Por el Dr. Roberto Ochoa Iturbe

Hoy prestamos esta tribuna al Dr. Ochoa, que se ofreció a explicarnos, en forma de carta abierta, porqué Venezuela tiene la situación actual de déficit importante de médicos, que llevó al gobierno bolivariano a cubrirlo, como comentamos en este blog, con la importación de médicos cubanos (Misión Barrio Adentro ) y con un programa intensivo y alternativo de formación de estudiantes de Medicina (Medicina Integral Comunitaria).

Presentación de la carta (por Javier Segura del Pozo, médico salubrista)

Como algunos sabréis, a raíz de un viaje en noviembre pasado a Venezuela, invitado por la Sociedad Venezolana de Salud Pública, empecé a escribir varios artículos sobre “La Salud Pública en Venezuela”, de los que se han publicadas los siguientes:

1. De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia
2. El sistema público de salud en Venezuela
3. Misión Barrio Adentro (1ª parte: origen y desarrollo)
4. Misión Barrio Adentro (2ª parte: presente y futuro)
5. Medicina Integral Comunitaria (MIC): formación médica alternativa en Venezuela.

En ellos he intentado recoger tanto mis experiencias del viaje, como la investigación documental que le siguió, fruto de la curiosidad despertada por este apasionante y bello país que es Venezuela y el contacto con sus habitantes y profesionales.

Como ya comenté, una de las dificultades para recabar información era (y es) la gran polarización social y política que vive el país. Precisamente por ello, he dado siempre gran valor a la observación propia, las entrevistas y los testimonios personales que se basan en experiencias directas, frente a las especulaciones interesadas, opiniones partidistas o manifestaciones sospechosas de estar cargadas de sectarismo.

Por ello, cuando el Dr. Ochoa dejó en el blog un comentario al final de uno de los artículos[1], le animé a que ampliara su testimonio. Él se ofreció a explicarnos mejor porqué Venezuela tiene la situación actual de importante déficit de médicos, fruto de su éxodo al extranjero (me llamó la atención que Roberto utilizase, además de “éxodo”, la palabra: “deserción”, cargada de significados rotundos morales, militares y patrióticos, en vez de “emigración”, con significados más económicos). Como comentamos en este blog, este déficit de médicos, principalmente en el sistema sanitario publico, fue cubierto por el gobierno bolivariano, con la “importación” de médicos cubanos (Misión Barrio Adentro ) y con un programa intensivo y alternativo de formación de estudiantes venezolanos de Medicina (Medicina Integral Comunitaria).

 En un momento en que también en España, como consecuencia de la grave crisis económica y social por la que atravesamos y de las medidas de ajuste que están deteriorando gravemente el sistema publico de salud, se está iniciando la emigración de profesionales sanitarios (¿tendremos que escribir un artículo titulado “Causas de la deserción médica en España”?), cobra un interés especial el reflexionar sobre la lacra (denunciada por la OMS) del sangrante drenaje de profesionales sanitarios, desde los países menos desarrollados o en situación de crisis económicas, con la consecuente perdida de capital humano y de los retornos de la inversión nacional que supuso su formación.

Independientemente de que muchos de los lectores no estén de acuerdo con las opiniones del Dr. Ochoa, no pueden negar el valor de lo que dice, al estar basado en su experiencia personal y aportar ejemplos muy precisos, con un discurso muy coherente y bien construido.

Además de agradecerle a Roberto su generosidad, por compartir con nosotros “su historia”, confío en que la carta sea otro estimulo para el debate constructivo sobre cómo mejorar la salud y la sanidad públicas de los venezolanos, meta que seguro todos compartimos.

La carta

Venezuela, 2 de mayo de 2012

Estimado Dr. Segura:

Como prometí le escribo mi análisis del porqué hay tanto déficit de médicos en Venezuela, en especial de médicos jóvenes en áreas de atención en  salud pública.

Venezuela nunca había sido un país de emigrantes, todo lo contrario. Durante el siglo XX era tradición que muchos médicos se graduasen aquí, hiciesen postgrados en Estados Unidos o Europa y regresasen para ejercer toda su vida profesional en Venezuela. La guerra civil española y la II guerra mundial trajeron muchos médicos europeos al país, quienes se dedicaron a formar nuevas generaciones de estudiantes de medicina, especialistas médicos e investigadores médicos. Entre los aportes de españoles destacan los Drs Corachan en cirugía, Pi Suñer en fisiología y José María Bengoa en nutrición,

Nacieron los postgrados en el país y se volvió común en las últimas décadas que médicos venezolanos se graduaban y hacían postgrado en su país y luego hacían subespecialización afuera .Casi todos regresaban. Algunos, muy pocos, encontraron que su área de trabajo sólo se podría desarrollar a plenitud en otro país y decidieron quedarse. Se puede mencionar al inmunólogo Baruj Benacerraf, premio Nobel de Medicina y al cardiólogo Igor Palacios, profesor en Harvard y jefe de Cardiología intervencionista del Massachussettts General Hospital.

En los últimos 25 años la fuga de médicos hacia otros países ha venido aumentando, en particular, y de manera explosiva, en la última década.

Cuando hablo con  médicos de mi familia, amigos, compañeros y estudiantes, tanto de pre como de postgrado, sobre las razones por las cuales se decidieron a quedarse fuera voy encontrando las causas.

Muy pocos se han ido por la polarización y violencia política en Venezuela; algunos sólo porque la identificación de un paciente demandante con el partido político reinante (no cabe otra palabra) puso al poder judicial, totalmente sometido por el poder político, a desatar una persecución judicial insólita en casos en el cual los profesionales no tenían culpa alguna. Un muy querido y brillante exalumno, cirujano cardiovascular infantil, atendió in extremis a un niño fatalmente emponzoñado por picaduras de escorpiones, que el papá tenía en una pecera-en su casa!!! El rol de este médico fue el de hacerse responsable por la colocación del niño en la máquina de corazón pulmón ya que la miocarditis y afectación pulmonar no le permitían mantenerse oxigenado.

Cuando el niño falleció a los pocos días el padre, quien había autorizado por escrito todos los procedimientos que se intentaron para salvar esa vida, demandó a los 4 médicos que lo habían atendido en la institución privada a donde lo habían trasladado. El caso lleva muchos años, diversos fiscales y jueces han desechado los cargos pero siempre vuelve. Incluso el padre habló con el Presidente Chávez al aire en un programa de TV y Chávez pidió prisión para esos médicos que mataban niños venezolanos experimentando con sus cuerpos. Se reabrieron los juicios y ninguno de los médicos se pudo quedar en Venezuela. Mi amigo y exalumno desarrolló Cáncer de estómago y regresó para morir aquí hace unos 3 años. Era el principal cirujano cardiovascular infantil del país y trabajaba ad-honorem en el hospital de niños de Caracas, una institución pública (casualmente de allí fue que se refirió al niño picado por escorpiones-ningún médico cobró nada por ese caso.)

Un contingente algo mayor se va de Venezuela por razones de inseguridad. En la ciudad de Caracas son asesinados entre 24 a 40 personas todos los fines de semana. En la década de los 80, por cada 100 asesinatos habían unos 70 detenidos. Actualmente, por cada 100 asesinatos hay sólo 13 detenidos según un análisis recientemente publicado en la prensa local. La impunidad campea en  ese y otros delitos .En Caracas ocurren diariamente 4 a 5 secuestros reportados; ¿cuantos no se reportan? Tengo amigos  que han sufrido, ellos o sus familiares, hasta 3 asaltos a mano armada en un año. Un buen amigo, cirujano oncólogo, profesor titular y jefe de cátedra en nuestro Hospital Universitario de Caracas decidió hace unos 6 años que no quería que su hijo menor creciese huérfano .Recibió (mas bien buscó),una oferta de  trabajo en Tejas en donde había hecho la subespecialidad, y ahora es profesor titular de cirugía en un hospital de la U. de Texas en Houston.

La principal causa es la económica, como en cualquier país. Después de la crisis económica venezolana de 1984 los salarios han venido deteriorándose de manera progresiva y la creciente inflación, del orden de 25% anual ha erosionado el poder adquisitivo de la moneda nacional.

En los 70 y parte de los 80, el médico recién graduado trabajando en instituciones públicas a dedicación exclusiva, como interno de un hospital, ganaba  unos 2820 Bs mensuales por su trabajo.

El dólar estaba a 4,30 y era de libre adquisición .Un alquiler de un apartamento consumía un tercio de ese salario, un carro pequeño valía unos 4 salarios y un apartamento de 2  habitaciones estaba en el orden de unos 30 salarios.

Cuando iniciaba la residencia de postgrado el salario aumentaba a 3220 Bs y al egresar como especialista la Universidad pagaba al instructor 5000 Bs por 6 horas de contratación. Los hospitales públicos contrataban al especialista por algo menos. Con la inflación anual menor a 10% el dinero rendía ..

En la última década, después de perder la moneda tres 000 el dólar oficial está otra vez a 4,30-el real es el doble y algo más. Hay control de cambio y ningún banco o institución puede vender dólares sin previo papeleo y autorización de un organismo regulador llamado CADIVI. EL MONTO MÁXIMO A GASTAR EN UN AÑO ESTÁ LIMITADO A 3000 $ POR PERSONA. El ingreso mensual por salario y guardias de un interno de hospital público está en unos 7500 Bs. Además, recibe unos 400 Bs adicionales en tickets de alimentación canjeables en cualquier establecimiento de víveres e insumos domésticos. Pero ahora el alquiler de un apartamento suele superar los 6000 Bs, un carro pequeño cuesta unos 20 salarios y un apartamento unos 200, en el mejor de los casos. El residente gana esencialmente lo mismo que el interno y la Universidad paga a un instructor a tiempo completo (6 horas/día) unos 3200 Bs. Los especialistas que hacen guardias reciben cerca de 9000 Bs al mes.

Los jóvenes sacan sus cuentas, RESULTA OBVIO QUE NUNCA TENDRAN VIVIENDA PROPIA, QUE DIFICILMENTE PODRÁN ADQUIRIR UN CARRO.

Dos residentes que sean pareja tendrán que dedicar un sueldo a alquiler y vivir con el otro. En Venezuela lo único barato es la gasolina y el dólar oficial. Resulta mas barato llenar un tanque de gasolina que comprar 2 baguette de pan (4,50 Vs 5 o 6 Bs)

Los muchachos saben que en Estados Unidos un research assistant gana 2200$, un interno empieza con 3200$ y le aumentan unos 150$ por cada año adicional en la residencia de postgrado. La oferta al especialista recién graduado esta en el orden de los 100.000 $ al año pudiendo ser más, dependiendo de la especialidad. Un instructor ingresa con salario de unos 70.000 $ al año.  Desde el principio el joven médico puede alquilar vivienda, tener carro así sea en el sistema de leasing o comprarlo usado y tiene la expectativa de mejorar su ingreso año a año. Igual sucede en Europa, aunque allí el ingreso no da para tener vehiculo propio desde el principio. La excelente red de transporte público lo hace además algo no indispensable, a diferencia de Venezuela.

Según varias fuentes que han publicado en prensa, la cifra de médicos que se han ido está en el orden de los 6000. La mayoría no va a regresar.

Las medicaturas y ambulatorios han ido cerrando y la mitad de los “barrio adentro” también. En la actualidad  en el ministerio de salud hay cargos presupuestados para 10.000 médicos integrales comunitarios (MIC)  a razón de 10000 Bs/ mes; es decir, el médico menos preparado del país es el que tiene el mejor sueldo. Los puestos de trabajo están en muchos casos disponibles sólo para estos MIC y para los médicos cubanos; los médicos egresados de las universidades autónomas son excluidos.

Otra razón para irse y no volver.

Espero con estas consideraciones y ejemplos haber contribuido a la comprensión de las razones del éxodo profesional.

Saludos

[Comentario adicional del 4 de mayo de 2012:]

Hola :

Muchas gracias por sus comentarios. Al enviar el escrito por internet lo estoy haciendo público y, por tanto, no hay que ocultar nada y no tengo inconveniente en aparecer como autor. Yo añadiría que la solución para muchos fue migrar a servicios de salud privados pero la inversión para esto es muy alta. Hay que adquirir acciones en las clínicas privadas, alquilar o comprar un consultorio y equiparlo y contratar personal de secretaría y enfermería. Quizás los únicos que tiene facilidad para esto son los cirujanos, quienes actuando durante años como ayudantes de cirujanos ya establecidos pueden generar ingresos que permitan sufragar esos gastos.

Solicitar un préstamo es indispensable-los interese hipotecarios rondan  21 a 23%. Las tarjetas de crédito cobran 29%de interés. Así que endeudarse no es una opción y, como especifiqué, vivir del trabajo en salud en el área pública es condenarse a ser marginal toda la vida. Los jóvenes viven en casa de sus padres, alquilan apartamento entre varios o viven en una pieza (léase una sola habitación).Tener una vivienda que les permita casarse y tener sus hijos es para la mayoría un sueño irrealizable.

Los datos que coloqué sobre las décadas de los 70 y 80 fueron los míos. Pude casarme y tener apartamento a los 5 meses de haberme graduado y mi primer hijo lo pudimos tener 2 años después. Obviamente, al ingresar a mi trabajo en la Universidad me quedaba tiempo libre y pude empezar una consulta privada en las tardes con lo que complementaba mi ingreso.

 Muchas gracias por su generosidad. Saludos.

Roberto Ochoa Iturbe

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Lo único que tengo que añadir a este texto de Joan Carles March Cerdá publicado en su blog sombreros de colores, texto que suscribo en su totalidad, es que hayan escogido el término “salud pública” en lugar de el de “sanidad pública” que a mi modesto entender sería más correcto, porque lo que está negando esta ley es la asistencia sanitaria universal y gratuita.

Por lo demás solo recomendar que la firmemos todos

INDIGNADOScon el Real Decreto Ley 16/2012

Por Joan Carles March Cerdà

Hoy, 15 de mayo, queremos mostrar nuestra indignación con un Real Decreto que nos quita el papel de ciudadanos ante la salud, que saca fuera a mayores de 26 años que no hayan trabajado, a los inmigrantes “sin papeles·, que incrementa el coste de los medicamentos para la población general y pensionistas, que introduce el copago sanitario en transporte sanitario y en otras prestaciones ortroprotésicas y de dietoterapia,…..NOS SENTIMOS INDIGNADOS.

Y entonces aparecen movimientos que intentan parar el desastre de Real Decreto, que según nos cuentan gente que conoce a los profesionales del Ministerio de Sanidad que llevan los temas de medicamentos, ellos y ellas no habían escrito ni una coma del decreto que salió, con muchos errores y algunos aciertos (el que los parados no paguen los medicamentos)

Y aparece una campaña, promovida por Andalucía Acoge, APDH-A (Asociación Pro Derechos Humanos de Andalucía),CEAR (Comisión Española de Ayuda al Refugiado), Standing Committee of European Doctors, Convivir sin racismo, Federación de Mujeres Progresistas, Federación de Asociaciones de SOS Racismo del estado español, Karibu, Médicos del Mundo, Mugak (Centro de estudios y documentación sobre discriminación, racismo y xenofobia), Observatori del Sistema penal i els Drets Humans, PICUM (Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants), Pueblos Unidos, Red Acoge y Servicio Jesuita a Migrantes que trata de dar a conocer a todos nuestros Diputados, una serie de elementos para tener en cuenta antes de decidir su voto de cara a la aprobación del RD-L 16/2012.

LA CARTA DICE:

Estimado/a diputado/a

En el Pleno del próximo día 17 de mayo de 2012, está prevista dentro del orden del día, la votación del Real Decreto-Ley 16/2012 de “medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.”

La aprobación y puesta en marcha de este Real Decreto Ley implica, además de modificaciones sustanciales de la legislación vigente, un cambio significativo en la concepción de la atención sanitaria que conocemos hasta la fecha y con la que estoy satisfecho. Asimismo, considero que una modificación de tal envergadura hubiese necesitado, además de una norma de rango superior, un debate previo abierto no sólo en el Parlamento, sino también con entidades profesionales y sociales que trabajan en este campo tan sensible.

Centrándonos en la norma, dentro del capítulo I, concretamente en su artículo primero, se establecen las condiciones para acceder al “derecho a la asistencia sanitaria en España”; unas condiciones que entrarán en vigor el 1 de Septiembre y que restringen ese derecho a múltiples colectivos como son:

1. Personas con nacionalidad,  mayores de 26 años residentes en España que nunca han estado en situación de alta o asimilada al alta en el Sistema de Seguridad Social.
2. Personas con nacionalidad de alguno de los países miembros de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que carezcan de certificado de residencia en España y/o no puedan acreditar su situación de paro involuntario.
3. Extranjeros nacionales de países terceros que carezcan de autorización de residencia en España.

Para éste último colectivo, cifrado en  unas 150.000 personas, el Real Decreto prevé únicamente la atención sanitaria de urgencias (salvo en el caso de mujeres en proceso de gestación y los menores) como único supuesto de asistencia médica, volviendo a una concepción restrictiva que no aporta valor alguno a nuestra sociedad y que se erradicó en el año 2000 con la Ley Orgánica de Extranjería 4/2000.

Esta situación, supone el paso atrás mencionado y, en la práctica, además de un cambio en la concepción de Universalidad en el acceso a la salud pública, una vulneración del principio de equidad que guiaba hasta el momento las políticas de sanidad de este país. Esta situación puede provocar no sólo el colapso de las zonas de urgencia de los hospitales españoles, aumentando –paradójicamente- los costes en la atención sanitaria a la población, sino también dividir a la sociedad en ciudadanos de plenos derechos y no-ciudadanos o ciudadanos sin derechos.

Asimismo, considero que la propuesta de la atención de estas personas a través de convenios entre las Comunidades Autónomas y ONG sigue vulnerando la vocación de universalidad de nuestro sistema sanitario y no haría sino ahondar en la brecha arriba señalada creando sistemas de atención sanitarias paralelos.

Por ello, le solicito, de cara a la votación para la ratificación del Real Decreto Ley 16/2012, como representante que es usted de la sociedad española en el Congreso, tenga en cuenta las siguientes peticiones:

1. Que vote en concordancia con sus creencias personales respecto a su concepción de la salud pública en España.
2. Que tenga en cuenta la importancia de dialogar y negociar públicamente en el Parlamento y con las entidades que desempeñan su trabajo en el área sanitaria o en la atención social, el alcance, impacto, viabilidad y alternativas de la modificación legislativa,  antes de aprobar un cambio tan  importante para nuestra sociedad.
3. Que tenga en cuenta las recomendaciones efectuadas por la Agencia de Derechos Fundamentales de la Unión Europea, que en su informe del pasado 11 de octubre de 2011, aconsejaba a los Estados miembros: “El acceso a la atención sanitaria necesaria debe facilitarse a los inmigrantes irregulares con arreglo a los mismos criterios que a los nacionales, aplicando idénticas normas en materia de pago de honorarios y exenciones”. De conformidad con el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN) de las Naciones Unidas y con el artículo 12 de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, a las embarazadas deberá asistirles el derecho a una atención prenatal, durante el parto y postnatal gratuita y, a los niños, el derecho a una atención sanitaria prestada con arreglo a los mismos principios que a los nacionales, incluidas las vacunaciones.
4. Que tenga en cuenta a la hora de emitir su voto la opinión de entidades, además de las arriba firmantes (entre otras) como el Consejo General de la Abogacía, la Fundación Salud y Familia, Asociación de Amigos de las Naciones Unidas, la Red Comunitaria sobre VIH y sida del Estado español (REDVIH) la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria, el Sindicato Médico de Asturias, la Red de Colegios Médicos, Médicos del Mundo o el Servicio Jesuita a Migrantes (SJM)-España.

Muchísimas gracias por su interés en la lectura de esta carta y por tener en cuenta estas consideraciones antes de efectuar su voto.

Y aquí termina la carta. Si  estás de acuerdo con los contenidos de esta carta, puedes rellenar los datos obligatorios en http://acoge.org/rdl16/index.php/home y pulsas enviar. Con este gesto estarás haciendo llegar un correo electrónico a todos aquellos diputados que tienen su correo electrónico publicado en la página web del Congreso, solicitando que tengan en cuenta estas cuestiones antes de decidir su voto el próximo jueves.

La votación está prevista para el día 17 de mayo y esta campaña sólo estará activa hasta el próximo miércoles a las 23.59 horas.

Consuelo Ibáñez Martí

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Aprovechamos una reciente revisión del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, sobre las políticas sanitarias acometidas en Europa durante la crisis financiera, para repasar las diferentes alternativas para mejorar la eficiencia del sistema de salud. Nos detenemos especialmente en los recortes sanitarios iniciados en España. A pesar de su justificación oficial como medidas de incremento de la eficiencia, llegamos a la conclusión que no solo no suponen una ganancia de la misma, sino que son meros recortes presupuestarios, que ponen en riesgo la calidad y la equidad de la sanidad española. Además, son la puerta de entrada a un cambio de modelo del Sistema Nacional de Salud, con una clara orientación ideológica, hacia la segmentación social y económica.

 Portada del último número de 2012 de la revista Eurohealth, dedicado a los sistemas de salud y la crisis financiera en Europa, en el que se analiza cuando los posibles cambios en el sistema sanitario  se pueden considerar una probable ganancia en eficiencia y cuando son simples recortes para cuadrar el balance fiscal, con daño asociado en la eficiencia del sistema..

Cómo se gana en eficiencia

Tal como nos temíamos, y a pesar de reiteradas negaciones en la campaña electoral, el gobierno ha iniciado los recortes en educación y sanidad. En ambos casos, utiliza eufemismos (“reformas”, “racionalización”, “”ajustes”, corresponsabilidad”, “sostenibilidad”, “garantía de calidad”) para enmascararlos. Y los defiende  negando que supongan una disminución de la calidad de nuestra educación y  sanidad, sino que van a aumentar la eficiencia de ambos sistemas públicos.

La crisis seria una oportunidad para acometer reformas contra las bolsas de ineficiencia o de “holgura” existentes. Por ello, los ciudadanos no tendrían que temer gran cosa: van a tener los mismos servicios a un coste menor para las arcas públicas. Sin embargo, a la vista de las medidas adoptadas, esto no es en absoluto cierto. Parafraseando otros lemas: lo llaman eficiencia y no lo es.

Tal como nos recuerda Philipa Mladovsky y cols, en una revisión que acaba de aparecer en el “Eurohealth Observer”[1], sobre las políticas sanitarias que se están aplicando en Europa desde el inicio de la crisis (“Health Policy in the Financial Crisis” [2]), una cosa es la ganancia de eficiencia en los cuidados de salud y otra muy distinta el simple y llano recorte de los gastos sanitarios, especialmente cuando lleva a empeorar los servicios sanitarios. Debemos llamar a cada cosa por su nombre, pues los conceptos son distintos.

Se puede ganar en eficiencia de tres formas:

• Alcanzando similares resultados (de los servicios de salud) a un menor coste
• Alcanzando mejores resultados a un coste similar.
• Alcanzando mejores resultados a un mayor coste, cuando los beneficios exceden el coste añadido asociado.

Las urgencias por rebajar el déficit público, a base de reducir en poco tiempo el gasto social, han llevado a centrarse en la primera vía para ganar eficiencia, desechando generalmente las otras dos. Veamos si realmente estamos en este primer camino hacia la eficiencia.

Pinche aquí para ver el vídeo

El consejero de Salud de Castilla-La Mancha y miembro del Comité ejecutivo del PP, José Ignacio Echániz, sosteniendo que en vez hablar de recortes debemos hacerlo de “ajustes”  sobre “los márgenes de eficiencia” que tiene el sistema, para “hacer más cosas y mejor”.

Cómo modificar el gasto sanitario

Según los autores, las herramientas políticas para cambiar el gasto sanitario se pueden categorizar en tres:

         I.      El nivel de contribución de la atención sanitaria financiada públicamente (tamaño del presupuesto sanitario, contribuciones de los seguros sociales y transferencias de los presupuestos sanitarios, política fiscal y gasto sanitario privado, en la forma de copagos y/o seguros médicos privados)

       II.      El volumen y la calidad de la atención sanitaria financiada públicamente (la cartera de servicios obligatorios, la cobertura de la población beneficiaria, la frecuentación de servicios y racionamientos no dependientes del precio, como las listas de espera)

      III.      El coste de la atención sanitaria financiada públicamente (el precio de los equipos médicos, salarios y motivación de los trabajadores sanitarios, pago a proveedores, gastos generales y reconfiguración o coordinación de la asistencia).

Cuando tome la decisión de usar alguna de estas herramientas, el político debe considerar el impacto de cualquiera de estas reformas en las metas del sistema de salud, incluidas: la mejora de la salud de sus ciudadanos, su protección financiera, la eficiencia, la equidad, la calidad, la capacidad de respuesta, la transparencia y la rendición de cuentas.

La realidad es que frecuentemente factores políticos e ideológicos pueden influir en una opción frente a otra. Como se esta viendo en nuestro país, corremos el riesgo de que se aproveche la crisis para cambiar el modelo de nuestro Sistema Nacional de Salud, desde un enfoque neoliberal, introduciendo nuevas oportunidades de mercado en el mismo y segmentándolo social y económicamente.

Sin embargo, según el Eurohealth, las soluciones que pretenden un mayor uso de mecanismos de mercado para aumentar la eficiencia, frecuentemente no son capaces de reconocer la presencia de importantes fallos del mercado en la atención sanitaria y los seguros médicos, que al final tienen que ser abordados mediante la regulación. Los mayores costes administrativos asociados a esta regulación solo se justificarían por resultados claramente mejores en servicios de salud. Y, frecuentemente, esto no ocurre

Repasemos algunas de las medidas y políticas usadas en Europa, antes y  durante la crisis, para reducir el gasto sanitario y el potencial impacto que tienen sobre la eficiencia del sistema de salud. Detengámonos especialmente en las iniciadas en España en las últimas semanas, en las que se están barajando para el futuro y en las que no se han planteado, a pesar de su potencial para incrementar la eficiencia.

Viñeta sobre los recortes sanitarios en Cataluña. Fuente: www.e-faro-info

Copago

Según el estudio mencionado, la experiencia europea ha demostrado que, además de aumentar la carga financiera de los hogares, va asociado a la reducción del uso de servicios de salud de alto valor. Especialmente, entre las personas de bajos ingresos y los mayores, aunque el copago sea bajo[3]. Introducir el copago en Atención Primaria (AP) o Especializada (AE) puede empeorar los resultados en salud y conducir a un aumento del gasto en otras áreas (ejemplo, servicios de urgencias). Como resultado, el potencial en ahorro de costes o en mejora de la eficiencia es muy limitado.

Teóricamente, copagos con destinatarios muy selectivos, aplicados a servicios de bajo valor y con exenciones a rentas bajas o usuarios regulares, podrían aumentar la eficiencia. Sin embargo, no suele ser técnicamente posible identificar la asistencia de bajo valor y, además, los costes operacionales asociados suelen ser significativos.

Cambios en la cobertura sanitaria

Sacar a los inmigrantes ilegales. Segun la revisión, algunos países europeos han aumentado la cobertura para proteger a los grupos de población más vulnerable. Un objetivo básico de las politcas sanitarias, en cualquier época, pero especialmente durante las crisis económicas, es mantener el acceso a los servicios esenciales de la población, especialmente para gente mas pobre y los usuarios frecuentes de los servicios (enfermos crónicos) (ver en este blog: Crisis económicas y salud: cómo minimizar el daño)

Sin embargo, en nuestro país, los más recientes recortes buscan sacar del sistema a los inmigrantes no regularizados, reduciendo su cobertura a la atención de urgencias, pediátrica y obstétrica[4] [5]. Las ganancias en eficiencia sanitaria no serán posibles. No solo en cuanto a los peores resultados en la salud de estos excluidos y el posible impacto de su peor salud en los que mantienen la cobertura (ejemplo, riesgo de contagio de enfermedades infecciosas), sino por el mayor coste de la atención en urgencias, que es la que se incrementará, en comparación con los servicios de AP y AE. Cabria, por lo tanto, preguntarse si hay razones ideológicas implícitas en esta medida, o simplemente buscan acelerar la salida de los inmigrantes desempleados de nuestro país, sin atender los costes sanitarios que conlleva, ni sus implicaciones éticas.

Sacar a los más ricos. Otra forma de reducir la cobertura en algunos paises europeos ha sido reducir el acceso a la cartera de servicios públicos obligatorios a la población con un determinado nivel de renta[6]. Esto puede reducir indudablemente los gastos sanitarios. Sin embargo, la medida es más propensa a sobrecargar que a aliviar la presión fiscal, en parte, debido a la pérdida de contribuciones de los hogares más ricos. La presión fiscal también se empeora por la segmentación de la población cubierta, que deja a la población bajo el paraguas del sistema de aseguramiento público con una concentración de personas mayores, más pobres y más enfermas, así como a personas dependientes no contributivas[7].

A este respecto, recuérdese las recientes medidas del gobierno español[8] que parecen suponer una vuelta al sistema de aseguramiento (en función de las cotizaciones), desde el laboriosamente construido de cobertura universal (a todos los que residen en España) a cargo de los impuestos. Para muchos, es un primer paso para la segmentación del sistema en seguros públicos y privados, en función de la renta[9].

Promocionar los seguros médicos privados voluntarios. La reducción de la amplitud, ámbito y profundidad de la cobertura sanitaria pública[10] les proporciona un papel a los seguros médicos privados voluntarios (SMPV). Sin embargo, según el estudio, los fallos del mercado que caracterizan a estos SMPV, en particular los problemas de información (“la letra pequeña” de los contratos de seguros) relativos a la selección adversa y a la selección de riesgos (se selecciona a las personas más sanas y los tratamientos menos costosos; se dificulta el acceso a los servicios de las personas con mayor riesgo de enfermar o que puedan padecer problemas de salud cuyo tratamiento sea mas costoso), significan que aquellos que quedan a expensas de esta cobertura sanitaria voluntaria quedan en una situación de riesgo, particularmente personas mayores y con peor salud[11].

A la larga (o la corta), hay una presión política (electoral) de las clases (medias y altas) excluidas de la cobertura publica para que desgraven fiscalmente estos SMPV. Con lo que las ganancias iniciales en eficiencia (por reducción del gasto sanitario publico) quedan neutralizadas y el sistema segmentado en uno publico, descapitalizado y empobrecido, y uno privado subvencionado con dinero público (vía desgravaciones fiscales), con acceso creciente a los servicios en función del nivel de la renta. Es decir, con un alto nivel de ineficiencia en términos de equidad. ¿Se acaban de dar en España los primeros pasos de esta agenda política?

Arriba: viñeta de El Roto sobre los hospitales pirvatizados; abajo: anagramas de tres grandes empresas sanitarias privadas, propiedad de fondos de capital riesgo multinacionales y de cajas de ahorro españolas (tipo de entidades financieras que, paradojicamente, tuvieron un papel en el inicio de la presente crisis financiera global y española y que están beneficiandose en el proceso de privatizaciones de servicios públicos). Las dos primeras empresas, además, monopolizan los consorcios público-privados de servicios y centros sanitarios  en las Comunidades de Madrid, Valencia y, ahora, Castilla la Mancha: Capio, Ribera Salud y USP

Disminuir las necesidades de atención sanitaria: una alternativa eficiente

Según el estudio, algunos países europeos han aumentado los impuestos especiales sobre el alcohol y el tabaco o desarrollando políticas de promoción de la salud, tales como la promoción de la alimentación sana y el ejercicio físico, y los programas de detección precoz. Estas políticas buscan disminuir la necesidad de servicios de cuidados sanitarios y generalmente intentan reducir el volumen de servicios asistenciales financiados públicamente. Los últimos años han proporcionado evidencias crecientes y sólidas de los beneficios económicos de la prevención, que dan valor a un amplio rango de medidas preventivas y de Salud Pública[12].

Otra vía no suficientemente explorada, relacionada con la anterior, es reducir la necesidad del uso de medicamentos, mediante el acceso a terapias alternativas más económicas y a servicios preventivos. Por ejemplo, medidas como las higiénico- dietéticas y posturales, fisioterapias, osteopatía, masajes, ejercicios físicos controlados, Pilates, yoga, Tai-chi, paseos en grupo, paseos ciclistas o marcha nórdica, reducen el uso de analgésicos, antiinflamatorios, hipolipemiantes (estatinas), antidiabéticos (metaformina) y la frecuencia de problemas osteomusculares y diabetes, que son algunas de las condiciones más costosas para nuestro sistema de salud. Medidas psicohigiénicas de apoyo psicológico en situaciones de crisis vitales, de fomento de la cohesión social y prevención del aislamiento social, reducen el uso de psicofármacos, especialmente ansiolíticos y antidepresivos, y la frecuentación de servicios médicos y de salud mental.

Grupo practicando la marcha nórdica. La promoción de la salud  (por ejemplo, a través de  la practica de la actividad fisica y del fomento de  la cohesión social y la ayuda mutua,) es un potente instrumento de eficiencia del sistema sanitario, a través de la disminución de la frecuentacion de servicios médicos y de contención del gasto farmacéutico. Fuente: http://www.efdeportes.com/

 Disminuir el coste de los equipamientos médicos,  fármacos y proveedores

Varios países europeos han intentado ganar en eficiencia reduciendo el precio de los equipamientos médicos o aumentando el uso racional de medicamentos. La crisis ha aumentado los esfuerzos en implantar compras centralizadas de bienes y en negociar los precios de los fármacos en los mercados nacionales, aprovechándose su papel de comprador monopolístico. Sin embargo, los efectos positivos desaparecen por el aumento de la cantidad de fármacos prescritos o un cambio en los medicamentos compuestos que incluyen medicinas mas caras. Las medidas no son eficientes si no van asociadas a una limitación de la cantidad de prescripciones farmacológicas y el fomento del uso de genéricos[13].

Aprovechar la crisis para evaluar la tecnología sanitaria (principalmente, equipamientos diagnósticos y terapéuticos) financiada públicamente suele ser una buena fuente de eficiencia. Las agencias de evaluación de tecnología sanitaria tienen un papel importante en estos momentos de crisis.

Muchos países europeos han reducido las tarifas pagadas a proveedores o han vinculado el pago a una mejora en el rendimiento con el fin de aumentar la eficiencia y contener costes. Según el artículo de Eurohealth, las medidas enfocadas al lado de los suministros ofrecen un considerable margen de mejora del funcionamiento del sistema de salud, en comparación con aquellas encaminadas a restringir el uso de los servicios por los pacientes.

Reducir los salarios de los profesionales sanitarios

Algunos países europeos, entre los que se encuentra el nuestro, han optado por reducir, congelar o disminuir la tasa de crecimiento de los salarios. Es una gran tentación para el que maneja las tijeras, al constituir los gastos de personal un porcentaje muy importante del gasto sanitario. Sin embargo, estas medidas exacerban el desequilibrio existente entre países, estimulando la emigración de los profesionales de la salud a otros países europeos, como ya estamos viendo con los médicos y enfermeras españolas. Las supuestas ganancias en reducción de costes se convierten en problemas añadidos al actual déficit de recursos humanos, que pone en riesgo la calidad y la eficiencia del sistema de salud. A largo plazo, según los autores, la eficiencia en los recursos humanos solo se consigue con un rango mayor de estrategias, en especial, cambios en la combinación de habilidades (skill mix) y la sustitución de las funciones de los profesionales de la salud.

 Concentración de trabajadores sanitarios delante de un centro de salud en Navarra en contra de los recortes. Fuente: http://www.diariodenavarra.es/ 

 Reducir el número de funcionarios

Reducir el número de funcionarios o empleados públicos del sector sanitario (despido de interinos, tasas de reposición cero frente a jubilación o vacantes, ausencia de oferta de empleo público), o cambiar sus condiciones de empleo, ha sido otra vía ensayada para reducir gastos sanitarios. Pero suponen una perdida de profesionales capacitados y una disminución de la calidad de los servicios. Tanto en cuanto a los servicios (asistenciales o preventivos) directos a los usuarios, como a los que se encargan de medir, vigilar, seguir y asegurar la propia eficiencia del sistema.

Reestructurar los hospitales

Algunos países han optado por cierres, fusiones o centralizaciones de servicios hospitalarios, un cambio hacia la atención extrahospitalaria, una mejora de la coordinación con AP y un aumento de la inversión en esta. Pretenden aumentar la eficiencia reduciendo el tamaño de los hospitales, cerrando instalaciones innecesarias y reemplazando las costosas atenciones hospitalarias por alternativas más coste-efectivas. Según las evidencias disponibles, estos cambios bien realizados han demostrado no tener impactos negativos en la calidad de la atención[14].

Consorcios públicos-privados de servicios

Algunos gobiernos, como los de algunas de nuestras CC.AA., han buscado atraer las inversiones de capital financiero a través de un mayor uso de mecanismos de competencia de mercado, mientras que otros han optado por un liderazgo público en la inversión de capital. Sin embargo, el primer enfoque, caracterizado por un consorcio o una asociación publica-privada de servicios (PPP=Public-Private Partnership) ha sido muy problemático, según el estudio.

Suele funcionar como una barrera a la colaboración entre centros que ofrecen servicios complementarios a una población definida, conduciendo a la fragmentación y duplicación. Además, los PPP no generan nuevos recursos financieros al sector sanitario, sino que son simplemente una vía de aumentar el financiamiento con recursos ajenos (a través del endeudamiento), frecuentemente transfiriendo los riesgos a las futuras generaciones. Esto puede beneficiar a gobiernos que necesitan alcanzar metas fiscales a corto plazo, pero no reducen necesariamente los costes, ni aumentan la eficiencia a largo plazo[15].

En nuestro país (especialmente en las CC.AA. de Madrid, Valencia y, ahora, Castilla-la Mancha) han avanzado de forma considerable, en los últimos años, las oportunidades de negocio ofrecidas a empresas sanitarias privadas, en proceso de fusión entre ellas (como Capio Sanidad , controlada por el fondo de capital riesgo CVC Capital Partners -británico pero afincado en Luxemburgo-, que está a punto de absorber a otra gran empresa, ahora deficitaria: Ribera Salud -cuyo propietario del 50% es Bankia-, o el grupo USP, que recientemente se ha fusionado con Quirón, y que está en manos de otro fondo de capital riesgo: Doughty Hanson), y que están monopolizando estos consorcios público-privados. La argumentación de que la opción de estas formas de gestión y provisión privadas se basa en los supuestos incrementos de la eficiencia de la sanidad publica, además de no haber sido demostrada en absoluto, queda empañada por el riesgo inherente a los vínculos de interés (directos, o través de familiares) de algunos políticos implicados en estas decisiones (o con influencia sobre ellas) con estas empresas[16][17].

Autoridades políticas y sanitarias regionales de la Comunidad de Madrid (entre ellas, la presidenta Esperanza Aguirre y el consejero de Sanidad Lasquetty) delante del recién inaugurado Hospital  “Rey Juan Carlos I” de Mostotes, construido y gestionado, mediante concesión pública,  por la empresa Capio Sanidad, controlada por el fondo de capital riesgo CVC Capital Partners .

Los principes visitando hace unos días al rey Juan Carlos, usuario del hospital privado San Jose de Madrid, del grupo USP

Reflexiones finales

La mayoría de las medidas que se están tomando en el campo de la sanidad pública están condicionadas por las presiones de la troika (Comisión Europea, Banco Central Europeo y FMI). Organizaciones internacionales, con un preocupante déficit democrático (ver en este blog: El FMI es malo para la salud), están condicionando las políticas sanitarias nacionales, regionales y locales, sin apenas debate público sobre las alternativas y las consecuencias de las opciones impuestas. Su objetivo es el balance fiscal a cualquier coste. Para ello buscan la identificación de áreas en donde los recortes se pueden realizar más fácilmente.

No suponen un aumento del valor de nuestros sistemas de salud autonómicos. Ni de su eficiencia. Todo lo contrario: esta se ve seriamente dañada. Llama la atención que no se opta apenas por las medidas que se han demostrado útiles para un incremento de la eficiencia (algunas de ellas, las hemos mencionado antes). Probablemente, porque se han diseñado con un claro sesgo ideológico y están siendo un claro subterfugio para el cambio del modelo sanitario español hacia otro más ineficiente e injusto. ¡Que no nos cuenten cuentos! LO LLAMAN EFICIENCIA y NO LO ES.

Pinche aquí para ver el vídeo

Video de 14 minutos del programa “Sanidad solo para sanos” en La Sexta Columna. Reportaje de los servicios informativos de la cadena de TV La Sexta, sobre los recortes sanitarios en España (primera parte de dos)

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Este artículo forma parte de la serie “Crisis y salud” . Está formada por textos escritos por Javier Segura del Pozo, que lleva hasta ahora publicadas en el blog las siguientes entregas (os dejamos los link preparados):

1. Los recortes sociales en Europa aumentarán la mortalidad
2. Crisis económicas y salud: cómo minimizar el daño
3. Mortalidad y crisis económica: una compleja relación
4. El FMI es malo para la salud
5. Lo llaman eficiencia y no lo es (sobre los recortes sanitarios)

 Y por los siguientes artículos escritos por Consuelo Ibáñez Martín, co-editora del blog:

1. Mercados insaciables, crisis mundial y efectos sobre la salud.1.- Muertes por Hambrunas
2. Mercados insaciables, crisis mundial y efectos sobre la salud.-2 Aumento de los suicidios y del SIDA en Grecia.
3. Los médicos nos rebelamos frente a los recortes
4. Las mentiras del FMI sobre el envejecimiento de la población
5. Efectos de la reforma laboral sobre la salud.

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Después de leer el artículo publicado en la versión digital del diario Público por Joan Benach (Profesor de Salud Pública en la Universitat Pompeu Fabra y la Universidad de Toronto. Miembro del Grupo de Investigación en Desigualdades en Salud (Greds-Emconet, UPF)): La reforma laboral perjudica gravemente la salud, no puedo resistirme a publicar un somero resumen del mismo para que seamos conscientes de la que se nos viene encima. Si a esto que vamos a exponer se añaden los recortes en las prestaciones sanitarias, el repago y demás medidas aprobadas y por aprobar… ¡vaya panorama!.

Es verdad que la primera estrategia ha sido aplicar la doctrina del shock y, una vez convenientemente paralizados por el miedo, aplicar sin tino medidas a cual más delirante.

No está demás decir que debemos y podemos pararlas. Lo primero es conocerlo y después ver que es lo que se puede hacer. No nos engañemos, se pueden hacer muchas cosas.

Veamos un resumen de los posibles efectos:

1 Aumenta el desempleo, infunde miedo y reduce la autoestima personal, aumenta el riesgo de padecer problemas de salud, morir prematuramente o suicidarse.

El estrés crónico aumenta el riesgo de padecer depresión y enfermedades cardiovasculares, y consumir drogas.

Cada problema es mucho peor aún en las familias obreras, los pobres e inmigrantes, y las madres solas con hijos.

2 Aumenta la precariedad laboral y el empleo informal lo que provoca un fuerte impacto sobre la salud através de la vulnerabilidad, salarios y protección escasa, pocos derechos e incapacidad de ejercerlos..

4 Empeora las condiciones de trabajo.

La inseguridad laboral crónica empeora la salud física y mental y aumenta el número de visitas médicas.

La distribución irregular de la jornada de trabajo, el trabajo a turnos o la prolongación de la jornada, aumentan la fatiga, los accidentes, las enfermedades, los trastornos del sueño y la conciliación de la vida familiar.

Todo ello aumentará los riesgos laborales, las enfermedades y accidentes de trabajo y el riesgo de muerte prematura.

5 Fomenta el “presentismo” laboral, es decir, la presencia de trabajadores en sus puestos de trabajo aún y estando enfermos a causa del miedo al despido y la precariedad.

Esto casi nadie lo tiene en cuenta, pero si un trabajador con gripe, o con cualquier proceso infectocontagioso, acude a trabajar lo más probable es que contagie a todos los compañeros convirtiendo una enfermedad normal en un grave problema de salud pública.

El presentismo, hace que muchos trabajadores pasen más horas de las establecidas en sus puestos de trabajo. Dado que faltar al trabajo puede suponer ser despedido con más facilidad, ahora el trabajador casi no tendrá ni el derecho a “ponerse enfermo”. Todo ello aumenta el número de errores y riesgos, deteriora la salud y empeora el bienestar y la vida familiar.

6 Aumenta la pobreza y la desigualdad.

El desempleo, la precariedad y la reducción de salarios aumentan el número de “trabajadores pobres” y la desigualdad social. También empeora la situación de quienes trabajan, en quienes aumenta la inseguridad y la presión para aceptar reducir sus salarios. Tanto la pobreza como la desigualdad social son determinantes sociales fundamentales que influyen negativamente en la salud y el aumento de desigualdades en salud.

Este es el artículo completo: La reforma laboral perjudica gravemente la salud

En las tres últimas décadas, la “globalización” neoliberal ha producido una fuerte “reliberalización” de los mercados financieros, una enorme concentración del poder económico privado, un aumento del control de las corporaciones sobre los Estados y la tendencia a “limitar” democracias muy restringidas. Contrariamente a la retórica conservadora comúnmente utilizada, los Estados han jugado -y siguen jugando- un papel esencial en el desarrollo de las políticas neoliberales tal y como muestran las enormes ayudas económicas destinadas a los rescates financieros, las reducciones del gasto público y prestaciones sociales, las privatizaciones de la sanidad y la educación, o el permanente ataque a las organizaciones y derechos sociales y sindicales. En ese contexto, la reciente reforma laboral impuesta sin debate público ni negociación social por el gobierno del PP representa en España una pieza clave en la profundización de esas políticas.

Aunque el gobierno asegura que es “un proceso necesario e inevitable”, que es una reforma “equilibrada” donde ganan empresarios y trabajadores, o que ayudará a los jóvenes a tener “un horizonte de futuro”. Nada de ello es cierto. En realidad, la reforma laboral es una opción política e ideológica, que representa una agresión sin precedentes históricos a los derechos de la población trabajadora y los jóvenes. El objetivo de la reforma es evidente: reforzar aún más el poder empresarial y debilitar a sindicatos y trabajadores a través de abaratar y facilitar los despidos, prescindir de los convenios colectivos fortaleciendo los “acuerdos” individuales, y precarizar el mercado laboral. El efecto de todo ello será muy profundo y de largo alcance, y no sólo por lo que hace a las condiciones laborales sino también a la salud y calidad de vida. Aunque aún tardaremos en disponer de las investigaciones que permitan medir su impacto, el conocimiento actual permite, plausiblemente, anticipar sus principales consecuencias.

La primera es aumentar el desempleo, lo cual tiene graves consecuencias para la salud pública. Uno de cada 5 parados europeos vive en el Estado español (5,2 millones) y tanto el PP como el PSOE estiman que la reforma empeorará la situación hasta acercarnos a los 6 millones de parados a finales de 2012. El desempleo no sólo paraliza carreras profesionales, crea miedo y reduce la autoestima personal, también aumenta el riesgo de padecer problemas de salud, morir prematuramente o suicidarse. El estrés crónico, por ejemplo, aumenta el riesgo de padecer depresión y enfermedades cardiovasculares, y consumir drogas. Cada problema es mucho peor aún en las familias obreras, los pobres e inmigrantes, y las madres solas con hijos. La segunda consecuencia es aumentar la precariedad laboral y el empleo informal. Los cientos de miles de subempleados, trabajadores sumergidos o informales, y otras múltiples formas de precariedad laboral (vulnerabilidad, salarios y protección escasa, pocos derechos e incapacidad de ejercerlos) sufren un fuerte impacto sobre su salud. Ya en 2005 la precariedad laboral afectaba a casi la mitad de la población asalariada española alcanzando un 90% en las mujeres obreras, inmigrantes y jóvenes.

La precariedad y la informalidad tienen un fuerte impacto negativo sobre la salud y la calidad de vida. La tercera consecuencia es empeorar las condiciones de trabajo. La reforma aumenta la flexibilidad interna de las empresas. Es conocido que la inseguridad laboral crónica empeora la salud física y mental y aumenta el número de visitas médicas. La distribución irregular de la jornada de trabajo, en especial el trabajo a turnos o la prolongación de la jornada, aumentan la fatiga, los accidentes, las enfermedades, los trastornos del sueño y la conciliación de la vida familiar. Todo ello aumentará los riesgos laborales, las enfermedades y accidentes de trabajo y el riesgo de muerte prematura. La cuarta consecuencia es reducir la participación en salud laboral. Numerosos estudios muestran la estrecha relación existente entre una mayor participación de los trabajadores (en sus diversas formas de representación y con los delegados de prevención) y un mayor nivel de salud. Debilitar los convenios colectivos y fortalecer los “acuerdos” individuales en las empresas debilita la participación sindical y la posibilidad de reducir los riesgos laborales y aumentar la salud laboral. La quinta consecuencia es fomentar el “presentismo” laboral, es decir, la presencia de trabajadores en sus puestos de trabajo aún y estando enfermos a causa del miedo al despido y la precariedad. El presentismo, más frecuente en colectivos con dificultades para hacer valer sus derechos, ha aumentado en los últimos años en España, lo que conlleva que muchos trabajadores pasan más horas de las establecidas en sus puestos de trabajo. Dado que faltar al trabajo puede suponer ser despedido con más facilidad, ahora el trabajador casi no tendrá ni el derecho a “ponerse enfermo”. Todo ello aumenta el número de errores y riesgos, deteriora la salud y empeora el bienestar y la vida familiar. La última consecuencia será aumentar la pobreza y la desigualdad. El desempleo, la precariedad y la reducción de salarios aumentan el número de “trabajadores pobres” y la desigualdad social. Además, también empeora la situación de quienes trabajan, en quienes aumenta la inseguridad y la presión para aceptar reducir sus salarios. Tanto la pobreza como la desigualdad social son determinantes sociales fundamentales que influyen negativamente en la salud y el aumento de desigualdades en salud.

En el actual contexto de crisis económica capitalista, la puesta en práctica de la reforma laboral significa un enorme paso atrás que no sólo empeora las condiciones sociales, de empleo y trabajo, sino que tiene graves consecuencias que perjudicarán muy negativamente la salud de las personas y de las familias.

Consuelo Ibáñez Martí

Nunca podremos agradecer lo suficiente a promed que con su iniciativa nos mantenga informados de todas las enfermedades infecciosas y brotes que ocurren en el mundo.
Promed es un programa de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas.

Una vez dicho esto pasamos a comentar un brote de lo que hasta ayer era una enfermedad de origen desconocido al que hoy ya se sabe cual es el microorganismo causal y se puede tratar con efectividad.

Este brote ha causado, hasta el momento 190 casos de enfermedad, en niños 19 fallecimientos y 10 personas en estado muy grave.

Nos cuenta Promed:

Científicos descubrieron el microorganismo causante de una enfermedad letal que azota Vietnam. El brote de la enfermedad desconocida, que se desató en la provincia de Kuangngai ya ocasionó diecinueve muertos, y diez personas se encuentran en estado grave.

Se han registrado ciento noventa casos de la enfermedad, en su inmensa mayoría, niños. Sus síntomas son fiebre alta comienzo, úlceras en las manos y los pies y luego falla hepática y de otros organos internos. Las autoridades de Vietnam solicitaron la ayuda de la Organización Mundial de la Salud y de organizaciones médicas de EEUU, sin obtener respuesta hasta ahora.

El 24 de abril se supo que, en la sangre de los enfermos se demostró la presencia de unas bacterias que provocan fiebres diversas y el tifus exantemático. Irina Tarasievich, Doctora en Medicina y
epidemióloga explicaba que es típica del Este y del Sureste de Asia la fiebre de tsutsugamushi:

Esta enfermedad fue descrita en China y en Japón unos cuantos siglos antes de nuestra era.

Los síntomas de la fiebre de tsutsugamushi son una temperatura elevada, las úlceras que cubren el cuerpo, fuertes dolores de cabeza y disfunción de los organismos internos.

La Rickettsia son bacterias que viven en roedores y en los agentes transmisores que son las garrapatas.

En el ejército francés que combatió en el siglo XX en Vietnam, como consecuencia de esa fiebre perecieron unas  veinte mil personas.

A los soldados arrojaban desde aire trajes proyectores empapados de insecticidas, pero el calor y la humedad  los hacían inútiles.

La fiebre tsutsugamushi es transmitida por las larvas de las garrapatas rojas que atacan al ser humano. Es imposible ver esas larvas, pues son a tal grado minúsculo que incluso una decena puede caber en la cabeza de un alfiler.

En Japón, durante la II Guerra Mundial, como consecuencia de esta fiebre perecieron
cincuenta y cinco personas de un centenar de infectados. Esta enfermedad causó bajas de tal consideración al ejército estadounidense, durante la II Guerra Mundial que, el Congreso creó,
incluso, una comisión especial para investigarla.

Con la aparición de los antibióticos la enfermedad pudo ser curada.
No existe la vacuna contra la fiebre de tsutsugamushi. Pero, todas las fiebres provocadas por Rickettsias son combatidas por antibióticos de la familia de las tetraciclinas.

El agente patológico de la enfermedad ha sido encontrado, lo que significa que es posible confiar en la salvación de muchas vidas.

Consuelo Ibáñez Martí

No hace mucho tiempo explicábamos en el post “La inmortalidad de los españoles o como se calcula y se interpreta la esperanza de vida” que esta medida era un indicador que, sobre todo, reflejaba las condiciones de sanidad y mortalidad actuales y aumenta a medida que disminuye la mortalidad infantil.

Ahora viene el Fondo Monetario Internacional (FMI) a marear los conceptos demográficos para meternos mano al bolsillo por que, en su interpretación interesadamente sesgada, nos dice que como ellos calculan que vamos a vivir mucho más tendremos que pagar más y jubilarnos más tarde. Vergüenza no tienen y parece que cultura tampoco.

Queremos llegar a viejos y ser tan sabios como Einstein

Para aclarar un poco más estos conceptos volveremos a poner el sencillo ejemplo que nos brindaba Vincent Navarro en su esclarecedor artículo “Demografía y pensiones”

Supongamos que España tuviera sólo dos ciudadanos: uno, Pepito, que muere al día siguiente de nacer, y otro, la señora María, que muere a los 80 años. En esta España imaginaria, la esperanza de vida promedio de la ciudadanía española es de (0+80)/2=40 años. Pero, supongamos que en el país vecino, Vecinolandia, hay también sólo dos ciudadanos: uno, Juanito, que en lugar de morir al día siguiente como Pepito, vive veinte años. La otra persona, la señora Julia, sin embargo, vive, como la señora María, 80 años. En este segundo país, Vecinolandia, la esperanza de vida es de (20+80)/2= 50 años, es decir, diez años más que España. Pero esto no quiere decir que la Sra. Julia haya vivido diez años más que la Sra. María (como constantemente se interpreta). Lo que ocurre es que en Vecinolandia los niños viven más años.

Pues bien, esto es lo que ha ocurrido en España durante los últimos cincuenta años. Los infantes y adolescentes viven más años ahora que antes. Y lo mismo ocurre en la mayoría de grupos etarios. En realidad, el mayor crecimiento de los años de vida ha sido en las edades tempranas y adultas, más que en las edades tardías. Naturalmente que ello implica que viven más personas que alcanzan la ancianidad. Pero el incremento de los años de vida una vez alcanzada la ancianidad, no ha sido muy notable. En realidad, han aumentado mucho más los años de vida en la época de prejubilación que en la época posjubilación.

También en un alarde de cara dura nos dicen que nos subvencionemos la vejez con planes de pensiones. Lo que no nos explican es en que consisten los planes de pensiones, pués se lo voy a explicar yo al señor Viñals:

Un plan de pensiónes, en lenguaje llano para entendernos mejor, consiste en ir ahorrando de tu magro sueldo un cantidad “x” de dinero mensualmente que vas depositando en el banco (ese objeto tan digno de confianza), con la esperanza de que tu pequeño ahorro sumado a los intereses que genere suponga una, más o menos, buena cantidad en el momento en que llegue la jubilación. Vamos, eso es hipotéticamente porque la realidad es muy diferente.

Veamos, tú lo ingresas en el banco, el banco especula con él y te descuenta las pérdidas de sus especulaciones en bolsa, de forma que te puedes encontrar (como me he encontrado yo) que mensualmente te estan descontando el doble de lo que ingresas.

Si, hipotéticamente, lo metieras en el famoso calcetín de ahorros al final tendrías el dinero que has guardado convenientemente devaluado, pero si en el banco las cosas vienen mal dadas te puedes encontrar sin un euro. Todo un genio la señora Lagarde, a la que, por cierto, pagamos nosotros para que nos de estos maravillosos consejos.

Recordad que esos estudios tan sesudos “también los pagamos nosotros”

Y ahora os dejo con la noticia de prensa de el diario el País:

El FMI pide bajar pensiones por “el riesgo de que la gente viva más de lo esperado”

El organismo quiere que la edad de jubilación se ajuste con la esperanza de vida

Sus economistas proponen recorte de prestaciones y aumento de las cotizaciones

El Fondo plantea que las aseguradoras privadas cubran el riesgo de longevidad

El envejecimiento de la población es un reto conocido. Y a eso dedica un extenso análisis el Fondo Monetario Internacional, en un adelanto de los documentos de su cumbre semestral. Lo que llama la atención es la agresividad y crudeza con la que pone de relieve el problema. El Fondo reclama, entre otras medidas, que se recorten las prestaciones y se retrase la edad de jubilación ante “el riesgo de que la gente viva más de lo esperado”. Y también propone soluciones de mercado para mitigar ese “riesgo”.

Es lo que los economistas bajo la batuta del español José Viñals llaman “riesgo de longevidad”. Y dan una cifra para poner en contexto. “Si el promedio de vida aumenta tres años más de lo previsto para 2050, el coste del envejecimiento -que ya es enorme para los Gobiernos, las empresas, aseguradoras y particulares- aumentaría un 50%” en las economía avanzadas tomando como referencia el PIB de 2010.

Para los países emergentes, ese coste adicional sería del 25%. En términos absolutos, se disparará el coste previsto en decenas de billones de dólares a escala global. Eso su pone una amenaza para sostenibilidad de las finanzas públicas al disparar los niveles de endeudamiento público en una proporción similar. En paralelo, es un riesgo para la solvencia de las entidades privadas.

Según ha explicado el propio Viñals en la rueda de prensa en la que ha presentado el informe, “vivir más es bueno, pero conlleva un riesgo financiero importante”. “Nos va a costar más como individuos, a las corporaciones y a los Gobiernos. Por eso debemos preocuparnos ahora por los riesgos de la longevidad, para que los costes no nos atosiguen en el futuro”, ha comentado Viñals, responsable del departamento de Mercado de Capitales.

En 1750, la esperanza de vida en el momento del nacimiento en los países de la Europa occidental no llegaba a los 40 años. Desde 1900, siguió un incremento lineal hasta tocar los 80 en 2010. A escala global pasó de los 48 en 1950 hasta los 70 en el último año de referencia. Pero lo que cambia los cálculos, según el FMI es la esperanza de vida cuando se tiene 60 años.

Naciones Unidas proyecta que para 2050 la esperanza de vida a partir de esa edad llegará a los 26 años en las economías avanzadas y a los 22 años en los países en vía de desarrollo. Eso significa que irá mejorando al ritmo de un mes por año. Tomando como referencia a los europeos de 60 años que vivían en 1910, la esperanza de vida era de 15 años. Un siglo después llegó a los 24 años.

Al vivir más la población, tendrá que pagarse más en pensiones y prestaciones a la seguridad social. En este caso pone como ejemplo los planes de pensiones privados en EE UU. “La empresas tendrían que multiplicar varias veces sus contribuciones para poder afrontar esos pasivos adicionales”, apunta. “Reconocer y mitigar este riesgo es un proceso que debe ponerse en marcha ahora”, remacha.

Tanto el sector público como el privado llevan años preparándose para amortiguar el impacto financiero del envejecimiento. Pero el FMI cree que se subestimó la evolución demográfica de la población y eso pesará “más de lo esperado” en un balance que en ambos casos están ya de por si debilitados. Eso, por tanto, amenaza con exacerbar su vulnerabilidad frente a otras crisis.Christine Lagarde, directora gerente de FMI, quiere que la reunión de primavera en Washington sirva para mirar hacia delante. En este contexto, exige a los Gobiernos que reconozcan que el envejecimiento les puede crear un serio problema en el futuro y que es un riesgo. Para neutralizar sus efectos, recomienda combinar el aumento de la edad de la jubilación con otras medidas.

Para el retraso de la edad de jubilación, propone que se ligue a la esperanza de vida, de modo que el número de años en que los jubilados cobran la pensión no aumente. En la reciente reforma española del sistema de pensiones que retrasaba la edad e jubilación a los 67 años de forma progresiva ya se prevé un mecanismo de este tipo, llamado factor de sostenibilidad. Así, la ley prevé que las variables clave del sistema de pensiones (como la edad de jubilación) se revisen cada cinco años a partir de 2027 en función del aumento de la esperanza de vida.

Pero ese retraso no basta. El Fondo cree que hay que tomar más medidas y cita entre ellas el recorte de las pensiones, el aumento de las cotizaciones y la posibilidad de que los Estados contraten con aseguradoras privadas la cobertura de ese “riesgo de que la gente viva más de lo esperado”.

Así, el informe de estabilidad financiera plantea que se recurra a los mercados de capitales para que se transfiera el riesgo de la longevidad de los planes de pensiones a las instituciones que tienen más capacidad para gestionarlo.

Los economistas del organismo plantean también que los propios individuos aumenten su ahorro a través de planes de pensiones, recomienda que se facilite o incluso obligue a contratar rentas vitalicias y también apoya el uso de las hipotecas inversas, por las que la casa en propiedad se entrega en el momento de fallecimiento a cambio de recibir hasta ese momento una renta por ella.

El Fondo también pide más transparencia a los países a la hora de informar sobre la tendencia del envejecimiento y como se están preparando para financiar la jubilación.

El FMI concluye recordando que todas estas reformas “tardarán años en dar fruto” y cualquier retraso en el proceso dificultará hacer frente al reto como es debido. “Prestar atención al envejecimiento de la población y al riesgo de la longevidad adicional forma parte del conjunto de reformas necesarias para restaurar la confianza en la viabilidad de los balances del sector público y privado”, remacha.

Consuelo Ibáñez Martí

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Esto es lo que podríamos concluir de una serie de estudios epidemiológicos sobre el impacto en la salud de los países que aceptaron las estrictas condiciones para recibir los préstamos del Fondo Monetario Internacional (FMI). En estos momentos, en que este modelo de préstamos condicionados ha resurgido de su desprestigio anterior, y que es adoptado con pasión por la merckeliana Unión Europea en su presión sobre países en dificultades, cómo España, e imitado, a su vez, con furor de aprendiz aventajado, por nuestro Gobierno, en su relación con las CC. AA. y con los ayuntamientos (condiciones para las trasferencias presupuestarias y para préstamos para el pago a proveedores), deberíamos conocer el coste en salud que tuvieron en países que ya pasaron por esta amarga experiencia.

“Consumir préstamos modelo FMI es perjudicial para su salud”

 Desprestigio y resurrección del FMI[1]

Pocos pueden torcer el gesto cuando leen los motivos que llevaron a fundar el FMI, después de la Segunda Guerra Mundial: promover la cooperación financiera internacional, mantener la estabilidad económica y asegurar un crecimiento equilibrado y equitativo. El economista, actualmente reivindicado incluso por la izquierda poscomunista[2], John Maynard Keynes, fue uno de sus arquitectos principales. Keynes tenia la esperanza de que el fondo pudiera ayudar a prevenir otra Gran Depresión y ayudar la los países a manejar sus crisis económicas.

Sin embargo, 60 años después, a principios del siglo XXI, el FMI estaba desprestigiado como instrumento salvador de los países en crisis, que prefirieron buscar otra fuente de préstamos para no tener que pagar el socialmente costoso peaje que imponía el FMI. Después de la crisis del sureste asiático (finales de 1990) y de los devastadores efectos de las políticas del FMI en la Latinoamérica de los 80, muchos pensaban que el FMI contribuía mas a la inestabilidad económica que lo que ayudaba a evitarla.

El periodo del mandato del español Rodrigo Rato (2004-2007), al frente del organismo, marcó uno de los puntos más bajos del FMI, ilustrado en un impresionante informe negativo interno[3]. Complementaba otros informes críticos anteriores de personalidades tan relevantes como el premio Nobel Joseph Stiglitz, anterior presidente del Banco Mundial[4]  El FMI llegó a tener problemas de liquidez, reduciendo su staff y planeando pedir al congreso de EE.UU. permiso para vender sus reservas en oro para obtener fondos para sus operaciones

Cuatro ilustres protagonistas (algunos, muy “mediáticos”) en la vida del FMI: Fila de arriba: a la izquierda, John Maynard Keynes (uno de los principales arquitectos del FMI); a la derecha, Rodrigo Rato (presidente del FMI de 2004 a 2007). Fila de abajo: a la izquierda, Dominique Strauss-Kahn (presidente del FMI de 2007 a 2011), detenido en Nueva York; a la derecha, Christiane Lagarde (presidenta desde mayo 2011), mostrando su bolso vacio para indicar la necesidad de recaudar fondos. para el FMI

La llegada a su presidencia de un personaje, actualmente tan denigrado y desprestigiado, como el socialdemócrata Dominique Strauss-Kahn (DSK) (estuvo al frente del FMI entre noviembre de 2007 y mayo de 2011) fue el inicio del resurgimiento del FMI. En la cumbre del G20 de abril 2009, ya en plena crisis financiera internacional, el FMI triplicó su presupuesto, como parte del esfuerzo para estimular la economía global, reasumiendo su papel central en la gestión de esta economía global. En esta epoca, el FMI llega a abrir procesos internos de autocrítica, que parecían que iban a reconsiderar las criticadas conditionalities, que luego veremos, y le iban a devolver a su filosofía fundacional.

Como sabéis, luego vino el escandaloso “incidente” en el hotel de Nueva York que llevó a la dimisión de DSK y su sustitución por su compatriota, la conservadora Christiane Lagarde, que encauzó el FMI a su clásica ortodoxia. Muchos especularon sobre la relación del incidente, con el hecho de que su arresto tuviera lugar a unas horas de la reunión en la que iba a defender ante la canciller alemana, más ortodoxa, la causa de un país, Grecia, que él creía poder poner en orden sin ponerlo de rodillas al mismo tiempo[5]. Sin embargo, los posteriores escándalos desvelados de la vida sexual de DSK (¿porqué no se habían desvelado antes?) enterraron estas sospechas, alejándolas de los medios de comunicación y los debates públicos.

Las “IMF Condicionalities” y el Consenso de Washington

Keynes había apostado porque los fondos del FMI (IMF, en inglés) fueran transferidos automáticamente a países en necesidad, al temer que la imposición de condiciones para prestar fondos daría al FMI (y al Tesoro de EE.UU.) demasiado poder económico global.

Sin embargo, los intereses de EE.UU. acabaron por imponerse  Recordemos que cada país tiene un determinado poder de voto dentro del organismo, dependiendo del tamaño de su economía (PIB), cuenta corriente, reservas internacionales y otras variables económicas. Las decisiones se toman con una mayoría calificada de 70%. Dado que Estados Unidos posee 16.74%, el sistema le otorga un poder de veto sobre las decisiones tomadas por el organismo financiero[6].

Hacia la mitad de la década de 1980, se forjó el llamado Consenso de Washington”[7] [8] por el que políticos e inversores de países ricos encontraron la receta que aseguraría el desarrollo de los países en dificultades, expresada en forma de condiciones (en inglés, condicionalities) para obtener prestamos. Estas  condiciones eran unas estrictas metas, que seguro que os sonarán:

• Privatización de empresas estatales
• Liberalizar mercados y eliminar regulaciones comerciales y de precios
• Disciplina presupuestaria (los presupuestos públicos no pueden tener déficit)
• Reordenamiento de las prioridades del gasto público (el gasto público debe concentrarse donde sea más rentable)
• Reducir el gasto público en programas de sanidad y educación

El objetivo de  estas políticas era:

• Incrementar el papel del sector privado en países pobres
• Aumentar la influencia de las fuerzas del mercado sobre la intervención estatal
• Reducir la dependencia de las ayudas exteriores
• Prevenir la inflación

A quien no cumpliera con estas condiciones, se le podría retirar los fondos y dejarle en una situación muy difícil para que obtuviera créditos de otras fuentes, al dañarle su calificación por las agencias internacionales de rating. ¿También os suena?

El resultado fue que, a través de las condiciones del FMI, las políticas neoliberales del Consenso de Washington se impusieron a los países de África y America latina, en los años 80, y a los países post-comunistas de Europa del Este y a los del Este de Asia durante la crisis financiera asiática, en los 90.

Diez años después, le llegó el turno a los países de la Unión Europea más vulnerables (frente a la crisis financiera provocada por la burbuja inmobiliaria). Entre ellos, a España. ¿Quién lo hubiera dicho hace dos décadas, cuando mirábamos desde la distancia (no solo geográfica) a estos países?

Efectos potenciales sobre la salud de las condiciones de los préstamos del FMI

Stuckler nos recuerda, en su magnífico artículo, que ya a mediados de los 80 UNICEF denunciaba que los programas del FMI podían privar de fondos a las redes de seguridad social que los pobres requieren para alcanzar educación, atención sanitaria y otros bienes básicos públicos[9].  Otros estudios sugerían diversos efectos potenciales de las políticas del FMI sobre la salud:

• Las exigencias del FMI de políticas de contención de la inflación (por debajo del 5%) constreñían los gastos sociales y las políticas en salud pública.
• Limitaban la capacidad de los sistemas sanitarios de luchar contra el VIH/SIDA[10].
• Acababan por introducir copagos en la sanidad[11].
• Un informe de 2007 de un grupo de estudio del Center for Global Development’s (CGD), que incluía economistas del FMI y del Banco Mundial[12] observó que las condiciones del FMI pudieron tener significativos efectos en los sistemas sanitarios y poner en peligro la sostenibilidad financiera de programas de acceso a fármacos contra la infección VIH, la tuberculosis y otras enfermedades.

Teóricamente, según otros estudios, los programas del IMF también pueden:

• Desviar fondos para salud a pagar los intereses de la deuda domestica[13].
• Aumentar la emigración de personal sanitario[14]
• Reducir la vigilancia y el despistaje de enfermedades (ver cita 10)
• Debilitar la sostenibilidad de economías de subsistencia
• Cambiar los patrones de urbanización e inmigración[15]
• Aumentar el empobrecimiento y la desigualdad[16]

 Evidencias sobre los efectos del FMI sobre la salud

Si anteriormente hablábamos de estudios que sugerían riesgos potenciales de las políticas del FMI sobre la salud, ahora mencionaremos los escasos estudios que han sido capaces de probar esta compleja relación causal. Primero, debemos decir que, según la revisión de Stuckler, no hay estudios que hayan demostrado efectos robustos positivos. Algunos han demostrado efectos neutrales, pero varios han ilustrado efectos negativos.

1. FMI y Tuberculosis. Los países excomunistas expuestos a los programas del FMI experimentaron unos mayores recortes en gastos públicos (-7,5%), menor número de médicos per capita (-7%) y menor cobertura poblacional en los programas anti- tuberculosis recomendados por la OMS (TDO=Tratamiento directamente observado).

En estos países hubo un 13,9% de incremento de la incidencia, un 13,2% de la prevalencia y un 16,6% de la mortalidad por tuberculosis  (los programas del FMI precedieron estos incrementos en las tasas de tuberculosis, según el test de causalidad de Granger). Cuando estos países abandonaron los programas del FMI, las tasas de tuberculosis cayeron en una media del 30,7%. Además, recibir préstamos de otras fuentes, sin las condiciones estrictas del FMI, iba asociado con menores tasas de moralidad por tuberculosos (-7,6%) y un efecto neutral en el sistema sanitario[17].

2. Gasto público y mortalidad infantil. El gasto público, cuya reducción promociona el FMI, es un determinante mayor, según un reciente estudio ecológico, de la reducción de las tasas de mortalidad infantil[18].

3. FMI y consumo de tabaco. Los programas de fomento de la privatización del FMI[19], especialmente en los países post-comunistas, supusieron una bajada del precio del tabaco y un incremento de su consumo[20]. Estos programas aplicados a los países de bajo y medio ingreso (África, Latinoamérica, Asia)  han supuesto un aumento del mercado de las tabacaleras. Al contrario del FMI, el Banco Mundial ha desarrollado una política ejemplar de control de tabaco[21]

4. FMI, privatizaciones masivas, servicios sanitarios y mortalidad. Las privatizaciones masivas en los países post-comunistas  fueron también asociadas a reducción del número de médicos, dentistas, y camas hospitalarias. Además de un aumento de la mortalidad por abuso de alcohol, enfermedades cardiovasculares, suicidios y homicidios, especialmente entre hombres.[22] (Ver en este blog: Mortalidad y crisis económica: una compleja relación)

5. FMI, recortes en políticas sociales/políticas activas de empleo y mortalidad. Como ya comentamos en este blog (ver: Los recortes sociales en Europa aumentarán la mortalidad), un estudio europeo concluía que el gasto social en politicas activas de empleo y de apoyo a las familias (que ha sido reducido de forma importante en el presupuestos de 2012, presentado hace unos días por el gobierno español), es eficaz para  prevenir (evitar) los esperados incrementos en mortalidad resultantes de las crisis económicas[23]. (Tambien ver en este blog: Crisis económicas y salud: cómo minimizar el daño)

6. FMI, ajustes del gasto público en situación de recesión y efectos sobre la salud: el caso de Grecia. Datos recientes de Grecia, que lleva varios años sometida a las exigencias de “ajuste” de la llamada Troika (FMI-Banco Central Europeo-Comisión Europea), por recibir sus préstamos, informan de un importante aumento de suicidios (40% más en el primer semestre de 2011, respecto al mismo periodo del año anterior), homicidios, problemas de salud mental y de las infecciones por VIH[24] [25].

Foto de arriba: Reunión de la Troika (FMI-BCE-CE) con el gobierno griego que dirige el exbanquero Lukás Papadimos en febrero de 2012 (fuente: http://actualidad.orange.es). Foto abajo derecha: Luto por el suicidio del farmacéutico jubilado Dimitris Christoulas  en la plaza Syntagma de Atenas. (Fuente: http://www.cabiados.net/). Foto de abajo izquierda: Retrato de Dimitris Christoulas. (Fuente: http://desinformemonos.org/2012/04/no-encuentro-otra-solucion-que-una-muerte-digna/)

Aunque, una vez conocidas estas evidencias sobre los efectos potenciales y reales de los préstamos del FMI, esta organización no se responsabiliza de ellos, haciendo ocasionalmente llamadas a mantener los niveles de gasto social y sanitario en los países deudores [26] , no parece haber habido grandes cambios en las estrictas condiciones de austeridad impuestas para recibir sus préstamos [27] [28].

Reflexiones finales

“Un hombre, un voto” versus “un dólar (o un euro), un voto”. Cuando pensamos en instituciones como el FMI o el Banco Central Europeo (BCE), las asociamos a instituciones democráticas, que surgieron para velar por el bien común y la solidaridad entre países. Como ya dijimos, el FMI pertenece a la familia de instituciones de la ONU, que surgieron después de la Segunda Guerra Mundial para aprender de los errores y horrores del pasado (en el caso del FMI, las crisis financieras que se dieron en el periodo de entreguerras).

Lo mismo ocurrió con el nacimiento de la Unión Europea, al que pertenece el BCE. Fue una evolución de los organismos multilaterales (CECA, CEE, etc.) que desde los años 50 quisieron construir una Europa de apoyo mutuo e intereses compartidos, en la que no hubiera un afán de dominación de las grandes potencias europeas (que empieza por lo económico y acaba en lo militar). Afán, que, por cierto, se originó, en gran parte, en la obsesión de fomentar una Alemania europea frente a una Europa alemana[29]

Para forjar este carácter solidario internacional, frente a los intereses nacionales, el carácter democrático de las organizaciones (“un hombre, un voto” o lo que es lo mismo: “un país, un numero de votos proporcional a su población”) es fundamental. De esta forma, podríamos hablar del gobierno de los ciudadanos del mundo (ONU) o del gobierno de los ciudadanos europeos (UE).

Sin embargo, nos engañamos (o nos engañan) cuando no tenemos en cuenta que estas instituciones, como el FMI o el BCE, están reguladas por otra máxima: la de “un dólar (o un euro), un voto”. Aunque tengan un ropaje altruista, no dejan de ser instituciones financieras que prestan dinero. Dinero que obtienen de las aportaciones de los países. Y quien más aporta ($ ó €), más manda. Impone sus intereses nacionales, o de los grupos de poder que dominan el gobierno de ese país. En el caso del FMI, ha sido fundamentalmente EE.UU. En el caso del BCE, es Alemania.  

Cuando el prestamista decide tu vida. Este “quien más aporta, más manda”, que  podría aceptarse, hasta cierto punto, en el caso de los préstamos, cobra otro sentido cuando los préstamos determinan las políticas de un país y las prioridades del gasto público. E indirectamente, como hemos visto, su salud colectiva. Esto es lo que pasa con los préstamos modelo FMI. Su precio es el déficit democrático. El país que los acepta, tiene que seguir unas determinadas políticas al margen del bien común. Los gobiernos se convierten en ejecutantes de los dictados de los prestamistas. Y los parlamentos se convierten en meros espectadores.

 Paga el que no ha pedido (ni disfrutado) del préstamo. Para colmo, estas politcas que son presentadas como neutrales, asépticas y “tecno-científicas” medidas económicas, de carácter ineludible y sin alternativa “técnica” posible, suelen ser las clásicas y manidas recetas políticas neoliberales, cargadas de ideología. En las que, al final, ganan los de siempre y pierden los mismos. Es decir, los ajustes se hacen a costa de los más débiles.

Estos se extrañan que tengan que pagar al prestamista, cuando no son conscientes que pidieran el préstamo, ni que, mucho menos, disfrutaran de la abundancia del capital prestado. (Por ejemplo, ¿nos informaron cuándo y cómo las deudas privadas, de las inmobiliarias y de los bancos, se transmutaron en deuda pública?, es decir, ¿Cuándo todos pasamos a ser deudores, a pesar de no pedir un crédito?; Y, cuando llegó la crisis fiscal, ¿alguien nos preguntó si preferíamos que, en vez de pedir más préstamos, se subieran los impuestos a los que más tienen o se persiguiera a los defraudadores? ¿Controlamos y conocemos el destino de los préstamos recibidos?)

Sin embargo, muchos acaban engañados, asustados y con sentimiento de culpabilidad. Convencidos de que “vivieron por encima de sus posibilidades” y ahora “toca apretarse el cinturón”. ¡Parece mentira que el viejo truco de los “trileros” de siempre siga teniendo éxito!

Viñeta de Forges, de El Pais del  8 de abril de 2012

 La noticia ha inspirado la siguiente viñeta de Forges, en El País de hoy (El País, 13 de abril 2012)

Desde este blog hemos hablado muchas veces de la importancia de la higiene, tanto bucal como de la higiene de las manos.

Con dos gestos que realizamos varias veces al día podemos evitar multitud de enfermedades infecciosas.

En la categoría

Higiene bucodental y salud podéis encontrar algunos artículos

y en la de Higiene y salud pública otros muchos.

Estos días hemos encontrado este artículo que relaciona las bacterias de la placa dental con la endocarditis infecciosa. La endocarditis infecciosa era muy frecuente en España hace bastantes años y era atribuida a las frcuentes infecciones de amígdalas que se padecian en la edad escolar. Con la amplia utilización de antibióticos su frecuencia ha disminuido, aunque ahora nos enfrentamos al reto de la resistencia a los antibióticos por el mal uso y abuso de los mismos no solo en el tratamiento de las enfermedades en humanos, sino en el abuso que se hace de ellos en la alimentación y engorde de los animales.

Veamos el artículo publicado en el diario ABC:

Cuidado con las bacterias de la boca

Las bacterias presentes en la boca que acaban en al torrente sanguíneo podrían ser capaces de causar trombos sanguíneos y provocar endocarditis. Los datos, que se han presentado durante la conferencia anual de la Sociedad para la Microbiología General, podría conducir al desarrollo de nuevos medicamentos para combatir la enfermedad infecciosa del corazón.

La presencia de la bacteria Streptococcus gordonii es habitual en boca y contribuye a la placa que se forma sobre la superficie de los dientes. Pero, si estas bacterias entran en el torrente sanguíneo a través de sangrado de las encías podría causar estragos.

Ahora, un equipo de Investigadores del Colegio Real de Cirujanos en Irlanda y la Universidad de Bristol (Gran Bretaña), han descubierto que la S. gordonii es capaz de producir una molécula en su superficie que le permite imitar la proteína fibrinógeno humano -un factor de la coagulación sanguíneo-. Estos trombos de sangre no deseados contiene las bacterias, protegiéndolas así contra el sistema inmunológico y frente a los antibióticos que pueden utilizarse para tratar la infección. Además, han visto que el agrupamiento de las plaquetas puede provocar un crecimiento anómalo de las válvulas cardíacas, un proceso denominado endocarditis-, o inflamación de los vasos sanguíneos que pueden bloquear el suministro de sangre al corazón o al cerebro y llegar incluso a causar la muerte.

Según la investigadora principal Helen Petersen, una mejor comprensión de la relación entre las bacterias y las plaquetas podría servir para diseñar nuevos tratamientos para la endocarditis infecciosa. «En el desarrollo de endocarditis infecciosa, un paso crucial es que las bacterias se pegan a la válvula del corazón y posteriormente activan las plaquetas para formar un trombo. Ahora, ya conocemos el mecanismo que está detrás de esta cascada de acontecimientos y por eso podríamos desarrollar nuevos fármacos son necesarios para prevenir los trombos de sangre y también endocarditis infecciosa».C

Cirugía y antibióticos

El tratamiento habitual para la endocarditis infecciosa se basa en la cirugía o el uso de potentes antibióticos, aunque cada vez son menos eficaces debido a las resistencia antibiótica-. «Alrededor del 30% de las personas que lo padecen mueren endocarditis infecciosa y la mayoría requieren cirugía para el reemplazo de la válvula cardíaca infectada con una válvula» señala Petersen.

Los investigadores también están buscando otras bacterias de la placa dental que podría tener efectos similares a S. gordonii.

Consuelo Ibáñez Martí

El grupo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria publica en su blog un artículo El Estado actual de la Leishmaniasis visceral en el mundo y en España.

Un resumen de este nos dice:

La Dra Noguerol informa que desde finales de 2009, en la zona sur de Madrid (municipios de Fuenlabrada, Leganés y Getafe) se ha producido un incremento importante del número de casos de Leishmaniasis tanto Visceral como Cutánea, que ha ido en aumento a lo largo del año 2010 y del 2011.

Si bien la Leishmaniasis es endémica en nuestro medio, no hay constancia hasta el momento de ningún brote de esta envergadura en nuestro país. Pero desde el 1 de julio de 2009 hasta el 1 de febrero de 2012 el Área 9 de Salud Pública ha registrado 209 casos, 93 de ellos Leishmaniasis Viscerales y 116 Cutáneas.  El 83,7% de los casos residen en el municipio de Fuenlabrada. En los meses de Febrero y Marzo asistimos a un nuevo repunte de casos de Viscerales, varios de ellos ingresados en este momento, y de Cutáneas, siendo ya 228 los casos registrados a 27 de Febrero de 2012.

• El 90% de los casos se han confirmado por visualización del parásito, cultivo o PCR. El resto por sospecha clínica y serología positiva.
• Sólo 3 de los casos asociaban infección por el VIH. Otros 15 presentaban alguna condición de inmunodepresión. Es decir, el 84% eran inmunocompetentes. Además los casos tienen una clara agrupación territorial en torno a la zona norte del municipio.
• Un dato de importancia es que el aumento de estos casos se ha producido en los últimos 2 años.  Las cifras actuales contrastan fuertemente con el  número de casos que se registraban habitualmente en toda la Comunidad Autónoma Madrileña (16 casos en  2008, 15 en 2009).  Ya en el año 2010 se notificaron 138 casos de Leishmaniasis en toda España, un 37% más que en el año 2009, destacando la comunidad de Madrid con 60 casos.
• Clínicamente destaca el  hecho de que se hayan encontrado en un buen número formas clínicas atípicas que debutan con una adenopatía sin lesión cutánea clara, fiebre ni alteraciones analíticas clásicas.
• Por los datos, parece que nos encontramos ante un brote epidémico de una enfermedad clasificada clásicamente entre las enfermedades tropicales, o asociada a inmunodepresión.

Las posteriores investigaciones han identificado una sobrepoblación , en la zona, de liebres en las que se ha encontrado un alto grado de parasitación por Leishmania.

Para más información sobre la enfermedad podéis consultar las características más importantes de la Epidemiología de la Leishmaniasis.
Y para más información sobre el brote consultad:

El mayor brote de leishmaniasis en humanos, en Fuenlabrada

La superpoblación de liebres favoreció la leishmaniasis

A la espera del insecto

Elena G. Sevillano Madrid

El brote de leishmaniasis en Fuenlabrada no se podrá dar por cerrado hasta que pase el verano Las moscas de la arena, que transmiten la enfermedad, nacen y pican cuando empieza el calor

Consuelo Ibáñez

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

La relación entre seguridad y salud ha sufrido una evolución desde el modelo disciplinario de Policía Sanitaria, ligada a la aplicación del orden (sanitario y moral) establecido, al más biopolitico de Promoción de la salud, que interviene para custodiar el derecho de la salud. Esta promoción encuentra fáciles y necesarias alianzas con otros profesionales y dispositivos comunitarios socioeducativos y policiales, al compartir la población vulnerable, objeto de la intervención, y los enfoques y métodos preventivos. Finamente, reflexionamos si el actual desmantelamiento de estos dispositivos biopoliticos comunitarios, fruto de los recortes sociales, aumentarán la mala salud y la inseguridad ciudadana. Lo que puede llevar a una regresión de la Salud Pública al modelo de Policia sanitaria. Y de los dispositivos educativos, médicos y policiales a las técnicas disciplinarias y normativas.

De la Policía Sanitaria a la Promoción de la Salud. Arriba: Policías en Seattle visten mascarillas para evitar el contagio de gripe, diciembre 1918 (Fuente foto http://www.quintadimension.com/televicio/index.php?id=243 ); Abajo: Taller de Salud Bucodental, en el Pozo del Tio Raimundo (Vallecas-Madrid), en 2010, organizado por los servicios municipales de prevención y promoción de la salud-Madrid Salud (Fuente: http://www.madridsalud.es/)

La Salud Pública y la Seguridad[1]

La relación entre seguridad y salud se remonta al origen de la Salud Pública. La inquietud generada en el siglo XIX, entre las clases dirigentes, por el crecimiento de las ciudades, secundarias a la revolución industrial, con sus consecuencias de problemas de higiene pública y aglomeraciones de las nuevas clases trabajadoras, llega a plantear la necesidad de que las ciudades tengan funcionarios, normativas y políticas de salud publica[2].

La higiene publica, medicina social o Salud Pública (los diferentes nombres que adopta este área de conocimiento e intervención a lo largo de su historia), tendrán dos funciones muy relacionadas: prevenir y controlar la aparición de epidemias y vigilar las peligrosas costumbres atribuidas a las clases ”menesterosas” (alcoholismo, violencia, degeneración, desorden moral, etc.), proporcionando, además, pautas de conducta higiénica mediante la educación y los estímulos positivos y negativos para el cambio de hábitos (acceso o no a prestaciones sanitarias y sociales). Ante el miedo y la inseguridad generados por estos cambios, la Salud Pública era una herramienta de disciplinamiento y regulación de la población (ver en este blog, los artículos: La Medicina Social, según Foucault y El “homo higienicus” )

Frente al miedo a la epidemia, se disciplina la ciudad mediante la higiene urbana y el planeamiento urbanístico (ver en este blog Ciudad y Biopolitica (la beneficencia, la higiene municipal y la ciudad higiénica). Se crean leyes y normas que hay que hacer cumplir. Así, se crea la Policía Sanitaria, para hacer cumplir las reglamentaciones higiénico-sanitarias. Las armas de esta policía eran las sanciones, el decomiso de mercancías, el cierre de establecimientos o la cuarentena (es decir, la prisión o la limitación de movimientos de las personas sospechosas de estar infectadas).

Por otra parte, frente al miedo al diferente (al inmigrante, al pobre, al obrero, que han acudido a la ciudad animados por las ofertas de empleo y  que tienen costumbres diferentes, licenciosas, etc.) se crean los Servicios de Beneficencia. Éstos  atienden a los pobres en sus necesidades básicas sanitarias y hacen visitas domiciliarias (ejemplo, el Cuerpo de Visitadoras Sanitarias) para asegurarse del cumplimento de los estándares higiénicos y morales de la vivienda y la familia. La Salud Pública proporcionará argumentos científicos para esta labor de disciplinamiento.

El médico, entre “las autoridades” de un pueblo (Vélez Rubio), junto con el alcalde, la guardia civil y el maestro. Fuente de foto: http://velezrubio-velezblanco.blogspot.com.es/2011/03/ha-llovido-un-poco_13.html

Finalmente, el miedo al “degenerado”, propio del regeneracionismo y las teorías eugenésicas, imperantes a finales del siglo XIX y principios del XX, llevará a implicar a la Salud Pública, no solo en el disciplinamiemto de la ciudad y del diferente, sino en el discipinamiento de “la raza”, mediante la promoción y puesta en marcha de medidas eugenésicas (esterilización forzada, eliminación física de discapacitados mentales y fisicos, llegando, incluso, a le eliminación de judíos, gitanos, disidentes políticos, etc.)[3]. En todas las situaciones se  busca aplicar el orden establecido, desde el punto de vista higiénico y moral, apoyándose en criterios y argumentos médico-científicos (ver en este blog: Degeneracionismo y Eugenesia, La alianza entre Medicina Social, Regeneracionismo y Eugenesia en España, Biopolítica, Tanatopolítica y Salud Pública en el Nazismo)

Este origen, asociado a la inseguridad, el miedo al diferente y la necesidad de orden, explican que hasta hace solo tres décadas, los salubristas dependiéramos de la misma administración que la Policía (Ministerio de Gobernación). Los que hayan tenido una practica en el ámbito rural, sabrán que los médicos formábamos parte de “las autoridades” locales, junto con el alcalde, el guardia civil, el sacerdote y el maestro.

Sanidad, como brazo del ministerio de Gobernación. Cabecera de impreso y placa identificativa (de la Inspección Veterinaria) de la epoca franquista. El médico rural se llamaba “Jefe Local de Sanidad” y el responsable sanitario de la provincia: “Jefe Provincial de Sanidad”

La Nueva Salud Pública y el espacio comunitario

El control de las principales enfermedades infecciosas, hacia mediados del siglo XX, dejó la función de Policía Sanitaria y la implicación de la Salud Pública en la higiene y planificación urbanas en un segundo plano. Al rebajarse mucho el miedo a las epidemias, los médicos ya no éramos tan necesarios en el disciplinamiento de la ciudad. Los problemas de salud eran diferentes (enfermedades crónicas, cardiovasculares y cáncer) y no estaban relacionados con la microbiología. Además, el reto de combatir estas nuevas plagas o “epidemias” con las clásicas herramientas farmacológicas se muestra ineficaz.

Su cada vez más clara asociación a los estilos y condiciones de vida, lleva a la necesidad de intensificar la prevención sobre dichos problemas de salud y de promocionar estilos y condiciones favorables a la salud. Después de una fase en que se comprueba su resistencia a ser controladas estas enfermedades desde estrategias individuales de consejo y educación sanitaria, se reúnen cada mas evidencias de la determinación social de los factores de riesgo. La necesidad de estrategias poblacionales para incidir sobre estos determinantes sociales y ambientales, vuelve a incluir a la ordenación de la ciudad y al interés por las formas y condiciones sociales de vida en la agenda sanitaria.

Así, de la mano de las recomendaciones de organismos internacionales como la Organización mundial de la Salud (OMS) se va fraguando un nuevo paradigma para la salud colectiva. La nueva definición de salud de la OMS de 1946 incorpora las vertientes de la salud psíquica y social.  Se apuesta por el trabajo en programas. Frente a las grandes inversiones en especialistas, tecnología sanitaria y grandes hospitales, se da valor al trabajo en las puertas de entrada del sistema, cercano al ciudadano, en los barrios de las ciudades y en los pueblos (Atención primaria de salud).

En el nuevo paradigma, además de Atención primaria, surgen los conceptos de de Salud Comunitaria y Promoción de la salud, en los que la participación de la comunidad, el trabajo intersectorial y la consideración de la salud en las políticas públicas, son elementos imprescindible para asegurar al eficacia de la acción (ver en este blog La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (1ª parte: el marco y la coctelera) y La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (2ª parte: De Nueva York, 1946, a Alma Ata, 1978). Los grandes cambios en la salud se van a conseguir por acciones ajenas al sector salud.

Paralelamente, después de la II Guerra Mundial se incorpora el derecho de la salud en algunas constituciones de países europeos, delegando en los gobiernos la custodia de ese derecho de la salud. Esta custodia más que ejercerlo desde la función de policía sanitaria, los salubristas la intentaremos ejercer desde la educación sanitaria, desde la influencia en las políticas públicas y arrimando el hombro, junto con otros profesionales y ciudadanos, en el desarrollo comunitario de nuestros barrios. 

El espacio comunitario, cómo ámbito  prioritario de intervención de la salud pública.

Pasaremos de ser policía a ser educador, mediador, asesor, además de productor y difusor de información epidemiológica sobre el impacto en la salud de determinadas políticas publicas. En ello estamos. También en el proceso de pasar de ser el Pepito Grillo de las (malas) conciencias de los individuos sobre sus (malos) hábitos de salud a ser el Pepito Grillo de las Políticas Públicas y de la planificación de nuestros barrios y ciudades (ver en este blog Salud Pública: ¿Pepito Grillo de los individuos o de las políticas públicas?)

Diferentes dispositivos comunitarios trabajando sobre la misma población vulnerable

En el nivel comunitario, hay diferentes servicios y dispositivos sociales, educativos, sanitarios y de seguridad que atienden problemas aparentemente muy diferentes de forma individualizada (en forma de casos) y, generalmente, basado en la demanda de los ciudadanos. Ejemplos son los centros sanitarios que atienden casos con síntomas de enfermedades; los centros educativos que abordan casos de problemas de aprendizaje, fracaso y acoso escolar;  los centros de salud mental donde acuden personas con síntomas de depresión, ansiedad o expuestos a situaciones de violencia; los centros de atención a drogadicción que ven personas con adicciones; los servicios sociales donde acuden familias con bajos recursos socio-económicos o en exclusión social; los dispositivos de seguridad que reciben avisos por delitos y actos de violencia; etc.

Cuando todos estos dispositivos se plantean la necesidad y rentabilidad de trabajar desde la prevención de estos problemas, ocurre un fenómeno de convergencia. Convergencia desde el enfoque, desde el método, desde los instrumentos y desde la población vulnerable.

La Prevención implica operar con un concepto de riesgo que, desde el enfoque epidemiológico-estadístico, significa probabilidad de que ocurra el problema: riesgo de que haya enfermedad; riesgo de fracaso escolar, riesgo de adicciones; riesgo de delito, riesgo de exclusión social, etc. Al trabajar sobre el riesgo cambia el objeto de trabajo. Por ejemplo: Los sanitarios pasan de ver casos de paciente con síntomas a ver a personas sanas con riesgo de enfermar por hábitos, estilos o condiciones de vida poco saludables.  Los educadores se tienen que centrar en aquellos obstáculos del aprendizaje que llevan al fracaso escolar o de los elementos de convivencia en los centros educativos que favorecen el acoso escolar. En esta línea, los dispositivos de seguridad, al colocarse en el terreno de la prevención, su objeto de trabajo ya no es el delito, sino las situaciones que pueden constituir un riesgo para que suceda.

“Agentes tutores” de la Policia Municipal de Madrid durante una charla preventiva en un colegio (Fuente foto: http://www.madrid.es/)

Al analizar la presencia o ausencia de estos riesgos (hábitos no saludables, dificultades de aprendizaje, factores favorecedores del inicio de la adicción, situaciones estresantes y ansiógenas, déficit de recursos, situaciones de aislamiento social, etc.), comprobamos que se concentran en determinadas poblaciones que comparten características sociales, condiciones de vida y lugar de residencia. Ya no hablamos de riesgos, sino de vulnerabilidad o de población vulnerable.

Los problemas y los riesgos son, en general, diferentes (aunque hay problemas y riesgos comunes a varios dispositivos, como el de la violencia), pero la población vulnerable es la misma. Es decir, estos dispositivos, aunque aparentemente trabajen sobre la prevención de problemas diferentes, al situarse en la prevención, acaban compartiendo la misma población vulnerable e interviniendo sobre ella desde diferentes dispositivos, lógicas y tiempos.

Hay convergencia de enfoque y de población vulnerable, pero también de métodos o instrumentos para abordar estos riesgos y prevenir el problema. La mayoría de nosotros trabajamos la prevención en al ámbito comunitario desde la información y la educación (la pedagogía, cuanto mas activa y participativa, mejor), desde la escucha y la mediación, desde el fomento de espacios de encuentro y reflexión, desde el empoderamiento y la facilitación del acceso a recursos, desde la lucha contra las barreras socio-culturales, desde la detección e intervención tempranas en crisis iniciales, desde la asesoría y formación a profesionales que están en la asistencia a demanda de los problemas y casos, etc. Es decir, las armas que usamos son muy diferentes de las de la Policia Sanitaria.

El hecho de compartir enfoques, objetivos, métodos, instrumentos y población vulnerable, hace más necesario aun la coordinación entre nosotros y el construir proyectos conjuntos, desde enfoques interdisciplinarios. Esta necesidad se suele hacer muy evidente cuando se trabaja en la comunidad, a nivel de calle, donde es más fácil esta coordinación. Pero suele ser más difícil cuando se plantea a nivel directivo o institucional de los dispositivos. Frecuentemente, los dispositivos pertenecen a organizaciones,  instituciones o áreas de gobierno diferentes, dominadas por diferentes perfiles y referentes profesionales. Además, tienen tendencias a hacer planes diferenciados que faciliten más el lucimiento y la visibilidad de la propia institución. A veces, incluso hay competencia en la asignación de recursos entre ellos. 

Diferentes servicios y dispositivos atendiendo diferentes problemas (enfermedad, locura, fracaso escolar, drogadicción, violencia, discriminación, exclusión social, etc.) en la misma comunidad. Cuando se sitúan en el campo de la prevención, trabajan  sobre la misma población de riesgo o vulnerable, con similares enfoques y métodos preventivos; lo que  lleva a la necesidad de la coordinación y las alianzas de los dispositivos comunitarios.

Sin embargo, todas estas instituciones, de los que dependen los dispositivos, suelen coincidir en el discurso de que la eficaz prevención de los problemas y casos individuales pasa por promover cambios (urbanísticos, sociológicos, económicos, laborales, etc.) en los barrios. Por ello, este discurso común puede ser una oportunidad para establecer metas compartidas, como punto de arranque de proyectos comunitarios comunes. Un ejemplo de cuatro metas compartidas podría ser:

1. Espacios y entornos “más saludables” y “más seguros”
2. Menor desigualdad social (concretada en más oportunidades equitativas de educación, empleo, ocio, deportes, alimentación saludable, etc.)
3. Atención especial a los más vulnerables
4. Participación comunitaria

Desmantelamiento de los dispositivos biopolíticos comunitarios, ¿una vuelta a la policía sanitaria?

Sin embargo, en el momento de publicar este artículo en el blog, en el contexto de la crisis económica, social, financiera y política que atravesamos, estas metas van a contracorriente de lo establecido.

Con la excusa del déficit fiscal, estamos asistiendo al desmontaje (o, al menos, al debilitamiento extremo) de las redes de centros, profesionales y organizaciones de intervención social y comunitaria (técnicos de prevención de drogas, educadores sociales, educadores de calle, agentes  e igualdad, técnicos de educación, equipos psicopedagógicos, promotores de salud, mediadores socio-culturales, etc.) que contienen, dentro de los limites socialmente aceptados, los episodios de violencia, criminalidad, enfermedad mental y física, suicidio, drogadicción, fracaso escolar, pobreza, etc.. Es de preveer, por lo tanto, un aumento de la inseguridad ciudadana y del miedo, además de la mala salud (ver en este blog: Crisis económicas y salud: cómo minimizar el daño).  ¿Cómo van a responder los poderes establecidos a esta inseguridad y a este miedo?

En Europa, estos dispositivos públicos que se están desmontando fueron creados, en su mayoría, a partir del final de la Segunda Guerra Mundial (en España, 30 años más tarde: a partir de finales de los 70). Tras unas décadas (1950-1970) de desarrollo económico y construcción del llamado “Estado de Bienestar social”, que generó la red pública educativa, sanitaria y de servicios sociales (en nuestro país, entre 1980 y 2000), la posterior crisis del sistema capitalista (1970-1990), trajo consigo un aumento de las desigualdades sociales, del desempleo  y de los conflictos interétnicos en los barrios más pobres de las grandes ciudades europeas y estadounidenses. Esto favoreció el modelo de Desarrollo comunitario (y toda su red de apoyo profesional comunitario) y los planes especiales de barrio (ver en este blog Desarrollo comunitario (“Community development”)

¿Cómo debemos interpretar este progresivo desmantelamiento actual de los dispositivos biopolíticos comunitarios y del estado de bienestar? ¿Volvemos al modelo de policía sanitaria, anterior a la segunda guerra mundial en Europa (y del franquismo en nuestro caso)? ¿Serán la conflictividad social, la inseguridad ciudadana y los problemas de salud respondidos con dispositivos de disciplinamiento policiales, educativos y médicos? ¿Quedará la Salud Pública reducida a la higiene, la inspección y la instrucción? ¿Volveremos a ser los salubristas un apéndice del Ministerio del Interior? O incluso, al albur del creciente desapego ciudadano por el sistema de representación democrática y de la creciente fuerza de los partidos neofascistas y xenófobos en Europa, ¿volveremos a esquemas premodernos, menos sutiles y más represivos, de ejercicio del poder, propios del soberano: el “hacer y dejar morir”, frente al “hacer y dejar vivir” de la Biopolítica?

Represión policial en la manifestación estudiantil de Valencia de febrero de 2012. (Fuente foto: desconocida)

¿O es que los poderes cuentan con que la seguridad ciudadana está asegurada (valga la redundancia) por otras formas de regulación biopolítica, que no pasan por los dispositivos de la administración pública y ONG’s? ¿Otras formas de sujeción disciplinaria y regulación biopolítica distintas a las de la Salud Pública o el Desarrollo comunitario? ¿Cuáles creéis que son, además del propio miedo (miedo a perder el trabajo, miedo a enfermar, miedo a no tener un futuro profesional, miedo a…)?

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Este artículo forma parte de la serie “Biopolitica y Salud Pública”, escrita por Javier Segura del Pozo, y que lleva publicadas, desde diciembre de 2008, las siguientes entregas en este blog (te adjunto los vínculos):

1. Introducción
2. Higienismo
3. La Medicina Social, según Virchow
4. La Medicina Social, según Foucault
5. Degeneracionismo y Eugenesia
6. La alianza entre Medicina Social, Regeneracionismo y Eugenesia en España
7. Ciudad y Biopolitica (la beneficencia, la higiene municipal y la ciudad higiénica)
8. El “homo higienicus”
9. Biopolítica, Tanatopolítica y Salud Pública en el Nazismo
10. La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (1ª parte: el marco y la coctelera)
11. La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (2ª parte: De Nueva York, 1946, a Alma Ata, 1978)
12. La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud (APS), ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (3ª parte: “Deconstruyendo” la Atención Primaria de Salud)
13. La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (4ª parte: ¿Qué ha sido de la Atención Primaria de Salud -APS-?)
14. Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (1ª parte: el nacimiento de la salud pública trasnacional)
15. Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (2ª parte: la Fundación Rockefeller)
16. Biopolítica global y la historia de “la salud mundial” (3ª parte: de la higiene de las migraciones a la salud sexual y reproductiva)
17. ¿Son inevitables las pandemias de gripe y el capitalismo?: los determinantes sociales de la gripe porcina (swine flu o H1N1)
18. Desigualdades sociales en salud en la Comunidad de Madrid (5): El crecimiento urbano e industrial (I): Madrid villa y corte
19. Desigualdades sociales en la salud en el Madrid de principios del siglo XX: El “Plano sanitario demográfico del Dr. Hauser”
20. Desigualdades sociales en salud en la Comunidad de Madrid (9): El crecimiento urbano e industrial (V): la construcción de la democracia y el urbanismo del desencantoç
21. Desigualdades sociales en salud en la Comunidad de Madrid (10): El crecimiento urbano e industrial (VI): La precariedad del exceso
22. El experimento Peckham
23. Desarrollo comunitario (“Community development”)
24. La invención del racismo. Nacimiento de la biopolitica en España 1600-1940. Por Francisco Vázquez García
25. Presentando el libro sobre el nacimiento de la biopolítica en España (1): De cómo concocí el libro y al autor
26. Presentando el libro sobre el nacimiento de la Biopolítica en España (2): Sobre el libro
27. “Responsabilidades no asumidas: la poliomielitis en España (1954-1967)”, por Juan Antonio Rodríguez
28. Capacidad mental del negro: otro ejemplo de Eugenesia y Salud Pública durante el franquismo
29. Moral corporal, trastornos alimentarios y clase social, de José Luis Moreno Pestaña,
30. De la policía sanitaria a la promoción de la salud: aplicación del orden establecido o custodia del derecho a la salud

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