De la policía sanitaria a la promoción de la salud: aplicación del orden establecido o custodia del derecho a la salud

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

La relación entre seguridad y salud ha sufrido una evolución desde el modelo disciplinario de Policía Sanitaria, ligada a la aplicación del orden (sanitario y moral) establecido, al más biopolitico de Promoción de la salud, que interviene para custodiar el derecho de la salud. Esta promoción encuentra fáciles y necesarias alianzas con otros profesionales y dispositivos comunitarios socioeducativos y policiales, al compartir la población vulnerable, objeto de la intervención, y los enfoques y métodos preventivos. Finamente, reflexionamos si el actual desmantelamiento de estos dispositivos biopoliticos comunitarios, fruto de los recortes sociales, aumentarán la mala salud y la inseguridad ciudadana. Lo que puede llevar a una regresión de la Salud Pública al modelo de Policia sanitaria. Y de los dispositivos educativos, médicos y policiales a las técnicas disciplinarias y normativas.

De la Policía Sanitaria a la Promoción de la Salud. Arriba: Policías en Seattle visten mascarillas para evitar el contagio de gripe, diciembre 1918 (Fuente foto http://www.quintadimension.com/televicio/index.php?id=243 ); Abajo: Taller de Salud Bucodental, en el Pozo del Tio Raimundo (Vallecas-Madrid), en 2010, organizado por los servicios municipales de prevención y promoción de la salud-Madrid Salud (Fuente: http://www.madridsalud.es/)

La Salud Pública y la Seguridad[1]

La relación entre seguridad y salud se remonta al origen de la Salud Pública. La inquietud generada en el siglo XIX, entre las clases dirigentes, por el crecimiento de las ciudades, secundarias a la revolución industrial, con sus consecuencias de problemas de higiene pública y aglomeraciones de las nuevas clases trabajadoras, llega a plantear la necesidad de que las ciudades tengan funcionarios, normativas y políticas de salud publica[2].

La higiene publica, medicina social o Salud Pública (los diferentes nombres que adopta este área de conocimiento e intervención a lo largo de su historia), tendrán dos funciones muy relacionadas: prevenir y controlar la aparición de epidemias y vigilar las peligrosas costumbres atribuidas a las clases ”menesterosas” (alcoholismo, violencia, degeneración, desorden moral, etc.), proporcionando, además, pautas de conducta higiénica mediante la educación y los estímulos positivos y negativos para el cambio de hábitos (acceso o no a prestaciones sanitarias y sociales). Ante el miedo y la inseguridad generados por estos cambios, la Salud Pública era una herramienta de disciplinamiento y regulación de la población (ver en este blog, los artículos: La Medicina Social, según Foucault y El “homo higienicus” )

Frente al miedo a la epidemia, se disciplina la ciudad mediante la higiene urbana y el planeamiento urbanístico (ver en este blog Ciudad y Biopolitica (la beneficencia, la higiene municipal y la ciudad higiénica). Se crean leyes y normas que hay que hacer cumplir. Así, se crea la Policía Sanitaria, para hacer cumplir las reglamentaciones higiénico-sanitarias. Las armas de esta policía eran las sanciones, el decomiso de mercancías, el cierre de establecimientos o la cuarentena (es decir, la prisión o la limitación de movimientos de las personas sospechosas de estar infectadas).

Por otra parte, frente al miedo al diferente (al inmigrante, al pobre, al obrero, que han acudido a la ciudad animados por las ofertas de empleo y  que tienen costumbres diferentes, licenciosas, etc.) se crean los Servicios de Beneficencia. Éstos  atienden a los pobres en sus necesidades básicas sanitarias y hacen visitas domiciliarias (ejemplo, el Cuerpo de Visitadoras Sanitarias) para asegurarse del cumplimento de los estándares higiénicos y morales de la vivienda y la familia. La Salud Pública proporcionará argumentos científicos para esta labor de disciplinamiento.

El médico, entre “las autoridades” de un pueblo (Vélez Rubio), junto con el alcalde, la guardia civil y el maestro. Fuente de foto: http://velezrubio-velezblanco.blogspot.com.es/2011/03/ha-llovido-un-poco_13.html

Finalmente, el miedo al “degenerado”, propio del regeneracionismo y las teorías eugenésicas, imperantes a finales del siglo XIX y principios del XX, llevará a implicar a la Salud Pública, no solo en el disciplinamiemto de la ciudad y del diferente, sino en el discipinamiento de “la raza”, mediante la promoción y puesta en marcha de medidas eugenésicas (esterilización forzada, eliminación física de discapacitados mentales y fisicos, llegando, incluso, a le eliminación de judíos, gitanos, disidentes políticos, etc.)[3]. En todas las situaciones se  busca aplicar el orden establecido, desde el punto de vista higiénico y moral, apoyándose en criterios y argumentos médico-científicos (ver en este blog: Degeneracionismo y Eugenesia, La alianza entre Medicina Social, Regeneracionismo y Eugenesia en España, Biopolítica, Tanatopolítica y Salud Pública en el Nazismo)

Este origen, asociado a la inseguridad, el miedo al diferente y la necesidad de orden, explican que hasta hace solo tres décadas, los salubristas dependiéramos de la misma administración que la Policía (Ministerio de Gobernación). Los que hayan tenido una practica en el ámbito rural, sabrán que los médicos formábamos parte de “las autoridades” locales, junto con el alcalde, el guardia civil, el sacerdote y el maestro.

Sanidad, como brazo del ministerio de Gobernación. Cabecera de impreso y placa identificativa (de la Inspección Veterinaria) de la epoca franquista. El médico rural se llamaba “Jefe Local de Sanidad» y el responsable sanitario de la provincia: «Jefe Provincial de Sanidad”

La Nueva Salud Pública y el espacio comunitario

El control de las principales enfermedades infecciosas, hacia mediados del siglo XX, dejó la función de Policía Sanitaria y la implicación de la Salud Pública en la higiene y planificación urbanas en un segundo plano. Al rebajarse mucho el miedo a las epidemias, los médicos ya no éramos tan necesarios en el disciplinamiento de la ciudad. Los problemas de salud eran diferentes (enfermedades crónicas, cardiovasculares y cáncer) y no estaban relacionados con la microbiología. Además, el reto de combatir estas nuevas plagas o “epidemias” con las clásicas herramientas farmacológicas se muestra ineficaz.

Su cada vez más clara asociación a los estilos y condiciones de vida, lleva a la necesidad de intensificar la prevención sobre dichos problemas de salud y de promocionar estilos y condiciones favorables a la salud. Después de una fase en que se comprueba su resistencia a ser controladas estas enfermedades desde estrategias individuales de consejo y educación sanitaria, se reúnen cada mas evidencias de la determinación social de los factores de riesgo. La necesidad de estrategias poblacionales para incidir sobre estos determinantes sociales y ambientales, vuelve a incluir a la ordenación de la ciudad y al interés por las formas y condiciones sociales de vida en la agenda sanitaria.

Así, de la mano de las recomendaciones de organismos internacionales como la Organización mundial de la Salud (OMS) se va fraguando un nuevo paradigma para la salud colectiva. La nueva definición de salud de la OMS de 1946 incorpora las vertientes de la salud psíquica y social.  Se apuesta por el trabajo en programas. Frente a las grandes inversiones en especialistas, tecnología sanitaria y grandes hospitales, se da valor al trabajo en las puertas de entrada del sistema, cercano al ciudadano, en los barrios de las ciudades y en los pueblos (Atención primaria de salud).

En el nuevo paradigma, además de Atención primaria, surgen los conceptos de de Salud Comunitaria y Promoción de la salud, en los que la participación de la comunidad, el trabajo intersectorial y la consideración de la salud en las políticas públicas, son elementos imprescindible para asegurar al eficacia de la acción (ver en este blog La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (1ª parte: el marco y la coctelera) y La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (2ª parte: De Nueva York, 1946, a Alma Ata, 1978). Los grandes cambios en la salud se van a conseguir por acciones ajenas al sector salud.

Paralelamente, después de la II Guerra Mundial se incorpora el derecho de la salud en algunas constituciones de países europeos, delegando en los gobiernos la custodia de ese derecho de la salud. Esta custodia más que ejercerlo desde la función de policía sanitaria, los salubristas la intentaremos ejercer desde la educación sanitaria, desde la influencia en las políticas públicas y arrimando el hombro, junto con otros profesionales y ciudadanos, en el desarrollo comunitario de nuestros barrios. 

El espacio comunitario, cómo ámbito  prioritario de intervención de la salud pública.

Pasaremos de ser policía a ser educador, mediador, asesor, además de productor y difusor de información epidemiológica sobre el impacto en la salud de determinadas políticas publicas. En ello estamos. También en el proceso de pasar de ser el Pepito Grillo de las (malas) conciencias de los individuos sobre sus (malos) hábitos de salud a ser el Pepito Grillo de las Políticas Públicas y de la planificación de nuestros barrios y ciudades (ver en este blog Salud Pública: ¿Pepito Grillo de los individuos o de las políticas públicas?)

Diferentes dispositivos comunitarios trabajando sobre la misma población vulnerable

En el nivel comunitario, hay diferentes servicios y dispositivos sociales, educativos, sanitarios y de seguridad que atienden problemas aparentemente muy diferentes de forma individualizada (en forma de casos) y, generalmente, basado en la demanda de los ciudadanos. Ejemplos son los centros sanitarios que atienden casos con síntomas de enfermedades; los centros educativos que abordan casos de problemas de aprendizaje, fracaso y acoso escolar;  los centros de salud mental donde acuden personas con síntomas de depresión, ansiedad o expuestos a situaciones de violencia; los centros de atención a drogadicción que ven personas con adicciones; los servicios sociales donde acuden familias con bajos recursos socio-económicos o en exclusión social; los dispositivos de seguridad que reciben avisos por delitos y actos de violencia; etc.

Cuando todos estos dispositivos se plantean la necesidad y rentabilidad de trabajar desde la prevención de estos problemas, ocurre un fenómeno de convergencia. Convergencia desde el enfoque, desde el método, desde los instrumentos y desde la población vulnerable.

La Prevención implica operar con un concepto de riesgo que, desde el enfoque epidemiológico-estadístico, significa probabilidad de que ocurra el problema: riesgo de que haya enfermedad; riesgo de fracaso escolar, riesgo de adicciones; riesgo de delito, riesgo de exclusión social, etc. Al trabajar sobre el riesgo cambia el objeto de trabajo. Por ejemplo: Los sanitarios pasan de ver casos de paciente con síntomas a ver a personas sanas con riesgo de enfermar por hábitos, estilos o condiciones de vida poco saludables.  Los educadores se tienen que centrar en aquellos obstáculos del aprendizaje que llevan al fracaso escolar o de los elementos de convivencia en los centros educativos que favorecen el acoso escolar. En esta línea, los dispositivos de seguridad, al colocarse en el terreno de la prevención, su objeto de trabajo ya no es el delito, sino las situaciones que pueden constituir un riesgo para que suceda.

«Agentes tutores» de la Policia Municipal de Madrid durante una charla preventiva en un colegio (Fuente foto: http://www.madrid.es/)

Al analizar la presencia o ausencia de estos riesgos (hábitos no saludables, dificultades de aprendizaje, factores favorecedores del inicio de la adicción, situaciones estresantes y ansiógenas, déficit de recursos, situaciones de aislamiento social, etc.), comprobamos que se concentran en determinadas poblaciones que comparten características sociales, condiciones de vida y lugar de residencia. Ya no hablamos de riesgos, sino de vulnerabilidad o de población vulnerable.

Los problemas y los riesgos son, en general, diferentes (aunque hay problemas y riesgos comunes a varios dispositivos, como el de la violencia), pero la población vulnerable es la misma. Es decir, estos dispositivos, aunque aparentemente trabajen sobre la prevención de problemas diferentes, al situarse en la prevención, acaban compartiendo la misma población vulnerable e interviniendo sobre ella desde diferentes dispositivos, lógicas y tiempos.

Hay convergencia de enfoque y de población vulnerable, pero también de métodos o instrumentos para abordar estos riesgos y prevenir el problema. La mayoría de nosotros trabajamos la prevención en al ámbito comunitario desde la información y la educación (la pedagogía, cuanto mas activa y participativa, mejor), desde la escucha y la mediación, desde el fomento de espacios de encuentro y reflexión, desde el empoderamiento y la facilitación del acceso a recursos, desde la lucha contra las barreras socio-culturales, desde la detección e intervención tempranas en crisis iniciales, desde la asesoría y formación a profesionales que están en la asistencia a demanda de los problemas y casos, etc. Es decir, las armas que usamos son muy diferentes de las de la Policia Sanitaria.

El hecho de compartir enfoques, objetivos, métodos, instrumentos y población vulnerable, hace más necesario aun la coordinación entre nosotros y el construir proyectos conjuntos, desde enfoques interdisciplinarios. Esta necesidad se suele hacer muy evidente cuando se trabaja en la comunidad, a nivel de calle, donde es más fácil esta coordinación. Pero suele ser más difícil cuando se plantea a nivel directivo o institucional de los dispositivos. Frecuentemente, los dispositivos pertenecen a organizaciones,  instituciones o áreas de gobierno diferentes, dominadas por diferentes perfiles y referentes profesionales. Además, tienen tendencias a hacer planes diferenciados que faciliten más el lucimiento y la visibilidad de la propia institución. A veces, incluso hay competencia en la asignación de recursos entre ellos. 

Diferentes servicios y dispositivos atendiendo diferentes problemas (enfermedad, locura, fracaso escolar, drogadicción, violencia, discriminación, exclusión social, etc.) en la misma comunidad. Cuando se sitúan en el campo de la prevención, trabajan  sobre la misma población de riesgo o vulnerable, con similares enfoques y métodos preventivos; lo que  lleva a la necesidad de la coordinación y las alianzas de los dispositivos comunitarios.

Sin embargo, todas estas instituciones, de los que dependen los dispositivos, suelen coincidir en el discurso de que la eficaz prevención de los problemas y casos individuales pasa por promover cambios (urbanísticos, sociológicos, económicos, laborales, etc.) en los barrios. Por ello, este discurso común puede ser una oportunidad para establecer metas compartidas, como punto de arranque de proyectos comunitarios comunes. Un ejemplo de cuatro metas compartidas podría ser:

1. Espacios y entornos “más saludables” y “más seguros”
2. Menor desigualdad social (concretada en más oportunidades equitativas de educación, empleo, ocio, deportes, alimentación saludable, etc.)
3. Atención especial a los más vulnerables
4. Participación comunitaria

Desmantelamiento de los dispositivos biopolíticos comunitarios, ¿una vuelta a la policía sanitaria?

Sin embargo, en el momento de publicar este artículo en el blog, en el contexto de la crisis económica, social, financiera y política que atravesamos, estas metas van a contracorriente de lo establecido.

Con la excusa del déficit fiscal, estamos asistiendo al desmontaje (o, al menos, al debilitamiento extremo) de las redes de centros, profesionales y organizaciones de intervención social y comunitaria (técnicos de prevención de drogas, educadores sociales, educadores de calle, agentes  e igualdad, técnicos de educación, equipos psicopedagógicos, promotores de salud, mediadores socio-culturales, etc.) que contienen, dentro de los limites socialmente aceptados, los episodios de violencia, criminalidad, enfermedad mental y física, suicidio, drogadicción, fracaso escolar, pobreza, etc.. Es de preveer, por lo tanto, un aumento de la inseguridad ciudadana y del miedo, además de la mala salud (ver en este blog: Crisis económicas y salud: cómo minimizar el daño).  ¿Cómo van a responder los poderes establecidos a esta inseguridad y a este miedo?

En Europa, estos dispositivos públicos que se están desmontando fueron creados, en su mayoría, a partir del final de la Segunda Guerra Mundial (en España, 30 años más tarde: a partir de finales de los 70). Tras unas décadas (1950-1970) de desarrollo económico y construcción del llamado “Estado de Bienestar social”, que generó la red pública educativa, sanitaria y de servicios sociales (en nuestro país, entre 1980 y 2000), la posterior crisis del sistema capitalista (1970-1990), trajo consigo un aumento de las desigualdades sociales, del desempleo  y de los conflictos interétnicos en los barrios más pobres de las grandes ciudades europeas y estadounidenses. Esto favoreció el modelo de Desarrollo comunitario (y toda su red de apoyo profesional comunitario) y los planes especiales de barrio (ver en este blog Desarrollo comunitario (“Community development”)

¿Cómo debemos interpretar este progresivo desmantelamiento actual de los dispositivos biopolíticos comunitarios y del estado de bienestar? ¿Volvemos al modelo de policía sanitaria, anterior a la segunda guerra mundial en Europa (y del franquismo en nuestro caso)? ¿Serán la conflictividad social, la inseguridad ciudadana y los problemas de salud respondidos con dispositivos de disciplinamiento policiales, educativos y médicos? ¿Quedará la Salud Pública reducida a la higiene, la inspección y la instrucción? ¿Volveremos a ser los salubristas un apéndice del Ministerio del Interior? O incluso, al albur del creciente desapego ciudadano por el sistema de representación democrática y de la creciente fuerza de los partidos neofascistas y xenófobos en Europa, ¿volveremos a esquemas premodernos, menos sutiles y más represivos, de ejercicio del poder, propios del soberano: el “hacer y dejar morir”, frente al “hacer y dejar vivir” de la Biopolítica?

Represión policial en la manifestación estudiantil de Valencia de febrero de 2012. (Fuente foto: desconocida)

¿O es que los poderes cuentan con que la seguridad ciudadana está asegurada (valga la redundancia) por otras formas de regulación biopolítica, que no pasan por los dispositivos de la administración pública y ONG’s? ¿Otras formas de sujeción disciplinaria y regulación biopolítica distintas a las de la Salud Pública o el Desarrollo comunitario? ¿Cuáles creéis que son, además del propio miedo (miedo a perder el trabajo, miedo a enfermar, miedo a no tener un futuro profesional, miedo a…)?

——————————————————————————

Este artículo forma parte de la serie “Biopolitica y Salud Pública”, escrita por Javier Segura del Pozo, y que lleva publicadas, desde diciembre de 2008, las siguientes entregas en este blog (te adjunto los vínculos):

1. Introducción
2. Higienismo
3. La Medicina Social, según Virchow
4. La Medicina Social, según Foucault
5. Degeneracionismo y Eugenesia
6. La alianza entre Medicina Social, Regeneracionismo y Eugenesia en España
7. Ciudad y Biopolitica (la beneficencia, la higiene municipal y la ciudad higiénica)
8. El “homo higienicus”
9. Biopolítica, Tanatopolítica y Salud Pública en el Nazismo
10. La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (1ª parte: el marco y la coctelera)
11. La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (2ª parte: De Nueva York, 1946, a Alma Ata, 1978)
12. La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud (APS), ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (3ª parte: “Deconstruyendo” la Atención Primaria de Salud)
13. La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (4ª parte: ¿Qué ha sido de la Atención Primaria de Salud -APS-?)
14. Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (1ª parte: el nacimiento de la salud pública trasnacional)
15. Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (2ª parte: la Fundación Rockefeller)
16. Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (3ª parte: de la higiene de las migraciones a la salud sexual y reproductiva)
17. ¿Son inevitables las pandemias de gripe y el capitalismo?: los determinantes sociales de la gripe porcina (swine flu o H1N1)
18. Desigualdades sociales en salud en la Comunidad de Madrid (5): El crecimiento urbano e industrial (I): Madrid villa y corte
19. Desigualdades sociales en la salud en el Madrid de principios del siglo XX: El “Plano sanitario demográfico del Dr. Hauser”
20. Desigualdades sociales en salud en la Comunidad de Madrid (9): El crecimiento urbano e industrial (V): la construcción de la democracia y el urbanismo del desencantoç
21. Desigualdades sociales en salud en la Comunidad de Madrid (10): El crecimiento urbano e industrial (VI): La precariedad del exceso
22. El experimento Peckham
23. Desarrollo comunitario (“Community development”)
24. La invención del racismo. Nacimiento de la biopolitica en España 1600-1940. Por Francisco Vázquez García
25. Presentando el libro sobre el nacimiento de la biopolítica en España (1): De cómo concocí el libro y al autor
26. Presentando el libro sobre el nacimiento de la Biopolítica en España (2): Sobre el libro
27. “Responsabilidades no asumidas: la poliomielitis en España (1954-1967)”, por Juan Antonio Rodríguez
28. Capacidad mental del negro: otro ejemplo de Eugenesia y Salud Pública durante el franquismo
29. Moral corporal, trastornos alimentarios y clase social, de José Luis Moreno Pestaña,
30. De la policía sanitaria a la promoción de la salud: aplicación del orden establecido o custodia del derecho a la salud

  ———————————————————————