Los métodos cualitativos en Epidemiología (1ª parte): métodos o miradas diferentes
Por Javier Segura del Pozo
Médico salubrista
Para muchos, epidemiología es sinónimo de método epidemiológico y éste solo se concibe ligado a la estadística y los métodos cuantitativos. Además, su fuerte matrimonio con la tradición médico-clínica, le sitúa en la querencia por medir los fenómenos, por recortarlos, etiquetarlos, clasificarlos y limpiarlos de las impurezas.
Sin embargo, para otros epidemiología designa el área de conocimiento (e intervención) de la enfermedad (y la salud) de las poblaciones (epi-demos=sobre las poblaciones). Al ser un espacio de conocimiento sobre lo colectivo, sobre lo social, no puede ser ajeno a las ciencias sociales, que basan sus instrumentos de investigación en los llamados métodos cualitativos. Éstos tienen otra mirada sobre la enfermedad, que incluye desde la subjetividad del observador y del observado, hasta la consideración de la fuerza motriz del inconsciente para entender los fenómenos de salud y enfermedad y pasando por la aceptación de la complejidad de los fenómenos sociales y el acento en lo contextual.
¿Es posible integrar ambas miradas (llamémoslas cuantitativas y cualitativas) en el campo de
Aprender otros métodos o aprender otras formas de mirar
Para muchos, el profesional solo puede acercarse a ambos mundos desde lo metodológico. Aprendiendo y ejerciendo ambas baterías metodológicas. Un salubrista debe aprender estadística y diseño de estudios epidemiológicos, pero a la vez debe formarse en trabajo en grupos, manejar la observación o saber realizar una entrevistas en profundidad. Para algunos es una tarea de titanes que muy pocos consiguen incorporar, con cierto nivel de excelencia, pues cada área metodológica requiere un largo tiempo de aprendizaje. Ello nos abocaría a la especialización. A elegir entre unos métodos y otros. Tal vez, conocerlos suficientemente para entenderlos al leer un trabajo, para debatir con un colega o para encargar un trabajo, pero no tanto como para aplicarlos personalmente.
Lo que es cierto es que el término cualitativo en salud pública viene unido a la palabra método o la palabra investigación: métodos cualitativos en salud pública o investigación cualitativa en salud pública
[Por cierto, es más fácil encontrarnos con el concepto de “métodos cualitativos en salud pública” que con “métodos cualitativos en epidemiología”. La “Salud Pública” seria un campo mas amplio que el de la “Epidemiología” y por lo tanto mas inclusivo, generoso para aceptar otras disciplinas. “Epidemiología” seria un «núcleo duro» de
Como si lo metodológico estuviera aislado de un esquema conceptual, como si no bebiera de un paradigma científico. Parecería que podríamos aprehender el método (incorporarlo, mezclarlo con nuestros métodos cuantitativos), sin complicarnos en integrar la filosofía que dio lugar a los métodos. El método admitiría el mestizaje, la filosofía de la ciencia (que sostiene cada método) no. (Ver el texto: Segura del Pozo, J. «Epidemiología mestiza», Gac Sanit. 2007;21(1):88-9 y en este blog el post: Curso-Taller de Causalidad en Epidemiología (1ª lección): Preguntarse por las causas, ¿una “comedura de coco”?). Para evitar esta limitación de lo cualitativo a lo meramente instrumental, se utiliza a veces los términos paradigma o enfoque cualitativos.
Como si, por otra parte, lo cualitativo estuviera relegado al campo de la investigación, de los estudios, pero no tuviera un papel claro en la intervención en salud pública, en la bajada al terreno de las politicas publicas y la acción comunitaria. Se hacen estudios cualtitativos, pero ¿se integra la mirada cualitativa a la hora de pensar en estrategias de intervención, a la hora de abordar sus dificultades y de evaluarlas? En resumen, ¿como se integran lo cualitativo y lo cuantitativo en el proceso de analisis e intervención en Salud Pública?
La fascinación por lo metodológico
Las opciones que se hacen en este juego de lo que es posible y lo que no, de lo que se admite y lo que se expulsa, en este transcurrir en lo fronterizo de la ciencia dominante, no son extrañas, si pensamos que en Epidemiología hay una fascinación por lo metodológico. Hasta el punto que a veces se define la epidemiología por el método epidemiológico.
En epidemiología dedicamos más tiempo a formarnos en lo metodológico, que en la elaboración de hipótesis y el análisis de la realidad. Al escribir un articulo científico damos mas brillo a (nos preocupa mas la critica en) las secciones de métodos y resultados (datos), que a las más “literarias” o “filosóficas” (y por ello, mas desvaloradas) de la introducción (donde planteamos la hipótesis y la justificación del estudio), el apartado de discusión (a veces demasiado obsesionado por lo metodológico de nuevo) y las conclusiones, donde analizamos y recomendamos intervenciones sobre lo social (el mundo de lo posible). Un buen epidemiólogo seria aquel que es un buen metodólogo.
La epidemiologia social y lo cualitativo
Sin embargo, el llamado método epidemiológico esta enraizado en el paradigma positivista, que tiende a concebir la existencia de una realidad ajena al observador, aislable en sus unidades o “ladrillos” básicos, en sus “evidencias”, que originalmente no estarían “contaminadas” por el tiempo y el espacio, por la geografía y la historia. Es el mundo de la historia natural de las enfermedades, que se comportan igual en
Otros intentan, combinar esta mirada de la historia natural de las enfermedades, unida a la historia social de las mismas. Si observamos y medimos las repeticiones, las concordancias y las diferencias de la misma enfermedad en un lugar y lo comparamos con otro lugar (y otro momento histórico), o entre grupos sociales del mismo lugar, seremos capaces de aprehender el carácter social e histórico de la enfermedad (es decir, su carácter colectivo). Éstos epidemiólogos se acercan a lo social (epidemiología social), pero desde lo cuantitativo. Es decir, lo hacen desde el mismo paradigma científico positivista y condicionados por su formación clínica (Ver el articulo Segura del Pozo, J, «Epidemiologia de campo y Epidemiologia social» Gac Sanit 2006 (20): 2, 153-8).
Según Popay (Popay, J. Qualitative research and the epidemiological imagination: a vital relationship (Investigación cualitativa e imaginación epidemiológica, una relación vital) Gac Sanit vol.17 suppl.3 Barcelona 2003. Desgraciadamente, no está traducido del inglés), la epidemiología social se enriquecería con los enfoques cualitativos, permitiendo el desarrollo de todo el potencial de «la imaginación epidemiológica«. Éste distingue dos posibles integraciones de lo cuantitativo y cualitativo en epidemiología social. Uno mas modesto, es lo que llama el «modelo de mejora» (Enhancement model), por el que la investigación cualitativa básicamente sirve para: a) generar hipótesis que luego serán testadas por la investigación cuantitativa epidemiológica; b) ayudar a construir medidas más sofisticadas de los fenómenos sociales; y c) para explicar resultados no esperados de los estudios epidemiológicos.
Frente a ello, está el más ambicioso «modelo epistemológico» (Epistemological model), por el que la investigación cualitativa contribuye a la epidemiología: a) investigando las partes que otros métodos no alcanzan, mediante el abordaje de diferentes tipos de preguntas; b) profundizando en la comprensión, a través de la suma conceptual y teórica del conocimiento; c) cambiando el balance entre el investigador y el investigado; y d) retando a las vías tradicionales del conocimiento epidemiológico.
La conciencia de los limites de lo cuantitativo
Sin embargo, parece ser que ni la clínica ni los métodos y miradas cuantitativas han sido suficientes para aprehender la complejidad de los fenómenos de salud y enfermedad. Cuando la medicina se ha hecho social, cuando ha salido del campo de la clínica, de lo individual, ha necesitado otras herramientas y otras formas de pensar. En un primer momento fueron la estadística y las matemáticas («contar los muertos y los enfermos»), muy unidas al nacimiento del estado y de la administración pública, las que satisfacieron la necesidad de analizar e intervenir desde lo colectivo, por ejemplo, sobre los problemas de salud asociados a la pobreza. (ver en este blog los textos: “La política de los grandes números” de Alain Desrosiéres: una historia y sociología de la Estadística (1ª parte) y 2ª parte) . La medicina se alió con la política (recordemos que Virchow dijo que la política solo es la medicina a gran escala) y mas tarde con la sociologia.
Cuando la lucha contra las enfermedades crónicas se situó en el campo del cambio de hábitos y conductas, nos encontramos con la posible utilidad de los métodos de la psicología y psicología social (grupal). Finalmente, la inclusión de la salud publica, como herramienta de ingeniería social (de la Biopolitica, según el concepto de M. Foucault, desarrollado por R. Exposito y otros), nos acercó a la necesidad de estudiar los deseos colectivos, los mercados, de convencer y seducir a las poblaciones, de vender imagen institucional. Fue el momento de incorporar técnicas de investigación social (análisis del discurso, grupo de discusión), afiladas previamente en el campo de la publicidad y el marketing.
En resumen, nos acercamos a lo cualitativo desde la percepción de las limitaciones de lo cuantitativo, desde la aceptación de su impotencia para llegar a algunos horizontes, para traspasar algunas barreras.
En próximas entregas, daremos otras vueltas de tuerca a este tema (el sabado intentaremos definir los métodos cualitativos), que por cierto escribo a petición de mi amiga Rosa, interesada en este campo no solo por una “exigencia institucional” coyuntural, sino por el reto que le supone aprehender un campo tan complejo como el envejecimiento y la salud, más allá de los indicadores cuantitativos, en los que es una experta. ¡Animo valiente!
Hola, miren yo soy dermatologa de Mendoza y ricien estoy con este tema. Les cuento que me toco atender a un paciente de 11 anios que le pasa este problema, diganme ustedes si lo que le paso a mi paciente fue por un estado emocional o estado de nervios? Porfavor contestenme lo antes posible.
gracias
Por favor ayudenme en conceptualizar que es la Vigilancia Sanitaria y como la elaboro?
hola!! Agradezco haberme encontrado con este articulo, me sirvio de mucho en la unidad de aprendizaje de SALUD PUBLICA! informacion con vacabulario basico, le entendi muy bien! gracias! Dios los bendiga!