar, proporcionandonos estimaciones de riesgo «suavizados» que además permiten visualizar mas claramente los patrones espaciales. Ya tendremos ocasión de hablar sobre ellos. De momento, sepamos que en los estudios ecológicos los métodos bayesianos son de gran ayuda. Un ejemplo de atlas utilizando metodos bayesianos y SIG es el Atlas muncipal de mortalidad por cáncer en España 1989-1998 (del Centro Nacional de Epidemiologia) que lo podeis encontara y consultar aqui. Una  muestra del Atlas es este mapa: 

Riesgo relativo suavizado de morir por cáncer de estomago en España (1989-1998) (Fuente: Atlas muncipal de mortalidad por cáncer en España 1989-1998. Centro Nacional de Epidemiologia). Cómo se puede apreciar hay un patrón espacial de concentración de riesgo en los municipios (unidad geografica del estudio) del noroeste de España, especialmente los de la Comunidad de Castilla-León y del norte de Extremadura; algo que ya se había detectado en estudios similares anteriores, utilizando unidades geograficas mas grandes, como son las provincias. Esta imagen permite elaborar hipotesis causales, que deben ser posteriormente confirmadas por estudios que relacionen los hipotéticos riesgos (por ejemplo, tipo de alimentación) con la mortalidad diferencial observada. Dentro de poco, y como fruto del proyecto MEDEA, se editará un atlas de mortalidad en grandes ciudades de España con unidades más pequeñas (secciones censales), que nos permitirá complementar esta información. Algunas comunidades, como la de Madrid, la del Pais Vasco y Cataluña, ya disponen de atlas (pendientes de edición) de todo el territorio (urbano y rural), en los que se representa las diferencias geograficas (en areas pequeñas: sección censal) de mortalidad por las principales causas. Ademas la mrotalidad de cada area puede correlacionarlas con su indicador de privación compuesto elaborado para el estudio.

Sección censal o zona básica de salud.

Se utiliza mucho la sección censal como la unidad mínima de estudio. En España abarca una zona de unas 2000 personas de media, que a efectos censales es encuestada periódicamente y que suele ser bastante homogénea desde el punto de vista socioeconómico. También es útil usar la zona básica de salud como unidad básica. Es algo mayor (25.000 personas aproximadamente) con lo que las tasas serán mas estables, pero además al organizarse alrededor de un centro de salud de atención primaria, cualquier información sobre la misma será muy útil para la intervención comunitaria desde ese centro de salud.

Estudios individuales con datos geográficos contextuales

En estudios individuales (ejemplo: encuestas de salud o registros de morbilidad o mortalidad), si tenemos el domicilio de la persona, también podemos asociar las características del área de residencia a los indicadores de salud de las personas encuestadas o los casos registradas. Los estudios de niveles múltiples nos permitirán hacer un análisis en que juguemos con los datos a nivel individual y los datos a nivel contextual (Ya hablaremos sobre ellos)

Georeferenciaicón y Sistemas de Información Geográficos (SIG)

Tenemos bases de datos “Georeferenciadas” cuando las variables de localización (el nombre y número de la calle del domicilio de una persona o la localización de una fuente de contaminación) están en forma de coordenadas espaciales XY.

Los sistemas de información geográficos (SIG) permitirán asignar automáticamente el domicilio de esa persona (o fuente de contaminación) a una unidad geográfica determinada (la vivienda de la calle A y el portal B, se asigna a la zona básica de salud C o a la sección censal D). Pero además permitirán relacionar esos puntos con otra información geográfica incluida en el sistema. A veces los propios SIG no solo realizan la representación geográfica mediante mapas específicos de la distribución espacial de las variables sociales (indicadores de privación social) y  de salud (riesgo de enfermar o morir por una causa), sino que permiten las operaciones estadísticas que relacionan ambas.

Falacia ecológica y falacia atomista

La falacia ecológica es el error que ocurre al pretender que las asociaciones que se observan a un nivel agregado (por ejemplo, a nivel de área geográfico) también ocurren necesariamente a nivel individual (a nivel de personas). La asociación que encontramos a un nivel puede desaparecer a otro nivel. Se ha invocado muchas veces para desprestigiar los estudios geograficos o ecológicos.

Por el contrario, la falacia atomista es el error de considerar que las asociaciones encontardas en el nivel individual (por ejemplo, en un ensayo clinico) pueden extrapolarse a nivel colectivo o social. Cada vez se reconoce más el valor que tienen los estudios ecologicos al proporcionarnos información del contexto espacial y social de los individuos, es decir de las poblaciones (que es sobre lo que al fin y al cabo trata la epidemiologia: «epi-demos»=sobre las poblaciones)

Javier Segura del Pozo

Médico Salubrista

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Este artículo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellos, pinchar en cada titulo):

• Lección 1: Las desigualdades sociales en salud (DSS) ¿qué son? Conceptos
• Lecciones 2 a 9. ¿Existen las DSS? Repasando algunos estudios epidemiológicos histórico
  • De Hipocrates a Koch pasando por Virchow y Engels (Lección 2)
  • La caja negra y  los epidemiologos sociales del siglo XX  (Lección 3)
  • El informe Black-The Black report  (Lección 4)
  • El estudio Whitehall o el mito del infarto del ejecutivo (Lección 5)
  • El sueño epidemiológico de las ciudades laboratorio y el estudio del condado de Alameda (Lección 6)
  • El informe Black español o informe Navarro-Benach (Lección 7)
  • La estartegia inglesa de lucha contra las DSS (1998-2010) (Lección 8-1ª parte)
  • El informe Acheson (1998)    (Lección 8-2ª parte)

·         Lecciones 10 a 16: Las medidas de la posición social

o        La clase social (Lección 10),

o        Ocupación (Lección 11),

o        Educación ((Lección 12),

o        Ingresos (Lección 13) 

o        Privación social en areas geográficas (Lección 14)

o        Estudios de desigualdades en áreas pequeñas. Estudios ecológicos. (Lección 15)

o        La perspectiva de la trayectoria vital (Lección 16).

·         Lección 17: Las medidas de niveles de salud (en relación a la posición social)

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