El sistema público de salud en Venezuela

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Continúo compartiendo las reflexiones que son fruto de mi reciente viaje a Sudamérica (ver: De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia ). Para contextualizar y comprender mejor la experiencia comunitaria de la Misión “Barrio adentro” (que veremos en un artículo próximo), se describe el sistema público de salud en Venezuela. Como estaba la atención sanitaria a finales del siglo XX y al inicio del gobierno de Chávez. Las dinámicas privatizadoras, segmentadoras y de desinversión pública de las últimas décadas. Se discute si había otra alternativa a la misión Barrio Adentro, de mayor integración y reforzamiento del sistema, y los eternos retos pendientes del sistema de salud venezolano.

Logos de los diferentes subsistemas que integran el sistema público de atención sanitaria de Venezuela

¿Qué atención sanitaria había antes de la Misión “Barrio Adentro”?

Cuando te dicen que la Misión Barrio Adentro ha conseguido el acceso de los habitantes de los barrios a la atención sanitaria, te preguntas porqué esta atención no estaba antes asegurada (¡antes de 2003! fecha de arranque de la misión) ¿No había sistema de atención primaria en los barrios o falló estrepitosamente? En ese caso, ¿qué es lo que falló? ¿La red de Barrio Adentro convive con la red de atención primaria anterior? ¿La ha sustituido? ¿Ha surgido donde antes no había nada? Estos fueron los puntos de arranque del despertar de mi curiosidad sobre la organización del sistema de salud en Venezuela. A continuación, os cuento los modestos resultados, de esta “investigación” breve, y seguramente superficial e incompleta:

Desde los años 80’ hasta el año 1998, Venezuela sufrió una desinversión progresiva en el sector salud, con el consecuente deterioro de los servicios públicos de salud. En gran parte, debido a las políticas neoliberales, impuestas por el FMI y el Banco Mundial a los países latinoamericanos a quienes prestaba dinero para controlar su enorme deuda pública. El modelo no primó la Atención Primaria de Salud (APS), sino que, aproximadamente, el 80% de los gastos del sector correspondían a los hospitales y solo el 20% se dedicaban a ambulatorios y servicios de salud pública[1]. El gasto público global como porcentaje del PIB, también fue decreciendo hasta llegar a cifras a todas luces insuficientes (1.3% de promedio del PIB en el período 1990-98)[2].

Paralelamente, se produce un avance intensivo de la privatización de los servicios de salud. Por una parte, se introduce el copago dentro de los servicios de salud, exigiendo colaboraciones en dinero o en especies, creando las cajas recuperadoras de costos o colocando tarifas por cada tipo de atención ofertada. Por otro lado, van proliferando establecimientos médicos privados, que ofrecen tarifas “populares”, paquetes pre-pagados, afiliación a seguros y toda la gama del negocio de la salud. Simultáneamente, los trabajadores del sector público comienzan a negociar y a obtener en sus contrataciones colectivas seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, porque los servicios de salud del Estado no funcionaban, con lo cual se le da otro empujón al mercado creciente de la salud¹.

Los profesionales médicos y de enfermería se ven seducidos por el negocio de la salud, derivando algunos a los pacientes a sus clínicas privadas desde los hospitales y establecimientos públicos. Las universidades venezolanas comenzaron a licenciar a médicos para quienes el trabajo rural y/o comunitario era sólo un requisito formal para poder estudiar posteriormente un postgrado clínico y orientarse fundamentalmente al ejercicio privado, porque, entre otras cosas, en el sector público las condiciones de trabajo se deterioraban cada vez más.¹

Según un informe de la oficina de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)[3] en Venezuela, el 45% de los médicos atienden a 4 de los 5 estratos sociales existentes en Venezuela, mientras un 55% de los médicos atiende al estrato de mayor ingreso económico, y además se concentran en áreas geográficas urbanas de mayor desarrollo. Igualmente, se muestra que más del 50% son especialistas.

[youtube]http://www.youtube.com/watch?v=BlikbMXj2KQ[/youtube]

Video del programa “Caracas, en directo” del canal Avila TV, depediente del Ministerio del Poder Popular para la Comunicación e Información ( es decir, televisión gubernamental ),  en el que se critica el caracter de negocio de las clínicas privadas y se justifica y ensalza, por ello, la Mision “Barrio adentro”. Os recomiendo un simple ejercicio: introduciendo «sanidad en Venezuela» en el buscador de Youtube pueden encontrarse diferentes videos (algunos de programas de TV) que  describen la sanidad venezolana, de forma muy opuesta y maniquea,  según su orientación chavista o antichavistas.

Es decir, respondiendo a la  pregunta inicial: en los barrios, antes de la Misión Barrio Adentro,  había un antiguo sistema público de medicina primaria, en declive y abandono institucional, formado por los llamados “ambulatorios urbanos tipo I” y por los “ambulatorios rurales”, que se fueron abandonando tambien por parte de los profesionales sanitarios, por las siguientes causas:

1. Bajo salario de los médicos y sanitarios, que compatibilizaban su trabajo en el sistema publico con la práctica privada. Según algunas fuentes, trabajaban en los ambulatorios públicos con contratos de 6 a 8 horas diarias, pero la mayoría asistían solo durante 3 horas.
2. Mal equipamiento de los centros (con bajos “insumos”), que limita la eficacia de la práctica y desincentiva la motivación profesional
3. Problemas de inseguridad y violencia (ataques, robos, incluso, violaciones de personal sanitario)
4. Falta de compromiso social de una parte del personal sanitario

La falta de funcionamiento del sistema público permite medrar la medicina privada, solo accesible para las clases medias y altas. O viceversa: a muchos profesionales que simultanean la práctica en la pública y la privada (y, algunos, también son empresarios de la privada), no les interesa que funcione bien la publica, favoreciéndose, como se ha mencionado antes, el trasvase de pacientes de la publica a la privada.

Las clases bajas van construyendo una cultura de no usar estos ambulatorios abandonados, mal dotados y, por lo tanto, poco resolutivos, sino que acuden cuando tienen algún problema a los servicios de urgencia hospitalarios, que se convierten en la puerta de entrada al sistema. Esta cultura ha pervivido de forma tan intensa, que incluso en los barrios donde hay centros de la Misión «Barrio Adentro» una parte importante de la población sigue acudiendo a las urgencias hospitalarias cuando tienen algún problema agudo (sin pasar por el consultorio popular).

Segmentación del sistema de salud

Además, el sistema público de salud estaba (y todavía está) segmentado en varios subsistemas de atención y servicios no articulados, que suman un total de más de 4.700 establecimientos[4]:

• El del Ministerio de Salud (donde se encuadraban los ambulatorios urbanos y rurales, antes mencionados, que se convierten en un sistema para “pobres”, para los que no tienen otro tipo de aseguramiento). Comprendía en el año 2000 a 4.605 ambulatorios y 213 hospitales.
• El del Instituto de Seguridad Social (IVSS), dependiente del Ministerio de Trabajo, que comprendía en 2000 a 79 ambulatorios y 31 hospitales, siendo autónomo para el ejercicio de sus funciones de financiamiento, aseguramiento en salud y provisión de atención.
• El de las Fuerzas Armadas (Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas), con 21 ambulatorios y 13 hospitales
• El de los trabajadores de la enseñanza: Instituto de Previsión de Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), que tiene 56 ambulatorios;
• El de los gobernadores y alcaldías autónomas
• El de las grandes empresas, como PDVSA (Petróleos de Venezuela, SA) con 3 hospitales y 3 ambulatorios.

En los años 90 se inicio un proceso de descentralización de los servicios del ministerio a las 24 entidades federales, que no se completó, se hizo irregularmente y contribuyó, aun más, a la segmentación del sistema.

¿Había alternativa a Barrio adentro?

La Revolución Bolivariana de Venezuela, desde 1999 ha prometido la construcción de un Sistema Público Nacional de Salud como la solución y la mayor garantía del derecho a la salud,  incluida las poblaciones más pobres excluidas hasta entonces del mismo. Por ello, la decisión que tomo el gobierno de Chávez en 2004 de asegurar el acceso a los servicios sanitarios de la población socialmente más necesitada, mediante la Misión Barrio Adentro, consigue su objetivo, pero a costa de aumentar aun más la segmentación del sistema, al incorporar un nuevo subsistema.

Según sus críticos, fue un error incomprensible y el desaprovechamiento de una oportunidad histórica. En vez de dotar adecuadamente[5] la red de atención primaria  (por ejemplo, mejorando los sueldos, las condiciones de seguridad de la practica profesional, los equipamientos, introduciendo medidas de exclusividad profesional, o desincentivando el pluriempleo, etc.), e integrarla en una red publica, también bien dotada, de atención especializada, crea una red paralela con profesionales cubanos. Y, para justificarlo, el presidente Chávez habría desprestigiado e insultado públicamente a los médicos venezolanos, sin tener suficientemente en cuenta los componentes estructurales de la desincentivación profesional de la práctica pública.

Estos profesionales sanitarios acabarían enfrentados al proyecto de reforma y cultivando una desconfianza visceral hacia todo lo que venga del gobierno bolivariano. La identificación de la reforma con el presidente Chavez, y la falta de apoyos entre una parte importante de los profesionales sanitarios venezolanos y los usuarios de las clases medias, supondria, además, que la sostenibilidad del nuevo sistema creado, a partir de la Misión «Barrio Adentro», estaría profundamente condicionada por la permanencia en el poder de Hugo Chávez.

Imagen sobre “la medicina capitalista” aparecida en la web del presidente Chávez, a apropósito de la ley reguladora de la actividad aseguradora. Fuente: http://www.chavez.org.ve/temas/noticias/aprobada-ley-actividad-aseguradora/

La red de Barrio adentro, aunque ha conseguido logros apreciables en cuanto a asegurar el acceso a los servicios básicos de salud de los más vulnerables, ha continuado desligada del resto de la estructura orgánica y funcional del Ministerio de Salud venezolano y sus programas nacionales. Sigue dependiendo de la misión médica cubana y originalmente, del viceministro cubano de sanidad. Actualmente, depende directamente del gabinete de la ministra de salud y, según algunas fuentes, está en proceso de integración progresiva en la estructura de gestión y en los programas nacionales del ministerio. La integración definitiva sería una cuestión de tiempo y paciencia.

Según los chavistas, esta decisión fue inevitable y se debió a la no disponibilidad de profesionales que quisieran irse a trabajar a los barrios, a su falta de compromiso social y a su actitud elitista y clasista. Un número muy importante de profesionales han abandonado el país y muchos otros solo están atraídos por la practica privada. Iba a ser una solución provisional, cuyos efectos secundarios, se corregirán con la incorporación de nuevos profesionales venezolanos, mediante el programa de formación de los MIC.

Otra importante medida tomada por el presidente Chávez, reconocida como positiva por sus críticos más generosos , fue universalizar la atención sanitaria a todos los venezolanos. Es decir, permitir el acceso de todos los venezolanos a la red de centros de la seguridad social, aunque no fueran cotizantes, y a los hospitales y centros sanitarios de las fuerzas armadas, aunque no fueran militares.  Al parecer, actualmente se permite la libre elección de centro y medico, con lo que supongo que se dificulta la atención zonificada y la salud comunitaria (diferenciada por el territorio de residencia y sus determinantes de salud: la comunidad), excepto en los territorios cubiertos por la misión barrio adentro, donde por sus características intrínsecas, el uso de servicios está fuertemente territorializado.

La Ley, el Sistema y el Plan de Salud integrales pendientes

Sin embargo, doce años después de iniciarse la revolución, todavía no se dispone de una ley y un sistema integral, siguiendo los subsistemas de salud dependiendo de diferentes ministerios y niveles de la administración. Según algunas fuentes, la Administración del Estado nunca ha funcionado intersectorialmente, excepto para algunos negocios. Incluso, las Misiones, que son una caricatura de un Estado paralelo o de un Poder Dual, tampoco llegan a funcionar integradamente y, al final (o desde el principio, en algunos caso), comienzan a reproducir los males del viejo Estado.

Ha habido algunos intentos de integrar las políticas de salud con el resto de las políticas públicas, que no han acabado de cuajar: El Plan Estratégico Social (PES) de 2002, el cual fracasó y el Plan Nacional de Salud 2009-2013/2018, el cual no fue aprobado, pese a haber sido elaborado con la concertación de 22 Ministerios del país.

Foto de grupo con algunos de los responsables de los 18 programas nacionales del Ministerio del Poder Popular para la Salud, al final del agradable y fructífero “conversatorio” que tuve con ellos el 24 de noviembre de 2011. De pie, de izquierda a derecha: 1) Lic. Freddy Mejía. Asistente de la Dirección General de Programas de Salud (DGPS); 2) Técnica Elizabeth León. Equipo de Promoción de la Salud de la DGPS; 3) Técnico Antonio Marimón. Estadísticas del Programa Nacional (PN) de Fibrosis Quística; 4) Dra. Beatriz Sánchez. Adjunta de la DGPS; 5) Javier Segura del Pozo; 6) Psicóloga Melina Herrera. Coordinadora del PN Antitabaco; 7) Dr. Saúl Peña. Coordinador del PN de Accidentes y Hechos Violentos y Presidente de la Sociedad Venezolana de Salud Pública y de la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela.; 7) Dra. Beatriz Larocca. Coordinadora del PN de Salud Cardiovascular. Sentados: 1) Lic. Lía Talavera. Coordinadora del PN de Bancos de Sangre; 2) Técnica Mildred García. PN de Salud Cardiovascular; 3) Psicóloga Nancy Espinoza. P.N. de Accidentes y Hechos Violentos; 4) Dr. Israel Bermúdez. Coordinador del PN. de Salud Visual.; 5) Dra. Luisa Bolívar. Adjunta del P.N.de Oncología. Fuente foto: Javier Segura, noviembre 2011.

Foto de abajo: Javier Segura en los pasillos del Ministerio del Poder Popular para la Salud (¡que le recordaban mucho los pasillos del ministerio de sanidad español, en Madrid!), y cartel con la convocatoria del «conversatorio» de ese día. Fuente foto: Javier Segura, noviembre 2011.

¿Y los Servicios de Salud Pública?

Finalizaremos diciendo que, además de los subsistemas de asistencia sanitaria, los servicios de salud pública[6] corren a cargo del Ministerio del Poder Popular para la Salud[7]. Los programas de prevención, promoción de la salud y vigilancia epidemiológica están centralizados en el ministerio. Hay 18 programas nacionales, que tienen responsables regionales en cada una de las 24 entidades federales. Dentro de los estados, hay epidemiólogos y técnicos de salud pública, a nivel de los distritos. Como veremos, la relación y coordinación entre estos programas nacionales y la red de Barrio adentro (con sus promotores de salud), es una tarea pendiente.

Entre los organismos públicos de salud, dependientes del ministerio, destacaría el Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnaldo Gabaldón”, dedicado a la formación[8] . Por otra parte, el Congreso Venezolano de Salud Pública de 2011, al que fui invitado, tenía como tema central la salud ocupacional. Por ello, tuve ocasión de comprobar las indudables oportunidades que se han abierto en el desarrollo de la protección a la salud de los trabajadores. Los servicios de salud ocupacional venezolanos han resurgido después de la reforma en 2005 de la primera Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat), promulgada en 1985, pero que tuvo un desarrollo muy limitado.

Acostumbrado a la dedicación exclusiva en España del salubrista, un elemento que me sorprendió en Venezuela fue el elevado número de médicos salubristas que, además de su formación salubrista, también son médicos especialistas clínicos (ginecólogos, neumólogos, cardiólogos, oftalmólogos, etc.), y que, en muchos casos, simultanean su práctica salubrista en la administración pública, con práctica privada como especialistas clínicos[9]. ¿Creéis que determina esto en algo el desarrollo y enfoque de la Salud Pública en los países?

……………………………………………………………………

Este artículo forma parte de la serie “La Salud Pública en Venezuela” de la que se llevan publicadas las siguientes entregas:

1. De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia
2. El sistema público de salud en Venezuela
3. Misión Barrio Adentro (1ª parte: origen y desarrollo)
4. Misión Barrio Adentro (2ª parte: presente y futuro)
5. Medicina Integral Comunitaria (MIC): formación médica alternativa en Venezuela.