Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Acaban de publicarse dos libros relacionados con un proyecto de investigación sobre la sobremortalidad por cáncer en el Campo de Gibraltar. Bajo mi punto de vista, la investigación es un magnífico ejemplo de lo que llamo “Epidemiología mestiza”  (ver: Segura del Pozo, J. “Epidemiología mestiza”. Gaceta Sanitaria. 2007, vol.21, n.1 pp. 88-88; disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/gs/v21n1/carta1.pdf) Es decir, como la combinación de métodos cualitativos y cuantitativos pueden ser potentes sinergias para el análisis de un problema de salud colectiva y para superar los habituales límites de la epidemiología social.  

Portadas de los dos libros: A la izda: Antonio Escolar Pujolar. “Sobremortalidad por cáncer en el Campo de Gibraltar. El medio social, la piedra clave”; a la dcha: Beatriz Díaz Martínez, “Campo de Gibraltar. Dependencia y sustento en la Línea y Gibraltar”. Junta de Andalucía. 2011

La Secretaría de Salud Pública de la Consejería de Salud, de la Junta de Andalucía, acaba de editar la investigación titulada Sobremortalidad por cáncer en el Campo de Gibraltar. El medio social, la piedra clave. Su autor es Antonio Escolar Pujolar, médico especialista en Medicina Preventiva y jefe de sección de Epidemiología del Hospital Universitario “Puerta del Mar” de Cádiz. Junto a este volumen, se ha publicado otro, complementario y emplazado en el mismo proyecto, de la antropóloga Beatriz Díaz Martínez, titulado Campo de Gibraltar. Dependencia y sustento en la Línea y Gibraltar. A partir de nueve historias de vida, Beatriz Díaz reconstruye brillantemente las condiciones de vida de los habitantes de la Línea que vivían (“se buscaban la vida”) de la cercanía de la colonia de Gibraltar.

Conocí a Antonio Escolar durante los trabajos de la Comisión Nacional sobre DSS en España, a la que ambos fuimos invitados como asesores por parte de Carme Borrell, la coordinadora de la Comisión, y por el Ministerio de Salud (ver en este blog: Informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (“Informe Borrell”). Comprobamos que compartíamos muchas inquietudes y puntos de vista, por lo que hemos mantenido desde entonces una fructífera correspondencia.

Puedo también presumir que fui el enlace entre dos grandes y comprometidos profesionales que, a pesar de trabajar en la misma ciudad (Cádiz), apenas se conocían: el propio Antonio Escolar y Francisco Vázquez García. Paco es catedrático de Filosofía de la Universidad de Cádiz y experto entusiasta foucaultiano. Os he hablado varias veces de él durante la serie de “Biopolítica y Salud Pública” y a raíz de mi contribución a la presentación de uno de sus valiosos libros en Madrid sobre el nacimiento de la Biopolítica en España (Francisco Vázquez García “La invención del racismo. Nacimiento de la Biopolítica en España, 1600-1940” , Akal, 2009).

Fruto de este vínculo, nacieron, al parecer, varias colaboraciones entre Antonio y Paco. Entre ellas, la asesoría para esta investigación histórica y el prólogo que Paco Vázquez ha hecho del libro (ver texto del prólogo en: http://filosofiacadiz.blogspot.com/2011/12/publicado-el-libro-de-antonio-escolar.html)

Los trabajos de los libros que hoy presentamos se inscriben en un proyecto de investigación, dirigido por el propio Antonio Escolar, que pretende dilucidar las causas sociales de la sobremortalidad por cáncer en la comarca del Campo de Gibraltar. Este hallazgo, a partir de métodos epidemiológicos cuantitativos, ha sido ilustrado repetidas veces en varios Atlas de Mortalidad de España (editados entre 1996 y 2006, con datos entre 1978 y 1998[1]), en los que ciertas comarcas de las provincias de Cádiz y de Huelva muestran una notable sobremortalidad por cáncer, que en un principio se asociaban con la exposición a los Polígonos industriales, puestos en marcha a finales de los 60. Adquirió más relevancia pública a partir de varios reportajes y programas en los medios de comunicación y por una demanda de investigación del Parlamento Europeo en 2010.

La investigación de Antonio Escolar concluye que las causas de la sobremortalidad debemos buscarlas décadas atrás (antes de los polígonos industriales) en el medio social de la comarca, cuando la proximidad a la colonia de Gibraltar condicionó, entre otras cosas, una disponibilidad de tabaco muy barato y un consumo muy elevado del mismo entre los hombres. Las pobres condiciones sociales de vida, junto con el tabaquismo y el alcoholismo, consecuencia de lo anterior, y la exposición al amianto de los trabajadores de los astilleros, podrían ser eslabones importantes de la cadena causal de la sobremortalidad, que no debería ser reducida a la exposición ambiental industrial.

En resumen, os recomiendo la lectura de ambos libros. ¡Y enhorabuena a Beatriz y Antonio por sus obras!

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Dentro de la serie “La Salud Pública en Venezuela” hoy hablaremos de la nueva carrera de Medicina: “Medicina Integral Comunitaria” (MIC) que se diseñó al margen de las principales autoridades académicas y en paralelo a la formación médica tradicional. Esta dirigida por la misión médica cubana en Venezuela y la formación teórico-práctica principal se desarrolla en las instalaciones de la Misión Barrio Adentro (MBA). La originalidad consiste en que prioriza la formación en atención primaria y en salud comunitaria, frente a contenidos más clínicos y especializados. Pretende solucionar el déficit de médicos en el descapitalizado sistema público de salud, actualmente apuntalado con 20-30.000 sanitarios cubanos. La intensa vinculación del MIC al “chavismo” pone en peligro la sostenibilidad futura de esta interesante iniciativa.

Estudiantes del Programa de Formación de Medicina Integral Comunitaria. Barbacoas, estado Aragua. Abril 2006. Fuente: OPS. “Barrio adentro. El derecho a la salud y la inclusión social en Venezuela”. http://www.bvs.org.ve/libros/Barrio_Adentro_Derecho_a_la_Salud_e_Inclusion_Social.pdf

La MIC, en medio del fuego cruzado

Cuando llegué a Caracas a finales de noviembre, la persistente guerra dialéctica entre chavistas y antichavistas en los medios (ver De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia) se centraba en las dudas sobre la cualificación profesional de los nuevos Médicos Integrales Comunitarios (MIC), cuya primera promoción de unos 7.000 licenciados iba a salir a principios de diciembre de 2011. En total 24.000 estudiantes estaban formándose en una nueva carrera de Medicina (MIC), en paralelo con otros 22.000 estudiantes siguiendo el sistema médico tradicional de formación. ¿Un país, dos sistemas de formación médica pregraduada?

El MIC se había iniciado en 2005, surgiendo de la iniciativa de los Comandantes Fidel Castro y Hugo Chávez, conocida como “Compromiso de Sandino”, para la formación masiva de médicos, y otros profesionales de la salud, para Latinoamérica, el Caribe, África y el mundo. El gobierno bolivariano de Venezuela los presentaba como la gran aportación al escandaloso déficit de médicos en su sistema publico de salud (ver El sistema público de salud en Venezuela y Misión Barrio Adentro (2ª parte: presente y futuro).

La mayoría de los estudiantes MIC provenian de los barrios y zonas humildes del país,  se formaban en los centros de la Misión Barrio Adentro (MBA) y el enfoque de su formación se dirigía a dar una especial importancia a los determinantes sociales de la salud y a la participación comunitaria en la acción de salud. Todo ello, sería una garantía frente al problema, que ya mencionamos en los anteriores artículos, sobre la supuesta falta de interes y/o de compromiso social de los médicos venezolanos por trabajar en el sistema publico y ,especialmente, en los barrios y zonas rurales económicamente menos rentables.

También daría una solución al hecho de que el descapitalizado sistema publico de salud había sido apuntalado mediante la “importación” de unos 20-30.000 profesionales de salud venezolanos, cuya practica levantaba suspicacias y dudas legales sobre su ejercicio. (Ver Misión Barrio Adentro (1ª parte: origen y desarrollo) y Misión Barrio Adentro (2ª parte: presente y futuro). La presencia de médicos cubanos suponía un importante coste para el estado venezolano (cuyo monto estimado no he podido averiguar) y, por lo tanto, su sustitución por las nuevas promociones de MIC venezolanos, iba a suponer ventajas de todo tipo.

Sin embargo, para la oposición al gobierno de Chávez y para una parte importante de la clase médica venezolana (incluidos los profesores, catedráticos y decanos de la mayoría de las Facultades de Medicina), el proyecto de MIC era casi una aberración, sobre la que recaen múltiples acusaciones, que, según pude comprobar, habían calado en la población, generando una desconfianza “a priori” sobre la calidad de la atención de estos futuros profesionales. Estas acusaciones se centraban en que, comparada con la formación clásica que se recibía en las Facultades de Medicina:

1. No tienen una buena formación clínica y hospitalaria.
2. No han hecho prácticas quirúrgicas. Les han formado con muñecos y con programas informáticos de simulación
3. No saben farmacología
4. Les dan formación política (para hacerles “agentes comunistas” pro-Chávez y por-Castro)
5. La formación solo dura 4 años (según algunas versiones, incluso solo 3 años[1]).

Entre todos los reproches, me sorprendía que fuera objeto de debate y versiones contrapuestas algo tan objetivo como el número de años de la formación y que diferentes medios antichavistas no coincidieran en la exacta duración (demasiado breve) de la carrera.

Redefinir el contenido comunitario de la carrera de Medicina

Por otra parte, debo confesar que la acusación de un menor contenido de formación clínico hospitalaria especializada, no hacía más que despertar mi simpatía e interés por este nuevo diseño de formación médica pregraduada. Muchos de los que hemos sido formados en las facultades de Medicina, y luego no hemos dedicado nuestra practica a una especialidad clínica de ámbito hospitalario, tenemos la sensación de que hay un enfoque equivocado en el diseño de formación pregraduada.

Está excesivamente centrada en conocimientos propios de especialidades clínicas y muy enfocada a la práctica hospitalaria, en detrimento de otros contenidos de indudable interés y apenas presentes en la formación médica pregraduada (por ejemplo: Salud Publica, Epidemiología, Sociología de la Salud, Psicología social, Pedagogía, Ética médica, Antropología médica, etc.) o  que son más útiles en ámbitos de practica no hospitalaria (ejemplo, atención a demandas y problemas de salud que se ven en el nivel primario) y que complementan a los anteriores. Además, la formación en aulas universitarias y en hospitales, debería ser complementada con la formación en centros de salud y en comunidades. El “terreno” médico (el ámbito de la práctica médica) no se reduce a los pasillos, habitaciones, consultas y quirófanos hospitalarios.

Hasta ahora las estrategia para equilibrar esta formación ha sido doble: crear una especialidad (de formación postgraduada) con contenidos especificos de APS y que de valor a la salud comunitaria (es el caso de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria-MFC- creada en España en 1979, que yo hice entre 1980-82, y que tambien existe en paises latinoamericanos, como Venezuela y Colombia). La otra, que es menos común en nuestro entorno académico, es introducir más contenidos de APS y Salud Comunitaria en la formación pregraduada de los estudiantes de medicina (como es el caso de la MIC). Ahora en Venezuela conviven ambos modelos, y, según supe por una conversación con la presidenta de la Sociedad Venezolana de Medicina de Familia, ya hay temor de que compitan entre sí por puestos de trabajo en el sistema público

No es sorprendente que exista el sesgo pro-especialista-clinico, anteriormente mencionado, por la predominancia del modelo biomédico, mecanicista y asocial en la práctica y en la formación médica de la mayoría de los paises, que da más valor a ciertos contenidos y ciertos ámbitos de formación. En España, hasta la década de los 80, solo los hospitales tenían capacidad de formación, hasta que se crearon los primeros Centros de Salud de Atención Primaria y las correspondientes Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria (MFC).

Hasta los futuros especialista de MFC eran formados principalmente en un medio (con muy poca vocación comunitaria) en el que no iban a desarrollar su práctica futura: los hospitales. Pero se suponía que allí es donde residía la Ciencia y el Saber: en manos de los especialistas. Al fin y al cabo, para algunos, la MFC no era más que una suma de conocimientos de especialidades clínicas, con un pequeño toque de contenidos de Salud Pública y una pizca de Ciencias Sociales[2].

Javier Segura entre dos estudiantes de 5º año de MIC, delante de la Clínica Popular de MBA, ubicada en el núcleo de desarrollo endógeno Fabricio Ojeda, en el sector Gramoven de Catia, parroquia Sucre, en el oeste de Caracas. Foto: Javier Segura, Noviembre 2011

¿”Aberración bolivariana” o interesante rediseño de la formación médica?

Ese era el dilema que se planteaba pues con la MIC. ¿Cómo resolverlo en tan poco tiempo de estancia en Caracas y con el maniqueísmo de las fuentes disponibles? Seguí una doble estrategia: visitar un centro de la MBA, donde pude entrevistarme con estudiantes de 5º año de MIC y estudiar a posteriori documentos que definiesen y analizasen este modelo de formación. Afortunadamente pude acceder a interesantes documentos de los responsables del programa de formación.  

Sin embargo, no pude entrevistarme con las autoridades académicas críticas a MIC y no he tenido hasta ahora respuesta a mi demanda de documentos de análisis que desarrollen y fundamenten estas críticas, limitándose mi conocimiento sobre las mismas a meras opiniones vertidas en los medios de comunicación (queridos lectores venezolanos del blog: todavía estamos a tiempo). A continuación os contaré hasta donde han llegado mis pesquisas. Repasemos una a una las dudas que se lanzan sobre MIC, empezando por el final:

1. “La formación de MIC solo dura 3 ó 4 años”

Según el programa docente[3], el período de formación es de seis años académicos, que son antecedidos por el Curso Premédico, cuya aprobación es requisito básico para ingresar en la carrera y cuya duración es de 6 meses.

2.”Les dan formación política (para hacerles “agentes comunistas” pro-Chávez y por-Castro)”

El programa esta codirigido por la misión medica cubana (junto con los ministerios de salud y educación). Los profesores-tutores son médicos especialistas en Medicina General Integral (MGI) de esta misión cubana, que trabajan en los módulos de MBA[4]. Transmiten pues contenidos, esquemas y enfoques de la formación médica en Cuba, por lo que la influencia cubana es evidente. Esto no tiene porqué significar necesariamente un adoctrinamiento ideológico, y debe considerarse las oportunidades formativas que suponen para los estudiantes venezolanos (el prestigio de la medicina cubana en el mundo salubrista no es despreciable).

Sin embargo, sorprende la exclusión de docentes venezolanos, que más que por los argumentos esgrimidos por el gobierno de supuesto déficit de capacidad docente de los médicos venezolanos en contenidos de salud comunitaria y APS (otro insulto innecesario al colectivo médico venezolano), solo se entiende por la coyuntural dependencia del sistema de formación MIC de la MBA y, por lo tanto, de la misión médica cubana, como fruto de una opción de estrategia política.

Repasando el diseño curricular de los 6 años, los contenidos más “políticos” se limitan al curso de 24 horas de “Educando en ciudadanía” (primer año), y al de 36 horas llamado “Pensamiento político latino-americano” (segundo año)[5]. Lo que es indudable es que, independientemente de estos contenidos docentes, los estudiantes de MIC son plenamente conscientes de que deben sus oportunidades de formación a la iniciativa del gobierno bolivariano de Chávez y que, por eso, se encuentran en medio del “fuego cruzado” entre chavistas y antichavistas, donde es muy dificil no tomar partido por una opción ideológica.

En la retórica del gobierno deben su formación al empeño de Chávez de enfrentarse a “la reacción burguesa de la clase médica venezolana por la defensa de sus privilegios”. Este argumento de batalla (“el enemigo de clase”) se retroalimenta, cuando los MIC notan la hostilidad del “establishment” médico hacia ellos, durante las práctica en hospitales o en las declaraciones en los medios.

3. “No saben farmacología”

A lo largo del tercer año (y durante 44 semanas), tienen “Farmacología I y II” (77 horas teóricas, 225 horas de trabajo independiente y 460 horas prácticas).

4. “No han hecho prácticas quirúrgicas. Les han formado con muñecos y con programas informáticos de simulación”.

5. “No tienen una buena formación clínica y hospitalaria”.

Según sus responsables, “el proceso formativo se lleva a cabo en Aulas Multipropósito situadas en los escenarios de su futuro desempeño (su propia comunidad, Consultorios populares de Barrio Adentro, Centro de Diagnóstico Integral, Salas de Rehabilitación Integral, Centros de Alta Tecnología y Hospitales del Pueblo, entre otros), haciendo posibles los principios de la universalización a través de la municipalización de la educación. Ésta, además, se encuentra  centrada en el estudiante, quien relaciona la teoría y la práctica en el aprender haciendo con la guía de un Profesor-Tutor-Modelo y la utilización de las nuevas tecnologías de la información y comunicación como recursos complementarios”[6].

Aquí creo que está la clave: no es un problema del diseño curricular, sino que la práctica clínica y quirúrgica de los estudiantes de MIC esta condicionada (para bien y para mal) por el sistema MBA y los centros a los que tiene acceso la misión médica cubana.  Estos se centran en la atención a problemas en el nivel primario y en los módulos de apoyo diagnóstico-terapéutico de MBA II y III (ver Misión Barrio Adentro (1ª parte: origen y desarrollo)[7]. A su vez, las opiniones de la clase médica y autoridades universitarias venezolanas sobre la preparación de los MIC están condicionadas por sus opiniones sobre la MBA (y sobre el propio gobierno de Chávez).

Miembros de la Academia Venezolana de Medicina, críticos con la MIC. Fuente: http://www.reportero24.com/2011/10/conflicto-ucv-no-avala-formacion-de-medicos-comunitarios/

El programa MIC certifica una formación de 7.300 horas prácticas (entre ellas, 308 de Cirugía General, 107 de Obstetricia y Ginecología, 151 de Traumatología y Rehabilitación, 70 de Urología, 70 de Oftalmología, etc.). Para hacerlo posible, los MIC tienen prácticas hospitalarias fuera del sistema MBA. Es aquí donde han entrado en contacto con los médicos venezolanos (los mismos que fueron excluidos del diseño de su sistema de formación) y donde se fundamentan las criticas sobre su supuesta preparación deficiente[8].

Las criticas suelen cargarse en lo que no tienen los MIC frente al sistema tradicional, dejando en segundo plano lo que tienen en comparación con el sistema tradicional. En este sentido hay que valorar los módulos docentes que refuerzan los conocimientos psico-sociales y comunitarios de los estudiantes y que están enfocados a la atención integral bio-psico-social y al enfoque de determinantes sociales de la salud.[9]

Otro aspecto interesante a destacar del MIC es que forma parte de la Misión Sucre que pretende favorecer el acceso a la formación universitaria de las clases más populares. Una de las estudiantes de MIC me contó que ella tenía nota suficiente para haber hecho la carrera de Medicina convencional, pero que le habían pedido 100.000 bolívares por “el cupo”. El MIC había sido la única oportunidad de superar las barreras económicas de acceso a la formación médica. Los MIC reciben una beca de quinientos bolívares fuertes (Bs. F. 500), que se completa con el aporte gratuito de los medios de enseñanza del programa (libros, microscopios, mesas, sillas, pizarras, video beam, DVD, torsos, esqueletos, cráneos, balanzas, tallímetros, tensiómetros y estetoscopios), además de dotarles a los estudiantes de 2º año con una computadora.

El futuro de los MIC

Según declaraciones de la Dra. Isabel Iturria, viceministra de Recursos para la Salud a la BBC[10]: “El objetivo (de la MIC) es que los médicos venezolanos sustituyan de forma progresiva a los cubanos, que son los que están en 960 puntos de consulta de la Misión Barrio Adentro en Caracas”. Es decir, su práctica estaría orientada a la APS, más que al trabajo hospitalario, y a la sustitución progresiva de los médicos cubanos de la MBA. Sin embargo, como ya dijimos en el pasado articulo, según algunas fuentes, debido al déficit de médicos en los hospitales públicos, 5.500 de los 8.000 MIC que acaban de licenciarse el pasado 1 de diciembre de 2011 van a ir a trabajar a los hospitales públicos y después harán especialidades clínicas. No van a sustituir, por lo tanto, de momento, a los médicos cubanos.

Si bien es verdad que esta es una posibilidad que ya se consideraba en el diseño inicial del programa de formación[11] no deja de ser contradictorio con la filosofía de la formación (orientada a la APS) y refuerza las opiniones de que se utiliza a los MIC como un instrumento político-estratégico del gobierno bolivariano en su conflicto con la clase médica venezolana y las autoridades académicas. (En este caso, para resolver el déficit de médicos en los hospitales públicos al margen de la mayoría del sistema de formación médica). Además, al igual que ocurre con la MBA, la vinculación de los MIC a la opción ideológica del “socialismo bolivariano”, como se verá en el video siguiente, también condiciona su aceptación por parte de todo el espectro político venezolano y de la mayoría de la sociedad venezolana y dificulta su sostenibilidad futura

Pinche aquí para ver el vídeo

Video de Venezuela Televisión, en el que además de presentar el programa MIC, aparece un acto de junio 2010, en el que el Presidente Hugo Chávez, desde el Teatro Teresa Carreño, juramenta a 8 mil 581 estudiantes del 5º año de MIC como “el nuevo ejercito de batas blancas para la medicina socialista”.

En 2005 más de 350 profesores universitarios rechazaron que se abriera una carrera  paralela de Medicina sin que se consultara a las universidades, tal como establece la Constitución. Actualmente son diez las escuelas de Medicina del país, pero fueron excluidas a la hora de ejecutar los planes de estudio de la carrera de MIC. El Ministerio de Salud destaca que el MIC está avalado por seis universidades venezolanas[12], que lo acreditan y otorgarán el título de Médico(ca) Integral Comunitario.

Pinche aquí para ver el vídeo

Programa de Globovisión en que las autoridades de la UCV se pronuncian ante Medicina Integral Comunitaria

Reflexiones finales

Termino con dos reflexiones- preguntas a la oposición a Chávez:

1. A igual que ocurre con la MBA ¿será capaz la oposición a Chávez de valorar los aspectos positivos de esta formación de MIC: enfoque al trabajo comunitario, prestigio de la APS y de la práctica en el sistema público, fomento de valores de solidaridad y lucha contra las desigualdades sociales en salud, critica a la medicina elitista y orientada al beneficio, aprendizaje en el “terreno” (extrahospitalario), aportación de instrumentos teórico-prácticos para el trabajo con la población de los barrios, remoción de barreras económicas y socio-culturales de acceso a la formación universitaria, eficaz política de becas, etc.?

2. ¿Será capaz de dar una lección de no sectarismo y favorecer el aprovechamiento de este importante capital humano de más de 20.000 futuros médicos con una fuerte vocación de servicio público, pasando por encima de su actual vinculación al gobierno bolivariano?

Y otras tres reflexiones/ preguntas al gobierno de Chávez:

1. ¿Es consciente el gobierno del Presidente Chávez del tremendo poder excluyente que tiene el lenguaje, retórica y estética que utiliza (que provoca asociaciones mentales históricas poco atractivas) y que dificulta el re-conocimiento de algunas de sus valiosas iniciativas? ¿Es consiente que algunas de sus declaraciones generalizantes (por ejemplo, en este caso, contra el colectivo médico venezolano), sin ningún tipo de matices,  nutren las filas de la oposición? 

2. Si el programa de MIC y la MBA son realmente  intentos sinceros de apostar por una atención primaria  de salud integral y no estrategias de poner en pie un sistema de mera atención médica, con recursos afines a su proyecto de construccion del socialismo del siglo XXI, ¿piensa integrar profesionales no sanitarios (psicologos, trabajadores sociales, antropologos, sociologos, etc) en los centros de MBA? ¿Existe la misma preocupación por la formación pregraduada de estos profesionales?

3. ¿Como piensa gestionar la supuesta “complementariedad” de la formación MIC con la formación médica tradicional, y de las respectivas prácticas profesionales en el sistema público de salud?

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Este artículo forma parte de la serie “La Salud Pública en Venezuela” de la que se llevan publicadas las siguientes entregas:

1. De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia
2. El sistema público de salud en Venezuela
3. Misión Barrio Adentro (1ª parte: origen y desarrollo)
4. Misión Barrio Adentro (2ª parte: presente y futuro)
5. Medicina Integral Comunitaria (MIC): formación médica alternativa en Venezuela.

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Como continuación del  anterior artículo (Misión Barrio Adentro (1ª parte: origen y desarrollo) hoy completaremos nuestra reflexión sobre la original Misión Barrio Adentro. Contaré mis impresiones de la visita que hice hace algunas semanas a una clínica popular, situada en un “núcleo de desarrollo endógeno” de un barrio de las afueras de Caracas. Hablaremos sobre la necesidad de afrontar el reto del déficit de médicos en el sistema público de salud venezolano, la oposición a la misión y su posible sostenibilidad futura.

 Entrada al núcleo de desarrollo endógeno “Fabricio Ojeda”, en el sector Gramoven de Catia, parroquia Sucre, al oeste de Caracas. Foto: Javier Segura, Noviembre 2011

El déficit de médicos en el sistema público

Como vimos en el anterior artículo, aunque la MBA  era inicialmente un proyecto de aseguramiento de una Atención Primaria de Salud, se ha extendido hasta abarcar la atención hospitalaria y el diagnóstico especializado. Tambien dijimos que uno de los problemas que tiene el sistema público de salud venezolano es la falta de médicos (lo que habrá justificado la “importación” de médicos cubanos). No solo en el nivel de atención primaria, sino en los hospitales públicos. La razón es que los médicos venezolanos se fueron a trabajar a las clínicas privadas (a su vez financiadas con seguros privados o públicos, pero con fondos fiscales) y unos cuantos se fueron al exterior.

Cuando se crea la nueva carrera de Medicina Integral Comunitaria (MIC), de la que hablaremos en el siguiente artículo, inicialmente, se formaban MIC para llenar los puestos de los módulos de BA (es decir, para sustituir a los médicos cubanos) y de APS en general, y para que después hicieran el postgrado de Medicina General Integral.

Sin embargo,  según algunas fuentes, debido al déficit de médicos en los hospitales públicos, 5.500 de los 8.000 MIC que acaban de licenciarse el pasado 1 de diciembre de 2011 van a ir a trabajar a los hospitales públicos y después harán especialidades clínicas. Estos (y el Estado) tendrán que afrontar otro problema en su formación y práctica, relacionado con lo anterior: la escalera jerárquica de formación en los hospitales o en muchos hospitales (internos de pre-grado, internos, residentes de postgrados 1, 2 y 3, y adjuntos) está destruida o casi destruida.

La oposición a la MBA

La llamada a los médicos cubanos, que se legitimó mediante un convenio de cooperación entre Venezuela y Cuba, se justifica pues oficialmente desde la  falta de compromiso social o el abierto boicot a las nuevas políticas sociales de la mayoría de la clase médica venezolana [1]. Siguiendo este razonamiento, le hubiera llevado años al gobierno bolivariano convencer a contingentes de médicos generales y revertir la dinámica de la formación médica en el país para lograr echar a andar la Misión Barrio Adentro, mientras la gran deuda social de atención primaria de salud clamaba por ser saldada en primer lugar en los sectores excluidos de siempre (el 60% de la población venezolana)[2].

Téngase también en cuenta que el año anterior, el presidente Chávez tuvo que afrontar el suceso-cumbre de la persistente política de bloqueo y oposición de algunos sectores ciudadanos y grupos económicos (nacionales y multinacionales) a sus medidas de cambio y reforma social: el golpe militar frustrado de abril de 2002, que probablemente generó un replanteamiento de sus estrategias de alianzas y búsqueda de consensos (internos y externos).

Desde el principio la Federación Médica Venezolana y la Academia Nacional de Medicina[3], hicieron una intensa labor de oposición a MBA, incluyendo disputas legales contra la administración de Chávez sobre al legitimidad de la licenciatura y práctica de los médicos cubanos[4].  Fruto de esta oposición se formaron nuevas asociaciones médicas que apoyaban el enfoque de MBA[5]

En agosto de 2006, el gobierno de los EE.UU., presidido entonces por George Bush, creó el programa “The Cuban Medical Professional Parole”, específicamente dedicado a animar a desertar al personal médico cubano que trabaja fuera de Cuba. Según un número de 2007 de la revista médica Lancet[6], un creciente número de médicos cubanos trabajando en misiones en el extranjero estaban desertando hacia los EE.UU. En julio 2007, Douglas León Natera, presidente de la Federación Médica Venezolana, informaba que más de un  70% de los módulos de MBA habían sido abandonados o dejados a medio construir[7].

Estas informaciones, potencialmente sesgadas, son, sin embargo, reforzadas cuando al visitar por las tardes algunos módulos de MBA te los encuentras cerrados, como me ocurrió a mí. Para justificarlo, recibes oficialmente dos tipos de explicaciones: que los médicos cubanos salen por las tardes a “hacer terreno” (y cierran el centro) o que el consultorio está en obras. Según otras versiones, el problema estaría en que los médicos cubanos se han adaptado en seguida a la anterior cultura de trabajo y (malas) costumbres de los médicos venezolanos en los barrios[8].

Mi visita a una clínica popular de la MBA

Desde que fui invitado a visitar Caracas, uno de mis objetivos era conocer de cerca la MBA. Con la inestimable ayuda de mis colegas del Ministerio (especialmente, de la del amable Dr. Israel Bermúdez) pude hacerlo una tarde. El lugar elegido fue el Núcleo de Desarrollo Endógeno Fabricio Ojeda, ubicado en el barrio de Gramoven en Catia (parroquia Sucre), al oeste de Caracas.

Cuando abandonas el centro de Caracas y te adentras en uno de sus cerros, la visión que recibes es más ilustrativa que la lectura de cien documentos sobre “los barrios”: feas hileras de edificios bajos de viviendas hacinadas, construidas con materiales pobres, con desnudas fachadas de cemento y ladrillo visto, conectadas por una maraña aérea de cables eléctricos, circulación por calles de tráfico denso y congestionado, vigiladas por soldados fuertemente armados, apostados cada 100 metros en la medianera de la vía, aceras animadas llenas de gente de aspecto humilde, puestos de vendedores ambulantes de frutas y otros alimentos, filas de gente de rostro cansado esperando pacientemente el autobús que les baje a la ciudad. Comparado con el centro de Caracas, aquí hay una mayor proporción de gente de piel oscura y rasgos africanos (al parecer, la presencia de inmigrantes de Haití y afrocolombianos es importante en este barrio). Nuestra mirada queda atrapada por varias personas vestidas completamente de blanco, sacerdotes y santeras babalawos[9], formados, al parecer, en Cuba.

Algunas imágenes del trayecto que conduce al  barrio Gramoven de Catia. Fuente fotos: Javier Segura, noviembre de 2011

Es evidente, que si has tenido la desgracia de nacer en uno de estos barrios, tu futuro está bastante marcado. La igualdad de oportunidades parecerá una quimera, estando fuertemente determinado tu destino social, laboral y, por supuesto, como sabemos, tu salud y esperanza de vida. Para completar las amenazas a las que te enfrentarás, hay que tener en cuenta la importante presencia de la dupla crimen y tráfico de drogas en estos barrios.

Al entrar en el recinto del Núcleo de Desarrollo Endógeno Fabricio Ojeda, lo primero que llama la atención es que está fuertemente custodiada por soldados del ejercito y rodeado por alambre de espinos. Está ubicado en una antigua Planta de Llenado de la gran empresa pública Petróleos de Venezuela (PDVSA). Fue construido a partir de mayo de 2004 sobre los terrenos de PDVSA. Cuenta con una Clínica Popular (MBA II; ver Misión Barrio Adentro (1ª parte: origen y desarrollo)), una Botica Popular, un Centro de Rehabilitación Integral,   viviendas para los sanitarios cubanos, una cooperativa de confección textil (que confecciona “bragas” -en español de España: “monos de trabajo”- con el tipico color bolivariano rojo vermellón para los operarios de PDVSA), una escuela bolivariana de la Misión Robinson , un Centro Maternal Simoncito, un Comedor Solidario, un Cafetín, un Auditorio-Gimnasio, canchas deportivas y una plaza techada para actividades culturales y comunitarias[10].

Interior de las instalaciones del nucleo endógeno. Arriba: plaza techada, con el edificio de la clínica popular a la izquierda; Abajo: interior de la cooperativa de confección textil de PDVSA. Fuente foto: Javier Segura, noviembre de 2011

Una vez dentro, nos encontramos con la desagradable sorpresa de que la clínica popular, principal destinataria de la visita, estaba cerrada, sin ningún cartel que explicara las causas ni el horario de apertura. Posteriormente, nos informaron que estaba en proceso de remodelación. En el momento de la vista (realizada a partir de las 2 ó 3 PM), salían de un aula un grupos de estudiantes de medicina de MIC, a las que pudimos entrevistar (ya os contaré en el siguiente artículo).

Nos acercamos a visitar la cooperativa de confección textil, siendo inmediatamente referidos por las trabajadoras que descansaban en el exterior a la encargada de la cooperativa, quien nos atendió muy amablemente. Como las operarias, ella era una residente del barrio, que con gran entusiasmo y loas al presidente Chávez nos contó los grandes cambios que se habían dado en el barrio durante la última década, en cuanto a acceso a servicios de salud, educativos y tiendas subvencionadas de alimentación, además de las oportunidades nuevas de acceso a los estudios universitarios y al empleo para la generación más joven. La actividad del taller era baja, aunque se fue incrementando a lo largo de nuestra presencia.

Seguimos visitando el complejo: había algunos niños jugando en una cancha deportiva. En ese momento, fuimos parados por una mujer anciana, enjuta, de baja estatura, pero de aspecto energético y ojos vivarachos, que se presentó como “la guía de las visitas turísticas” y nos dijo que debíamos presentarnos ante el encargado. Nos acompañó a lo que supongo que era el edificio administrativo, donde todo el personal que vimos era femenino, incluido la soldado que custodiaba la entrada.  Sus paredes estaban  decoradas con imágenes de Fidel Castro, el Che Guevara y el Presidente Chávez. El encargado o gerente era un hombre de mediana edad, empleado de PDVSA,  con formación universitaria (educador social),  profundamente chavista, que no residía en el barrio. Tuvimos una interesante charla e intercambio de pareceres sobre la MBA y los logros de la revolución bolivariana, a la que asistió atentamente la anciana antes referida, también evidente entusiasta del gobierno bolivariano.

Carteles, editados por PDVSA, con las imagenes de Chávez, Bolivar, Che Guevara y Fidel Castro, que decoran el interior del edificio administrativo del complejo visitado. Fuente foto: Javier Segura, noviembre de 2011

Cuando empezamos a hablar sobre las posibles déficits pendientes de la revolución, ella se fue y volvió con un regalo para mí: un pequeño cuadernillo que por su tamaño (14 x 10 cm; 16 paginas) me recordaba los catecismos de mi infancia. Su título era “El socialismo no cae del cielo” y estaba escrito por Michael Lebowitz, profesor canadiense de Economía, que actualmente vive en Venezuela apoyando la Revolución Bolivariana. Había sido publicado por el Ministerio del Poder Popular de la Educación (Consejo Presidencial “Moral y Luces”). El texto con una letra minúscula había sido pacientemente subrayado en algunos párrafos, anotándose además en la pagina final las palabras más complejas (“antagonismo”, “intrínsecamente”, “utópico”, “inherente”, etc.), dando fe del gran esfuerzo e interés de la anterior usuaria por captar la esencia del complejo texto y profundizar en las dificultades del proceso de construcción del socialismo del siglo XXI, a contracorriente de un muy probable bajo nivel educativo de base.

Portada del regalo que recibí “El socialimo no cae del cielo” de Michael Lebowitz, como contestación a algunas de mis preguntas. Fuente foto: Javier Segura, noviembre de 2011

El mensaje era claro: no hay que desesperarse con “el vaso medio vacío” de la revolución, no hay que regodearse en las críticas y hay que tener paciencia, pues necesitamos más tiempo para construir el socialismo. El gesto, que me emocionó y agradecí, también me hizo consciente de la enorme frustración que una derrota electoral chavista produciría en estos habitantes de los barrios. Antes de que cayera la noche abandonamos el complejo, sin que pudiéramos entrevistarnos con ninguno de los sanitarios cubanos cuyas viviendas estaban en el interior del complejo.

El futuro de la MBA

En una investigación realizada en 2005 por el Instituto Nacional de Estadística (INE) en Caracas, el 97 por ciento expresó estar satisfecho o muy satisfecho con la consulta médica general y el 98 por ciento declaró no tener ninguna o tener poca dificultad para acceder a la atención en salud, mientras que el 88,5 por ciento declaró haber tenido dificultad o mucha dificultad para acceder a la atención en salud con anterioridad a Barrio Adentro[11] Importantes logros a nivel de salud pública (ejemplo, disminución de la mortalidad infantil) y de indicadores sociales (ejemplo, disminución de la pobreza e incremento de índices de desarrollo humanos), que repasaremos en siguientes artículos, se atribuyen (según la fuentes, total o en parte) a la MBA y las misiones sociales relacionadas.

De acuerdo a las entrevistas que hicieron Briggs y Mantino-Briggs en las comunidades locales de Caracas, el éxito de la MBA podría haber sido “uno de los factores decisivos” en  la victoria de Chávez en el referéndum revocatorio de 2004 (ganado por 59% frente a 41%). De acuerdo a las opiniones recogidas durante mi visita al barrio, es indudable que la MBA y el resto de misiones sociales ha reforzado de forma muy importante la figura de Chávez y su base electoral en las comunidades más necesitadas.

Los habitantes de los barrios han recuperado su dignidad y autoestima, no se conforman con lo previo, pues ahora saben que otras politcas públicas son posibles. Si la oposición política al presidente quiere arrebatarle este apoyo, tendrá que ofrecer a esta población una alternativa social valida y muy diferente a la ofrecida por los gobiernos que precedieron a Chávez.  Si a pesar de ello, la coalición opositora gana en otoño de 2012 y no aplica políticas sociales, que igualen a superen las del gobierno bolivariano, la frustración en los barrios será enorme y las consecuencias impredecibles.

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Video de Globovisión sobre el futuro de la MBA titulado “Barrio Adentro: ¿Solución eficaz para consolidar el sistema de salud pública nacional? “

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Este artículo forma parte de la serie “La Salud Pública en Venezuela” de la que se llevan publicadas las siguientes entregas:

1. De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia
2. El sistema público de salud en Venezuela
3. Misión Barrio Adentro (1ª parte: origen y desarrollo)
4. Misión Barrio Adentro (2ª parte: presente y futuro)
5. Medicina Integral Comunitaria (MIC): formación médica alternativa en Venezuela.

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Después de haber dado algunas pinceladas del sistema de salud venezolano, y de su contexto político y social, en los dos anteriores artículos (ver De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia y El sistema público de salud en Venezuela), hoy nos adentraremos en conocer la Misión Barrio Adentro (MBA). Aunque originalmente nació como una parte de un más amplio proceso de desarrollo comunitario endógeno  de las zonas mas deprimidas del municipio Libertador (de la ciudad de Caracas), acabó convirtiéndose en un intento de construir una alternativa bolivariana al sistema público sanitario a nivel nacional. Está sustentada en la contratación de más de 30.000 profesionales sanitarios cubanos, que trabajan en más de 6.500 puntos de consulta en todo el país, dando cobertura sanitaria a más de 16 millones de venezolanos. La MBA trascendió la idea original de centrarse en la Atención Primaria de Salud para acabar incluyendo la atención hospitalaria y el diagnóstico especializado.

Imágenes de un médico cubano “haciendo terreno”, de un odontólogo en consulta infantil, del logotipo y de los típicos consultorios populares de planta octogonal de la MBA

Misión Barrio Adentro: ¿proyecto de desarrollo comunitario o proyecto de atención médica?

Como veremos, la Misión Barrio Adentro (MBA) no se inicia como un proyecto de salud, sino como un proyecto social de desarrollo comunitario, con una fuerte participación y protagonismo ciudadano, que surge desde una iniciativa local para responder a unas necesidades geográficas e históricas muy concretas de los barrios pobres (“los barrios”) de la periferia de Caracas, en el que el acceso a los servicios sanitarios, aunque importante y prioritario, no era el tema único, pues incluía vivienda, medio ambiente, nutrición, recreación,  educación y empleo[1].  Sin embargo, tras su adopción por el estado bolivariano y su extensión a nivel nacional, la MBA va transformándose en el motor del proyecto de construcción de un sistema nacional de asistencia sanitaria alternativo al existente.

Por ello, a la larga los textos sobre la MBA se centran en el número y tipo de médicos contratados, en el número y tipo de centros sanitarios construidos y en el número de consultas y vacunaciones realizadas. Los aspectos de desarrollo comunitario ajenos al sector sanitario (incluso, los de los programas de promoción de la salud) quedan en un segundo plano o encuadrados fuera de la MBA[2].

Aunque desde lo teórico, se reconoce el papel secundario de los servicios asistenciales (y de los profesionales sanitarios) como determinantes de la salud y su peso relativo en la lucha contra las desigualdades sociales en salud, la MBA se convierte en un “programa médico”, quedando la acción sobre los otros determinantes de la salud, encuadrado en las otras misiones sociales, con una conexión con la MBA que no he conseguido esclarecer.

Imagen de bloques de viviendas del barrio 23 de enero al noroeste de Caracas, construido en los años 50 bajo el gobierno del General Marcos Pérez Jiménez, que es uno de los “guettos” más pobres y conflictivos de Venezuela y que tuvo un papel protagonista en el inicio de la MBA. Fuente foto: Javier Segura, noviembre 2011

Origen de la Misión Barrio Adentro

El origen de la MBA hay que situarla en una iniciativa del Alcalde de Caracas, Freddy Bernal, y su equipo[3], que bajo la presión de las comunidades organizadas de las zonas más empobrecidas, puso en marcha el llamado “Plan Barrio Adentro”. Se trataba de un Plan Integral de Desarrollo de las Comunidades, de un conjunto de políticas transversales que pretendían hacer que la Revolución Bolivariana elevara la calidad de vida de los sectores excluidos, promoviendo la organización social y comunitaria. Se inicia formalmente el 22 de Mayo de 2.003[4], con la firma del “Acta Convenio entre la Alcaldía del Municipio Libertador y el Colegio de Médicos del Distrito Metropolitano de Caracas”, para dar cobertura a 171 barrios, con la  participación de 200 Médicos Cubanos y 30 Médicos Venezolanos[5] y con una inversión inicial de mil millones de bolívares[6].

Freddy Bernal (http://es.wikipedia.org/wiki/Freddy_Bernal ), alcalde del municipio Libertador de Caracas (2000-2008) e impulsor del original Plan Barrio Adentro, que se trasformó en MBA. Fuente: www.periodico24.com

Posteriormente (finales del 2003), el Presidente Hugo Chávez la institucionalizó como “Misión Barrio Adentro”, decretando su aplicación en todo el país. En dicho decreto se establece que “La Comisión Presidencial “Misión Barrio Adentro” tendrá como objetivo la implementación y coordinación institucional del Programa Integral de prestación de Atención Primaria de Salud, estimulación e implementación de expresiones de la economía social y transformación de las condiciones sociales, económicas y ambientales de las comunidades bajo un nuevo modelo de gestión basado en principios de interdependencia, coordinación, corresponsabilidad, cooperación y de participación activa y protagónica de las comunidades organizadas”.

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Video de 2008 de un informativo de la TV Cubana en el que se entrevista a algunos de los primeros primeros 53 médicos que iniciaron la misión Barrio Adentro el 16 de abril del 2003

Los Barrio Adentro I, II, III y IV

Desde 2004, la MBA ha seguido un proceso de desarrollo en cuatro etapas (denominadas “Barrio Adentro I, II, III y IV”), que acaban con-fundiéndose con cuatro niveles de atención en salud, merced a la creciente ambición del proyecto y, tal vez, de la transformación de su esencia inicial. Es decir, desde un sistema de APS, encuadrado en un proyecto de desarrollo comunitario  de “los barrios”, a un sistema nacional de servicios sanitarios (que incluye a los servicios hospitalarios), alternativo y paralelo al existente[7].

En este desarrollo, la MBA contó con el fuerte apoyo de Francisco Armada, ministro de Salud entre noviembre de 2004 y enero de 2007, quien obtuvo su doctorado en Salud Pública en la Universidad Johns Hopkins bajo la tutela del conocido médico y profesor español  Vicente Navarro[8].

Barrio Adentro I

Fue la etapa inicial, dirigida a superar la exclusión social en salud, mediante la puesta en marcha de 6.576 puntos de consulta, priorizando las poblaciones tradicionalmente empobrecidas y sin acceso al sistema de salud a nivel urbano y rural [9].

La población organizada aportó locales provisionales para la residencia del personal de salud y para las actividades de atención integral, mientras progresivamente, en un esfuerzo conjunto del Estado y las comunidades organizadas se avanza en la construcción de nuevos centros de salud. Hasta octubre del 2008 se completó la construcción y equipamiento de 3.456 Consultorios Populares [10] . Muchos de ellos, se construyen con un peculiar diseño de planta octogonal, fachada de ladrillo visto y cubierta azul, con la consulta en la planta baja y la vivienda del médico en la primera planta.

A la labor de los más de 18.000 médicos, odontólogos, enfermeras, rehabilitadores y otro personal sanitario cubano, se sumaron varios miles de venezolanos: 7.477 Defensoras de la Salud, provenientes de las comunidades, que se capacitaron para apoyar al médico y servir de promotores de salud integral, 2.383 odontólogos generales integrales, 986 médicos especialistas en Medicina General Integral y 1.847 vacunadoras.

Barrio Adentro II

Para apoyar y complementar la capacidad diagnóstica y resolutiva de los Consultorios Populares (Barrio Adentro I)  y ante las dificultades de los médicos cubanos de derivar pacientes a los existentes centros diagnosticos y de atención especializada del sistema publico de salud venezolano, se crean (a iniciativa de la Misión Médica Cubana, dirigida por el Viceministro cubano de la Salud), cientos de centros de diagnóstico y rehabilitación dentro de la MBA:

• los Centros de Diagnóstico Integral (CDI), que incluyen servicios de endoscopia, laboratorio clínico, electrocardiografía, oftalmología, emergencias, quirófano (CDI Quirúrgicos), Rx y ultrasonido;
• las Salas de Rehabilitación Integral (SRI) destinadas a prestar los servicios de electroterapia, tracción cérvico lumbar, termoterapia, hidroterapia, gimnasio pediátrico y adulto, terapia ocupacional, medicina natural y tradicional, terapia del lenguaje y podología;
• los Centros de Tecnología Avanzada (CAT) que incluyen: resonancia magnética, tomografía axial computarizada, densitometría ósea, laboratorio SUMA, Rx, video endoscopía, ecosonografía tridimensional y electrocardiografía,
• las Ópticas Populares, destinadas a asegurar la disponibilidad de lentes correctivos para toda persona que los necesite;

En octubre del 2008 estaban operativos 455 CDI (que incluían más de 2000 nuevas camas incorporadas al sistema), 533 SRI; se habían construido 25 CAT, y operaban un número variable de Ópticas Populares [11].

Algunos ambulatorios preexistentes han sido readaptados e incorporados a esta estrategia como parte de Barrio Adentro II, surgiendo de esta manera las Clínicas Populares. Según las fuentes criticas, sin embargo, lo único que se ha hecho en estos casos, es cambiar el nombre de Ambulatorios por Clínicas Populares.

En el proyecto bolivariano, Barrio Adentro I y II sería la  red de servicios de primer nivel de atención del nuevo Sistema Público Nacional de Salud en desarrollo, que resolvería alrededor del 90% de las necesidades y demandas de atención. Sin embargo, en la actualidad, al inicio del 2012, como comentamos en el anterior artículo (ver en este blog:  El sistema público de salud en Venezuela), la MBA sigue siendo un subsistema que convive con otras redes de atención sanitaria, insuficientemente integradas [12].

Barrio Adentro III

Consiste en la modernización y adecuación tecnológica de los hospitales existentes (se ha adecuado la estructura de 160 hospitales en todo el país). Se trata de que la red hospitalaria se integre a las áreas de salud integral comunitaria, dotándolas de un conjunto de unidades de mayor nivel de complejidad, las cuales asumirían el restante 10% de los problemas que no tienen posibilidad resolutiva en Barrio Adentro I y II.

Barrio Adentro IV

Consiste en el desarrollo de una red de 16 nuevos centros hospitalarios de atención, investigación y formación de talento humano de alto nivel de especialización, para problemas de salud de relevancia nacional que así lo ameriten, y para la cooperación internacional solidaria [13].

La promoción de la salud

La promoción de la salud de la MBA está basada en la accion de los promotores de salud que hemos mencionado antes. Estos promocionan, junto con los comités de salud y sus asesores profesionales, la formación de clubs y la realización de actividades comunitarias con contenidos de salud. Los clubs son grupos de personas que tienen en común la edad o la situación de salud.  Hay clubs de embarazadas (para preparar para el parto y la maternidad),  clubs del lactante (para enseñar a las madres a conseguir un adecuado desarrollo psicomotor del niño menor de un año), clubs de adolescentes, clubs de abuelos y clubs de grupos especificos (hipertensos, asmáticos, diabéticos y fumadores).

Además de las tipicas charlas educativas de los sanitarios a la población, otras actividades de promocion de la salud de la MBA son: bailoterapias, planes de calle  (grupo de actividades culturales, deportivas y recreativas en las que se transmiten mensajes de salud),  jornadas de higienización (jornadas de vecinos para prevenir enferemdades infecciosas y embellecer el entorno) y programas comunitarios de radio y televisión local [14].

Las Misiones Sociales Bolivarianas y las Áreas de Salud Integral Comunitaria (ASIC)

Una ASIC se corresponde con el territorio social de varios Consejos Comunales, que a su vez tienen sus Comités de Salud. Hay  un Comité de Salud por cada consultorio popular, escogido en asamblea de ciudadanas y ciudadanos y generalmente constituido por 10 personas. Para el año 2006 se habían registrado 8,951 Comités [15] .

En las ASIC se articulan la red de servicios primarios de salud, con las redes sociales comunitarias y otras Misiones Sociales. Estas promueven el mejoramiento integral de la calidad de vida de las poblaciones empobrecidas, asegurando el acceso a los alimentos, a la educación, al empleo productivo, a la integración social, a la preservación de la cultura y el desarrollo de nuevos valores basados en la solidaridad y la corresponsabilidad social.

Con la Misión Alimentación (Red MERCAL, PDVAL)  se suministran alimentos subsidiados  a  la  población general y alimentos preparados de forma gratuita a la  población en situación  de extrema pobreza mediante las Casas de Alimentación, que para el año 2008 ascendieron a 6.075, distribuidas en todo el territorio nacional. Otras misiones a destacar son: Misión Milagro (salud oftalmológica), Misión Robinson (alfabetización), Misión Ribas (acceso a la educación secundaria) , Misión Sucre (acceso a los estudios universitarios), Misión Simoncito (a la preescolar), Misión Vuelvan caras (capacitación y empleo), Misión Zamora (tenencia de tierras en el medio rural), Misión Guaicaipuro (inclusión de la población indígena), Misión Hábitat (derecho a la vivienda), Misión Negra Hipólita (evitar que niños y ancianos estén en la calle) y MBA deportivo (fomentar el deporte).

Aunque inicialmente se alaba las ventajas de esta tipo de organización, cuya iniciativa, definición de necesidades y asignación de recursos surge de las comunidades (por lo que suelen ser mas eficaces, eficientes y flexibles), frente a los limites de las iniciativas clásicas que provienen de los ministerios, con un enfoque “de arriba a abajo”, algunas fuentes echan de menos una mayor intersectorialidad entre las misiones, y de estas con la estructura, recursos y programas correspondientes de la administración.

Su frescura “antiburocrática” inicial, se habría perdido, en cierto sentido, por su progresiva institucionalización y la creciente presencia del Estado y sus empresas afines (ejemplo, PDVSA), controladas por funcionarios afines. El resultado final no seria un nuevo “instituyente” y un nuevo “territorio social”, sino simplemente: instituciones paralelas,  duplicadas e insuficientemente trabadas entre sí.

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En la próxima entrega (“Misión Barrio Adentro, 2ª parte: presente y futuro”), os contaré mis impresiones de mi vista a una de las clínicas populares y hablaremos sobre algunos problemas actuales de la MBA, cómo el déficit de médicos venezolanos para trabajar en el sistema publico, la oposición a la MBA y el posible futuro de esta red

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Este artículo forma parte de la serie “La Salud Pública en Venezuela” de la que se llevan publicadas las siguientes entregas:

1. De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia
2. El sistema público de salud en Venezuela
3. Misión Barrio Adentro (1ª parte: origen y desarrollo)
4. Misión Barrio Adentro (2ª parte: presente y futuro)
5. Medicina Integral Comunitaria (MIC): formación médica alternativa en Venezuela.

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Continúo compartiendo las reflexiones que son fruto de mi reciente viaje a Sudamérica (ver: De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia ). Para contextualizar y comprender mejor la experiencia comunitaria de la Misión “Barrio adentro” (que veremos en un artículo próximo), se describe el sistema público de salud en Venezuela. Como estaba la atención sanitaria a finales del siglo XX y al inicio del gobierno de Chávez. Las dinámicas privatizadoras, segmentadoras y de desinversión pública de las últimas décadas. Se discute si había otra alternativa a la misión Barrio Adentro, de mayor integración y reforzamiento del sistema, y los eternos retos pendientes del sistema de salud venezolano.

Logos de los diferentes subsistemas que integran el sistema público de atención sanitaria de Venezuela

¿Qué atención sanitaria había antes de la Misión “Barrio Adentro”?

Cuando te dicen que la Misión Barrio Adentro ha conseguido el acceso de los habitantes de los barrios a la atención sanitaria, te preguntas porqué esta atención no estaba antes asegurada (¡antes de 2003! fecha de arranque de la misión) ¿No había sistema de atención primaria en los barrios o falló estrepitosamente? En ese caso, ¿qué es lo que falló? ¿La red de Barrio Adentro convive con la red de atención primaria anterior? ¿La ha sustituido? ¿Ha surgido donde antes no había nada? Estos fueron los puntos de arranque del despertar de mi curiosidad sobre la organización del sistema de salud en Venezuela. A continuación, os cuento los modestos resultados, de esta “investigación” breve, y seguramente superficial e incompleta:

Desde los años 80’ hasta el año 1998, Venezuela sufrió una desinversión progresiva en el sector salud, con el consecuente deterioro de los servicios públicos de salud. En gran parte, debido a las políticas neoliberales, impuestas por el FMI y el Banco Mundial a los países latinoamericanos a quienes prestaba dinero para controlar su enorme deuda pública. El modelo no primó la Atención Primaria de Salud (APS), sino que, aproximadamente, el 80% de los gastos del sector correspondían a los hospitales y solo el 20% se dedicaban a ambulatorios y servicios de salud pública[1]. El gasto público global como porcentaje del PIB, también fue decreciendo hasta llegar a cifras a todas luces insuficientes (1.3% de promedio del PIB en el período 1990-98)[2].

Paralelamente, se produce un avance intensivo de la privatización de los servicios de salud. Por una parte, se introduce el copago dentro de los servicios de salud, exigiendo colaboraciones en dinero o en especies, creando las cajas recuperadoras de costos o colocando tarifas por cada tipo de atención ofertada. Por otro lado, van proliferando establecimientos médicos privados, que ofrecen tarifas “populares”, paquetes pre-pagados, afiliación a seguros y toda la gama del negocio de la salud. Simultáneamente, los trabajadores del sector público comienzan a negociar y a obtener en sus contrataciones colectivas seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, porque los servicios de salud del Estado no funcionaban, con lo cual se le da otro empujón al mercado creciente de la salud¹.

Los profesionales médicos y de enfermería se ven seducidos por el negocio de la salud, derivando algunos a los pacientes a sus clínicas privadas desde los hospitales y establecimientos públicos. Las universidades venezolanas comenzaron a licenciar a médicos para quienes el trabajo rural y/o comunitario era sólo un requisito formal para poder estudiar posteriormente un postgrado clínico y orientarse fundamentalmente al ejercicio privado, porque, entre otras cosas, en el sector público las condiciones de trabajo se deterioraban cada vez más.¹

Según un informe de la oficina de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)[3] en Venezuela, el 45% de los médicos atienden a 4 de los 5 estratos sociales existentes en Venezuela, mientras un 55% de los médicos atiende al estrato de mayor ingreso económico, y además se concentran en áreas geográficas urbanas de mayor desarrollo. Igualmente, se muestra que más del 50% son especialistas.

Pinche aquí para ver el vídeo

Video del programa “Caracas, en directo” del canal Avila TV, depediente del Ministerio del Poder Popular para la Comunicación e Información ( es decir, televisión gubernamental ),  en el que se critica el caracter de negocio de las clínicas privadas y se justifica y ensalza, por ello, la Mision “Barrio adentro”. Os recomiendo un simple ejercicio: introduciendo “sanidad en Venezuela” en el buscador de Youtube pueden encontrarse diferentes videos (algunos de programas de TV) que  describen la sanidad venezolana, de forma muy opuesta y maniquea,  según su orientación chavista o antichavistas.

Es decir, respondiendo a la  pregunta inicial: en los barrios, antes de la Misión Barrio Adentro,  había un antiguo sistema público de medicina primaria, en declive y abandono institucional, formado por los llamados “ambulatorios urbanos tipo I” y por los “ambulatorios rurales”, que se fueron abandonando tambien por parte de los profesionales sanitarios, por las siguientes causas:

1. Bajo salario de los médicos y sanitarios, que compatibilizaban su trabajo en el sistema publico con la práctica privada. Según algunas fuentes, trabajaban en los ambulatorios públicos con contratos de 6 a 8 horas diarias, pero la mayoría asistían solo durante 3 horas.
2. Mal equipamiento de los centros (con bajos “insumos”), que limita la eficacia de la práctica y desincentiva la motivación profesional
3. Problemas de inseguridad y violencia (ataques, robos, incluso, violaciones de personal sanitario)
4. Falta de compromiso social de una parte del personal sanitario

La falta de funcionamiento del sistema público permite medrar la medicina privada, solo accesible para las clases medias y altas. O viceversa: a muchos profesionales que simultanean la práctica en la pública y la privada (y, algunos, también son empresarios de la privada), no les interesa que funcione bien la publica, favoreciéndose, como se ha mencionado antes, el trasvase de pacientes de la publica a la privada.

Las clases bajas van construyendo una cultura de no usar estos ambulatorios abandonados, mal dotados y, por lo tanto, poco resolutivos, sino que acuden cuando tienen algún problema a los servicios de urgencia hospitalarios, que se convierten en la puerta de entrada al sistema. Esta cultura ha pervivido de forma tan intensa, que incluso en los barrios donde hay centros de la Misión “Barrio Adentro” una parte importante de la población sigue acudiendo a las urgencias hospitalarias cuando tienen algún problema agudo (sin pasar por el consultorio popular).

Segmentación del sistema de salud

Además, el sistema público de salud estaba (y todavía está) segmentado en varios subsistemas de atención y servicios no articulados, que suman un total de más de 4.700 establecimientos[4]:

• El del Ministerio de Salud (donde se encuadraban los ambulatorios urbanos y rurales, antes mencionados, que se convierten en un sistema para “pobres”, para los que no tienen otro tipo de aseguramiento). Comprendía en el año 2000 a 4.605 ambulatorios y 213 hospitales.
• El del Instituto de Seguridad Social (IVSS), dependiente del Ministerio de Trabajo, que comprendía en 2000 a 79 ambulatorios y 31 hospitales, siendo autónomo para el ejercicio de sus funciones de financiamiento, aseguramiento en salud y provisión de atención.
• El de las Fuerzas Armadas (Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas), con 21 ambulatorios y 13 hospitales
• El de los trabajadores de la enseñanza: Instituto de Previsión de Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), que tiene 56 ambulatorios;
• El de los gobernadores y alcaldías autónomas
• El de las grandes empresas, como PDVSA (Petróleos de Venezuela, SA) con 3 hospitales y 3 ambulatorios.

En los años 90 se inicio un proceso de descentralización de los servicios del ministerio a las 24 entidades federales, que no se completó, se hizo irregularmente y contribuyó, aun más, a la segmentación del sistema.

¿Había alternativa a Barrio adentro?

La Revolución Bolivariana de Venezuela, desde 1999 ha prometido la construcción de un Sistema Público Nacional de Salud como la solución y la mayor garantía del derecho a la salud,  incluida las poblaciones más pobres excluidas hasta entonces del mismo. Por ello, la decisión que tomo el gobierno de Chávez en 2004 de asegurar el acceso a los servicios sanitarios de la población socialmente más necesitada, mediante la Misión Barrio Adentro, consigue su objetivo, pero a costa de aumentar aun más la segmentación del sistema, al incorporar un nuevo subsistema.

Según sus críticos, fue un error incomprensible y el desaprovechamiento de una oportunidad histórica. En vez de dotar adecuadamente[5] la red de atención primaria  (por ejemplo, mejorando los sueldos, las condiciones de seguridad de la practica profesional, los equipamientos, introduciendo medidas de exclusividad profesional, o desincentivando el pluriempleo, etc.), e integrarla en una red publica, también bien dotada, de atención especializada, crea una red paralela con profesionales cubanos. Y, para justificarlo, el presidente Chávez habría desprestigiado e insultado públicamente a los médicos venezolanos, sin tener suficientemente en cuenta los componentes estructurales de la desincentivación profesional de la práctica pública.

Estos profesionales sanitarios acabarían enfrentados al proyecto de reforma y cultivando una desconfianza visceral hacia todo lo que venga del gobierno bolivariano. La identificación de la reforma con el presidente Chavez, y la falta de apoyos entre una parte importante de los profesionales sanitarios venezolanos y los usuarios de las clases medias, supondria, además, que la sostenibilidad del nuevo sistema creado, a partir de la Misión “Barrio Adentro”, estaría profundamente condicionada por la permanencia en el poder de Hugo Chávez.

Imagen sobre “la medicina capitalista” aparecida en la web del presidente Chávez, a apropósito de la ley reguladora de la actividad aseguradora. Fuente: http://www.chavez.org.ve/temas/noticias/aprobada-ley-actividad-aseguradora/

La red de Barrio adentro, aunque ha conseguido logros apreciables en cuanto a asegurar el acceso a los servicios básicos de salud de los más vulnerables, ha continuado desligada del resto de la estructura orgánica y funcional del Ministerio de Salud venezolano y sus programas nacionales. Sigue dependiendo de la misión médica cubana y originalmente, del viceministro cubano de sanidad. Actualmente, depende directamente del gabinete de la ministra de salud y, según algunas fuentes, está en proceso de integración progresiva en la estructura de gestión y en los programas nacionales del ministerio. La integración definitiva sería una cuestión de tiempo y paciencia.

Según los chavistas, esta decisión fue inevitable y se debió a la no disponibilidad de profesionales que quisieran irse a trabajar a los barrios, a su falta de compromiso social y a su actitud elitista y clasista. Un número muy importante de profesionales han abandonado el país y muchos otros solo están atraídos por la practica privada. Iba a ser una solución provisional, cuyos efectos secundarios, se corregirán con la incorporación de nuevos profesionales venezolanos, mediante el programa de formación de los MIC.

Otra importante medida tomada por el presidente Chávez, reconocida como positiva por sus críticos más generosos , fue universalizar la atención sanitaria a todos los venezolanos. Es decir, permitir el acceso de todos los venezolanos a la red de centros de la seguridad social, aunque no fueran cotizantes, y a los hospitales y centros sanitarios de las fuerzas armadas, aunque no fueran militares.  Al parecer, actualmente se permite la libre elección de centro y medico, con lo que supongo que se dificulta la atención zonificada y la salud comunitaria (diferenciada por el territorio de residencia y sus determinantes de salud: la comunidad), excepto en los territorios cubiertos por la misión barrio adentro, donde por sus características intrínsecas, el uso de servicios está fuertemente territorializado.

La Ley, el Sistema y el Plan de Salud integrales pendientes

Sin embargo, doce años después de iniciarse la revolución, todavía no se dispone de una ley y un sistema integral, siguiendo los subsistemas de salud dependiendo de diferentes ministerios y niveles de la administración. Según algunas fuentes, la Administración del Estado nunca ha funcionado intersectorialmente, excepto para algunos negocios. Incluso, las Misiones, que son una caricatura de un Estado paralelo o de un Poder Dual, tampoco llegan a funcionar integradamente y, al final (o desde el principio, en algunos caso), comienzan a reproducir los males del viejo Estado.

Ha habido algunos intentos de integrar las políticas de salud con el resto de las políticas públicas, que no han acabado de cuajar: El Plan Estratégico Social (PES) de 2002, el cual fracasó y el Plan Nacional de Salud 2009-2013/2018, el cual no fue aprobado, pese a haber sido elaborado con la concertación de 22 Ministerios del país.

Foto de grupo con algunos de los responsables de los 18 programas nacionales del Ministerio del Poder Popular para la Salud, al final del agradable y fructífero “conversatorio” que tuve con ellos el 24 de noviembre de 2011. De pie, de izquierda a derecha: 1) Lic. Freddy Mejía. Asistente de la Dirección General de Programas de Salud (DGPS); 2) Técnica Elizabeth León. Equipo de Promoción de la Salud de la DGPS; 3) Técnico Antonio Marimón. Estadísticas del Programa Nacional (PN) de Fibrosis Quística; 4) Dra. Beatriz Sánchez. Adjunta de la DGPS; 5) Javier Segura del Pozo; 6) Psicóloga Melina Herrera. Coordinadora del PN Antitabaco; 7) Dr. Saúl Peña. Coordinador del PN de Accidentes y Hechos Violentos y Presidente de la Sociedad Venezolana de Salud Pública y de la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela.; 7) Dra. Beatriz Larocca. Coordinadora del PN de Salud Cardiovascular. Sentados: 1) Lic. Lía Talavera. Coordinadora del PN de Bancos de Sangre; 2) Técnica Mildred García. PN de Salud Cardiovascular; 3) Psicóloga Nancy Espinoza. P.N. de Accidentes y Hechos Violentos; 4) Dr. Israel Bermúdez. Coordinador del PN. de Salud Visual.; 5) Dra. Luisa Bolívar. Adjunta del P.N.de Oncología. Fuente foto: Javier Segura, noviembre 2011.

Foto de abajo: Javier Segura en los pasillos del Ministerio del Poder Popular para la Salud (¡que le recordaban mucho los pasillos del ministerio de sanidad español, en Madrid!), y cartel con la convocatoria del “conversatorio” de ese día. Fuente foto: Javier Segura, noviembre 2011.

¿Y los Servicios de Salud Pública?

Finalizaremos diciendo que, además de los subsistemas de asistencia sanitaria, los servicios de salud pública[6] corren a cargo del Ministerio del Poder Popular para la Salud[7]. Los programas de prevención, promoción de la salud y vigilancia epidemiológica están centralizados en el ministerio. Hay 18 programas nacionales, que tienen responsables regionales en cada una de las 24 entidades federales. Dentro de los estados, hay epidemiólogos y técnicos de salud pública, a nivel de los distritos. Como veremos, la relación y coordinación entre estos programas nacionales y la red de Barrio adentro (con sus promotores de salud), es una tarea pendiente.

Entre los organismos públicos de salud, dependientes del ministerio, destacaría el Instituto de Altos Estudios “Dr. Arnaldo Gabaldón”, dedicado a la formación[8] . Por otra parte, el Congreso Venezolano de Salud Pública de 2011, al que fui invitado, tenía como tema central la salud ocupacional. Por ello, tuve ocasión de comprobar las indudables oportunidades que se han abierto en el desarrollo de la protección a la salud de los trabajadores. Los servicios de salud ocupacional venezolanos han resurgido después de la reforma en 2005 de la primera Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat), promulgada en 1985, pero que tuvo un desarrollo muy limitado.

Acostumbrado a la dedicación exclusiva en España del salubrista, un elemento que me sorprendió en Venezuela fue el elevado número de médicos salubristas que, además de su formación salubrista, también son médicos especialistas clínicos (ginecólogos, neumólogos, cardiólogos, oftalmólogos, etc.), y que, en muchos casos, simultanean su práctica salubrista en la administración pública, con práctica privada como especialistas clínicos[9]. ¿Creéis que determina esto en algo el desarrollo y enfoque de la Salud Pública en los países?

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Este artículo forma parte de la serie “La Salud Pública en Venezuela” de la que se llevan publicadas las siguientes entregas:

1. De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia
2. El sistema público de salud en Venezuela
3. Misión Barrio Adentro (1ª parte: origen y desarrollo)
4. Misión Barrio Adentro (2ª parte: presente y futuro)
5. Medicina Integral Comunitaria (MIC): formación médica alternativa en Venezuela.

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

A finales de noviembre, realicé un viaje de dos semanas a Venezuela y Colombia invitado por lectores de este blog. Durante el mismo pude conocer brevemente dos interesantes experiencias de salud comunitaria y de lucha contra las DSS: la misión bolivariana de “Barrio adentro”, sustentada por miles de profesionales de salud cubanos que trabajan en los barrios mas deprimidos de la ciudad de Caracas, y el programa de salud intercultural de las comunidades indígenas del Cauca (departamento al suroeste de Colombia). Con este artículo se inician varios relatos de mis observaciones e impresiones sobre la salud pública en Colombia y Venezuela, y su contexto social y político.

Izquierda: Imagen del barrio Flores de Catia, a la salida de Caracas (Venezuela); derecha: Javier Segura durante una conferencia en el encuentro del Programa de Salud del Consejo Regional Indígena del Cauca (CRIC), en Coconuco (Cauca, Colombia). Fuente: Javier Segura, noviembre 2011.

Justificación de un viaje de 20.000 Km.

Hace apenas dos semanas que he vuelto a España de un apasionante viaje a Caracas (Venezuela) y al Cauca (departamento al suroeste de Colombia). Algunos de nuestros lectores latinoamericanos del blog “Salud Pública y algo mas”, con los que mantengo desde hace un tiempo una fructífera correspondencia, me habían invitado a asistir a varios encuentros académicos y profesionales de Salud Pública. Concretamente, me habían pedido dar unas conferencias sobre DSS y  programación en SP[1]. Aprovechando esta invitación[2], tuve varios “conversatorios” y sesiones de trabajo con grupos profesionales de la universidad, de la administración de salud pública, de las sociedad cientificas y con equipos de salud que trabajan con las comunidades locales.

Estaba especialmente interesado en conocer algunas experiencias locales de promoción de la salud y desarrollo comunitario, tal como la misión bolivariana de “Barrio Adentro”, en los impresionantes barrios pobres que tapizan las faldas de las montañas que rodean el centro histórico de la ciudad de Caracas y algunos prósperos municipios próximos (como Chacao), con sus exclusivos country clubs. Así como la experiencia de las comunidades indígenas del Cauca, que están construyendo un interesante Sistema Integral de Salud Propio e Intercultural (SISPI).

La experiencia ha sido fantástica, no solo por el material que he recogido  y por las enseñanzas recibidas de los colegas venezolanos y colombianos (que intentaré compartir en los próximos meses con vosotros, queridos lectores), sino por las bellísimas personas y los tremendos salubristas que he conocido: profesionales y activistas comprometidos con su comunidad, desde diferentes opciones ideológicas y culturales.

Si el ánimo, agradecimiento y aportaciones que recibimos regularmente, Consuelo Ibáñez y yo, de los lectores del blog[3], ya es suficiente estimulo,  este viaje ha sido la recompensa definitiva para justificar el esfuerzo que venimos haciendo semanalmente para “alimentarlo”.  Por otra parte, debo confesaros que la agradable constatación del abrumador grado de difusión del blog, va unida a una preocupación por el nivel de responsabilidad inherente con los lectores que confían en nosotros.

Una introducción sobre la Venezuela del siglo XXI

Si creía que en mi país, España, durante las recién pasadas legislaturas del Gobierno socialista (2004-2011), había un grado insufrible de polarización social y de sectarismo político e informativo, entre las opciones representadas por el gobierno socialista y  las de la oposición conservadora, con el corifeo de sus respectivos medios de comunicación y lobbies de opinión, he comprobado que la sociedad venezolana supera con creces la situación española.

Venezuela se divide entre apasionados chavistas y no menos apasionados antichavistas, no habiendo, al parecer, espacio para las “medias tintas”. Para el reconocimiento de las buenas cosas y razones “del otro” y, por lo tanto, mucho menos, para un dialogo y debate que acerquen posturas y tiendan puentes. Los matices están desterrados por las rotundas opiniones. Los odios, amores y “el pensamiento visceral” son el pan nuestro de cada día.

Para los que damos valor a la POLÍTICA (con mayúsculas) como un instrumento de cambio social y de mejora de la salud colectiva, censuramos el “pasotismo” y nos duele el creciente desinterés y desapego por la cosa pública o común, inicialmente recibimos con agrado que Venezuela sea una sociedad en la que la política tiene una presencia considerable en la vida cotidiana de sus ciudadanos: en las conversaciones en la calle, en la programación de TV, en las publicaciones que se venden en los quioscos[4], etc.; incluso, en los congresos científicos (¡!). Aunque, tal vez, debo matizar: no es tanto la política lo que está omnipresente, sino un nombre o un apellido de seis letras: ¡¡¡CHÁVEZ!!!

Os aseguro que es imposible empezar cualquier tipo de conversación (sea sobre futbol, comida, viajes, cine, etc.) sin que acabe con Hugo Chávez  siendo el centro del discurso. Según el interlocutor, a Chávez se le atribuye tanto los mas increíbles males del país y las más aviesas y diabólicas de las intenciones, como, desde el otro polo, se le contempla como el origen y la fuente de todas las bendiciones patrias, se le trata con una reverencia casi religiosa, fundiéndose su imagen (omnipresente en los espacios públicos) con Bolívar, el padre de la patria. Chávez es una obsesión en Venezuela[5].

Carteles con la imagen de Hugo Chávez y de Simón Bolívar en las fachadas de edificios de Caracas. Fuente: Javier Segura, noviembre 2011.

Advierto esto porque al igual que se dice que “en la guerra, la  verdad es la primera víctima”, en Venezuela (que está en permanente guerra entre chavistas y antichavistas) es muy difícil obtener una información contrastada y que no tenga el riesgo de estar condicionada por esta tremenda polarización social. Por ello, he intentado hablar con ambos bandos y, afortunadamente, he tenido la oportunidad de ello. También he intentado obtener materiales escritos de diferentes fuentes y, cuando he podido, entrevistarme personalmente con los protagonistas de las historias (por ejemplo, con los estudiantes de la nueva carrera de “Medicina Integral Comunitaria”, con los habitantes de los barrios o con los usuarios de los servicios).

De cualquier forma, se que, precisamente por este afán de equidistancia en cuanto al valor de las fuentes (que no de neutralidad en el análisis),  el resultado de estos próximos artículos no va a contentar a ninguno de los dos bandos. Siento si algunos de mis generosos informantes se puedan sentir heridos con mis opiniones. Por lo menos, que sepan que he intentado ser lo mas objetivo y honesto posible,  y,  como siempre, asumo la responsabilidad total de lo que escribo, incluido, mi muy probable riesgo de equivocarme. Además, hay que considerar el relativo valor de mis opiniones, por el escaso tiempo que he tenido para conocer en persona la realidad diaria venezolana. Tengo la esperanza de que mis lectores venezolanos puedan corregirme en los errores y les animo a utilizar para ello la sección de comentarios al final de cada artículo.

Luces y sombras

A lo largo de varias entregas, recorreremos varios aspectos y  experiencias de la Salud Pública y la Salud Comunitaria venezolanas. Mediante algunos apuntes históricos, recordaremos la difícil situación política, las enormes desigualdades sociales (también en salud) y la injusta distribución de la riqueza (en un país inmensamente rico en cuanto a recursos naturales: petróleo, minas, bosques, hidrología, costa, etc.). Esta situación previa aupó democráticamente al poder al Presidente Hugo Chávez en 1999, con un inmenso respaldo popular. Veremos el abandono anterior de la red de atención primaria en los barrios más pobres y el inmenso esfuerzo por reconstruirla a partir del Programa “Barrio Adentro”. Haremos un análisis de esta misión con sus evidentes logros, sus déficits pendientes y los riesgos inherentes a la creación de una red de atención sanitaria paralela, sustentada además en más de 30.000 profesionales de salud foráneos (cubanos). 

Desigualdades sociales y urbanísticas en Caracas. Foto: Alfredo Brillembourg http://www.gusrubens.com/LB/Caracas-L.JPG .

Nos acercaremos a la nueva carrera de Medicina, llamada “Medicina Integral y Comunitaria”, con un amplio contenido en prevención y promoción de la salud, creada por el gobierno bolivariano, a espaldas y con la oposición de las autoridades académicas. Su primera promoción de 8.000 médicos, la mayoría de ellos provenientes de los mismos Barrios a los que quieren servir, se licencian el mes que viene, y es fuente diaria de polémica sobre la calidad de su formación en los medios venezolanos.

También conoceremos otras misiones de salud y desarrollo comunitario (enseñanza, alimentación, cooperativismo, etc.) con una gran vocación de participación comunitaria. Admiraremos las macrocifras de desarrollo social y salud de la última década, fruto de la disminución evidente de la brecha social anterior, y daremos fe del consecuente gran apoyo popular que tiene el gobierno bolivariano en las poblaciones de los Barrios. Nos asombraremos, al pasear por Caracas, de las muestras de las políticas de realojamiento de las decenas de miles de familias damnificadas (“los damnificados”), por las periódicas inundaciones y terremotos, en edificios públicos, centros comerciales e instalaciones militares .

A su vez, comprobaremos como la mayoría de las clases medias urbanas se han sentido excluidas de este proceso, y critican ferozmente las supuestas dinámicas burocratizadoras y sectarias que habrían  reproducido vicios históricos anteriores al chavismo y originalmente criticados por este: demagogia, populismo, culto a la personalidad del líder, sectarismo para el acceso a puestos de responsabilidad de carácter técnico en la administración y las empresas públicas, manejo de listas negras (entre ellas la llamada “lista Tascón”[6]), manipulación informativa, sectarismo en la concesión de subvenciones a proyectos culturales y en la renovación de licencias de los medios, persecución al rival político, ineficacia en la gestión pública y la administración de las ciudades, corrupción, cambio del sistema electoral a interés del partido en el gobierno, patrioterismo, etc.

Según estas fuentes, la desilusión y desafección frente a las expectativas creadas por la revolución bolivariana, habrían justificado una importante diáspora de venezolanos en la última década y un considerable descenso en el apoyo popular del Presidente Chávez.  Según las otras, la feroz resistencia de las fuerzas reaccionarias frente al cambio y la renovación social, han impedido remover las lacras históricas, llegar a compromisos reformistas, forzando por ello la creación de administraciones y servicios paralelos bolivarianos (servicios de salud paralelos, programas educativos paralelos, redes de distribución de alimentos paralelos, policía paralela, televisión paralela, universidades paralelas, carrera de medicina paralela, etc.)

Nos sorprenderemos al ver como una parte importante de las Universidades (también las públicas), con una gran tradición izquierdista y de lucha contra las desigualdades sociales, está enfrentada al chavismo. Y como en la coalición de oposición que aspira impacientemente a arrebatar el poder a Chávez en las elecciones del próximo 7 de octubre de 2012, no solo hay fuerzas de derecha y los clásicos “poderes fácticos”, sino partidos y personalidades de izquierda y centro-izquierda, algunos de los cuales apoyaron a Chávez en las primeras legislaturas.

Veremos el gran problema de la inseguridad ciudadana en Caracas (el miedo a los “malandros”), corroborado por las cifras de incremento de mortalidad por hechos violentos. Testificaremos sobre el tremendo problema del congestionado tráfico rodado y de los accidentes de tráfico (que como comprobé en Colombia, y, anteriormente, en mis viajes por Oriente Medio, por desgracia, no es exclusivo de Venezuela).

La salud intercultural y la resistencia indígena en el Cauca

De Venezuela saltaremos a Colombia. Ese país ha sufrido en las últimas dos décadas una severa y profunda reforma de su sistema de salud, fruto de las políticas neoliberales de sus últimos gobiernos. Durante el gobierno del presidente Cesar Gaviria, se aprobó la Ley 100 de 1993 (Sistema de Seguridad social Integral en Colombia), en virtud de la cual se atomizó el sistema nacional de salud en EPS’s (entidades promotoras de servicios) que contratan con IPS’s (instituciones prestadoras de servicios de salud), introduciendo las lógicas lógicas del mercado en el sistema de salud. Junto con las evidentes consecuencias negativas para el acceso a la salud de las clases más populares, y el retroceso en politcas integradas de salud comunitaria y de promoción de la salud, trajo, sin embargo, consigo una oportunidad para las comunidades indígenas: la construcción de un sistema de salud propio.

El Cauca es un departamento al suroeste de Colombia, cuya capital es Popayán. Esta es una bella ciudad colonial (típico diseño urbanístico colonial de la cuadricula perfecta con gran plaza central) de unos 245.000 habitantes, recientemente reconstruida después del terremoto de 1983. Tiene una gran tradición cultural y universitaria, actualmente en cierto declive. Situada en el Valle andino que debe su nombre al río Cauca, está atravesada por la carretera panamericana y situada a una distancia de 300 Km. de la frontera con Ecuador. El Cauca es el departamento colombiano con un mayor porcentaje de población indígena: un 25%, que se complementa con otro 25% de población afro-colombiana.  El Cauca junta a su inmensa belleza natural, la pervivencia de los problemas cronificados en                                                  Colombia y otros países del entorno (narcotráfico, grupos armados y desigualdades sociales).

Popayán. Iglesia de San Francisco, reconstruida por la Cooperación internacional española. Fuente: Javier Segura, noviembre 2011

El Consejo Regional Indígena del Cauca (CRIC) es una organización que agrupa a más del 90% de las comunidades indígenas del Cauca, constituidas por 8 pueblos indígenas: Nasa – Paéz, Guambiano Yanaconas, Coconucos, Epiraras – siapiraras ( Emberas), Totoroes, Inganos y Guanacos. Tiene un programa de salud que presentaremos en los siguientes artículos.

Os tengo que confesar que hasta este viaje a Colombia, mi conocimiento de la interculturalidad era más bien teórico. Con los compañeros de las IPS indígenas, a los que conocí durante las jornadas en Coconuco, aprendí lo que es la convivencia, el respeto mutuo y la complementariedad entre la medicina tradicional indígena y lo que ellos llaman “la medicina occidental”. Es un modelo que ellos están poniendo en marcha con acierto,  paciencia y constancia, Hablaremos de estos aciertos, pero también de las lógicas dificultades. Admiraremos el enfoque participativo del programa (hasta el punto de que la renovación de los contratos de los profesionales de salud depende del informe de las comunidades a las que sirven). Y  del respeto a las tradiciones ancestrales y a la naturaleza.

Conoceremos otros programas comunitarios, como el de autonomía alimentaria. Admiraremos la historia de resistencia pacifica de las comunidades indígenas, durante más de 500 años, para preservar sus tradiciones, culturas e idiomas. Y el gran compromiso étnico-político y las inmensas ganas de aprendizaje de sus valiosos profesionales de salud. Veremos como estos desarrollan su tarea en difíciles condiciones cotidianas de vida en los resguardos y las veredas.

También veremos como en este medio de trabajo y convivencia, nuestro lema “de las batas a las botas”, del proyecto de reorientación comunitaria de los Centros Madrid Salud (del ayuntamiento de Madrid), en el que llevo más de 3 años inmerso, adquiere un significado especial (aproveché también este viaje para presentar este proyecto).  Finamente, conoceremos los interesantes proyectos que tienen el Departamento de Salud pública (de la Secretaria de Salud del gobierno regional del Cauca) y la Facultad de Medicina (de la Universidad del Cauca) de profundizar en la formación de Salud Pública y apoyar este interesante proceso de salud intercultural y de desarrollo de las comunidades indígenas y afrocolombianas.

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Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Dentro de nuestra serie de Desarrollo comunitario, seguimos explorando el concepto de capital social. Una de las aportaciones mas valiosas es la diferenciación entre el capital social vínculo o cohesivo (Bonding social capital) y el capital social puente o conectivo (Bridging social capital). Permite reflexionar sobre una importante diferencia: la fraternidad entre iguales o la fraternidad entre diferentes. La forma como se combinan ambos tipos de capital social determinará la segmentación de nuestras ciudades, la actitud ante la inmigración, ante los impuestos o hacia la educación y la sanidad públicas. Es decir, el modelo de sociedad, más o menos igualitaria, que construimos.

Dos ejemplos de diferente tipo de capital social: A la izquierda: Ejemplo de actividades generadoras de capital social vincular o cohesivo: foto de fiesta de debut de señoritas que usa ABC para anunciar el baile del club internacional de tenis (Majadahonda-Madrid). Fuente: http://www.abc.com.py/nota/23142-fiestas-de-debut-en-clubes/. A la derecha: ejemplo de capital social puente o conectivo: interculturalidad en las Fiestas de Lavapiés (Madrid). Foto de Ben (Notes from Spain), 14 de agosto de 2006. Fuente: http://latabacalera.net/proyecto/convocatoria-del-grupo-tabacalera-somos-tods-la-participacion-vecinal-en-los-procesos-colectivos/

El capital social vínculo

Putnam[1] distingue entre dos tipos de capital social: el inclusivo (bridging) y el exclusivo (bonding)[2].  El capital social vínculo es por el que se refuerzan los lazos entre grupos homogéneos a partir de identidades excluyentes (determinadas por características de etnias, clase o situación social, ocupación, hermandad, juramento de lealtad, creencia religiosa, etc.). Los lazos y los mecanismos de solidaridad son fuertes para los que comparten las características, pero, a la vez, muy excluyentes para los ajenos a la misma.

Ejemplos de capital social vínculo serian el que generan las organizaciones de fraternidad étnica  o nacional, como las de inmigrantes (las de chinos, en España u otras partes del mundo; o los de gallegos o asturianos en Latinoamérica), que facilitan la inmigración, acogen a estos a su llegada, les buscan un trabajo y favorecen que se relacionan y se casen exclusivamente entre ellos. También los grupos de lectura o costura de mujeres con base religiosa, los clubs parroquiales (sean cristianos, judíos, evangelistas, musulmanes, etc.) o los exclusivos clubs sociales o “de campo”, limitados a los socios de privilegiada extracción social.

Fotografia del Hospital del Centro Gallego de Buenos Aires de 1950 en el dia que falleció Castelao. Fuente: http://www.galiciaunica.es/actualidad/?page_id=597

La mafia es una organización con un gran capital social (de este tipo): facilita la ayuda mutua a “los nuestros” (la Cosa Nostra), a la vez que la exclusión de “los otros” (incluso su eliminación física) y de los que se salen de las normas y patrones de pertenencia. Todos estos ejemplos, aparentemente tan diferentes, son redes de apoyo social y psicológico para los miembros menos afortunados de su comunidad, proporcionándoles, por ejemplo, apoyo financiero para empezar un negocio, clientes, y trabajadores leales para los comerciantes locales.

¿Significa esto que las organizaciones mafiosas o los clubs sociales elitistas sean elementos positivos para la cohesión social de una comunidad o barrio? Como suponéis, depende de la homogeneidad del barrio o comunidad y del ámbito comunitario a que nos referimos. La respuesta es positiva si los miembros de la comunidad pertenecen a la misma elite social o están vinculados a la misma organización mafiosa. Es negativa si nos referimos a un ámbito comunitario más amplio, donde están encuadradas estas organizaciones o clubs. En ese ámbito serán factores de segmentación social y barreras para la cohesión social.

Las ventajas de tender puentes entre desiguales

Al contrario, el capital social puente o conectivo refuerza los lazos sociales por encima de las barreras étnicas, culturales, sociales o religiosas. Ejemplos son los movimientos de derechos civiles, movimientos juveniles inclusivos, organizaciones religiosas ecuménicas, organizaciones ecologistas, asociaciones de madres y padres de alumnos (en colegios no segregados), clubs deportivos interraciales e interclasistas, huertos urbanos con orientación inclusiva (ver: Salop Drive Market Garden, un ejemplo de Agricultura Urbana) etc.

Al igual que el capital social vínculo es muy eficaz para fortalecer la solidaridad y reciprocidad entre sus miembros, el capital social puente es muy eficaz para facilitar el acceso a recursos o activos externos, ajenos a nuestro círculo o cultura. Por ejemplo, cuando se busca trabajo, los familiares o conocidos (los llamados “vínculos fuertes”) te proporcionan un conocimiento de los mismos contactos y oportunidades que ya conoces por ti mismo. Sin embargo, los conocidos mas distantes (“vínculos débiles”), es decir, de aquellos que además posiblemente no pertenecen a tu etnia, religión o clase social, probablemente te facilitarán el acceso a oportunidades laborales no esperadas. Estar “bien conectado” facilita encontrar trabajos o clientes. El capital social vínculo es bueno para arreglárselas (“getting by”) y el capital social puente es crucial para tener éxito (“getting ahead”).

Homogeneidad vs. Heterogeneidad de la comunidad es un factor importante en relación al tipo de capital social necesario para la cohesion social. El capital social vinculo funciona muy bien y favorece la cohesión social en comunidades homogeneas (ejemplo, comunidades rurales o barrios urbanos étnica o socialmente homogéneos), pero no ocurre lo mismo en comunidades heterogéneas donde tiene que combinarse con el capital puente. La diferencia dificulta la cohesión basada en la identidad. Comunidades aparentemente muy solidarias tienen actitudes y comportamientos egoistas cuando aparecen los diferentes (ejemplo inmigrantes, gitanos, etc.).

La solidaridad limitada a los iguales va aparejada a dinámicas de exclusión en zonas urbanas o barrios con un importante porcentaje de inmigrantes y una composición social heterogénea (situación típica de los barrios céntricos de las grandes ciudades). Esta situación social, sin un potente capital vínculo que fortaleza “el mestizaje”, favorece el que los diferentes se sientan incómodos y se muden de barrio, agrupándose con otros iguales, o que intenten expulsar a los diferentes. Es la fuente del urbanismo monocolor y segregado: urbanizaciones cerradas de clase media o alta, con guardias de seguridad, guettos étnicamente homogéneos, etc.).

Entrada a una urbanización cerrada en Mendoza, Argentina. Fuente: http://elsomnidelcartograf.blogspot.com/2008/11/las-urbanizaciones-cerradas.html

Por ello, en estas comunidades heterogéneas y en estos barrios urbanos céntricos, las actividades sociales, culturales, educativas, políticas, deportivas y de ocio, que favorezcan el encuentro y la relación de personas de diferente origen, ayuden a diluir nuestros miedos, inseguridades y paranoias frente al otro, y son el mejor camino para fortalecer la comunidad y hacerla prosperar.

El capital social puente construye identidades y reciprocidades mas anchas, ricas y complejas, frente al capital social vínculo que lo que hace es fortalecer nuestro yo mas “paleto”, simple, limitado y pobre. El primero permite ponerse en el lugar del “otro”, el segundo refuerza el vínculo con el aparentemente similar, a partir del rechazo del “otro”. Es la fuente de la xenofobia y el clasismo. También del nepotismo, la información privilegiada y la corrupción.

Por el contrario, el capital social puente permite que circulen las ideas, la información y las oportunidades. Saca el máximo provecho al talento de todas las personas de la comunidad y a que revierta en el beneficio de todos. Permite sinergias entre culturas y grupos sociales y favorece sociedades abiertas, creativas, innovadoras, cosmopolitas y flexibles. Favorece la permeabilidad y el ascenso social  y construye sociedades más igualitarias.

Ejemplo de capital social puente o conectivo: Vecinos de Lavapies, de diferente origen cultural y social, enfrentándose a la policía por el sesgo étnico en los controles e identificaciones a vecinos del barrio. Fuente: SAMUEL SÁNCHEZ. EL PAIS. 13 julio 20011.

Un ejemplo claro de solidaridad entre diferentes: la educación pública

La educación publica integrada y universal favorece el capital social puente, permitiendo el encuentro y los lazos entre alumnos de diferente extracción social y pertenencia cultural o étnica. Al contrario, los sistemas educativos que favorecen la categorización de los centros educativos  según la clase social (colegios públicos para pobres, colegios concertados para clase media y colegios privados para clases altas), o según la cultura o religión de pertenencia (colegios católicos, evangelistas, judíos o musulmanes), tienen un bajo nivel de capital social vínculo.

En este sentido, los programas de libre elección de colegio o “cheques escolares” favorecen esta segmentación social, exacerban las desigualdades existentes y eliminan las “externalidades” positivas de la educación pública (la ganancia de capital social puente). Lo mismo podemos decir en cuanto al sistema sanitario o las organizaciones juveniles o deportivas. Su mayor o menor inclusividad determinara el tipo de capital social desarrollado.

La camiseta verde, el simbolo del actual conflicto madrileño en defensa de la escuela publica

Mis impuestos para los míos

Como veremos, en los estudios de Putnam el grado de capital social de un estado esta fuertemente asociado con el nivel de cumplimiento fiscal. Los estados que tienen un mayor índice de capital social son aquellos que tienen una menor evasión fiscal. Sin embargo, hay un factor que lo modifica: el grado de homogeneidad, por ejemplo, el % de inmigrantes.

Las comunidades con un bajo porcentaje de inmigrantes tendrían más fácil la cohesión y la solidaridad interclasista: es decir, establecer lazos de solidaridad tipo capital social vínculo. Sin embargo, la inmigración determina barrios culturalmente heterogéneos y la resistencia de los autóctonos[3] a pagar impuestos que según ellos contribuyen más a una solidaridad entre diferentes (CS puente) que entre iguales (CS vínculo). Los retornos de los impuestos irían a “los otros”, en forma de becas de comedor, o asistencia sociosanitaria a los inmigrantes. No se suele considerar las aportaciones de los otros al sistema fiscal. En la base esta la idea de que el contrato social, que determinó el estado de bienestar social y sus servicios, se habría firmado entre “nosotros” (los ricos y pobres de los nuestros). Los que vienen de fuera (“ellos”)  no estarían incluidos en este contrato y, por lo tanto, no tendrían derecho a beneficiarse del paraguas social.

Esta idea solo se desmonta cuando se percibe que la homogeneidad, “el nosotros”, está no solo determinado por la lengua, el color de la piel o la religión, sino por la clase social. Los aparentemente diferentes son iguales en un sentido. Personas de diferente color o religión comparten estatus social, generalmente clase social baja.  Y se debe recordar que el contrato social “se firmó” entre los privilegiados y los desafortunados del sistema, para asegurar una protección social para todos y una progresivamente mayor igualdad de oportunidades, que contrarreste la tendencia natural de las sociedades capitalistas a la desigualdad y, por lo tanto, a la dominación del privilegiado sobre el desposeido.

Dos categorías no excluyentes, pero a veces antagónicas.

Algunos grupos sociales se vinculan internamente alrededor de algunas dimensiones sociales y son capaces de crear puentes hacia el exterior para  otras. Por ejemplo, la iglesia negra (la de los afroamericanos) reúne gente de la misma etnia y religión, perteneciente a diferentes clases sociales. En este sentido, tambien se puede considerar las Casas regionales gallegas o asturianas en Latinoamérica como organizaciones que combinaban capital social vínculo (el vínculo de ser gallegos o asturianos) con capital social puente (al apoyar a compatriotas de diferente extracción social). Otros ejemplos son las redes sociales o grupos de chats de Internet crean puentes por encima de la geografía, género, edad y religión, siendo sin embargo, muy homogéneas en cuanto al nivel educativo o la ideología. Es decir, capital vínculo o capital puente no son categorías excluyentes, mediante las que puedan dividirse claramente las redes sociales, sino que son dimensiones útiles para comparar diferentes formas de capital social.

Sin embargo, a veces actúan como dimensiones antagónicas. Un ejemplo que pone Putnam es la llamada controversia del autobús (Busing controversy), sobre la política de integración escolar de blancos y negros, basada en el desplazamiento en autobús de los alumnos desde sus comunidades o barrios, étnicamente homogéneos, para ser escolarizados en centros racialmente integrados. Los defensores argumentaban que esta medida favorecía el capital social puente (familiaridad, tolerancia, solidaridad, confianza, hábitos de cooperación y respecto mutuo por encima de barreras étnicas). Los detractores del “busing” argumentaban que la medida era un ataque contra el capital social vínculo, al eliminar las escuelas de vecindad, donde se construye la amistad, los hábitos de cooperación y solidaridad en el vecindario. Es decir algunas ganancias de capital vínculo implican un detrimento del capital puente, pero también viceversa.

Convivencia interétnica en una escuela de Minnesota.: Fuente: Courtney Perry for Education Week

http://www.edweek.org/ew/articles/2011/10/05/06eden_ep.h31.html

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Este artículo forma parte de la serie “Desarrollo comunitario”, escrito por Javier Segura del Pozo, que lleva las siguientes entregas publicadas hasta ahora:

1. Desarrollo comunitario-Community development
2. Desarrollo comunitario radical, según Margaret Ledwith
3. Las uniones de crédito (”Credit union”)
4. Las comunidades compasivas: el bienestar en el  final de la vida
5. Food mapping: midiendo el acceso a alimentos saludables
6. Salop Drive Market Garden, un ejemplo de Agricultura Urbana.
7. El enfoque ABCD de desarrollo comunitario
8. El mapa de recursos de una comunidad (Asset mapping)
9. La investigación apreciativa (Appreciative inquiry)
10. El banco de tiempo
11. José María Arizmendarrieta y el movimiento cooperativo de Mondragón
12. “Healthy living centres” o centros de vida saludable, Gran Bretaña (1999-2010)
13. Saul Alinsky y las reglas del buen rebelde
14. El capital social
15. Capital social vínculo (“bonding”) y Capital social puente (“bridging”)

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Dentro de nuestra serie de Desarrollo comunitario, le vamos dedicar varios artículos a estudiar el concepto de capital social, término muy utilizado no solo en sociología y desarrollo comunitario, sino también en estudios de epidemiología social (en este caso, como una variable explicativa, y teóricamente independiente, de las desigualdades en salud entre comunidades).  Aunque en la epidemiología social española ha tenido un cierto rechazo, por la influencia de autores como Vicente Navarro, creo que merece la pena conocer los  estudios y recopilaciones de Robert Putnam sobre los cambios del sentimiento comunitario en la sociedad estadounidense, en la segunda mitad del siglo XX. Estos dieron lugar al  desarrollo teórico del concepto de capital social y a su popularización, a partir del exito de su ya clásico libro: “Bowling alone” (“Solo en la bolera”); que además inspiró, en parte, el también famoso film de Michael Moore “Bowling for Colombine”. 

Portada del libro: Robert Putnam. “Bowling alone. The collapse and revival of American Community”.  Simon and Schuster Paperback, New York, 2000

Porqué me interesa el capital social

El término capital social, además de parecer ya desfasado, nunca me resultó simpático. Primero porque autores a los que daba tanto crédito como Vicente Navarro lo criticaban ferozmente y nos advertían de su uso como soporte intelectual del neoliberalismo imperante[1] [2]. Y segundo, porque efectivamente fue utilizado en la década de los 90  y la primera década del nuevo siglo, por algunos epidemiólogos que parecían reivindicar y querer demostrar un factor independiente de las desigualdades socio-económicas y de clase social (aunque relacionado con las mismas) para explicar diferencias en situaciones de salud. La idea de que pertenecer a asociaciones deportivas o asistir a cultos religiosos fuera un factor de protección frente a los problemas de salud, independientemente de tu situación socio-económica, me resultaba ridícula, además de reaccionaria.

Por ello, desde esta economía de esfuerzo en que uno tiene que seleccionar entre las múltiples lecturas disponibles y los cientos de autores existentes, pero también, porqué no admitirlo, desde un cierto sectarismo ideológico, nunca me interesó leer a Putnam. Sin embargo, por  motivos familiares, mi reciente y creciente interés por conocer mejor a la sociedad estadounidense me llevó a comprar este año en una librería de Missouri el famoso libro de Putnam “Bowling alone”[3] y hacer el esfuerzo de leer en inglés sus más de 500 páginas de cabo a rabo. El considerable esfuerzo ha merecido la pena y me gustaría compartir con vosotros parte de las cosas aprendidas y de las nuevas curiosidades intelectuales que me ha despertado.

Como veremos, si me acompañáis en este viaje, los estudios que se recopilan en el libro (y el concepto de capital social) nos aportan, entre otros muchos, tres elementos, que me interesan especialmente:

1. Estudiar las características de solidaridad que desarrollan algunas comunidades socialmente desfavorecidas, que les permiten enfrentarse mejor a la adversidad socio-económica, en relación a otras de similares condiciones, pero instaladas en la anomia social, el desencanto y el “salvase quien pueda”. Es decir, el camino desde la privación social a la mala salud no es lineal y tiene una interesante complejidad. O utilizando conceptos ilustrados: la solidaridad mitiga la falta de igualdad y de libertad. Una vez identificados estos factores mitigadores, podemos ver, desde la intervención comunitaria o la pedagogía social, como se pueden apoyar e incrementar. En los tiempos que nos esperan, es importante conocerlo y operativizarlo.

2. Considerar los valores y experiencias de la generacion de pertenencia como un factor explicativo del grado de implicación política y comunitaria, incluso de ciertas posturas frente a la desigualdad. Al igual que hacen algunos autores, recientemente celebres a raíz del movimiento 15-M y la indignación social ante la crisis, como Tony Judt (“Algo va mal” y “Postguerra”) o Stéphan Hessel (“¡Indignaos!”), Robert Putnam sostiene que hay diferencias importantes entre el compromiso comunitario, social y político (en el caso de Europa, compromiso con el estado de bienestar social) de la generación que vivió el periodo de entreguerras y la segunda guerra mundial, de las posteriores: los “baby-boomers”, la “generación X” y la actual generación joven.

En el caso de España, las generaciones con mayor vocación social y comunitaria serían las nacidas en las décadas de los 40 y los 50, que vivieron el auge de los movimientos sociales de resistencia frente a la dictadura, en los últimos años del franquismo, y la posterior transición democrática, con la construcción del incipiente y deficiente estado de bienestar social español.

Sin embargo, las que llegaron a la madurez en la última década del siglo XX y primera del XXI, estarían menos interesados en la participación en actividades comunitarias, sociales y políticas; serían menos conscientes del valor del universalismo y la solidaridad interclasista  (que está en la base del estado de bienestar social que se encontraron hecho); y, por lo tanto, estarían más atraídos por planteamientos neoliberales individualistas, de libre elección de servicios públicos y de fragmentación de los sistemas de provisión de servicios (tipo cheque escolar, fomento del uso de la sanidad o la educación privadas, reducción de impuestos, estado mínimo, “cultura del esfuerzo y de la excelencia”, etc.)

Retrato de Tony Judt y portada de sus libros: “Algo va mal” y “Postguerra”

Retrato de Stéphan Hessel y portada de su libro “¡Indignaos!”.

3. Permite conocer mejor la compleja evolución de los valores y los estilos de vida de la sociedad estadounidense, que tanto nos influye a España y al resto del mundo, y que da lugar a fenómenos tan peculiares, como el fundamentalismo religioso y el comunitarismo reaccionario del Tea Party.

Qué es el capital social

Según Putnam[4], el término se refiere a las conexiones entre los individuos, a las redes sociales y las normas de reciprocidad y confianza que surgen de ellas. 

El término “capital” quiere denotar que las redes sociales suponen un valor en sí mismo. Al igual que un destornillador  (capital físico) o la educación universitaria (capital humano) puede incrementar la productividad (individual y  colectivamente), los contactos sociales afectan a la productividad de individuos y grupos.

El capital social tiene un aspecto individual y uno colectivo. Por el primero nos beneficiamos individualmente a través de las conexiones sociales que establecemos. Por ejemplo, todos sabemos el valor que tiene el establecimiento de redes (“networking”) para conseguir un trabajo (para uno mismo o para un hijo o familiar). A veces es tan o más importante el “a quién conocemos” (capital social) que el “qué conocemos/qué sabemos” (capital humano). No solo es la fuente del clásico “enchufe” o “el  tráfico de influencias”, sino al mero acceso a la información de la existencia de la oferta de trabajo, y determina la mayor facilidad de conseguirlo, si el que contrata tiene una garantía de confianza de un candidato frente a otro desconocido. Es decir, las redes sociales son importantes en nuestras vidas para encontrar trabajo, a alguien que nos eche una mano, una compañía o un hombro donde llorar.

Pero el capital social también tiene “externalidades” que afecta a la comunidad del individuo. No todos los beneficios y costes de las conexiones sociales recaen sobre el individuo que hace los contactos. Es un bien privado, pero también es un bien público. Como individuo puedo estar pobremente conectado, pero puedo beneficiarme de vivir en una sociedad bien conectada.

Las conexiones sociales se sostienen en normas de conducta, entre las cuales la reciprocidad es la más importante. Puede ser una reciprocidad especifica (“Hago esto por ti, para que luego lo hagas por mi”), pero la que tiene mas valor es la reciprocidad generalizada (“Hago esto por ti, sin esperar que me devuelvas nada, pero con la confianza que un tercero cualquiera lo hará alguna vez por mí si lo necesito”). La reciprocidad implícita en los servicios que se intercambian en los bancos de tiempo (ver en este blog: El banco de tiempo), de forma colectiva (no necesariamente de forma mutua, en forma de trueques), es un buen ejemplo.

Como vemos, el concepto es primo hermano (incluso, una reformulación) de otros como solidaridad, fraternidad, cohesión social, virtudes cívicas, etc., aunque se diferencia en ciertos matices. Por otra parte, veremos en los siguientes post que el capital social tiene connotaciones y dimensiones positivas (ayuda mutua, cooperación, confianza, efectividad institucional), junto con otras negativas (sectarismo, etnocentrismo, corrupción).

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Este artículo forma parte de la serie “Desarrollo comunitario”, escrito por Javier Segura del Pozo, que lleva las siguientes entregas publicadas hasta ahora:

1. Desarrollo comunitario-Community development
2. Desarrollo comunitario radical, según Margaret Ledwith
3. Las uniones de crédito (”Credit union”)
4. Las comunidades compasivas: el bienestar en el  final de la vida
5. Food mapping: midiendo el acceso a alimentos saludables
6. Salop Drive Market Garden, un ejemplo de Agricultura Urbana.
7. El enfoque ABCD de desarrollo comunitario
8. El mapa de recursos de una comunidad (Asset mapping)
9. La investigación apreciativa (Appreciative inquiry)
10. El banco de tiempo
11. José María Arizmendarrieta y el movimiento cooperativo de Mondragón
12. “Healthy living centres” o centros de vida saludable, Gran Bretaña (1999-2010)
13. Saul Alinsky y las reglas del buen rebelde
14. El capital social

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 [1] Vicente Navarro. A critique of social capital Int J Health Serv. 2002;32(3):423-32. Accesible en: http://www.vnavarro.org/wp-content/uploads/2002/12/a-critique-of-social-capital.pdf

Ante los anunciados recortes en educación en la Comunidad de Madrid y dada la importancia de ésta como determinante social de la salud, tres de las principales asociaciones profesionales madrileñas de salud pública y atención primaria (SoMaMFyC, SEMAP y AMaSaP), avisan a través de un comunicado  sobre el impacto que estos recortes pueden tener en la promoción y educación para la salud de los alumnos de las escuelas madrileñas.

Fuente imagen: http://elproyectomatriz.files.wordpress.com/2008/08/escuela.jpg

Comunicado ante los recortes en la enseñanza y sus repercusiones en la salud en la Comunidad de Madrid

15 de septiembre de 2011

Estamos en pleno debate público sobre el impacto que tendrán los recortes en la enseñanza (disminución del número de profesores contratados, y consecuente aumento de las horas máximas lectivas hasta 20, a costa de las no lectivas, etc.) en la calidad de la misma. Sin embargo, no se está incluyendo entre los argumentos en su contra, el importante efecto que tendrá la desaparición de las horas de tutoría colectiva en las oportunidades de Promoción de la salud en los centros educativos.

Los profesionales de salud pública y de atención primaria (enfermeros, médicos, psicólogos, trabajadores sociales, etc.) que apoyan durante el curso escolar a los docentes en  tareas de educación para la salud (incluida salud afectivo-sexual, afrontamiento de conflictos, prevención de adicciones, discriminación, violencia de género, embarazo de adolescentes, etc.), suelen hacerlo durante este espacio de las tutorías colectivas (además de durante el recreo). En esas horas se estudian sus demandas, se diseñan y planifican actividades, se realizan los talleres y encuentros con alumnos y las asesorías a profesores. Lo mismo ocurre con las intervenciones que realizan otros profesionales socio-educativos, como agentes de igualdad, técnicos de educación, técnicos de prevención de drogas, agentes tutores, informadores juveniles, educadores sociales, etc., que ayudan y apoyan a los docentes en desarrollar las materias transversales, en afrontar situaciones conflictivas y en mantener un clima de convivencia en los centros acorde con los valores que se promueven desde estas materias.

Es decir, los recortes en educación también van a afectar, directa o indirectamente, a la salud. A las oportunidades de salud. No son “SOLO” dos horas menos por docente: ESAS DOS HORAS SON MUY IMPORTANTES para los programas y actividades de promoción de salud en la escuela, que van a quedar francamente muy limitados. Además, al afectar más a la enseñanza pública, donde se concentra la población más vulnerable y con mayores necesidades de salud, va a ser otra fuente de ampliación de la brecha de desigualdad social en salud.

Como asociaciones científicas y profesionales comprometidas con la mejora de los servicios públicos y la salud de los madrileños, queremos advertir a la sociedad madrileña en general, y a la comunidad escolar y a los políticos con responsabilidades en nuestro gobierno regional, en particular, que independientemente del impacto sobre la calidad de la enseñanza que tenga esta medida, tendrán un apreciable “efecto secundario” o “daño colateral” sobre la salud escolar.

Por ello, las asociaciones firmantes piden respetuosamente que se reconsidere esta medida. Consideramos que si el gobierno regional opta por seleccionar posibles medidas de contención del gasto público, justificándolas en la difícil situación económica y social por la que atravesamos, debería evitar a toda costa elegir aquellas que puedan afectar a la salud, al bienestar social, a las oportunidades de igualdad y a la educación de nuestros hijos (que también son factores determinantes de la salud).

AMaSaP: http://www.amasap.es/?q=node/483
SoMaMFyC: http://www.somamfyc.com/LaSociedad/Noticias/tabid/73/ctl/ArticleView/mid/395/articleId/795/Comunicado-ante-los-recortes-en-la-Ensenanza.aspx

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Después de haber expuesto en este blog las experiencias del Reino Unido, hoy dedicamos una lección de nuestro Curso de Desigualdades Sociales en Salud (DSS) a dar algunas pistas sobre estudios y programas nacionales de intervención contra las desigualdades sociales en salud en Escandinavia y en los Países Bajos. En la mayoría de los países escandinavos, los gobiernos socialdemócratas recogieron las interesantes propuestas de expertos, fruto de las investigaciones de décadas anteriores (1960-2000), diseñando y poniendo en práctica nuevas políticas nacionales de intervención durante la primera década del siglo XXI, de cuyos resultados debemos estar bien atentos. Así como del impacto que han tenido los cambios de gobierno en el último lustro en países como Suecia y Finlandia.

Portada del documento del plan de acción noruego contra las DSS (2005). “The Norwegian Directorate of Health’s expert panel – Social inequality in health: Principles of action to tackle social inequality in health”.

Escandinavia

La declaración “Salud para Todos en el año 2000” (SPT 2000) de la OMS (1977), fue adaptada en la región europea en 1980 incluyendo objetivos de reducción de las DSS, tanto entre países, como entre grupos sociales de cada. Fue, por lo tanto, un apoyo a los estudios y a las intervenciones sobre DSS. Su adopción por varios gobiernos europeos, y muy especialmente en los escandinavos,  fue a veces mas allá de la retórica.  

Los países escandinavos habían desarrollado en los años ochenta interesantes investigaciones sobre las diferencias de mortalidad en relación al nivel educativo y otras variables sociales, en que destacaban investigadores como Burström, Andersen, Valkonen y Pekkanen. La combinación del acumulo de estas evidencias científicas, junto con los largos periodos de gobiernos socialdemócratas, con una mayor sensibilidad hacia las políticas de equidad, favoreció que se pasase de la investigación a la intervención en políticas publicas, y que estas tuvieran cierta “sostenibilidad” en el tiempo. Surgieron varias comisiones de estudios o paneles de expertos, que recomendaron planes de abordaje de las DSS.

En el caso de Noruega, el mas reciente, es el plan de acción del panel de expertos de la Dirección General de Salud de 2005: The Norwegian Directorate of Health’s expert panel – Social inequality in health: Principles of action to tackle social inequality in health[1] .

En el caso de Suecia, no se partía de cero en la acción contra las desigualdades sociales. Durante los años 60 a 90, había habido un fuerte compromiso político para reducir la mortalidad infantil y las desigualdades entre grupos[2], llegándose al final del último gobierno socialdemócrata (arrebatado por la coalición de liberales y centristas en las elecciones de 2006) a sacar una estrategia nacional de salud publica, aprobada en 2003 por el parlamento sueco y con un fuerte enfoque hacia la equidad en salud (The National Public Health Strategy for Sweden in brief[3]).

 Bo Burström, profesor de Medicina Social del Departamento de Ciências de Salud Pública Del Instituto Karolinska (Estocolmo, Suécia).

En Finlandia, destaca en 2001 el programa nacional de Salud Pública “Health 2015”[4], del gobierno socialdemócrata con metas cuantificadas de reducción de mortalidad, y la estrategia nacional para la reducción de las desigualdades en salud del 2008[5].

El caso de Dinamarca, tiene características históricas diferenciadas con Suecia. El enfoque de las DSS ha tendido a centrase mas en la pobreza que en la acción sobre todo el gradiente social, y con una visión mas individualista de los determinantes de las desigualdades, en la que se atribuía un menor papel y responsabilidad al estado de bienestar[6].

Paises Bajos

En los países bajos, el fértil trabajo de investigadores como Johan P. Mackenbach y Anton Kunst, de la Universidad de Rotterdam, entre otros, cristalizó en un Programa nacional de investigación sobre DSS, que abarcó dos periodos: 1989-1994, 1995-2000. A principios del siglo XXI se publicaron varios documentos que evaluaron esta estrategia nacional[7].

El cambio político hacia el centro-derecha en el 2002 frustró el intento de llevar a acciones de gobierno las conclusiones de los planes de investigación. Las intervenciones se han quedado reducidas a acciones en el nivel local y a programas sectoriales. Los planes gubernamentales han puesto un fuerte énfasis en la responsabilidad individual.

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Este artículo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellas, pinchad en cada titulo):

• Lección 1: Las desigualdades sociales en salud (DSS) ¿qué son? Conceptos
• Lecciones 2 a 9. ¿Existen las DSS? Repasando algunos estudios epidemiológicos e informes históricos
  • De Hipocrates a Koch pasando por Virchow y Engels (Lección 2)
  • La caja negra y  los epidemiologos sociales del siglo XX (Lección 3)
  • El informe Black-The Black report (Lección 4)
  • El estudio Whitehall o el mito del infarto del ejecutivo (Lección 5)
  • El sueño epidemiológico de las ciudades laboratorio y el estudio del condado de Alameda (Lección 6)
  • El informe Black español o informe Navarro-Benach (Lección 7)
  • El informe Acheson (1998) (Lección
  • El informe de la Comisión de Determinantes Sociales de Salud de la OMS de 2008. (pendiente) (Lección 9-1ª parte)
  • Informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (“Informe Borrell”) (lección 9-2ª parte)
• Lecciones 10 a 16: Las medidas de la posición social
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  • La clase social (Lección 10),
  • Ocupación (Lección 11),
  • Educación ((Lección 12),
  • Ingresos (Lección 13)
  • Privación social en areas geográficas (Lección 14)
  • Estudios de desigualdades en áreas pequeñas. Estudios ecológicos. (Lección 15)
  • La perspectiva de la trayectoria vital (Lección 16).
• Lección 17: Las medidas de niveles de salud (en relación a la posición social)
• Lección 18: Las medidas que relacionan la posición social con el nivel de salud
• Lección 19: Factores a considerar en el diseño y la intrepretación de las medidas
• Lección 20: Los límites de la epidemiología social y sus medidas
• Lecciones 21 a 24. Estrategias de intervención sobre las DSS.
  • La estartegia inglesa de lucha contra las DSS (1998-2010) (Lección 21)
  • “Healthy living centres” o centros de vida saludable, Gran Bretaña (1999-2010) (Lección 22)
  • Los estudios e intervenciones en Escandinavia y los Paises Bajos (lección 23)
• Lecciones 27 a 32: Herramientas y organizaciones sobre DSS:
  • Lección 27: Gapminder: cómo hacer atractivas las estadísticas sobre la brecha social de la salud.

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