Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 “Cuando estés enfangado hasta el cuello con cocodrilos,

 no olvides que habías venido a desecar la ciénaga”

 Hoy iniciamos la publicación de una ponencia que presenté el 25 de octubre de 2012 en las IV Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Pública (AMASAP)  . Como veremos a lo largo de varias entregas, en ella se desarrolla la idea de que la Salud Pública no se puede limitar a estrategias dentro del sistema sanitario, sino que hay que valorar la eficacia de las dirigidas a sectores y políticas públicas no sanitarias. También se plantea como la Carta de Ottawa (1986), en cierto sentido, intentó compensar el frustrado desarrollo de la Declaración de Alma Ata (1978). Se hace un homenaje a la figura del Dr. Halfdan Mahler, líder de gran parte de los proyectos más innovadores de la OMS en el último cuarto del siglo XX. Y se recuerda como las fuerzas que entonces intentaron parar y “aguar” estos procesos de cambio, son las mismas que actualmente están intentando desmontar y debilitar los sistemas públicos de salud. Se concluye con un análisis de la historia de la Salud Pública española y madrileña de los últimos 30 años y de sus diferentes culturas profesionales (tribus de la Salud Pública).

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[Dedico este artículo a la Dra. Teresa Sánchez Mozo, recientemente fallecida (ver: Réquiem por la Dra. Teresa Sánchez Mozo, gran dama de la Salud Pública española)]

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Salud Pública y Sistema Sanitario

Hace un par de semanas fui invitado a participar con una ponencia en el “panel de expertos” titulado ¿Dónde está la Salud Pública en el Sistema Sanitario? Actualidad y perspectivas de futuro. en las IV Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Pública (AMASAP) para lo que redacté el texto que ahora editamos. Para entender el texto debo aclarar el contexto en que fue escrito.

Unos meses antes, había sido invitado por la misma asociación a debatir sobre las conclusiones de un muy interesante trabajo de investigación llamado “Experiencia profesional en el Sistema de Salud Pública de la Comunidad de Madrid”, redactado en 2011 por el brillante sociólogo y especialista en investigación social, D. Luis Seoane, por encargo de AMASAP. A raíz de la lectura de este trabajo, me quedé preocupado porque parecía que iba tomando cuerpo una postura que defendia que la Salud Pública (en adelante: SP) debía centrar prioritariamente sus intervenciones en el apoyo al sistema sanitario asistencial. Y más en concreto, en el apoyo al consejo médico y a la detección precoz oportunista dentro de la consulta. Las intervenciones de la SP fuera del sistema sanitario parecían colocarse en el terreno de lo utópico e ineficaz (se tachaban incluso como quijotescas).

Lógicamente, estos planteamientos no podían disociarse del hecho de que una parte de la escindida y troceada administración de Salud Pública de la Comunidad de Madrid (de la extinta Dirección General de SP de la CM: ver en este blog: Réquiem por la Salud Pública de la Comunidad de Madrid[1]), depende orgánicamente en la actualidad de la Dirección General de Atención Primaria. Por lo que lógicamente se priorizan las sinergias o intervenciones conjuntas entre la red de SP y  la red de Atención Primaria (en adelante: AP).

Sin embargo, este reduccionismo de las funciones de la SP a las de apoyo a la AP (y en su sentido mas estrecho: al apoyo a la intervención desde la consulta), estaba también reverberando en el debate político sobre las duplicidades entre la administración regional y la municipal. Concretamente, se estaba (se está) poniendo en cuestión el hecho de que haya servicios locales de prevención y promoción de la salud (PPS, a partir de ahora),  a nivel de los grandes municipios, como es el de la ciudad de Madrid, donde desarrollo actualmente mi proyecto profesional.

Se argumenta que toda la PPS debe depender de una misma administración, olvidándose las razones del actual marco legal (Ley de Régimen local), cuyos legisladores vieron en su día la oportunidad de desarrollo de la PPS desde el ámbito municipal, siguiendo las recomendaciones de organizaciones como la OMS. Otras voces políticas[2], llegaron estos meses pasados a defender incluso que ya se creó en su día la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC, a partir de ahora) para desarrollar la SP, por lo que no es necesario tener más servicios de SP.

Es decir, parecía que iba calando la idea de que, especialmente en tiempos de austeridad, debíamos ir “al pan-pan” y recortar lo superfluo. Debíamos “avanzar hacia atrás” más de 40 años , quedándonos con el núcleo de la antigua Medicina preventiva, ligada y muy pegada al sistema asistencial, complementado con lo que podía dar de sí en PPS la agobiada, saturada y tambien amenazada MFyC. Y lo que más me preocupaba es que estas posturas no solo eran defendida por los políticos y responsables institucionales, que, al fin y al cabo, mostraban posturas muy coherentes con sus planteamientos ideológicos (estado mínimo, apertura de los servicios de salud al mercado, desvaloración de lo colectivo y lo público frente a lo individual y lo privado), sino que tambien habían calado en profesionales de Atención primaria. Incluso en algunos con una larga tradición de defensa de la salud comunitaria.

Algunos de estos colegas de la MFyC, olvidando la Ley de Atención Inversa (las personas que demandan más servicios de salud no son necesariamente las que más los necesitan y viceversa), parecían defender la idea de que se puede hacer salud comunitaria sin levantarse del sillón de la consulta: a partir del análisis de la demanda individual y con la certeza de que toda la población asignada a un centro de salud acabará rotando por las respectivas consultas en menos de dos años. Me sorprendia cómo lo sostenían con firme seguridad, invocando algunos estudios que no he conseguido identificar. La prevención se reducia a aplicar escalas de perfiles de riesgo (acreditados por la Evidencia Científica) a estos pacientes que acuden a los consultas, para identificar y tratar a aquellos de alto riesgo. El consejo médico o de salud individual tiene en este tipo de prevención un papel central.

De nuevo, habia que recordar la documentada limitación de la prevención individal oportunista sobre la demanda y defender la tambien documentada eficacia de la combinación de estrategias de prevención de alto riesgo, mediante captación activa, junto con estrategias de prevención poblacional, favorecedora de cambios en el entorno y las condiciones de vida (Geofrey Rose dixit). Tambien habia que volver a recordar las documentadas limitaciones del consejo médico.

Algunas de estas voces sostenian que lo que se hiciese fuera de la consulta, especialmente por las redes de otras administraciones, como la local, era muy difícil, ineficaz y “un ruido” innecesario. En el trabajo en la comunidad, recursos de otras administraciones eran vistos como “un lío” y una intromisión en las funciones de la APS, de los centros de salud y, tal vez, de los menguados servicios regionales de SP (“las competencias son mías”), más que como una suma de esfuerzos ante al inmensa tarea pendiente.

Parecía pues que algunos políticos estaban consiguiendo que los profesionales, que dependemos de diferentes administraciones, nos pusiéramos “territoriales”, mirándonos unos a otros con sospecha y suspicacia. En vez de buscar y reclamar la alianza y la suma de esfuerzos y recursos, a partir del reconocimiento de las limitaciones de cada uno (de los limites de los niveles, recursos y administraciones en las que trabajamos “para desecar la ciénaga” sin la ayuda del otro). Es decir, estaba formándose una confluencia de elementos y argumentos, politicos y profesionales, que podían usarse para  legitimar una mayor reducción o eliminación de recursos y servicio de PPS y de SP en nuestra región.

Por ello, cuando me proponen este debate, sentía la necesidad de recordar que la SP no solo nace en gran parte fuera del sistema sanitario (por las necesidades de los estados modernos y del control de las ciudades), sino que  estos desarrollos posteriores de la SP, se refuerzan por el fracaso, frustración y limitaciones de los desarrollos dentro del sistema sanitario. Algunos de estos grandes fracasos y/o frustraciones (como la concepción original de APS, cuyo desarrollo había sido frustrante según su mayor ideólogo, el Dr. H. Mahler) se habían debido a dinámicas históricas de bloqueo y retardo, que convenía recordar, y que parece que vuelven a estar más vigentes y activas que nunca. Son los mismos cocodrilos. Los de entonces y los de ahora. Y de los que son víctimas tanto la SP como la AP.  Tanto la salud pública, como la sanidad pública. Y de esta, tanto la atención primaria, como la especializada, como acaban de descubrir algunos colegas.

6 tesis en 20 minutos

Desarrollé mi intervención en 6 tesis, defendidas en el limitado espacio de 20-25 minutos (el blog me permite exponer ahora todo el material que me había preparado), que son las siguientes: 

Como contestación a mi ofrecimiento en el post anterior Réquiem por la Dra. Teresa Sánchez Mozo, gran dama de la Salud Pública española, Juan Carlos Duro nos aporta este interesante artículo sobre el Centro Especial de Medicina Comunitaria de Madrid, como homenaje póstumo a Teresa.

Por Juan Carlos Duro Martinez¹

Con la finalidad de iniciar experiencia innovadoras donde se pudieran formar los nuevos especialistas en medicina familiar y comunitaria, se crean, por orden de 22 de octubre  de 1982 (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1982), 20 Unidades pilotos de medicina de familia en diecinueve provincias españolas, dos de ellas en Madrid, dos centros ‘experimentales’: el Centro Especial de Medicina Comunitaria del Hospital 1º de octubre y otro en la Clínica Puerta de Hierro (Iglesias, 1994).

Foto de una Jornada de Trabajo de Psicología y Municipios en 1981 en el Colegio de Psicólogos donde participamos muchos de los psicólogos que estábamos en relación con la Salud Comunitaria

[1]La vida de estos centros fue breve. El Centro Especial de Medicina Comunitaria del 1º de octubre puesto en marcha, de manera oficiosa en febrero de 1980, deja de existir como tal en 1985 y se transforma en la Unidad docente del Hospital 12 de octubre[2]. Las funciones asignadas desde la Administración a este Centro eran: vigilancia epidemiológica de la zona, asistencia en los programas de salud necesarios y docencia e investigación en el área comunitaria (González Gutiérrez-Solana, 1983).

Este centro estaba dirigido por una médica, especialista en salud pública[3] y el equipo de  profesionales[4] lo componían como personal más estable: médicos pediatras, ATS, asistentes sociales y  una psicóloga.

Sus actividades se agrupaban en programas de  salud escolar, atención materno‑infantil y trabajo comunitario en general. Sin embargo su actividad más relevante era la formación de médicos residentes  de  familia y comunidad. En este sentido nos interesa destacar que la organización global de la formación de residentes en medicina familiar y comunitaria estuvo a cargo de un equipo de psicólogos sociales madrileños pertenecientes al Centro Internacional de Investigaciones en Psicología Grupal y Social (CIR) y que contaba con la participación de A. Bauleo. Este grupo de psicólogos, externo a la institución, organizó en colaboración con el propio equipo de la institución, e impartió directamente, formación en grupos y en psicología social para los residentes en medicina familiar y comunitaria, utilizando la técnica operativa de grupo. También llevó a cabo un trabajo de formación interna con el equipo interdisciplinar del Centro y una asesoría y supervisión con la directora[5].

Las dificultades del trabajo desde dentro y desde fuera de la institución de profesionales con el mismo esquema referencial fue uno de los motivos de reflexión de dos de esos profesionales, una de ellas, asistente social que formaba parte del staff del equipo, y el otro, psicólogo social que intervenía como formador externo (González Gutiérrez-Solana y Buzzaqui, 1982).

Parte de esta experiencia, que duró tres años, se presentó en la Mesa de Formación de sus 1ª Jornadas en una comunicación titulada  La Psicología Social en la Medicina de Familia. Grupos de formación (Lorenzo e Irazábal, 1982) y en el I Congreso del Colegio Oficial de Psicólogos en otra titulada  El aprendizaje grupal en la formación de técnicos sanitarios (Buzzaqui, Irazábal y Lorenzo, 1984). En ambas se trata de mostrar/reflexionar sobre el aprendizaje grupal mediante el trabajo en grupo operativo con los profesionales sanitarios de este Centro de Medicina Comunitaria. Por su parte Bauleo se refiere a esa experiencia en dos artículos ¿Qué es la  Salud Comunitaria (1988a) e Interrogantes surgidos cuando se realiza una organización de servicios  (1988b). En el primero reflexiona sobre la salud en una comunidad como algo históricamente determinado y ‘construido’ en la interrelación entre la población y los técnicos y en el segundo, a partir de su conocimiento directo de la puesta en marcha de algunos servicios de salud comunitaria en Madrid[6],  y  plantea líneas de interrogantes en seis planos: la organización de servicios como una forma de hacer prevención. La relación entre demanda de la población y oferta de servicios. La relación Equipo/Usuario. Las diversas teorías en el equipo y en la institución. El nivel institucional y el trabajo en equipo y la ‘higiene mental’ y la formación de los trabajadores de la salud.

Es importante señalar que algunos médicos residentes de familia y comunidad formados allí en psicología social con una metodología grupal operativa, años más tarde desempeñaron un papel importante en la práctica de la Atención Primaria de Salud de Madrid[7], al igual que profesionales de enfermería que formarán el equipo directivo de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Comunidad de Madrid a partir de 1991.

Otros profesionales[8] pasaron a la Comunidad de Madrid donde desempeñaron cargos de libre designación en el desarrollo de la Salud pública durante los años 90. Ahí contribuyeron a impulsar la incorporación del enfoque psicosocial y grupal en la salud pública en general y en promoción y educación para la salud en particular.

Este Centro organizó los días 7, 8 y 9 de octubre de 1982 las 1ª Jornadas de Medicina Comunitaria con los objetivos de avanzar en el conocimiento del trabajo que se estaba realizando en el campo de la medicina comunitaria y de  reunir a personas y/o grupos que trabajaban y se interesaban por ese campo. Acudieron 520 personas entre médicos, personal de enfermería, asistentes sociales, estudiantes e incluso vecinos de la zona que participaban en algunos de los programas de salud comunitaria que en centro llevaba a cabo en su zona de referencia.

La importancia de este centro por lo que significaba de vanguardia de la venidera atención primaria lo encontramos en los invitados que participaron y en la actualidad de los temas elegidos. Así la conferencia inaugural corrió a cargo de Hannu Vuori[9], representante de la Oficina Regional para la Atención primaria de salud de la OMS en Europa que habló sobre La situación y el futuro de la Medicina Comunitaria en Europa[10].

En 1985, después de profundos conflictos entre los profesionales del Centro de Medicina Comunitaria y la Administración del Insalud, ya en manos del PSOE, ésta cambia a la directora, se suspende la formación grupal de los residentes y se diluye el equipo inicial para quedar reconvertido en una Unidad de Atención Materno-Infantil y en la Unidad de Docencia del ahora llamado Hospital 12 de octubre.

Referencias Bibliográficas:

Bauleo, A. (1988a). ¿Qué es la  Salud Comunitaria?. En Notas de Psicología y Psiquiatría Social. (pp. 18-23).  Buenos Aires: Atuel.

Bauleo, A. (1988b). Interrogantes surgidos cuando se realiza una organización de servicios. En Notas de psicología y psiquiatría social. (pp. 24-30).  Buenos Aires: Atuel

Buzzaqui, A., Irazábal, E. y Lorenzo, L.  (1984). Aprendizaje grupal en la formación de técnicos sanitarios. En I Congreso del Colegio Oficial de Psicólogos. (pp. 129‑132).  Madrid: Colegio Oficial de Psicólogos.

Duro Martínez, J.C. (1999). Discursos y prácticas profesionales de psicología social en salud comunitaria (1970-1995). Tesis doctoral. Dpto. de Sociología y Antropología Social de la U.A.M.

Duro Martínez, J.C. (2001). Psicología y Salud Comunitaria durante la Transición Democrática. Monografías profesionales. Clínica y Salud, número extraordinario, vol. 12. Madrid: Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid.

González Gutiérrez-Solana, M.J. y Buzzaqui, A.  (1982). Algunos aspectos del trabajo de un equipo de coordinadores de grupo operativo en una institución sanitaria de Madrid: Centro de Medicina Comunitaria. Boletín del Centro Internacional de Investigación en Psicología Social y Grupal, 1, 57-64.

González Gutiérrez-Solana, M.J.  (1983). Psicología Comunitaria ¿una práctica específica?. Boletín del Centro Internacional de Investigación en Psicología Social y Grupal, 2, 45-56.

Iglesias, P.P.  (1994). Marco legal de la Atención Primaria en la CAM.  Noticias de Salud, 3, 187-213

Lorenzo, L. e Irazábal, E. (1982). La Psicología Social en la Medicina Comunitaria. Grupos de formación. En Primeras Jornadas de Medicina Comunitaria Madrid: Centro Especial de Medicina Comunitaria del Hospital 1º de Octubre.

Ministerio de Sanidad y Consumo. (1982). Creación de las Unidades Piloto de Medicina de Familia.  RD 2392/82.

Vuori, H.  (1987). El modelo médico y los objetivos de la Educación para la Salud. En Tendencias actuales en Educación Sanitaria (pp. 13-25).  Barcelona: Quaderns CAPS nº 8.

Vuori, H.  (1992). La participación comunitaria en atención primaria: ¿un medio o una finalidad en sí misma?. Atención Primaria, 10 (9), 54-68.

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 Hace muy pocas horas que me he enterado de la muerte de Teresa y espero que la escritura me ayude a arrancar con este duelo. Todavía no lo he empezado. Me ha pillado demasiado de sorpresa. Aunque conocía los problemas de salud de Teresa, acababa de verla hace apenas un par de semanas en las jornadas de AMASAP, donde me habían invitado a dar una conferencia, en el contexto de una mesa de debate sobre la salud pública y el sistema sanitario. Entonces la vi bastante entera, aunque limitada sensorialmente. Cada vez estaba más limitada. Cada vez era más difícil comunicarse con ella, si no era por la escritura.

Retrato de la Dra. Teresa Sánchez Mozo

Durante el debate que siguió a la conferencia, hice una referencia  indirecta a ella, al hablar de los presentes entre el público que habían contribuido de manera notable al inicio de la reforma de la Atención Primaria en España. Tal vez, tenia que haber hecho una mención y un homenaje más explicito a su figura (como hice, afortunadamente, en otras ocasiones anteriores). Se lo merecía. Ella seguía mi intervención con gestos afirmativos de la cabeza, aunque yo sabía que solo podía leerme los labios.

 Se acercó a mí al final del acto y me hizo algunos comentarios cariñosos. Entre ellos, se disculpaba de que no había avanzado lo suficientemente con los deberes que le había puesto. Pero que estaba en ello. ¿Qué era esto de los deberes?

 Conocí a Teresa en 1981, cuando estaba realizando la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) en el hospital 12 de Octubre. Los residentes de este hospital tuvimos la enorme suerte de contar con el equipo del Centro Especial de Medicina Comunitaria (CEMC), para formarnos en Salud Comunitaria. Para hacer real el segundo apellido de nuestra especialidad. Teresa era la directora del centro, del equipo del mismo y, además, la Alma Mater del proyecto. Para mí este encuentro significó mucho en mi carrera profesional. Fue el encuentro con la Salud Pública, y con las Ciencias Sociales aplicadas a la salud, incluida la Psicología Social. Con una idea de Salud Comunitaria, de trabajo en equipo y en una institución. Una forma gozosa y atractiva de desarrollar mi vocación social y política. El encuentro determinó en gran parte mi dedicación posterior a la Salud Pública.

 Teresa fue pues mi maestra. Como lo fueron entonces Luis, Mariví, Armando, Emilio, Lola, Pepa, Adrían, Carmen, Marían, Loli, Federico, Milagros, Victoria, Antonio, Matilde, Carmen y muchos más. Antes de convertirse en compañeros. Algunos, en amigos. Alrededor del CEMC nos conocimos y agrupamos residentes y estudiantes que luego pasariamos muchos años juntos, tejiendo proyectos comunes, como Luis, Rosa, Mercedes, Honorato, Rosa, Mercedes, Ramiro, Jordi, etc. Teresa fue un gran referente y un modelo admirado durante esa época. Nos apoyó a los residentes en la lucha por las primeras Unidades Docentes de MFyC. Por los primeros centros de salud. Todavía recuerdo su visita al Colegio de Médicos donde estábamos encerrados.

 Después el equipo se disolvió y el centro se cerró un poco más tarde. Yo no participé en ese epílogo. Estaba ya en otra historia (el inicio de mi carrera como salubrista). Poco después, muchos de los que nos conocimos allí, volvimos a trabajar juntos. Especialmente en la incipiente Administración de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, donde también volví a trabajar con Teresa, alrededor de la reforma de la Atención Primaria del medio rural. Primero, en General Oraá, luego en O´Donnell. Luego trabajamos separados por la distancia, en diferentes servicios de la misma institución, hasta su jubilación. El CEMC se había quedado lejos, en el lejano pasado. Tenia la sensación incluso que volver a mencionarlo podía ser incómodo para algunos. Era agua pasada.

 Pero la verdad es que para mí el CEMC había sido importante. Y el CEMC era Teresa. Y lo mejor de Teresa, para mí, era el CEMC. Era el gran proyecto de Teresa. Ahora que me acercoa la jubilación (¡o no!), tengo claro que se tiene solo uno o dos proyectos profesionales grandes en la carrera. El Proyecto. Y el proyecto del CEMC, desde mi punto de vista, había sido claramente la semilla de muchos de los desarrollos profesionales e institucionales posteriores que conocí y en los que participé. Una fuente abundante y generosa de conocimientos y métodos que aplicaría posteriormente. Que sigo aplicando. Estaba además en el origen de un importante núcleo fundador de la Salud Pública regional madrileña de nuestra transición democrática. Y de muchas cosas más. El CEMC era un guiño común. A muchos nos unía ese recuerdo común del CEMC. Aunque enriquecido con muchos más posteriores. Sin embargo, a veces dudaba si no era una cosa mía. Que tal vez no había tantos que compartían esta sensación. Sentía que faltaba un reconocimiento de esta aportación histórica. Y de lo que en ella le tocaba a Teresa como directora del centro.

 Años después, cuando mencionaba al CEMC en auditorios cada vez más jóvenes (porque yo me iba haciendo más viejo), las caras de extrañeza eran más numerosas. Los jóvenes salubristas españoles no conocían esta valiosa experiencia. Tampoco la contribución pionera de Teresa y de su equipo. Además,  me di cuenta que  no se había publicado casi nada sobre la experiencia. Tal vez, incluso nada. Así se lo manifesté a Teresa, animándola a que escribiera sobre ella. Además, me parecía que a ella le podía venir bien escribirla. Me daba la sensación que, entre todos los de su equipo que vivieron esa época, tal vez ella era la que tenia más pendiente un buen cierre.

 Ella me agradeció este reconocimiento y me pidió ayuda para escribir. Temí que fuera una delegación demasiado pesada. Una especie de herencia o testamento, que no iba a poder asumir y que además no me correspondía. Como editor y escritor del blog, me puse en el papel de periodista y le propuse hacer un artículo corto para el blog, en forma de una entrevista. En forma de preguntas y respuestas, poco a poco iría a reconstruirse la historia. Su historia, vista por ella.  Le envié una serie de preguntas. Estos eran los deberes que antes mencioné. Paralelamente, ella rebuscó documentos en archivos viejos.

 Ahora cuando escribo estas líneas soy consciente de que conocía muy poco de la vida personal de Teresa. No se siquiera a qué familiar le voy a dar mañana el pésame. La conocí siempre alrededor de la profesión. Solo sé que la voy a echar mucho de menos y que me da mucha pena que haya muerto. Es un gran desperdicio esta perdida. Teresa tenía muchas cosas que dar y que enseñar. La mayor crueldad es que la enfermedad le había privado de esa potente voz y de la capacidad de comunicar todo su saber y su experiencia. ¡Quitarle la palabra a Teresa!

 En los últimos años la veía a ratos en muchos sitios. En muchas luchas y trincheras: se asoció a AMASAP, estaba presente en asambleas del 15-M, en jornadas de debates, en congresos, en manifesatciones, etc. Luchando también contra el reto de sus propias limitaciones funcionales. Estaba rejuvenecida por la rabia ante el acoso progresivo a lo público. A la Salud Pública, también. La Teresa rebelde. Volvía a ser la Mafalda que conocí en su pelea por el CEMC y otras posteriores. La pionera de la salud comunitaria, de la interdisciplinariedad, de la participación comunitaria. La que contribuyó, junto con una generación de jóvenes preventivistas, a cortar con la casposa y académica Higiene Pública franquista, todavía anclada en la bacteriología, en el hospital y en la prevención individual. Y plantear y empujar alternativas.

 Unos destruyen y otros construyen. Teresa era de los segundos. Estuvo presente en muchas reformas. En algunas, en primer plano, y en otras, en la segunda o tercera fila, pero siempre estaba allí. Ella sabía reconocer muy bien a los cocodrilos. Los de antes y los de ahora, que son los mismos. También sobre la necesidad de persistir en desecar la ciénaga.

 Mi mejor homenaje será no olvidarla. Como al resto de mis muertos. Se ha muerto sin completar “los deberes”. No nos enteraremos bien de esa historia. No se si a otros les interesaría completarlos. Ya se que no es lo mismo. Pero por si acaso: aquí abajo están las preguntas que le hice a esta gran dama de la Salud Publica española y el penúltimo cruce de correos sobre “los deberes”, la memoria histórica y su necesidad de defenderse ante algunos comentarios despectivos del proyecto (la habían llamado “psicodélica” en una tesis sobre la historia de la MFyC).

También ofrezco el blog para quien quiera escribir algo sobre ella.

 ¡Descansa, Teresa! ¡Hasta siempre!

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8 de mayo de 2012

 Querida Teresa,

 Acabas de irte de tu visita a mi lugar de trabajo y quería concretar lo que hemos hablado:

 1º Creo que deberías “tirar del hilo” para dar respuesta a  tu inquietud (comprensible) de que no hay nada escrito sobre la experiencia del Centro Especial de medicina Comunitaria 1º Octubre”, plantándote escribir un texto corto (2 o 3 paginas) que se envíe para su publicación en forma de articulo a una revista profesional (ejemplo, Gaceta sanitaria, Rev española de SP, Revista Comunidad del PACAP, etc ). Así, con metas mas modestas, no te daría tanta pereza empezar y podría servir como una primera tirada para ver si se consigue un efecto bola de nieve.

 2º Sugiero que este texto inicial lo hagas recircular entre las personas que estimes oportunas (por ejemplo, aquellas que tuvieron que ver con el centro o con el periodo), invitándolas a dar su opinión y si quieren aportar algo. No tienes nada que perder.

  3º Aunque no lo acepten en las revistas, se puede editar en nuestro blog “Salud Pública y algo más” que tiene una buena situación en Google. De tal forma que si alguien en el futuro quisiera saber algo más del centro, hubiera la posibilidad de que apareciera tu articulo en la red.

 4º Para hacerte más fácil escribir estas 2 o 3 paginas, imagina que soy un periodista que te entrevista: contéstame por escrito a las siguientes preguntas:

 A) ¿Quien te encargó el proyecto del centro, cuando y en qué consistió el encargo?

B) ¿Puedes resumir los objetivos que se planteó el centro en su inicio? ¿Porqué se llamaba Centro Especial?

C) ¿Cómo recolectaste el equipo de trabajo? ¿Quien lo formaba? ¿Qué tenia de original? ¿Cómo os organizabais?

D) ¿Qué territorio cubríais?

E) ¿Qué programas y actividades ofrecíais?

F) ¿Que alianzas establecisteis (o no pudisteis establecer) con el hospital, con los centros de salud, con el ayuntamiento, con otros dispositivos, con las asociaciones, con la población, con la unversidad, etc.?

G) ¿Qué papel jugó en la docencia (de los residentes, estudiantes de enfermería)? ¿Como contribuyó al inicio de la reforma de la Atención primaria en Madrid y de la formación de la medicina familiar y comunitaria?

H) ¿Puedes comentarnos algo sobre el momento histórico y político en que fue creado y por el que atravesó a lo largo de su andadura? (Por lo que recuerdo estuvo a caballo de dos gobiernos (UCD y PSOE) y en el momento en que se gestaron las leyes fundacionales de la sanidad publica (decreto de EBS, ley régimen local, LGS; etc)

I) ¿Cómo fue modificándose el proyecto a lo largo de su desarrollo (en relación a sus objetivos o metas iniciales)?

I) ¿Cuales son los tres aspectos más positivos del desarrollo del proyecto? ¿Sus principales aportaciones a la salud comunitaria de la epoca? ¿Que rescatarías como un legado para la posteridad?

J) ¿Cuales son los tres aspectos mas negativos?

K) ¿Recuerdas los principales hitos de su desarrollo?

L) ¿Cuanto tiempo estuvo funcionando el centro? ¿Porque se acabó el proyecto? ¿porque no se crearon otros centros similares en España?

M) ¿Crees que se conoce suficientemente la experiencia? En el caso en que no, ¿a que crees que es debido?

N) A la luz de tu muy rica y valiosa experiencia, ¿que consejos les darías a las nuevas promociones de médicos y enfermeras con vocación comunitaria?

 Con esto tienes para 2 o 3 paginas, y más…¡Animo, valiente!

 Un abrazo

 Javier

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9 de mayo de 2012

Querido Javier:

Como te vas mañana a Granada, te envio el titulo de la tesis doctoral, que se hizo en la Universidad de Granada en el 2007, en el Departamento de Salud Pública e Hia de la Ciencia, dentro del Programa de “Salud, Antropologia e Historia” por la hoy Dra , Angélica Fajardo Alcántara, con el titulo. <<El proceso de especialización en Medicina Familiar y Comunitaria en España>>  Cambios profesionales en Atención Primaria en la década de 1980. Esta investigación se hizo bajo la tutela del catedrático de Hia de la Ciencia: Esteban Rodriguez Ocaña y los Doctores Manuel Galvez y Teresa Ortiz, y me figuro que habrá referencia de Angélica Fajardo, en la Escuela de Salud Pública Andaluza o sino a través de Ana Delgado especialista en Preventiva y asociada a la primera Unidad de Formación de MFyCdel Centro de Salud de la Cartuja de Granada.

Bueno como vés ya has empezado a liarme en este tema de recuperación de lo que pasó de 1980-1984 en el sur de Madrid.

Un abrazo de la denominada “psicodélica” en la tesis antes citada:

Teresa Sánchez Mozo

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15 de mayo de 2012

Hola Javier: Perdona que todavía te conteste hoy. Me has puesto a tiro lo de obligarme a escribir, con tantas preguntas en tu disfraz de periodista y todas tan pertinentes para abordar algo que ocurrió hace tanto tiempo.

No te he contestado antes, aunque si te he leido y me he preparado para contestar. Pero eeste fin de semana he tenido a la familia aquí, porque me tocaba el 11, la consulta de resultados de las pruebas que me han estado haciendo para la revisión de mi cáncer y de sus secuelas. Por cierto estoy para seguir viviendo otro rato.

Ayer lunes estuve con Marta y Carmen, fueron encantadoras conmigo, pero yo como buena sorda les dí poco espacio para que hablaran ellas. Así que tend´re que volver a verlas otro día, cuando conteste a tu entrevista.

Un abrazo. Teresa

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16 de mayo de 2012

Hola Teresa,

 Lo mas importante de lo que me cuentas es que “tienes cuerda para rato”. Me alegro mucho. Lo otro es muy secundario.  Si han pasado casi 30 años sin haberle dado a la pluma, ahora tómatelo con calma y saborealo. Que tenga más de placer que de sufrimiento.

 Un abrazo

 Javier

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Dentro de nuestra serie sobre “Clases sociales y Salud” ,  hoy analizamos como han surgido nuevas formas de explotación que incluyen a trabajadores no manuales (o de “cuello blanco”) y cualificados. Constituyen el precariado, en sus diferentes expresiones (jóvenes precarios, precarios de cuello blanco, precarias vulnerables, etc.). Junto con los excluidos del mercado laboral (parados de larga duración y mayores) y  con los trabadores inmigrantes (victimas de la precariedad y la discriminación), constituyen el nuevo proletariado español. A partir de estos cambios sociales, sacamos algunas lecciones para nuestros estudios de epidemiología social (replantear las agrupaciones manuales vs. no manuales, considerar la multidimensionalidad de la identidad ocupacional, captar los extremos y márgenes de la pirámide social, etc.)

Una parte importante del “nuevo proletariado” está entre las ocupaciones de rango inferior del sector Servicios, como los trabajadores del telemarketing y del comercio . A la derecha, dependienta en comercio (http://www.trabajoensi.com/2011/10/trabajo-de-dependiente-en-valencia.html); a la izquierda, operarias en un “Call Center”.  El telemarketing (y los servicios telefónicos al cliente), es uno de los sectores de los llamados nuevos “chainworkers” (trabajadores en cadenas) que realizan un trabajo  alienante,  precario y de bajo salario, en el sector servicios. Las empresas  utilizan la deslocalización y el “dumping” laboral para reducir costes y derechos de los trabajadores: Fuente: http://www.businessturkeytoday.com/700-news-jobs-at-new-call-centers-in-eastern-turkey/

El fin de la lucha de clases (?)

 Como dijimos en el pasado articulo (ver El declive de la vieja clase obrera), se han producido importantes cambios en la composición de las clases trabajadoras en España (menos trabajadores cualificados, menos trabajadores manuales o de cuello azul, más profesionales, etc.). Esta mayor presencia de las clases medias y de los trabajadores de cuello blanco, en una época de masificación de la enseñanza universitaria, de créditos baratos y consecuente aumento del consumo, trajo el espejismo de una sociedad de clase (media) única. Y llevó a que muchos reivindicaran a los autores que profetizaron el “fin de las clases sociales” y el  “fin de las ideologías”[1][2].

Según ellos, a diferencia de la sociedad industrial, identificada como sociedad de clases, en la sociedad postindustrial la pertenencia a una determinada clase social dejaría de ser el rasgo identitario más acusado, pasando a ser otros, por ejemplo, la identidad sexual o de género, la religión o la nacionalidad. En la sociedad postindustrial y del conocimiento, ya no tendría sentido hablar de clase sociales, de intereses de clases, de lucha de clases y de explotación (de unas clases sobre otras). Solo de diferentes grados de consumo, de conocimiento o de diferentes posiciones en el mercado laboral, que podían ser coyunturales, confiando en una potencial movilidad social y laboral ascendente y en la meritocracia.

Viñeta de El Roto en El Pais

Visibilizar las nuevas formas de explotación

La realidad es que la explotación y la opresión social y laboral han seguido existiendo, incrementándose aun más en la actual situación de crisis financiera, precarización y desempleo masivo. Solo que han cambiado la composición y características de las clases oprimidas. Estos nuevos grupos sociales suman varias características, frecuentemente entrelazadas (edad, género, situación migratoria, situación familiar, condiciones de empleo, clase social de origen baja, etc.), que les proporcionan mayor vulnerabilidad frente a la explotación laboral, la opresión social, la discriminación y el riesgo de mala salud.

Integran la legión del precariado, y por lo tanto del paro ocasional, en sus diferentes formas de expresión social:

• El precariado de cuello blanco
• El precariado juvenil.
• Las precarias multivulnerables

Frecuentemente sobrepasan el umbral de la pobreza y la exclusión social, por lo que no aparecen siquiera en las estadísticas y las encuestas sociales y de salud.

El “precariado de cuello blanco” de los servicios (clase VII, en la clasificación aquí utilizada[3]) junto con los excluidos del mercado de trabajo y los parados de larga duración (clase X) forman para algunos[4] el nuevo proletariado, frente al viejo proletariado de los trabajadores manuales (cualificadas y no cualificados; clases VIII y IX). (Ver El declive de la vieja clase obrera)

A ellos debemos añadir a los trabajadores inmigrantes que comparten con los anteriores la precariedad y el riesgo de exclusión laboral y social, a lo que se suma para ellos la discriminación étnica. En este caso, la condición de “nuevo” (proletariado) no la proporcionan la relación laboral (propia de “la vieja” explotación en ocupaciones de baja cualificación y malas condiciones de empleo), sino su posición en el mercado laboral y en la pirámide social, tras su llegada, relativamente reciente e intensiva, a un país con bastante homogeneidad étnica.

El precariado

Es una nueva clase social definida por su situación de empleo precario. Son los becarios o los trabajadores con contratos temporales, de corta duración y discontinuos, a veces sin contrato. Frecuentemente encadenan situaciones de paro con periodos cortos de trabajo. Otros están sometidos al chantaje continuo  de la no renovación del contrato y todos al miedo al paro. Las empresas les ofrecen bajos sueldos, nula formación y perspectivas de promoción profesional. La acción sindical se convierte en una heroicidad. Esta situación les convierte en víctimas de la explotación laboral, el acoso laboral y a la exposición a mayores riesgos de salud. Afrontan la dificultad de construir un proyecto estable de vida que incluye la autonomía personal y financiera mínima, el acceso a la vivienda o a la maternidad/paternidad. También la frustración de no poder rentabilizar en el mercado laboral el nivel de educación y cualificación laboral alcanzado.

La combinación de ciertas características como la edad (ser joven o mayor de 40 años), el género (mujer), el nivel educativo y de cualificación laboral (bajos), el sector de ocupación (los servicios, el comercio, hostelería, construcción, etc.) y la situación migratoria (ser inmigrante de países más pobres), favorecen formar parte del precariado

Antes de que estallara la crisis, la tasa de temporalidad en España alcanzaba al 32% de los trabajadores. A finales de 2010, apesar de que el mercado laboral se ajustó en primer lugar a base de desprenderse de empleados temporales, la tasa seguía situada en el 25%. En el primer trimestre del año 2012, la contratación indefinida se redujo en un 19 % en comparación con 2011, y ya es prácticamente marginal, porque sólo 8 de cada 100 contratos son indefinidos[5]

Según un reciente estudio[6], España es el país analizado con más diferencias en el sueldo entre temporales (un 15% menos los temporales) e indefinidos. No solo eso. Los indefinidos reciben más formación, se les ofrece la oportunidad de expresar su opinión en el seno de la compañía de forma más frecuente que a los temporales y están más protegidos frente a las situaciones de acoso, entre otras diferencias, según concluye el estudio.

Pero la precariedad va más allá de la simple temporalidad y no debe enfocarse desde el punto vista exclusivamente laboral o salarial. Como dice el colectivo “Precarias a la deriva” en su interesante trabajo de 2003 [7], a la precariedad se la puede definir como “al conjunto de condiciones, materiales y simbólicas, que determinan una incertidumbre acerca del acceso sostenido a los recursos esenciales para el pleno desarrollo de la vida de un sujeto”.  El precario o la precaria sufre un proceso multidimensional determinado por:

 – las nuevas formas de empleo (relacionadas con la externalización y la deslocalización, con la extensión del trabajo autónomo y de los contratos por obra o servicio, a la estructura empresarial descentralizada y miniaturizada o a la multiplicación incesante de las variaciones en los tipos de contrato);

– la dislocación de los tiempos y los espacios del trabajo (en los horarios flexibles, a tiempo parcial, en el teletrabajo y en los talleres domésticos), cuyos efectos sobre las unidades de convivencia y las redes de cuidados están todavía por estimarse;

– la intensificación del proceso de producción (resultado del just in time con horas extras que han perdido ya esta consideración);

– la incorporación de cualidades imperceptibles inherentes a la fuerza de trabajo, difícilmente estimables/retribuibles (la atención personalizada, las capacidades comunicativas, la empatía, la buena presencia, etc);

– el recorte de los salarios y la pérdida de los derechos (derechos que van desde los permisos de maternidad hasta la regulación de las pagas, las vacaciones o las bajas por enfermedad).

Representación de las nuevas formas de precariedad. “Maternitá” de Angelo Rindone. Poster de la campaña italiana Chainworkers que promociona el culto a San Precario. Fuente: www.mute.org

Los jóvenes: empleo precario y paro juvenil

Ser joven se ha convertido en una factor de riesgo para ser explotado, aunque la clase social de los padres, e indirectamente, el nivel de estudios, marca la mayor o menor protección frente a este riesgo. La realidad es que, como nos recuerdan diariamente los medios y las estadísticas, los jóvenes constituyen un colectivo muy castigado por el desempleo (más del 55% en estos momentos) y por condiciones de trabajo peores al resto de los empleados de más edad.

 El empleo juvenil se concentra principalmente en el sector servicios, con el 70,4% de los ocupados. Es un mercado de trabajo caracterizado por la temporalidad en el empleo.  Las actividades de construcción y hostelería se distinguen por tener un alto grado de precariedad y porque además, trabajan un porcentaje muy alto de jóvenes. Lo mismo sucede en la rama de comercio, donde hay un 25,5% de empleados menores de 20 años y un 21,4% de los de 20 a25 años. Y un 52% de los asalariados entre 18 y 25 años no llega ni a cobrar entero el Salario Mínimo Interprofesional (SMI)[8].

 Esta situación de precariedad es responsable en gran parte de que, según un estudio reciente, el 67,4% de los jóvenes españoles de entre 20 y 29 años vivan con sus padres[9].  La falta de una perspectiva de futuro profesional aboca a que este colectivo se sienta excluido de la pirámide social o formando parte de “lo más bajo de lo mas bajo”. Tienen que abordar la frustración de conocer el nivel de consumo de las clases medias (la de sus padres), pero considerar inalcanzables el salario y las condiciones de empleo propios de la “vieja clase proletaria”.

 Dejar de ser un parado, un becario o un perceptor ocasional del SMI (menos de 700€ al mes) y alcanzar el status de contratado “mileurista” (ganar 1.000 € mensuales), especialmente si el contrato es anual o indefinido, se llega a considerar un sueño difícil de cumplir. La situación actual de crisis y la reciente reforma laboral han extremado tanto la escasez y la precariedad de la oferta laboral que ha acabado por empujar a este colectivo, especialmente a los más cualificados, a la emigración fuera de España, tal como lo vivió la clase trabajadora de la generación de sus abuelos en los años 60.

Viñeta de Forges

 Precariedad y riesgos para la salud laboral

 Temporalidad, siniestralidad y precariedad forman un triángulo maldito especialmente presente en la juventud: los jóvenes, de entre 16 y 25 años, con contratos de trabajo eventuales, concretamente los inferiores a seis meses, con baja cualificación y que trabajan en empresas de menos de 50 trabajadores, son los que tienen más probabilidades de padecer un accidente laboral o enfermedad profesional.

 Además, cuanto más precaria es la relación del trabajador con su empresa más riesgos hay para la salud de los empleados. Como dice el informe de UGT anteriormente referenciado[10], los trabajadores de una subcontrata o de una ETT, o los que tienen contratos inferiores a los tres meses tienen bastantes más probabilidades de sufrir un accidente laboral que un trabajador fijo, porque los trabajadores eventuales carecen de información sobre los riesgos de su puesto. La subcontratación está cada vez más generalizada y este fenómeno se está produciendo cada vez en mayor medida, independientemente del tamaño de la empresa.

Además del mayor riesgo de accidentes y enfermedades profesionales, un aspecto particular al que están expuestos los trabajadores precarios es el del riesgo psíquico. Diferentes estudios muestran cómo las personas con un empleo inestable padecen problemas psíquicos hasta ocho veces más que las que disfrutan de estabilidad en su trabajo[11].

Los precarios de cuello blanco

Como veremos más detalladamente en un artículo dedicado al sector servicios, la mayor parte (casi 5,8 millones) de los 8 millones de nuevos empleos creados de 1996 a2008 en España, se ofertaron en los servicios (74,3% del crecimiento). El resto en la construcción (1,5 millones) e industria.[12]. El sector servicios, sin embargo, ha visto una creciente feminización y precarización, especialmente en algunas actividades, que se encuentran entre las que mas han crecido en este periodo 1996-2008:

• el comercio y las reparaciones
• la hostelería
• las actividades sociales y servicios personales
• los servicios domestico de los hogares

Como hemos dicho en otros artículos, esta expansión del sector servicios ha supuesto un mayor peso de la clase de trabajadores “de cuello blanco” de nivel inferior (clase VII) y de trabajadores no cualificados (clase IX) (ver La Clasificación Socioeconómica Europea (ESeC) . En estos últimos la demanda de servicios ha sido en el sector de la limpieza y el servicio domestico, cubierto mayoritariamente por mujeres. En los hombres, ha habido demanda en ocupaciones como porteros, vigilantes, ordenanzas y peones de la industria, la construcción, el transporte y la agricultura. Todos ellos han atraído gran número de inmigrantes[13].

Entre los precarios de cuello blanco, algunas[14] incluyen a los llamados chainworkers y brainworkers. “(…) Los chainworkers (trabajadores de la cadena) son todos los trabajadores atípicos que trabajan en los servicios y en las cadenas fordistas del terciario comercial privado y público; y los brainworkers (trabajadores del cerebro) son todos aquellos que, con salarios ínfimos y horarios de trabajo cada vez más largos, prestan sus saberes y conocimientos en las empresas del trabajo inmaterial [15](comunicación, internet, producción semiótica, actividades relacionales, logística, etc.) (…) “. Entre los Brainworkers precarios están los precarios postdoc. Es decir, los jóvenes y no tan jóvenes que tienen que aceptar la precariedad crónica como precio para dedicarse a la investigación.

Conviene recordar que, de acuerdo a las clasificaciones socioeconómicas que utilizamos en nuestros estudios de epidemiologia social, una parte importante de estos “brainworkers” (y algunos “Chainworkers” precarios), por el hecho de ser diplomados o licenciados universitarios, pertenecerían a las clase sociales altas (clases I y II) y no compartirian condiciones socioeconómicas con las clases sociales bajas de los trabajadores manuales no cualificados.

 En el campo de la investigación se encuentra un importante número de “Brainworkers” precarios. Fuente imagen: desconocida

Las precarias vulnerables

Ser mujer puede ser otro factor de riesgo para la precariedad y la explotación laboral, La precariedad femenina se da en todo tipo de ocupaciones (las “de toda la vida” y las más “modernas”) y con diferentes exigencias de cualificación: el trabajo doméstico, el telemarketing, las traducciones y enseñanza de idiomas, la hostelería y la llamada “enfermería social”, además de becarias, comunicadoras, prostitutas, publicistas, mediadoras, etc. La mejor forma de describir este mundo multidimensional es que os leáis los relatos de “las derivas” personales de algunas “precarias a la deriva” en la obra referenciada[16].

 Como dice el informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España [17], la incorporación de la mujer al mercado laboral en España ha ido asociado a una segregación vertical, por la cual los puestos de trabajo de categoría superior están ocupados por hombres y a unos valores de temporalidad laboral que aunque afectan sobre todo a la población más joven de ambos sexos (alcanzando el 80% de población de16 a 19 años y el 60% de20 a 24 años), superan a los de los hombres en las  trabajadoras mayores de 40 años (ver figura siguiente)”.  

Contratación temporal según edad en hombres y mujeres actualmente ocupados. España 2007- Fuente. “Avanzando hacia la Equidad. Propuesta de Políticas e Intervenciones para reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España” . Informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España Ministerio de Sanidad. 2010.

Los cambios en el mercado laboral  ha comportado importantes transformaciones sociales que incluyen los roles en la vida familiar y en el cuidado a los dependientes. La irrupción de la mujer en el mercado laboral no ha ido acompañada de una redistribución equitativa del trabajo doméstico. Como demuestran algunas encuestas de salud[18], los hombres dedican más tiempo al trabajo remunerado y mucho menos tiempo al trabajo doméstico, notándose además como ellos dedican más tiempo a actividades lúdicas como el deporte y las aficiones. Así pues, en el caso de algunas mujeres, a la carga sobre la salud que supone el empleo precario se añade la carga de la doble jornada laboral (en el ámbito laboral y el doméstico) y de las tareas domesticas y de cuidado de los hijos y padres mayores.

Entre los grupos sociales en situación de especial desventaja laboral, económica, social y emocional se encuentran las familias monomarentales (En el 86% de las familias monoparentales, la persona de referencia es una mujer). Son una consecuencia de  los nuevos modelos de familia, los divorcios y separaciones.  Las mujeres responsables de estos núcleos familiares suelen tener empleos caracterizados por salarios bajos, con escasas posibilidades de promoción y gran inestabilidad laboral. Su riesgo de desempleo es mayor, ya que deben compatibilizar el cuidado de las y los menores y las responsabilidades domésticas con la vida laboral. Estas dos circunstancias unidas, empleo precario y monoparentalidad, colocan, claramente, a las mujeres y a todas las personas de su familia en riesgo de exclusión[19].

Los parados mayores y/o de larga duración

Dentro de los parados, los dos colectivos con mayor vulnerabilidad social y de salud son los parados de larga duración y los mayores de 45 años. En ellos, la situación de desempleo pasa de ser algo coyuntural a convertirse en una identidad social que determina la posición de clase[20].

Las espeluznantes cifras de este colectivo dan idea del volumen creciente del mismo. Con la crisis, los parados de largo duración no dejan de aumentar su peso (se ha quintuplicado en España desde el inicio de la crisis en 2008). El número de parados que dejó su empleo tres años antes o más aumentó un 43% en 2011, hasta alcanzar los 704.900, de tal forma que el peso de este colectivo sobre el total de desempleados alcanzó el 15,4%, porcentaje 3,9 puntos superior al de 2010)[21].

Por otra parte, más de un millón de personas mayores de 45 años se han ido al paro en el último lustro[22]. Así, y por primera vez en la historia, los desempleados mayores de 45 años rozan los 2 millones y suponen el 37,8% del total de parados en España, según un informe de la Fundación Adecco[23].

Pinche aquí para ver el vídeo

Video de la entrevista a miembros de la Asociación de Parados Mayores Activos en el programa de la Sexta “Salvados”

Clase social y riesgo de desempleo

¿Todo el mundo tiene el mismo riesgo de quedarse en paro? Los siguientes datos nos muestran la estrecha relación entre clase social y riesgo de paro. Uno es el estudio mencionado de Miguel Requena, donde los datos sobre desempleo según clase social nos confirman las mayores desigualdades de clase en España en términos de oportunidades en el mercado laboral, en comparación con otros países europeos. Mientras la tasa de desempleo en 2009 de los trabajadores no cualificados (clase IX) en España era 6,5 veces superior a la de los directivos y profesionales de nivel alto (clase I), esta misma razón se situaba en 5,0 en Austria, 3,8 en Reino Unido y tan solo 3,5 en Dinamarca[24].

Por otra parte las estadísticas de tasas de paro por barrios de Madrid, nos vuelven a situar en una ciudad segmentada socialmente entre un noroeste mas rico y un sureste más pobre, tal como hemos expuesto en otros artículos de este blog (Dentro de la serie sobre DSS en la Comunidad de Madrid, ver los tres artículos: La línea de la pobreza , La desigual distribución de la renta y Un viaje en tren por las desigualdades en mortalidad). Como se puede apreciar en el mapa siguiente, el paro no se ha distribuido aleatoriamente en Madrid y los barrios con mayor tasa de paro (más del 15% o más del 20%) en 2012 son aquellos en que el vecindario pertenece a clases sociales más bajas (Puente Vallecas, Villaverde, Carabanchel, Usera, etc.). Y viceversa, los barrios más acomodados (Moncloa, Chamartin, Retiro,  Salamanca, etc.) tienen unas tasas de paro bajas (por debajo del 10%).

Tasa de paro por barrios en la ciudad de Madrid. Paro registrado (en %) en mayo 2012. Fuente: Elaborado por El País, a partir de datos del Ministerio de Empleo y Seguridad social. En: Bruno García Gallo. “Un abismo entre barrios”. Madrid Domingo, pag 3.El Pais, 19 de agosto de 2012.

Los inmigrantes “ponen cara” a la clase trabajadora

La situación migratoria es otro factor que determina el riesgo de explotación laboral y opresión social. Existe la llamada penalización étnica[25] como castigo socioeconómico asociado a la condición migratoria que los sitúa en clara desventaja frente a los nativos.

En España hubo una  importante llegada de inmigrantes en un periodo relativamente corto de tiempo (especialmente, entre los años 1999 y 2003), para cubrir necesidades de empleo en ocupaciones de baja consideración social. 

Como se puede ver en el grafico siguiente los inmigrantes de los países de origen mas numerosos en España (Ecuador, Marruecos y Rumania) tienen una estructura de clases muy diferente a las personas nacidas en España. Mayoritariamente son trabajadores manuales. Especialmente, trabajadores manuales no cualificados: 60% de los rumanos, 58,1% de los ecuatorianos y 54,6% de los marroquíes (en el caso de las mujeres inmigrantes estos porcentajes subían a: 78,1% de las rumanas, 67,1% de las ecuatorianas y 70,5% de las marroquíes) . La razón frente a los españoles era de3 a1.

Estructura de clases de la población ocupada residente en España por país de nacimiento. En porcentaje, 2010 Fuente: Miguel Requena “Estratificación y clases sociales”. Capitulo V. “Informe España 2011” Fundación Encuentro. Pag 346. EPA segundo trimestre 2010.

Pero también superaban a los españoles en el peso de los trabajadores manuales (a costa de su peso en el caso de los hombres) en la composición total de clases sociales (razón de 2 a1). En la clase de los trabajadores de cuello blanco de nivel inferior, solo los ecuatorianos tenían un peso similar al de los españoles, por su presencia en el sector del comercio. Solo una minoría de los inmigrantes ha conseguido empleos de tipo profesional[26].

Los característicos rasgos étnicos de estos trabajadores (especialmente, los de origen africano o latinoamericano; en el caso de los rumanos los rasgos son mas parecidos a los de los españoles), los hacia fácilmente identificables entre la población española.  Ello suponía que en el contexto de esta sociedad de consumo en el que hay una cierta uniformidad en el vestir y el aspecto externo por encima del origen social, los rasgos étnicos de los inmigrantes, sin embargo, “ponían cara” a la clase trabajadora.

Cuando visitas una ciudad o un barrio puedes saber la composición social o el nivel de precariedad laboral, dependiendo de la cantidad de inmigrantes  que ves. Los barrios de Madrid tradicionalmente más obreros (Villaverde, Tetuan, Vallecas, Lavapies, etc) son los que mayor presencia tienen de magrebíes, ecuatorianos o subsaharianos. Lo mismo podía decirse de los trabajos más precarios o peor pagados que pueden fácilmente identificarse por la presencia de los inmigrantes.

Trabajadoras inmigrantes dedicadas al cuidado de ancianos. Fuente imagen: desconocida

Por otra parte, en los registros administrativos (incluidos, los de interés para los estudios de salud), tan remisos a incorporar las variables sociales, la situación migratoria (“ser inmigrante”, “país de origen”), frecuentemente presente, nos permitía hacer una fotografía indirecta de la clase social de origen o posición socioeconómica.

Esta “visible” clase trabajadora tiene otro color, habla con otros acentos y tiene otras referencias culturales. Se enfrenta además a otro riesgo para la salud, además del inherente a la explotación laboral: la discriminación étnica. No solo en el ámbito del trabajo, sino también en el vecindario. Algunos cultivan esta discriminación entre los trabajadores manuales “nativos” para que estos no vean los evidentes intereses de clase comunes con los inmigrantes.

Lecciones y consecuencias para la Epidemiología social

Tal vez no estemos aprehendiendo suficientemente en nuestros estudios estos cambios que ha sufrido la estructura de las clases sociales españolas del siglo XXI, resultando en importantes sesgos al explorar el impacto de la brecha social en la salud.

1. Repensar la agrupación de clases manuales versus no manuales

El hecho de que la clase social de los trabajadores de cuello blanco de nivel inferior (clase VII ) esté tomando esta relevancia en nuestra estructura de clases y que tengan similares condiciones de precariedad que la clase de los trabajadores manuales no cualificados (clase IX), nos tiene que hacer repensar nuestras agrupaciones de clase en los estudios de salud. Como es sabido, solemos agrupar todas las clases sociales en dos: clase social de trabajadores manuales (o “de cuello azul”) y clase social de trabajadores no manuales (o “de cuello blanco”), con la idea subyacente de que al agrupar las clases que comparten posición socioeconómica en dos extremos, tendremos estudios con un gran potencial discriminatorio en cuanto al impacto de los determinantes sociales en la salud (ver grafica siguiente) .

Prevalencia de cuatro problemas crónicos de salud (obesidad, colesterol elevado, hipertensión y diabetes), según clase social manual o no manual. Porcentaje del total de personas mayores de 65 años de la Comunidad de Madrid. 2001. Fuente: Elaboración propia (de Javier Segura del Pozo)  a partir del análisis de los datos de la Encuesta de Salud de la Comunidad de Madrid de 2001.

Los madrileños mayores de 65 años pertenecientes a clases sociales manuales (“de cuello azul”) tenían en 2001 una prevalencia de obesidad, colesterol elevado, hipertensión y diabetes mucho mayor (mas  del doble en obesidad y colesterol elevado) que las de clases sociales no manuales (“de cuello blanco”).

Sin embargo, como hemos visto esta situación esta cambiando. Las malas condiciones de vida ya no están tan asociadas al trabajo manual. Hay trabajadores manuales (“de cuello azul”) cualificados, como los fontaneros o los electricistas, con un buen estatus económico, y hay trabajadores no manuales (“de cuello blanco”) de los los servicios (ejemplo, dependientes de comercio, trabajadores de Call Centers, becarios, brainworkers, etc.) con unos altos niveles de precariedad, largas jornadas laborales, trabajo rutinario y mal clima laboral, que determinan unos riesgos de salud apreciables.

2. Considerar la multidimensionalidad de la identidad ocupacional. Cada vez es mas frecuente los itinerarios personales en que se simultanean o se transita por diferentes ocupaciones a lo largo de una vida. Esto se está dando más frecuentemente en las nuevas generaciones que entran y salen del mercado laboral, ejerciendo diferentes ocupaciones en cada momento. Además, la calificación profesional no se corresponde frecuentemente con las ocupaciones ejercidas, ni el ser profesional implica pertenecer a clases sociales medio-altas o altas.

3. Considerar las condiciones de empleo como un determinante muy “corriente arriba” (“upstream”) de las desigualdades sociales en la salud, que determina no solamente las condiciones de trabajo (los clásicos riesgos laborales) y los llamados “factores intermedios” de la desigualdad en salud (bienes materiales, riesgos residenciales y ambientales, riesgos psicosociales, hábitos de salud, etc.), sino la propia posición socioeconómica  (de forma bidireccional, ya que, como vimos, el riesgo de ser precario o parado está a su vez determinado por la clase social de origen).

4. Captar los extremos (y los márgenes) de la pirámide social.  Como hemos dicho en otra ocasión (ver Los ricos no se retratan en las encuestas), corremos el riesgo de retratar solo a la clase media (con sus diferentes matices y grados) en nuestros estudios de salud. Debemos esforzarnos en captar en nuestros estudios y clasificaciones de clase social (muy basadas en la ocupación, y mas concretamente en la ocupación estable y única a lo largo de la vida) a los excluidos del mercado de trabajo. Debemos intentar captar las múltiples caras del precariado y a las nuevas formas de opresión. Tampoco debemos renunciar a retratar a “la clase alta de la clase alta”, por las razones que ya dijimos

5. Estudiar el efecto acumulativo y sinérgico de los factores de la multivulnerabilidad social frente a la salud. ¿Qué pasa cuando se entrelazan factores como ser mujer, ser joven, ser inmigrante, pertenecer a familia monoparental, tener la vivienda pagada o hipotecada, tener un tipo de contrato o no tenerlo, tener uno, dos o ningún sueldo en la familia? ¿Cómo integramos estos factores en nuestros estudios? ¿Como factores independientes? ¿Qué agrupaciones hacemos para el análisis?

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 En la próxima entrega, hablaremos del auge de los profesionales

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Este artículo forma parte de la serie “Clases sociales y Salud”   , escrita por Javier Segura del Pozo, que se completa con:

A) Dos artículos-lecciones del Curso de Desigualdades Sociales en Salud:

• Las clases sociales
• La clase ocupacional

 B) De la serie “Desigualdades sociales en salud de la Comunidad de Madrid”:

• Las clases sociales en Madrid  

C) La serie “Las clases sociales en la España del siglo XXI”, que tiene el siguiente índice (los artículos publicados hasta la fecha tiene el vínculo de acceso incluido):

1. La Clasificación Socioeconómica Europea (ESeC)

2. La distribución de clases en España

3. Los ricos no se retratan en las encuestas

4. El declive de la vieja clase obrera

5. El nuevo proletariado

6. El auge de los profesionales

7. El auge de los servicios y el comercio

8. Los empleados del Estado de Bienestar social

9. Los inmigrantes nos hicieron más ricos a los españoles

D) Se complementó con estos dos artículos escritos por Javier Ugarte Perez:

1. Observaciones sobre los criterios de división en clases sociales que aparecen en el Informe España 2011 (Fundación Encuentro)

2. Clases sociales e identidades (homo)sexuales

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Como hemos dicho, esta serie, forma a su vez parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellas, pinchad en cada titulo):

• Lección 1: Las desigualdades sociales en salud (DSS) ¿qué son? Conceptos
• Lecciones2 a9. ¿Existen las DSS? Repasando algunos estudios epidemiológicos e informes históricos

1. De Hipocrates a Koch pasando por Virchow y Engels (Lección 2)

2. La caja negra y  los epidemiologos sociales del siglo XX (Lección 3)

3. El informe Black-The Black report (Lección 4)

4. El estudio Whitehall o el mito del infarto del ejecutivo (Lección 5)

5. El sueño epidemiológico de las ciudades laboratorio y el estudio del condado de Alameda (Lección 6)

6. El informe Black español o informe Navarro-Benach (Lección 7)

7. El informe Acheson (1998) (Lección

8. El informe de la Comisión de Determinantes Sociales de Salud de la OMS de 2008. (pendiente) (Lección 9-1ª parte)

9. Informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (“Informe Borrell”) (lección 9-2ª parte)

• Lecciones10 a16: Las medidas de la posición social

1.  La clase social (Lección 10),

2. Ocupación (Lección 11),

3. Educación ((Lección 12),

4. Ingresos (Lección 13)

5. Privación social en areas geográficas (Lección 14)

6. Estudios de desigualdades en áreas pequeñas. Estudios ecológicos. (Lección 15)

7. La perspectiva de la trayectoria vital (Lección 16).

• Lección 17: Las medidas de niveles de salud (en relación a la posición social)
• Lección 18: Las medidas que relacionan la posición social con el nivel de salud
• Lección 19: Factores a considerar en el diseño y la intrepretación de las medidas
• Lección 20: Los límites de la epidemiología social y sus medidas
• Lecciones 21 a 24. Estrategias de intervención sobre las DSS.

1. La estartegia inglesa de lucha contra las DSS (1998-2010) (Lección 21)

2. “Healthy living centres” o centros de vida saludable, Gran Bretaña (1999-2010) (Lección 22)

3. Los estudios e intervenciones en Escandinavia y los Paises Bajos (lección 23)

• Lecciones27 a32: Herramientas y organizaciones sobre DSS:
  • Lección 27: Gapminder: cómo hacer atractivas las estadísticas sobre la brecha social de la salud.

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Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 Dentro de nuestra serie sobre “Clases sociales y Salud” ,  hoy analizamos el declive que ha sufrido la vieja clase obrera en las últimas décadas. La disminución del peso de los trabajadores cualificados frente a los no cualificados, de los trabajadores manuales frente a los no manuales (de cuello blanco) y el incremento de los profesionales, han ido asociados a un debilitamiento de la base de la izquierda sindical y política. Finalmente, recordamos como algunos estudios europeos encuentran una asociación estadística entre la menor densidad sindical, la disminución del gasto social y el aumento de la mortalidad general.

  A la izquierda: Soldadores, pertenecientes a la clase social de “trabajadores cualificados” que tradicionalmente tiene fuerte presencia sindical. Fuente: http://www.ciclosnoviciado.com/blog/?p=46. A la derecha: manifestación en Vigo durante la huelga del metal y las negociaciones de un nuevo convenio colectivo sectorial, mayo de 2006. Fuente: M. Vila http://www.20minutos.es/galeria/1086/0/0/

 Menos trabajadores manuales, menos trabajadores cualificados

Según el informe de Miguel Requena[1], uno de los hechos más significativos de los cambios en composición de clases sociales y en la ocupación en Europa en las últimas décadas es el retroceso de los trabajadores manuales cualificados, una categoría compuesta mayoritariamente por hombres. Incluye a los trabajadores cualificados de las industrias manufactureras, la construcción y la minería. Son ocupaciones muy representativas de esta clase los electricistas, moldeadores, soldadores y mecánicos. Como se puede apreciar en el gráfico siguiente este fenómeno ha sido mas intenso en los países más avanzados en la economía postindustrial, como Francia, Reino Unido y Dinamarca, y ha sido menor en España[2]

Evolución de la estructura de clases de la población ocupada masculina en cuatro países de la UE. En porcentaje. 1995-2009. La clase de trabajadores cualificados (gris oscuro) ha  tenido un importante retroceso, aunque ha sido menos acusado en España por el “boom” de la construcción en la primera parte del periodo. Fuente. Miguel Requena “Estratificación y clases sociales”. Capitulo V. “Informe España 2011” Fundación Encuentro. Pág. 361, .a partir de datos de Eurostat.

El declive fue inicialmente menor en España, o se ha retrasado, debido a la fuerte demanda de estos trabajadores en la construcción.  Como se aprecia en el gráfico siguiente, en épocas del boom inmobiliario el peso de estos trabajadores aumentó, (especialmente de1996 a2003). Fue seguido de una meseta (2004-2007) y ha sufrido un brusco declive en el trienio 2008-2010 (probablemente incrementado hasta 2012), como consecuencia de la crisis económica, y, sobre todo, de la caída del empleo en la construcción.

 Evolución de la estructura de clases de la población ocupada masculina en España. En porcentaje. 1995-2010 Fuente. Miguel Requena “Estratificación y clases sociales”. Capitulo V. “Informe España 2011” Fundación Encuentro. Pág. 332, .a partir de datos de INE-EPA

En virtud del propio progreso tecnológico, la desindustrialización y la terciarización de la economía postindustrial, los trabajadores no cualificados han crecido a expensas de los cualificados: 0,6 trabajadores cualificados por cada trabajador no cualificado en 1995, frente a 0,4 en 2010. Este proceso también ha llevado a que los trabajadores no manuales (de cuello blanco) hayan crecido a costa de los manuales, en conexión con la expansión del sector servicios: En 1995 había en España 0,8 trabajadores de los servicios y del comercio de nivel bajo por cada trabajador manual cualificado, mientras que en 2010 eran 1,5

La debilitación de la base de la izquierda sindical y política

Es decir, a la vez que disminuía el peso de los trabajadores cualificados, se ha ido formando un proletariado de los servicios (trabajadores de los servicios y comercio de rango inferior=clase VII), integrado por trabajadores de escasa cualificación profesional, pocas perspectivas de movilidad ocupacional ascendente y contratos precarios. Tienen además una composición muy heterogénea (mujeres, jóvenes, inmigrantes).

Junto a ellos han ido aumentando los excluidos del mercado de trabajo (parados). A partir de estas dos clases (el proletariado de los servicios y los excluidos del mercado laboral) se han ido formando las legiones crecientes del precariado, que se sienten lejos de las reivindicaciones sindicales a favor de conservar el empleo estable (ver El nuevo proletariado). Por ello, por la falta de una relación colectiva laboral prolongada  y por las dificultades de la acción sindical en los lugares de trabajo de estos colectivos, el precariado tiene un muy bajo nivel de afiliación sindical. Incluso, algunos dirían que tienen menos “conciencia de clase”.

 Viñeta de El Roto, publicada en El País

El declive de la vieja clase obrera y el ascenso de este nuevo precariado, suponen una pérdida de fuerza de las clásicas organizaciones de la izquierda sindical y política, que no han conseguido atraerlos a sus huestes y convencerlos de los intereses de clase comunes existentes entre la vieja y la nueva clase obrera. Una parte importante de estas clases sociales no solo no están afilados a un sindicato, sino que no votan en las elecciones.

Otros muchos de ellos eligieron opciones de derecha en las últimas elecciones locales, regionales y nacionales. Y son por ello responsables del triunfo del Partido Popular en zonas tradicionalmente proletarias, como las ciudades del área metropolitana de Madrid (el ex-cinturón “rojo”) y los distritos del sur, suroeste y sureste de la capital.

Como se puede apreciar en la siguiente tabla, correspondiente a un interesante estudio sobre determinantes de la afiliación sindical en España^[3], las profesiones con mayor densidad sindical que la media son los operadores de instalaciones industriales, maquinaria fija, montadores y ensambladores, los operadores de maquinaria móvil y los trabajadores cualificados de industrias extractivas, metalurgia y construcción de maquinaria, pertenecientes todos ellas a la clase ocupacional de los trabajadores cualificados y  que son características del sector industrial ^[4] . Por otra parte, los dependientes de comercio y asimilados (clase VII=nuevo proletariado) arrojan cifras bajas de afiliación sindical, al igual que las personas que se encargan de la dirección de empresas y administraciones públicas (clases I y II),  los técnicos y profesionales de apoyo (clase III) y los trabajadores no cualificados en servicios. Pertenecientes todos ellos a las clases sociales que han incrementado su peso en España durante  las últimas décadas

  Afiliación  y grupo profesional (% afiliados del total de cada grupo definido por  la Clasificación Nacional de Ocupaciones de 1994 -CNO-94- ), en España, 2006-2009. Fuente: Análisis de la Encuesta de Calidad de Vida en el Trabajo (ECVT) realizado por Holm-Detlev Köhler y José Pablo Calleja “Los determinantes de la afiliación sindical en España”. PP. 52. Observatorio Confederal de Afiliación. Fundación 1º mayo. CC.OO. Febrero 2011

Por otra parte, el incremento del peso de los profesionales (clase I y II), ocupados tanto en el sector privado como en el público, ha ido aparejado al refuerzo de las organizaciones corporativas de defensa de sus intereses profesionales, frente a las clásicas organizaciones sindicales. Y, electoralmente, a entender que sus intereses de clase (de “clase media”) eran mejor defendidos por los llamados “liberal-conservadores”[5] que por los “socialdemócratas”. Al menos, hasta hace muy recientemente.

Afiliación sindical, gasto social y salud

Como hemos mencionado en otros artículos, la densidad de la afiliación sindical en un país tiene una importancia notable para la salud, pues el grado de afiliación sindical de la población trabajadora está asociado al volumen de gasto social invertido en cada país, como se puede apreciar en este gráfico de un trabajo publicado en el British Medical Journal (BMJ) (ver en este blog: Crisis económicas y salud: cómo minimizar el daño)

Asociación entre afiliación sindical (% trabajadores totales) y gasto social (%PIB) en 2009 en 29 países de la OCDE (R=0.53, P=0.0027). Fuente: McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ. 2011 Dec 20; 343:d7973

 Y, a su vez, los recortes en gastos sociales están estadísticamente relacionados con el incremento en la mortalidad general, como se ilustra en este otro trabajo publicado en el mismo medio (ver en este blog: Los recortes sociales en Europa aumentarán la mortalidad)

Relación entre gastos sociales y mortalidad general en 18 países de la Unión Europea, 2000. Fuente: David Stuckler, Sanjay Basu, Martin McKee. “Budget crises, health, and social welfare programmes”. BMJ 2010;340:c3311

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 En la próxima entrega, hablaremos de El nuevo proletariado

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Este artículo forma parte de la serie “Clases sociales y Salud”   , escrita por Javier Segura del Pozo, que se completa con:

A) Dos artículos-lecciones del Curso de Desigualdades Sociales en Salud:

• Las clases sociales
• La clase ocupacional

 B) De la serie “Desigualdades sociales en salud de la Comunidad de Madrid”:

• Las clases sociales en Madrid  

C) La serie “Las clases sociales en la España del siglo XXI”, que tiene el siguiente índice (los artículos publicados hasta la fecha tiene el vínculo de acceso incluido):

1. La Clasificación Socioeconómica Europea (ESeC)

2. La distribución de clases en España

3. Los ricos no se retratan en las encuestas

4. El declive de la vieja clase obrera

6. El El nuevo proletariado

7. El auge de los servicios y el comercio

8. Los empleados del Estado de Bienestar social

9. Los inmigrantes nos hicieron más ricos a los españoles

D) Se complementó con estos dos artículos escritos por Javier Ugarte Perez:

1. Observaciones sobre los criterios de división en clases sociales que aparecen en el Informe España 2011 (Fundación Encuentro)

2. Clases sociales e identidades (homo)sexuales

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Como hemos dicho, esta serie, forma a su vez parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellas, pinchad en cada titulo):

• Lección 1: Las desigualdades sociales en salud (DSS) ¿qué son? Conceptos
• Lecciones2 a9. ¿Existen las DSS? Repasando algunos estudios epidemiológicos e informes históricos

1. De Hipocrates a Koch pasando por Virchow y Engels (Lección 2)

2. La caja negra y  los epidemiologos sociales del siglo XX (Lección 3)

3. El informe Black-The Black report (Lección 4)

4. El estudio Whitehall o el mito del infarto del ejecutivo (Lección 5)

5. El sueño epidemiológico de las ciudades laboratorio y el estudio del condado de Alameda (Lección 6)

6. El informe Black español o informe Navarro-Benach (Lección 7)

7. El informe Acheson (1998) (Lección

8. El informe de la Comisión de Determinantes Sociales de Salud de la OMS de 2008. (pendiente) (Lección 9-1ª parte)

9. Informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (“Informe Borrell”) (lección 9-2ª parte)

• Lecciones10 a16: Las medidas de la posición social

1.  La clase social (Lección 10),

2. Ocupación (Lección 11),

3. Educación ((Lección 12),

4. Ingresos (Lección 13)

5. Privación social en areas geográficas (Lección 14)

6. Estudios de desigualdades en áreas pequeñas. Estudios ecológicos. (Lección 15)

7. La perspectiva de la trayectoria vital (Lección 16).

• Lección 17: Las medidas de niveles de salud (en relación a la posición social)
• Lección 18: Las medidas que relacionan la posición social con el nivel de salud
• Lección 19: Factores a considerar en el diseño y la intrepretación de las medidas
• Lección 20: Los límites de la epidemiología social y sus medidas
• Lecciones 21 a 24. Estrategias de intervención sobre las DSS.

1. La estartegia inglesa de lucha contra las DSS (1998-2010) (Lección 21)

2. “Healthy living centres” o centros de vida saludable, Gran Bretaña (1999-2010) (Lección 22)

3. Los estudios e intervenciones en Escandinavia y los Paises Bajos (lección 23)

• Lecciones27 a32: Herramientas y organizaciones sobre DSS:
  • Lección 27: Gapminder: cómo hacer atractivas las estadísticas sobre la brecha social de la salud.

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Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 Siempre me ha sorprendido que el Sr. Botín y yo pertenezcamos a la misma clase social, según las clasificaciones usadas en encuestas de salud o estudios sociológicos. La realidad es que la clase más alta está mal retratada en los estudios, tanto porque se la incluye indiscriminadamente en la misma clase social junto con un amplio estrato de población (los profesionales universitarios de grado superior), con condiciones socio-económicas y de salud muy diferentes, como por el hecho de que no se suelan captar a los más ricos en las muestras de las encuestas. La consecuencia es un sesgo importante en nuestros estudios y una falta de información sobre la salud de las clases más privilegiadas, que nos sirva de referencia de la máxima salud colectiva posible y de la meta para reducir la brecha en salud respecto al resto de clases sociales.

Los Sres. Emilio Botín y Amancio Ortega, con los que, según las clasificaciones sociológicas y epidemiológicas al uso, comparto clase social (¡!!)

La heterogénea clase I

Como dijimos en el primer artículo de esta serie (ver: Las clases sociales en la España del siglo XXI (I): La Clasificación Socioeconómica Europea (ESeC)), en los estudios sociológicos y en las encuestas de salud se ha seguido la tradición weberiana (Max Weber), desarrollada  por el británico John Goldthorpe[1], de retratar las clases sociales a partir de la posición de las personas en el mercado de trabajo, determinada por su ocupación y su nivel de educación. Es decir, se construyen las clases como una agrupación de ocupaciones, que por sus características (estatus de empleo, tipo de contrato, etc.) mantienen una posición similar en el mercado de trabajo.

En los estudios de salud la clasificación más usada es la propuesta en el año 2000 por un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) y de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC)[2], a partir de una adaptación de la Clasificación Nacional de Ocupaciones, que se basaba a su vez en la de John Goldthorpe.

Merced a esta lógica, en la clase alta o clase I se incluyen juntos a los grandes empleadores, los altos directivos de las empresas y la Administración Pública y los profesionales de nivel alto. Es decir, por el hecho de ser un profesional con licenciatura universitaria estás en la misma clase que los directivos o dueños de grandes bancos y empresas multinacionales, a pesar de ser la posición socio-económica muy diferente y, por lo tanto, los determinantes de la salud. Por eso decía que se daba la paradoja que a un médico funcionario (profesional del sector público) como yo, se me considere de la misma clase social que la de las personas con las mayores fortunas de España.

  Además, a la hora de confeccionar una encuesta, la muestra final está condicionada por la accesibilidad de los encuestadores a las personas seleccionadas. Es conocida la dificultad para acceder a estos segmentos sociales. Hablando en plata, es muy difícil “pillar” a los ricos, como los Sres. Emilio Botín o Amancio Ortega, para pasarles el cuestionario. No solo porque no se les localice en casa o en la oficina a la hora de la encuesta (o difícilmente accedan a ser entrevistados), sino porque muchos ocultan su riqueza y no se incluyen en los registros oficiales (por ejemplo, los de Hacienda) como “ricos”.

 La consecuencia es que en la clase I están infrarrepresentados los substratos más altos (o si se prefiere, están sobrerrepresentados los profesionales frente a los directivos). Lo cual, unido a que los ricos son proporcionalmente menos que el resto de los segmentos sociales incluidos, hace que cuando hablamos de “la salud de la clase I” utilizamos valores medios que no retratan en absoluto “la salud de los ricos”.

Y en relación a la clasificación socio-económica en su conjunto, esta no tiene clase alta como tal, porque estamos seguros de que no la captamos. Como explica Miguel Requena en el capítulo de la Fundación Encuentro[3], ello plantea la paradoja de unas clases medias que no se sabe en “medio” de quiénes están. 

¿Cuántos ricos hay en España? ¿Qué proporción de la clase I representan?

 Según el mencionado último “Informe España 2011”de la Fundación Encuentro[4], en España habría 1.817.519 personas pertenecientes a la clase I (9,8% del total de la población ocupada de 2010). ¿Cuánto ricos hay? Si consideramos como ricos a los que ganan más de 600.000 € al año, tenemos dos cifras. Una es la correspondiente a los datos declarados a Hacienda: según las estadísticas del IRPF del ejercicio 2010, sólo 5.186 personas tienen una base imponible superior a los 600.000 euros[5]. Sin embargo, en España habría un total de 140.000 “ricos”, según el Informe Mundial de la Riqueza 2011 elaborado por Capgemini y Merrill Lynch Wealth Management, que cataloga como “ricos” a las personas que tienen un patrimonio de un millón de dólares como mínimo en activos de inversión (cifra próxima al umbral de 600.000€ antes utilizado)[6]. Es decir, en España habría un rango entre 5.000 y 140.000 ricos. Nos quedamos con la segunda cifra.

 Si suponemos que estas 140.000 personas están incluidas en la clase I (a efectos estadísticos, ¿todos los ricos son población “ocupada”? ¿También los rentistas?), resultaría que los ricos representarían menos de un 8% de la clase I y solo un 0,8% de la población total ocupada de España.

La salud de los ricos como meta

 La consecuencia es un sesgo importante en nuestros estudios y una falta de información sobre la salud de las clases más privilegiadas, que nos sirve de referencia de la máxima salud colectiva posible en este momento histórico y de la meta para reducir la brecha en salud respecto al resto de clases sociales.

 Los niveles de salud que tienen estas 140.000 personas probablemente representa el máximo nivel de salud que en estos momentos históricos podemos alcanzar los españoles. Nos marcan los límites máximos determinados por nuestros condicionantes biológicos, genéticos y sociales, y nos aportan plausibilidad biológica y social a unas metas de calidad y esperanza de vida en buena salud[7].

Distribución del estado de salud percibido según la clase social, en hombres y mujeres. España 2006.Porcentajes estandarizados por edad. Al haber un gradiente social claro, la clase I marcaría la meta del máximo porcentaje de muy buena salud percibida a alcanzar por el resto de clases sociales. Sin embargo, probablemente el nivel de  salud percibida de “los ricos” o de la “clase más alta” no está incluido en esta clase I y, coherentemente con este gradiente social (clase social más alta-mayor nivel de salud), sería superior al aquí representado. Fuente: ENS 2006, reproducido en el “Informe de la Comisión para reducir las Desigualdades en salud en España”. Ministerio de Sanidad y Políticas sociales.

Evolución de la esperanza de vida al nacer en hombres, según la clase social, en Inglaterra y Gales, entre 1982 y 2006. En el último periodo 2002-2006, los hombres de clase alta vivía por termino medio  5,8 años más que los de clase baja (80,4 años  frente 74,6 años). Lo que no sabemos es cuánto viven por termino medio los “ricos” encuadrados en “la clase alta”. Por otra parte, desde 1982 a 2006 la clase baja es la que menos ganancia de esperanza de vida ha tenido (3,9 años). Fuente: Office National Statistics. http://www.ons.gov.uk/ons/taxonomy/index.html?nscl=Health+Inequalities

¿Dónde están los capitalistas?

La teoría marxista sobre clase sociales consideraba dos clases: la burguesía capitalista y el proletariado (a veces, entremedias, distinguía a la pequeña burguesía). [Ver en este blog: Curso de Desigualdades Sociales en Salud (lección 10ª): Las Medidas de la Desigualdad Social. 1ª parte: La clase social].

¿Podemos seguir hablando de “capitalistas” en el siglo XXI? Según Angel Martínez González-Tablas^[8], sí. Alberto Garzón recoge en un artículo en su blog “Pijus económico”, titulado “Las clases sociales en el capitalismo moderno”  , el desglose que hace el profesor Martinez Gonzalez-Tablas de la clase capitalista en 5 grupos:

1. Capitalistas parasitarios. Son aquellos cuya riqueza no es utilizada para producir bienes y servicios para la sociedad. Son ricos cuya riqueza aumenta por vías no vinculadas a la actividad económica.
2. Capitalistas de capital ficticio. Son aquellos que tienen títulos de propiedad (acciones, por ejemplo) sobre alguna empresa que sí reproduce la riqueza de una sociedad. Sin embargo, no han sido los sujetos que aportaron los fondos iniciales para comenzar la propiedad productiva, y aunque dotan de liquidez a las empresas no están ligados a ellas más que de una forma especulativa. Sus intereses no están vinculados a los intereses a medio plazo de la empresa, es decir, un posible proceso de inversión que amortice en varios años puede ser contraproducente con los intereses de este tipo de capitalistas. Un ejemplo son los fondos de inversión: entidades con una lógica de maximización de la rentabilidad en todo activo financiero y que se desentienden del destino final de la empresa en la que se mantiene la propiedad (a menudo de forma muy breve).
3. Capitalistas proveedores de fondos (de propiedad o de crédito). Son aquellos cuyos intereses están vinculados a la empresa. Obtienen ingresos de los intereses o dividendos. Son el clásico ejemplo del capitalista del siglo XIX al que se recurría para obtener recursos en alguna nueva empresa, y que se mantenía al tanto de la evolución de la misma.
4. Capitalistas activos (en un sentido de control). Tienen títulos de propiedad y además gestionan la empresa.
5. Cuadros, gestores o ejecutivos. Carecen de títulos de propiedad relevantes y en un sentido estricto son asalariados con gran capacidad de gestión sobre la empresa. Además, suelen ser retribuidos con formas financieras que vinculan los resultados de las acciones a sus ingresos (como las stocks options).

¿Entre todos son más o menos de 140.000? ¿Cuál es su nivel de salud? ¿Cómo podríamos retratarlos en nuestras encuestas de salud?

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 En la próxima entrega, hablaremos del declive de la vieja clase obrera

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Este artículo forma parte de la serie “Clases sociales y Salud”   , escrita por Javier Segura del Pozo, que se completa con:

A) Dos artículos-lecciones del Curso de Desigualdades Sociales en Salud:

• Las clases sociales
• La clase ocupacional

 B) De la serie “Desigualdades sociales en salud de la Comunidad de Madrid”:

• Las clases sociales en Madrid  

C) La serie “Las clases sociales en la España del siglo XXI”, que tiene el siguiente índice (los artículos publicados hasta la fecha tiene el vínculo de acceso incluido):

1. La Clasificación Socioeconómica Europea (ESeC)
2. La distribución de clases en España
3. Los ricos no se retratan en las encuestas
4. El declive de la vieja clase obrera
5. Las nuevas clases oprimidas
6. El auge de los profesionales
7. El auge de los servicios y el comercio
8. Los empleados del Estado de Bienestar social
9. Los inmigrantes nos hicieron más ricos a los españoles

 D) Se complementó con estos dos artículos escritos por Javier Ugarte Perez:

1. Observaciones sobre los criterios de división en clases sociales que aparecen en el Informe España 2011 (Fundación Encuentro)
2. Clases sociales e identidades (homo)sexuales

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Como hemos dicho, esta serie, forma a su vez parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellas, pinchad en cada titulo):

• Lección 1: Las desigualdades sociales en salud (DSS) ¿qué son? Conceptos
• Lecciones2 a9. ¿Existen las DSS? Repasando algunos estudios epidemiológicos e informes históricos

1. De Hipocrates a Koch pasando por Virchow y Engels (Lección 2)
2. La caja negra y  los epidemiologos sociales del siglo XX (Lección 3)
3. El informe Black-The Black report (Lección 4)
4. El estudio Whitehall o el mito del infarto del ejecutivo (Lección 5)
5. El sueño epidemiológico de las ciudades laboratorio y el estudio del condado de Alameda (Lección 6)
6. El informe Black español o informe Navarro-Benach (Lección 7)
7. El informe Acheson (1998) (Lección
8. El informe de la Comisión de Determinantes Sociales de Salud de la OMS de 2008. (pendiente) (Lección 9-1ª parte)
9. Informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (“Informe Borrell”) (lección 9-2ª parte)

• Lecciones10 a16: Las medidas de la posición social

1. La clase social (Lección 10),
2. Ocupación (Lección 11),
3. Educación ((Lección 12),
4. Ingresos (Lección 13)
5. Privación social en areas geográficas (Lección 14)
6. Estudios de desigualdades en áreas pequeñas. Estudios ecológicos. (Lección 15)
7. La perspectiva de la trayectoria vital (Lección 16).

• Lección 17: Las medidas de niveles de salud (en relación a la posición social)
• Lección 18: Las medidas que relacionan la posición social con el nivel de salud
• Lección 19: Factores a considerar en el diseño y la intrepretación de las medidas
• Lección 20: Los límites de la epidemiología social y sus medidas
• Lecciones 21 a 24. Estrategias de intervención sobre las DSS.

1. La estartegia inglesa de lucha contra las DSS (1998-2010) (Lección 21)
2. “Healthy living centres” o centros de vida saludable, Gran Bretaña (1999-2010) (Lección 22)
3. Los estudios e intervenciones en Escandinavia y los Paises Bajos (lección 23)

• Lecciones27 a32: Herramientas y organizaciones sobre DSS:
  • Lección 27: Gapminder: cómo hacer atractivas las estadísticas sobre la brecha social de la salud.

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Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Dentro de nuestra serie sobre “Las clases sociales en la España del siglo XXI”  y basándonos en el estudio del profesor Miguel Requena, aportamos una sencilla radiografía de la distribución por clases sociales en España. Destacamos el peso que tienen las llamadas “nuevas clases medias”, la escasa cualificación de nuestra clase trabajadora y el incremento de las clases excluidas del mercado de trabajo, merced a la crisis económica. En el análisis de clases sociales de las mujeres, destacamos el peso de las empleadas administrativas (en la clase media) y el de las trabajadoras de los servicios personales y las dependientas de comercio (en la clase trabajadora), frente a la escasa presencia de obreras cualificadas.

Representación de la relación entre clase social y nivel de salud. Fuente: adaptación de la ilustración del documento “Reducing health inequity through a national plan of action”. Tone P. Torgersen, Norwegian Directorate of Health

Cómo se distribuye la población ocupada en España por clases sociales

Según el  análisis de Miguel Requena contenido en el “Informe España 2011”de la Fundación Encuentro[1], basado en la Encuesta de Población Activa (EPA) del 2º trimestre de 2010 y en la Clasificación Socioeconómica Europea (ver: Las clases sociales en la España del siglo XXI (I): La Clasificación Socioeconómica Europea (ESeC)), los 18.476.860 personas que constituían en ese momento la población ocupada de España, se distribuían de esta forma por clase social:

Distribución de la población ocupada de España por clases sociales 2010 (Clasificación Socioeconómica Europea). Porcentaje del total de población ocupada 2010. Fuente: Elaborado a partir de datos de Tabla 3 de Miguel Requena “Estratificación y clases sociales”. Capitulo V. “Informe España 2011” Fundación Encuentro. Pag 322. EPA segundo trimestre 2010.

Las 10 clases sociales basadas en la Clasificación Socioeconómica Europea y el agrupamiento que se hace en 4 categorías (“nueva/vieja clase media” y “nueva/vieja clase obrera”), en Miguel Requena “Estratificación y clases sociales”. Capitulo V. “Informe España 2011” Fundación Encuentro

Según el análisis que hace Miguel Requena, las clases medias ya habían superado porcentualmente a las clases trabajadoras en 2010:

1. Hay un peso importante de las clases medias.
   1. Las llamadas “nuevas clases medias” (profesionales y técnicos de las clases I, II, III y VI) representan el 38,6% de la población ocupada (en el siguiente articulo explicaremos que se considera la Clase I como parte de la “(nueva) clase media” y no como “clase alta” por el absoluto predominio de profesionales frente a altos directivos en esta categoría y la dificultad de captar a los “ricos” en las muestras de las encuestas).
   2. Si se les suman las “viejas clases medias” (pequeña burguesía=autónomos y pequeños empleadores, agrupados en las clases IV y V), las clases medias suman un poco más de la mitad de la población (50,8%).
2. En relación a la clase trabajadora.
   1. Hay una considerable y creciente presencia de trabajadores de cuello blanco de nivel bajo (trabajadores de los servicios y de comercio de rango inferior, con salarios bajos y condiciones precarias de empleo), a los que llama “nuevo proletariado” y representa el 14,7%.
   2. La vieja clase obrera está compuesta mayoritariamente (más de 2/3) por trabajadores no cualificados (24,4% del total), representado los trabajadores cualificados  solo el 10,1% del total (menos de 1/3)
   3. La vieja y nueva clase obrera suman la otra mitad de la población ocupada, ligeramente por debajo de las clases medias (49,2%).

La clase social X (excluidos del mercado de trabajo) es la mayoritaria en 2012

Este análisis (51% clases medias; 49% clases trabajadoras) de 2010 solo era valido si se consideraba a la población ocupada y no se incluía a la clase X: a los involuntariamente excluidos del mercado laboral, que formarían parte del nuevo proletariado junto con el “precariado” de la clase VII. En el segundo trimestre de 2010 había prácticamente 3 millones de parados en busca del primer empleo o con más de seis meses en situación de desempleo. Un año después llegaba a los 3,3 millones.

En dos años (julio 2012), con una fortísima destrucción de empleo que tiene visos de seguir incrementándose, se ha añadido otro millón de personas a esta clase X. Habrá que ver a costa de qué clases sociales, aunque varios datos apuntan a que con la crisis el peso de las clases medias ha disminuido apreciablemente, además de un trasvase de efectivos desde las clases trabajadoras ocupadas a la clase X que, desgraciadamente, se convertiría en la clase social mas numerosa de España, superando a la de los trabajadores no cualificados.

Camiseta con el eslogan de los Jóvenes del movimiento 15-M, que forman parte de esa clase social X de excluidos involuntariamente del mercado laboral: “Sin futuro, sin casa, sin curro, sin pensión, sin miedo”. Fuente: desconocida

Diferencias por sexo en la distribución de las clases sociales

Como se puede apreciar en la tabla siguiente, la distribución por sexo nos aporta la siguiente información:

• Como dice Requena, mientras que entre los directivos y profesionales de alto nivel (clase I) son más los hombres que las mujeres (1,7 a1), las mujeres superan a los hombres entre los trabajadores de cuello blanco de nivel alto (1,5 a 1), la clase III, compuesta por técnicas y profesionales de apoyo y por algunas de las empleadas de tipo administrativo.
• Otra de las clases sociales con mayoría femenina (1,7 a1) y que proporcionalmente es la de mayor peso (21,2%) en la ocupación femenina, después de la de las trabajadoras no cualificadas (25,4%), es la clase VII de las trabajadoras de los servicios  y comercio de rango inferior, con condiciones de empleo más precarias que la de las trabajadoras no cualificadas (clase IX). Incluye a las dependientes de los comercios y a las trabajadoras de servicios personales. Presumiblemente, es la que ha sufrido una mayor destrucción durante esta crisis (financiera y, por lo tanto, de consumo comercial) y responsable del tremendo aumento del desempleo femenino en el último año.
• La clase VIII de trabajadores cualificados, tradicional base de los sindicatos de clase y partidos de izquierda, con importante presencia en el sector industrial (y, como veremos, en proceso de retroceso), es abrumadoramente masculina (12,9 hombres por cada mujer).

Distribución de la población ocupada de España por clases sociales y según sexo, 2010 (Clasificación Socioeconómica Europea). Porcentaje del total de población ocupada 2010. Fuente: Elaborado a partir de datos de Tabla 3 de Miguel Requena “Estratificación y clases sociales”. Capitulo V. “Informe España 2011” Fundación Encuentro. Pag 322. EPA segundo trimestre 2010.

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En la próxima entrega, veremos como “los ricos” no se retratan en las encuestas

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Este artículo forma parte de la serie “Clases sociales y Salud”   , escrita por Javier Segura del Pozo, que se completa con:

A) Dos artículos-lecciones del Curso de Desigualdades Sociales en Salud:

• Las clases sociales
• La clase ocupacional

 B) De la serie “Desigualdades sociales en salud de la Comunidad de Madrid”:

• Las clases sociales en Madrid  

C) La serie “Las clases sociales en la España del siglo XXI”, que tiene el siguiente índice (los artículos publicados hasta la fecha tiene el vínculo de acceso incluido):

1. La Clasificación Socioeconómica Europea (ESeC)
2. La distribución de clases en España
3. Los ricos no se retratan en las encuestas
4. El declive de la vieja clase obrera
5. Las nuevas clases oprimidas
6. El auge de los profesionales
7. El auge de los servicios y el comercio
8. Los empleados del Estado de Bienestar social
9. Los inmigrantes nos hicieron más ricos a los españoles

D) Se complementó con estos dos artículos escritos por Javier Ugarte Perez:

1. Observaciones sobre los criterios de división en clases sociales que aparecen en el Informe España 2011 (Fundación Encuentro)
2. Clases sociales e identidades (homo)sexuales

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Como hemos dicho, esta serie, forma a su vez parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellas, pinchad en cada titulo):

• Lección 1: Las desigualdades sociales en salud (DSS) ¿qué son? Conceptos
• Lecciones2 a9. ¿Existen las DSS? Repasando algunos estudios epidemiológicos e informes históricos
  1. De Hipocrates a Koch pasando por Virchow y Engels (Lección 2)
  2. La caja negra y  los epidemiologos sociales del siglo XX (Lección 3)
  3. El informe Black-The Black report (Lección 4)
  4. El estudio Whitehall o el mito del infarto del ejecutivo (Lección 5)
  5. El sueño epidemiológico de las ciudades laboratorio y el estudio del condado de Alameda (Lección 6)
  6. El informe Black español o informe Navarro-Benach (Lección 7)
  7. El informe Acheson (1998) (Lección
  8. El informe de la Comisión de Determinantes Sociales de Salud de la OMS de 2008. (pendiente) (Lección 9-1ª parte)
  9. Informe de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (“Informe Borrell”) (lección 9-2ª parte)
• Lecciones10 a16: Las medidas de la posición social

1. La clase social (Lección 10),
2. Ocupación (Lección 11),
3. Educación ((Lección 12),
4. Ingresos (Lección 13)
5. Privación social en areas geográficas (Lección 14)
6. Estudios de desigualdades en áreas pequeñas. Estudios ecológicos. (Lección 15)
7. La perspectiva de la trayectoria vital (Lección 16).
• Lección 17: Las medidas de niveles de salud (en relación a la posición social)
• Lección 18: Las medidas que relacionan la posición social con el nivel de salud
• Lección 19: Factores a considerar en el diseño y la intrepretación de las medidas
• Lección 20: Los límites de la epidemiología social y sus medidas
• Lecciones 21 a 24. Estrategias de intervención sobre las DSS.
  1. La estartegia inglesa de lucha contra las DSS (1998-2010) (Lección 21)
  2. “Healthy living centres” o centros de vida saludable, Gran Bretaña (1999-2010) (Lección 22)
  3. Los estudios e intervenciones en Escandinavia y los Paises Bajos (lección 23)

• Lecciones27 a32: Herramientas y organizaciones sobre DSS:
  • Lección 27: Gapminder: cómo hacer atractivas las estadísticas sobre la brecha social de la salud.

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Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy finalizamos  la primera parte de la serie dedicada a la salud pública de Venezuela, escrita a costa de los materiales recopilados en mi viaje a finales del año pasado (ver De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia y “La Salud Pública en Venezuela”). Sintetizamos la evolución de sus principales indicadores de salud en la última década. Las principales “luces” son el incremento en el índice de desarrollo humano, la disminución de las desigualdades sociales, de la mortalidad infantil y la de los niños menores de 5 años, además de ciertos avances en la cobertura vacunal. Las principales “sombras” están en el incremento de la mortalidad por causas externas, especialmente por agresiones, y en los insatisfactorios resultados respecto a la mortalidad materna. 

Luces y sombras de los indicadores de salud venezolanos: a la izda: mamá venezolana amamantando (disminución de la mortalidad infantil y de niños menores de 5 años) y dcha: aumento de las muertes violentas. Fuente de 1ª foto: www.venezueladeverdad.gob.ve; 2ª foto: http://cubamatinal.es/2011/03/18/violencia-urbana-en-america-latina-los-casos-de-chile-y-venezuela/

Advertencia inicial

Hasta ahora hemos hablado más de la sanidad pública que de la salud pública de Venezuela. Hoy sintetizamos la evolución de sus principales indicadores colectivos de salud en la última década. Entre muchos posibles indicadores, hemos seleccionado algunos que considerábamos más relevantes o que nos han resultado más accesibles. Por ejemplo, no hemos encontrado, como nos hubiera gustado (aunque seguro que existen), series históricas (antes y después de 1999) sobre la mortalidad por algunas causas (como enfermedades cardiovasculares, cáncer, etc.), sobre la prevalencia de factores de riesgo (obesidad, tabaquismo, sedentarismo, consumo de alimentos sanos, etc.) o de ciertas enfermedades (Diabetes, enfermedades mentales, discapacidades, etc), y su comparación con los países del entorno.

También hay que recordar que las tasas y los índices son, al fin y al cabo, solo medias que sumarizan datos de la población de todo el país y que, por ello, enmascaran las diferencias entre grupos sociales y barrios o distritos. No reflejan la posible disminución de la brecha de salud (medida en forma de tasas de mortalidad, morbilidad o de prevalencia de factores de riesgo) entre las clases sociales; es decir, la disminución de las desigualdades sociales en salud (DSS). Especialmente, si queremos evaluar el impacto que las políticas públicas del gobierno bolivariano, con grandes aspiraciones igualitarias sociales, hayan tenido sobre las DSS en Venezuela. Más allá de algunos índices de desigualdad social, como el índice de Gini, hemos encontrado poco sobre indicadores de equidad en salud.

Por todo lo anterior, advertimos que este artículo no pretende ser, ni mucho menos, un estudio integral de la salud de los venezolanos. Como siempre, cualquier sugerencia, aportación o crítica serán bienvenidas y consideradas un valioso enriquecimiento.

Las Luces

Si nos atenemos a las estadísticas que publica el gobierno bolivariano, el avance en indicadores de calidad de vida en la última década ha sido impresionante. Como muestra, reproduciremos la siguiente tabla de indicadores sociales, elaborada por el Ministerio del Poder Popular para la Planificación y Desarrollo, que muestra, entre otras cosas, una disminución de las desigualdades sociales y de la pobreza durante el periodo 1999-2007[1]. ¿Debemos suponer que consecuentemente tambien habrán disminuido las DSS?

Indicadores sociales seleccionados 1999-2007. Fuente: Ministerio del Poder Popular para la Planificación y Desarrollo

Es de destacar tres importantes éxitos en salud pública, corroborados por la OMS[2]: la disminución de la mortalidad infantil[3], la de la mortalidad en menores de 5 años y el aumento de la tradicional baja cobertura de vacunación. Entre 2000 y 2010, la mortalidad en menores de 5 años disminuyó a mayor ritmo que en el resto de la región de las Américas, alcanzando por ello la media regional en 2010 : 18 muertes por 1.000 nacidos vivos. Por otra parte, se ha conseguido que la cobertura de, por ejemplo,  la vacuna triple bacteriana DTP supere al umbral del 80%, acercándose a la media regional. Aunque todavía esté por debajo del aumento de 10 puntos esperado.

Si comparamos a Venezuela con el resto de países latinoamericanos y del Caribe, sale bien parada en el crecimiento del Índice de Desarrollo Humano (IDH). Según los datos que figuran en la gráfica siguiente, publicados por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo  (PNUD), en 2007, Venezuela ocupaba la posición 58ª en el mundo en cuanto a IDH. Había sido el país de Latinoamérica con una incremento mayor (5,2%) entre 2000 y 2007,  frente a un crecimiento de 1,5% en la década anterior 1990-2000. Hay que resaltar que la vecina Colombia habia tenido un incremento casi de la misma magnitud, aunque ligeramente inferior (+4,5%), en el mismo periodo.

Evolución del Índice de Desarrollo Humano (IDH) 1990, 2000 y 2007 en America Latina y Caribe y Crecimiento porcentual en los periodos 1990-2000 y 2000-2007. Fuente: PNUD 2009

Las Sombras

 La mortalidad materna no ha seguido el descenso esperable, a pesar de los esfuerzos del proyecto Madre. Según un documento conjunto de la OPS y del gobierno bolivariano[4], en la segunda mitad del siglo XX disminuyó progresivamente desde 138,8 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos registrados en 1957 hasta 60,7 en 1978, casi estabilizándose desde ahí y siendo 51,0 en 1998, antes de la revolución bolivariana (ver grafica siguiente). Los siguientes datos que he obtenido son de la ficha del perfil de salud (Health profile) de Venezuela, editada por la OMS[5], que estima que en 2010 la mortalidad materna era de 92 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, muy por encima de la media regional (63). Desconozco si esta cifra de 2010 es comparable con las de la anterior serie histórica mencionada (1957-2004), representada en el siguiente gráfico.

 Evolución de la mortalidad materna en Venezuela 1957-2004 (MM por 100.000 NVR). Fuente: Ministerio Salud 2006

Sin embargo, la gran sombra en los indicadores de salud de Venezuela es la mortalidad por causas externas, principalmente por muertes violentas y accidentes de tráfico. Aunque se puede argumentar que es un fenómeno común a otros países de la región (o de similares características socio-económicas de otros continentes), Venezuela posee la tercera tasa más alta del continente (102,2), después de El Salvador (114,8) y Colombia (110,3).

Escena de inseguridad vial extrema (pareja con hijos pequeños viajando en motocicleta sin la protección del casco y con la única sujeción del abrazo de la madre) que pude ver con asombro tanto en Caracas como en Popayán (Colombia). Fuente foto: de la presentación de una colega del ministerio, responsable regional del programa de seguridad vial, cuyo nombre por desgracia no me apunté.

Según datos del ministerio, cada día, ocurren cerca de 16 defunciones por agresiones y 14 defunciones por accidentes de tráfico en el país, representando las muertes por estas dos causas el 5,5 % y 4,7%, respectivamente, del total de defunciones registradas.

Durante mi estancia en Caracas fui testigo del valioso trabajo de seguridad vial y prevención de accidentes que realizan la red de coordinadores estatales del PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y OTROS  HECHOS VIOLENTOS, coordinado por el Dr. Saul Orlando Peña. Tienen grandes retos que afrontar mediante su profesionalidad y entusiasmo

Especialmente preocupante es la evolución de la tasa de mortalidad por agresiones (homicidios, asesinatos, robos, secuestros, etc) que, como se puede ver en el gráfico siguiente, se ha duplicado entre 1999 y 2006 (de 16,8 a 32,6 muertes por cada 1.000 personas del mismo sexo), lo que parece confirmar la preocupación ciudadana ante la inseguridad frente a la violencia y los crímenes, especialmente en las grandes ciudades[6]. Valga como indicador grosero, que durante mi corta estancia de una semana en Caracas conocí al menos a cuatro personas que habían sufrido la perdida de un ser querido por asesinato. Es decir, que la disminución de las desigualdades sociales que reflejan las estadisticas antes mencionadas sobre la última decada, no ha ido, al parecer, unida a una disminución de estos hechos violentos, siendo uno de los grandes retos pendientes de los gobiernos venezolanos.

Evolución de la mortalidad por agresiones en Venezuela 1996-2006. Agresiones= código CIE X85-Y09. Tasas especificas anuales (Número de defunciones por cada 1.000 personas del mismo sexo). Fuente gráfica: Gráfica cedida amablemente por el Dr. José Chiqué Gamboa del Centro Venezolano de Clasificación de Enfermedades- Dirección de Información y Estadísticas en Salud. Ministerio del Poder Popular para la Salud del Gobierno Bolivariano de Venezuela Fuente datos:  AEEV: 1996, MSAS; AM: 1997-2006. DIES-MPPS.  /  CNPV: 1990, OCEI; 2001, INE.  /  Cálculos propios del Dr, Chiqué: JJCG-2008, CEVECE-MPPS.

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 Este artículo forma parte de la serie “La Salud Pública en Venezuela”, escrita por Javier Segura del Pozo, de los que se han publicadas las siguientes entregas:

1. De Caracas a Popayán: explorando la Salud Pública de Venezuela y Colombia
2. El sistema público de salud en Venezuela
3. Misión Barrio Adentro (1ª parte: origen y desarrollo)
4. Misión Barrio Adentro (2ª parte: presente y futuro)
5. Medicina Integral Comunitaria (MIC): formación médica alternativa en Venezuela.
6. Causas de la deserción médica en Venezuela (carta abierta de un médico venezolano) (escrito por el Dr. Roberto Ochoa Iturbe)
7. La salud en la Venezuela del siglo XXI: luces y sombras

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 [1] Del documento no publicado “PLAN NACIONAL DE SALUD 2009-2013/2018”. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas, 2009.

En esta útima semana, se han puesto en marcha dos iniciativas que pretenden dar cauce a la creciente objeción de conciencia que una parte de los profesionales sanitarios sienten ante las recientes medidas del gobierno (Real Decreto-Ley 16/2012), que cambian el caracter universal del sistema, limitando especialmente (y con implicaciones dramáticas) la cobertura asistencial a los inmigrantes que viven en nuestro país sin permiso de residencia. La primera es de la Sociedad Española de Medicina Familiar Y Comunitaria (SEMFYC), que bajo el lema “atendemos a personas, no a asegurados”, crea la Red de Médicos de Famila por la Objeción de Conciencia. La segunda es la plataforma “Yo SÍ, Sanidad Universal”, impulsada por una serie de usuarios y trabajadoras del Sistema Nacional de Salud (SNS), que están organizando una campaña de desobediencia civil que incluye, entre otros materiales e iniciativas, manuales, modelos escritos de desobediencia para personal sanitario y administrativo y redes de acompañamiento  a usuarios excluidos del derecho a asistencia a los centros sanitarios.

Web de “Yo SÍ, Sanidad Universal

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Ayer, 1 de julio de 2012, se introdujo el copago farmacéutico según el nivel de renta. Mas adelante, puede venir el copago por consultas, pruebas diagnósticas y urgencias. La información sobre nuestro nivel de renta declarada anualmente a Hacienda se insertará ahora en nuestras tarjetas sanitarias. Después de repasar las dificultades históricas para introducir variables sociales en los registros administrativos sanitarios (e incluso en los registros epidemiológicos), y una vez aclarado que para nosotros el copago es una muy mala noticia, nos preguntamos si la inclusión de información sobre niveles de renta en las bases de datos de los usuarios de los servicios sanitarios, permitirá su uso para estudios de epidemiología social.

Las nuevas recetas con la información de nivel de renta incorporada en un código: Fuente: El Pais, 2 de julio de 2012, a partir de información del Ministerio de Sanidad y la Consejeria de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Las variables sociales en los registros administrativos sanitarios

Los registros de la administración sanitaria han tenido un limitado uso para los estudios de epidemiología social, debido, entre otras cosas, a la escasez de variables sociales. Especialmente, de variables que den cuenta de la clase social o, si se prefiere, del estrato social al que pertenece el usuario de los servicios sanitarios.

Los registros están diseñados para incluir datos de interés administrativo. El usuario suele estar identificado fundamentalmente por el nombre, la edad, el sexo y el domicilio. A veces, también la nacionalidad y, pocas veces, la ocupación. Cuando estos registros empezaron a  incluir datos clínicos (síntomas, signos, fechas de inicio, pruebas diagnosticas, diagnósticos, tratamientos y evolución), la tentación de aprovecharlos para estudios epidemiológicos que ligaran características del usuario con estado de salud fue grande. Un caso histórico fue la creación del registro de altas hospitalarias (CMBD: conjunto mínimo básico de datos), que codificó e informatizó los contenidos del informe de alta hospitalaria. Otro fueron los repetidos intentos de explotar la abundante información generada en Atención Primaria, a la vez que se informatizaban las historias clínicas, las agendas de citaciones y las prescripciones farmacéuticas. También hubo grandes fracasos, como los intentos de explotar los registros de los centros y servicios de salud mental para tener una minima información sobre uno de las mayores “escotomas” (sombras de información)  de nuestro sistema de salud: la patología mental de la población.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, estos potenciales usos estuvieron muy limitados por la escasez de variables sociales en la identificación del usuario. El estatus social de este paciente o usuario había que obtenerlo indirectamente a través del domicilio (se extrapolaban las características socio-económicas del lugar de residencia a la del usuario, con las dificultades inherentes a que el domicilio no suele estar codificados y a los propios de la falacia ecológica.  Ver en este blog: Curso de Desigualdades sociales en salud, Lección 14:  Privación social en areas geográficas y Lección 15: Estudios de desigualdades en áreas pequeñas. Estudios ecológicos), de la nacionalidad (el ser extranjero es un indicador indirecto de la pertenencia a la clase social baja, al ser la mayoría de ellos emigrantes económicos) o de la ocupación (con las mismas dificultades de usar una variable raras veces codificada. Ver en este blog: Curso de Desigualdades sociales en salud, Lección 10:   La clase social  y Lección 11: Ocupación)

Además, pocos gestores sanitarios apreciaron el valor de la exploración de estos registros para estudios (no solo sobre la patología atendida, sino sobre los perfiles de utilización de servicios), dificultando el acceso a estas bases de datos diseñadas para fines de gestión sanitaria y de seguimiento clínico. Es decir, no solo había grandes dificultades para explotar el enorme potencial de información sobre los problemas de salud de la población que supone la atención sanitaria, sino que cuando era posible, perfilar socialmente esta demanda asistencial era prácticamente imposible (pues las variables sociales no estaban incluidas en los registros).

Las variables sociales en registros epidemiológicos

Debido a estas dificultades y al hecho de que los registros de los centros asistenciales dan cuenta de los problemas de salud que llegan a los centros, pero no de los que no llegan (dan cuenta de la demanda asistencial, no de los problemas de salud de la población) también perdieron interés por parte de los investigadores. Era mas interesante utilizar registros diseñados ad hoc para validar la hipótesis de estudio o estudiar una enfermedad.

Un ejemplo serian los registros de los  estudios longitudinales que identifican la presencia o no de factores de riesgo de interés y de los resultados en salud a lo largo del tiempo en los integrantes de los grupos en el estudio. Otro ejemplo son las encuestas de salud poblacionales o los registros de enfermedades, como el cáncer o la tuberculosis. La desventaja es que son estudios caros y precisamente con la crisis económica actual cada vez es mas difícil echarlos adelante o repetirlos en el tiempo (ejemplo, las encuestas de salud están en serio peligro).

Pero incluso cuando se diseñaban registros para estudios epidemiológicos ad hoc (ejemplo, registros del cáncer o registro de tuberculosis) había una importante resistencia por parte del propio mundo epidemiológico para incluir variables sociales y sufrían de un importante sesgo clínico (de la epidemiología clínica). Recuerdo a lo largo de mi vida profesional varias discusiones con mis colegas que no comprendían el sentido de introducir variables sociales en el cuestionario y registro de tuberculosis (con un excesivo sesgo clínico) o en el de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). Hasta la ocupación, variable muy relevante para la transmisión y el control de algunas enfermedades infecciosas incluidas en las EDO, se recogía mal.

Afortunadamente, en el caso de las encuestas de salud, y bajo la creciente “moda” de la epidemiología social, fueron incluyéndose preguntas en los cuestionarios que podían dar cuenta del nivel educativo, la clase ocupacional o la situación laboral. También se fueron ampliando las muestras para retratar mejor las necesidades de salud de la población inmigrante o las diferencias entre unidades geográficas más pequeñas con diferente nivel socioeconómico (por ejemplo, distritos o barrios de una ciudad)

El copago, una mala noticia

La introducción del copago sanitario en la asistencia sanitaria es indudablemente una muy mala noticia para los epidemiólogos sociales (y para cualquier persona con una mínima sensibilidad social), pues previsiblemente incrementará las desigualdades sociales de salud, a través del aumento de las barreras de acceso al sistema sanitario de los social y sanitariamente más vulnerables Además, va en contra de las recomendaciones de organizaciones internacionales, como la OMS.

Como ya dijimos en una articulo anterior (ver Lo llaman eficiencia y no lo es (sobre los recortes sanitarios), la experiencia europea[1] ha demostrado que el copago, además de aumentar la carga financiera de los hogares, va asociado a la reducción del uso de servicios de salud de alto valor. Especialmente, entre las personas de bajos ingresos y los mayores, aunque el copago sea bajo[2]. Introducir el copago en Atención Primaria (AP) o Especializada (AE) puede empeorar los resultados en salud y conducir a un aumento del gasto en otras áreas (ejemplo, servicios de urgencias). Como resultado, el potencial en ahorro de costes o en mejora de la eficiencia es muy limitado.

Teóricamente, copagos con destinatarios muy selectivos, aplicados a servicios de bajo valor y con exenciones a rentas bajas o usuarios regulares, podrían aumentar la eficiencia. Sin embargo, no suele ser técnicamente posible identificar la asistencia de bajo valor y, además, los costes operacionales asociados suelen ser significativos.

¿Una nueva fuente de información para los estudios de epidemiología social?

El gobierno ha optado por un sistema de copago proporcional a la renta del usuario. Ahora se limita al copago de los medicinas, aunque están en cartera el copago por acceso a las consultas, las pruebas diagnosticasen  y las urgencias, como se ha hecho en países como Portugal o Italia. Para ello, ha tenido que incluir este nivel de renta del usuario en los registros sanitarios administrativos. No solo en las recetas que incorporan un código de nivel de renta, sino en el chip de las tarjetas sanitarias. Ya no solo estaremos identificados por nuestro nombre, edad o sexo, sino también por la renta anual declarada a Hacienda. ¡Se ha incluido una variable social en los registros sanitarios! ¡Al fin!?

Ahora viene la gran pregunta: A pesar de todos los conocidos sesgos de la renta declarada como aproximador a la clase social, ¿será esta medida una nueva oportunidad para los estudios de epidemiología social? ¿Tendremos los epidemiólogos acceso a esta información agregada y convenientemente anonimizada?

Imaginemos poder estudiar las diferencias en prescripciones farmacológicas por nivel de renta o los problemas de salud atendidos en los parados que no cobran subsidios. O las diferencias en patrones de utilización de servicios por nivel de renta. ¿Quién es más frecuentador según nivel de renta? ¿Hay diferencias en la longitud de las estancias hospitalarias? ¿Qué tipo de hospitales utiliza la población de renta mas baja? ¿Qué tipo de especialistas es más consultado según nivel de renta? ¿Qué grupos farmacológicos se demandan/prescriben más o menos según renta? ¿Hay diferencias en el comportamiento y opciones terapéuticas de los profesionales sanitarios según el nivel de renta del paciente?

Y finalmente la gran pregunta que con estos estudios podríamos contestar: ¿está suponiendo la introducción del copago sanitario un menor uso de los servicios para las personas de menor renta?

Algunas de estas preguntas ya han sido contestadas a partir de encuestas de salud o de frecuentación hospitalaria. Pero no cabe duda que el acceso a esta nueva información aportaría una inmensa riqueza al estudio y conocimiento de estas cuestiones.

¿O se volverá a invocar la confidencialidad para poner chinas en el camino de los estudios epidemiológicos? En este sentido, recordemos el bloqueo al acceso a los datos de la renta media familiar disponible per capita por secciones censales y municipios de la Comunidad de Madrid, a partir de 2002, después de haber sido utilizado en los lustros previos para múltiples estudios (epidemiológicos, demográficos y sociológicos).

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