Médico salubrista

Después de haber introducido el tema en las dos últimas entregas (1ª parte: métodos o miradas diferentes; 2ª parte: un intento de definición), pasamos a hacer una breve descripción de los métodos cualitativos, que iniciaremos con la observación. Tal vez, sea uno de los métodos más exigentes y que requiera mayor nivel de habilidades y esfuerzo por parte del observador. Aunque, como dice Kaplov, las satisfacciones que se obtienen son equivalentes. Nos permitirá, entre otras cosas, captar la distancia que hay en los procesos sociales, en general, y en las instituciones, en particular, entre lo que se piensa, se dice y se hace.

Los métodos cualitativos

Repasaremos los siguientes métodos cualitativos de investigación social:

1. La observación (observación participante y distante)
2. La entrevista en profundidad. La historia de vida
3. El grupo. Focus group, grupo de discusión y grupo operativo
4. Los métodos de consenso

Y los siguientes métodos de descripción e interpretación de los datos obtenidos con algunas de las estrategias antes enumeradas:

1. Etnografías
2. Análisis de contenidos
3. Análisis del discurso

La observación

Qué observar

Como dicen Mays y Pope[i], el termino “métodos de observación” puede inducir a confusiones al usarlo en “el campo médico-epidemiológico”. Debe discriminarse de lo que se entiende en Epidemiología por “estudios observacionales” (diseños de investigación cuantitativa no-experimentales, como el estudio casos-control,  el estudio prospectivo o el trasversal). Pero también debe diferenciarse de la observación clínica de un paciente.

Los métodos observacionales usados en las ciencias sociales suponen la observación detallada de la conducta y el discurso: mirar y registrar lo que la gente hace y dice. Otro punto crucial es que se realiza en escenarios naturales (o mejor dicho situaciones sociales) en vez de experimentales.

La principal función del observador va a ser descubrir la distancia entre lo que se dice que se hace (el discurso) y lo que se hace (la conducta observada) en un organización. Y finalmente descubrir la lógica de esa distancia; entender la dinámica que produce esa contradicción. Es decir, saber qué pensamientos lleva a esa institución (y a sus miembros) a hacer cosas diferentes a las que se expresan en sus discursos (los discursos institucionales y de sus integrantes). En resumen, la observación busca descubrir  la distancia entre lo que se piensa, lo que se dice y lo que se hace.[ii]

Por ello, es una técnica especialmente útil para estudiar las organizaciones, incluidas las organizaciones socio-sanitarias. Estudiar cómo se trabaja en una organización y como desarrollan sus funciones y roles sus integrantes. Qué rutinas ponen en práctica que afectan al servicio prestado, a veces de forma inconsciente por parte de sus actores.  

Usos en epidemiología

En epidemiología nos pueden dar una información valiosísima que complementa la obtenida por tasas e indicadores. Por ejemplo (entre muchos otros) para identificar y comprender:

• Situaciones y factores favorecedores de la transmisión de una enfermedad:

Ø      practicas médico-quirúrgicas que explican tasas de mortalidad postoperatorias o infecciones nosocomiales 

Ø      practicas higiénicas favorecedoras de brotes epidémicos en instituciones cerradas (brotes de gastroenteritis en residencias de ancianos, etc.)

• Situaciones de riesgo que favorecen la aparición de accidentes laborales o de situaciones de acoso laboral.
• Las barreras de acceso a servicios de salud (por ejemplo, mecanismos discriminatorios que se ponen en marcha, a veces de forma no del todo consciente, por el personal sanitario a la hora de aceptar o  tratar a los pacientes de diferentes clases sociales o grupos étnicos).
• Las barreras para adoptar hábitos y practicas de salud que se consideran saludables y que explican las diferencias en las tasas de enferemedad y en la prevalencia riesgos entre grupos sociales.

Cómo observar: Observación participante, distante, confesada o clandestina

La observación de un sistema o práctica social puede ser distante o participante, confesada o clandestina. El observador distante queda fuera del sistema o de la situación que estudia; el observador participante asume un papel y entra en los limites del campo de observación. El observador que confiesa serlo es identificado como tal por las personas observadas; el clandestino, no. Por otra parte, el observador distante puede ser clandestino o declarado, y lo mismo ocurre con el observador participante[iii].

Cuadro de Juan Genovés. Fuente: http://www.daylife.com/photo/0gh8bVy5QA9Yo

Distanciamiento y participación pueden tener diversos grados. El observador puede desde tener un papel pasivo, como por ejemplo asistir a las reuniones, hasta ser uno de los actores principales de la situación estudiada; es esta una característica de la “investigación-acción-participación” (IAP), en la que el mismo observador es un agente de cambio.

La observación clandestina plantea serios problemas éticos, pero la declarada tiene el inconveniente de que puede distorsionar la situación que se quiere observar, al variar los observados de comportamiento por la conciencia de la presencia del observador. La observación participante puede proporcionar una mayor riqueza de datos y profundidad de conocimiento por la inmersión del investigador en el campo. Sin embargo, tiene el riesgo de que éste pierda la distancia optima para observar, al acabar por no ver determinadas situaciones por considerarlas “normales”.  

Otra limitación de la observación participante es que el observador a veces solo será capaz de ver una parte del sistema, aquella donde es situado por el sistema, que a veces no le deja cambiar de posición (ejemplo, observar la sala de urgencia de un hospital pero no la planta de dirección) o de status en un sistema estratificado (si observas como un médico, pero no como un personal administrativo de recepción).

Cómo organizar la observación

La principal herramienta será el papel y el lápiz, el cuaderno de notas o cuaderno de campo, donde ira recogiendo lo observado y lo escuchado, pero también (en algunos casos y según las escuelas de observación) lo sentido.  De cualquier forma, debe siempre  incluirse en lo anotado las propias acciones y palabras del observador cuando está en el campo investigado.  Las notas deben ser tomadas lo más prontamente posible tras la observación. Como dice Kaplov: “Para ser un buen observador hay que saber aguzar la vista y afinar el oído, saber escuchar a los demás en vez de reaccionar directamente ante sus palabras, y poder evitar constantemente la distracción o las faltas de atención tan frecuentes en una interacción social habitual”.

Hay un trabajo previo a la observación, que es elegir:

• El escenario a observar (una sala de espera médica, la vida en un psiquiátrico, la vida cotidiana de una ama de casa, la cocina de un restaurante, el patio de recreo de un centro escolar, el centro comercial de un barrio, los lugares de ocio juvenil, el parque, etc.)
• Las categorías (o preguntas) en que va a fijar especialmente la observación (establecer una lista de control de lo que pretende observar)
• El análisis que se va a realizar.
• La muestra necesaria. Como en otros estudios cualitativos la muestra raramente esta basada en un cálculo estadístico. La idea de la muestra no es generalizar las observaciones a la población entera, sino indicar vínculos comunes o categorías compartidas entre los escenarios observados y otros similares. Hasta es posible, que un caso singular (la observación de una institución) puede demostrar aspectos o categorías relevantes para un  amplio rango de organizaciones (ejemplo, las observaciones en un psiquiátrico pueden generalizarse a instituciones de asilo como prisiones y monasterios). (ver Mays y Pope).
• Fijar el tiempo o encuadre temporal de la observación.

El trabajo posterior a la observación será:

• Establecer el mecanismo de ordenamiento y categorización de los datos o notas,
• El procedimiento de análisis
• La redacción del informe.

De esto hablaremos en la ultima entrega sobre descripción e interpretación de los datos. De momento, el siguiente post lo dedicaremos a hablar de la entrevista en profundidad.