Salud Pública y Biopolítica (12): La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud (APS), ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (3ª parte: “Deconstruyendo” la Atención Primaria de Salud)
Por Javier Segura del Pozo Médico salubrista ¿En que se diferenciaba la propuesta de APS realizada en la conferencia de Alma Ata de 1978 de la de la asistencia médica primaria vigente? ¿En que consistía su potencial de cambio? ¿Cuáles podían ser elementos “subversivos” de los órdenes médico y social establecidos y cuales de mayor control social de las poblaciones? ¿Cuáles eran meros elementos de reforma de servicios? Intentaremos “deconstruir” la amalgama de significados, conceptos, estrategias y categorías que están detrás del término “APS”. A partir de esta “categorización” intentaremos en la siguiente entrega comprender y analizar el desigual desarrollo y aplicación que ha tenido en los últimos 30 años (específicamente en nuestro entorno mas inmediato). Declaración de Alma Ata
Esta entrega forma parte de la serie de “Salud Pública y Biopolítica”, junto con algunos artículos anteriormente aparecidos y otros que verán la luz a lo largo de los siguientes meses:
(3) La Medicina Social, según Virchow
(4) La Medicina Social según Foucault
(5) Degeneracionismo y Eugenesia
(6) La alianza entre Medicina Social, Regeneracionismo y Eugenismo en España
(7) Ciudad y Biopolítica (la beneficencia, la higiene municipal y la ciudad higiénica)
(9) Biopolítica, Tanatopolitica y Salud Pública en el nazismo
(12)
(13)
(14)
(15) La gestión de riesgos para la salud
(16) Biotecnología o
(17) ¿Biopolítica afirmativa?
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A)
- Puerta de entrada
- Continuidad en los niveles asistenciales
Abogaba por una estructuración de los niveles de asistencia en que el núcleo o centro de gravedad no fueran los hospitales, sino los centros de salud. Estos eran la puerta de entrada al sistema y donde se debían satisfacer la mayoría de las demandas de atención, derivándose solo lo imprescindible a los especialistas[1]. El médico general dejaba de ser un mero clasificador o “guardia de trafico” de las demandas que eran canalizadas hacia el especialista correspondiente. A la vez se abogaba por una buena coordinación entre el nivel primario o generalista y el nivel especializado (2º y/o 3º)[2]. Esto era evidentemente mucho mas fácil en sistemas públicos, en los que los diferentes centros, profesionales y servicios dependían del mismo empleador, que a su vez podía planificar, programar y organizar los servicios. En sistemas sanitarios en que la atención se basaba en los centros privados o en los de tipo mixto (privado y público), estos objetivos eran más difíciles de alcanzar. De esta forma, en
Centro de Salud nuevo en Córdoba. Fuente:
http://www.actualidadcordoba.es/centro-de-salud-en-cerro-muriano/
B)
Otros dos elementos eran de orden clínico asistencial
- Menor uso de fármacos
- Mayor calidad de la atención (calidad humana y científico-técnica)
En el modelo anterior, el prestigio profesional lo tenían los médicos de hospitales. Estos eran templos de la ciencia médica donde quería formarse cualquier médico que se preciara (incluidos aquellos que iban a trabajar fuera del hospital). Los contenidos de las revistas y congresos médicos solo podían basarse en el caso o ensayo clínico aislado del hospital. El medico que practicaba fuera del hospital, o bien era un pluriempleado (trabajaba en el hospital y en el ambulatorio) o no tenia aspiraciones científicas.
En el nuevo modelo de APS, sin embargo, también se aspiraba a “hacer ciencia” en el centro de salud. Para ello cabían dos alternativas: importar/aplicar los métodos clínicos de la medicina hospitalaria (miradas, recortes, registros, sesiones, ensayos clínicos), apuntalados por la pujante y “mestiza” epidemiología clínica y con el soporte de la invasiva informática; o bien, utilizar nuevos métodos (por ejemplo, los cualitativos) inventados por las ciencias humanas (la escucha, los grupos) y sociales (la encuesta, la observación, etc.), para una nueva practica que incluya lo bio-psico-social y que opere sobre el nuevo concepto de salud. Todo ello, tanto la introducción de los métodos y la cultura clínico-hospitalarias, como de los métodos y cultura psicosociales, pretenden elevar el nivel de calidad de la atención.
C)
Otros cuatro elementos, tienen que ver con una ampliación del objeto u ámbito de trabajo de los profesionales, que además permite un mayor potencial biopolitico de la práctica médica:
- Atención continua a lo largo del proceso vital y transversal al núcleo familiar
- Atención integral bio-psico-social
- Atención integral preventiva, curativa y rehabilitadora
- Atención a un territorio o comunidad (salud comunitaria)
Continuidad en la atención a lo largo del ciclo vital y del núcleo familiar. Frente a la atención atomizada anterior por especialistas de órganos y patologías especificas, se abogaba por que el médico y la enfermera se convirtieran en los “tutores” o “padrinos/madrinas médicos” de la persona y familia. A imagen del antiguo médico rural o de cabecera, el ideal era que éste siguiera a la persona desde su nacimiento hasta su muerte y le acompañara en sus momentos vitales críticos. Además, era el médico de toda la familia, por lo que podía poner en relación los síntomas y enfermedades aparecidos en los diferentes miembros con los sucesos o dinámicas acaecidas en la familia. Pare ejercer este “poder pastoral” y combinarlo con aspiraciones científico-epidemiológicas modernas, debía registrar su practica, a ser posible mediante un registro familiar. Surgen diseños de historias clínicas familiares, que combinan información individual con la familiar.
Atención integral biopsicosocial. Como respuesta a la nueva definición de salud, todos los problemas debían ser analizados desde las tres visiones: biológicas, psicológicas y sociales. Ello exigía: o bien una formación integral del médico y enfermera (que de momento no tenían) o una presencia en los centros de salud de los profesionales de las ciencias sociales y humanas, que hicieran posible un acercamiento transdisciplinar al nuevo y complejo objeto de la salud y la elaboración de estrategias eficaces de promoción de la salud. O ambas cosas. Además, en la historia clínica individual y familiar, se incluyen una larga lista de preguntas sobre hábitos y aspectos psico-sociales (sexualidad, ansiedades, trabajo, vivienda, ingresos, etc.), cuya legitimidad tiene que ser explicada a los sorprendidos pacientes, que al acudir a los nuevos centros de salud para resolver un síntoma puntual, se encuentran con un sanitario que les interroga sobre aspectos “aparentemente” no relacionados (“fui por un dolor de cabeza y me preguntaron por la frecuencia del coito, si uso el cinturón de seguridad o si mi casa tiene retrete”).
El centro de salud se hacia responsable de la salud de la población de un territorio (en España esta unida territorial se denominaba “zona básica de salud” y suponía unos 25.000 personas). La misión es pues doble: atender la demanda asistencial y mejorar la salud de la comunidad[3]. Para ello, es necesario partir de un diagnostico de salud de la comunidad: recoger información demográfica, epidemiológica y medioambiental; desde las tasas de fertilidad y mortalidad, hasta el mapa de la red de saneamiento. ¿Esto no nos suena a algo del pasado?
Se incluyen las actividades preventivas en las curativas (Atención integral preventiva-curativa-rehabilitadora). Se intentan refundir en uno las tres funciones y desarrollos bifurcados que tuvo la medicina social del siglo XIX, y que tan claramente describe Foucault (ver “La medicina social según Foucault»).
Para hacerse responsable de un territorio, no solo hay que recoger datos e información relevantes sobre el mismo, sino que también es necesario dejar algo de la jornada laboral para salir fuera del centro y “conocer la comunidad”. Aquí aparece el famoso “trabajo comunitario”, que se montara en el esquema e imaginario médico al de las visitadoras sanitarias de finales del siglo XIX y al de la atención a los “avisos domiciliarios”. El desarrollo de la promoción de la salud durante la década de los 80 y 90 (como veremos en futuras entregas) intentará satisfacer la necesidad de nuevas herramientas y estrategias poblacionales diferenciadas del trabajo clínico-individual[5].
D)
Por ultimo tenemos otros dos elementos, que podemos calificar como de orden político-ideológico. Al salir a la comunidad el profesional sanitario se encontrará con otros profesionales y organizaciones que “aran el terreno”: servicios sociales y educativos, ONG’s, asociaciones políticas, instituciones, etc. Con ellos se tendrá que poner de acuerdo y buscar alianzas (coordinación intersectorial e interinstitucional)[6] Además, no contará con el elemento simbólico de la bata. Símbolo de identidad profesional (clínica) y de poder. Son necesarias relaciones mas simétricas entre le profesional y otros profesionales[7] (relacionarse sin la bata puesta). Entre el profesional y “la población”. Con ello llegamos al octavo y noveno elementos de
No es que la práctica del medico general o la enfermera “se politice”, sino que
- Participación comunitaria
- Empoderamiento[8]
Consejo de salud de Navalmoral de
[1] El punto VI de
[2] El punto VII. 6 de
[3] El punto VII.2 de
[4] El punto VII.3 de
[5] Debemos tener en cuenta que la conferencia de Alma Ata de 1978 estuvo precedida e influenciada por el Informe Lalonde de 1974, en el que el ministro de salud canadiense mencionaba cuatro componentes de la salud: la biología humana, el ambiente, el estilo de vida y la organización de la asistencia para la salud. Concluye que “hasta ahora, casi todos los esfuerzos de la sociedad empleados para la mejora de la salud son la mayor parte de los gastos en materia de salud, concentrándose en la organización de la asistencia sanitaria. Sin embargo, cuando se identifican las principales causas de mortalidad por enfermedades en Canadá, se llega a la conclusión que su origen está en los otros tres elementos del concepto, o sea, la biología humana, el medioambiente y el estilo de vida” Así pues, además de dar importancia a las políticas publicas del sector no sanitario, recomienda que los programas de salud contengan alianzas en otros sectores estratégicos para la salud
[6] El punto VII.4 de
[7]
[8] Aunque el termino “empoderamiento” no es usado en la declaración de Alma Ata y es mas bien fruto de los desarrollos posteriores de
[9] El punto VII.5 de la declaración de Alma Ata dice que: “(
En este articulo Javier consigue algo inédito, y emocionante
Describe fielmente el sentimiento, pensamiento y deseo de una generación que compartimos.
Ha descrito previamente el marco, mediante un análisis conceptual e histórico, con una conciencia biopolítica serena y rigurosa.
Esboza y plantea los “puntos de fuga” por donde escaparían mas tarde las propuestas de cambio radical, lo que la APS tenia de alternativa.
Todo esto implica y explica muchas de las dificultades y contradicciones actuales. Y nos sirve para continuar leyendo estas contradicciones y posicionarnos ante ellas.
Espero al próximo capítulo donde ternminas el tema de la APS para intervenir en la reflexión mas extensamente. Mientras tanto, Gracias Javier por aportar los elementos para pararnos a pensar en lo que nos interesa y nos implica y nos complica tanto…
Un abrazo
Elena Aguiló
felicitaciones por brindar elementos criticos para la reflexión de estas estrategias APS y PS y comprender las intencionalidades que subyace a estas propuestas
FELICITACIONES POR RELIEVAR ASPECTOS CRITICOS ALREDEDOR DE LAS INTENCIONALIDADES QUE SUBYACEN A ESTAAS DOS ESTRATEGIAS APS Y PS
[…] La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud (APS), ¿nuevas formas de sujeción de la… […]
[…] La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud (APS), ¿nuevas formas de sujeción de la… […]
[…] [5] En 2009 hice el esfuerzo de intentar “deconstruir” el concepto de APS, pues me parecía que ya se había “institucionalizado”, indiscriminado y difuminado en boca del poder instituido, quedando velada la manifiesta distancia entre el enunciado y la práctica: “La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud (APS), ¿nuevas formas de sujeción de la… […]
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[…] en este mismo blog, Javier Segura nos compartía su análisis sobre la Atención Primaria, (ver “Deconstruyendo la AP” y “Qué ha sido de la AP”) y me estimulaba a reflexionar sobre nuestra historia, que yo había […]