‘Nuevos virus’

Nuevo coronavirus SARS-CoV-2: Los test diagnósticos y para qué sirve cada uno

Hace unos días escribí un hilo en Twitter comentando lo básico acerca de los métodos diagnósticos de COVID-19. El hilo ha tenido una gran repercusión, por lo que creo que puede ser útil reproducirlo en este blog.

 

Parece que hay cierta confusión con las técnicas de diagnóstico y vigilancia de #COVID19. Voy a intentar explicarlo un poco. Abro hilo

Conviene empezar explicando algunas cosas: por lo general hay dos tipos de tests, o pruebas de laboratorio:

  1. Las que detectan el patógeno, en este caso el virus, o elementos propios de éste, como su genoma.
  2. Las que detectan anticuerpos que reaccionan frente al virus.

Las primeras pueden ser virológicas (aislamiento en cultivo), antigénicas (detección de antígenos del virus) o moleculares (detección del genoma del virus). Las segundas se conocen como “pruebas serológicas” porque se basan en la detección de anticuerpos en suero.

Entre las primeras, las más empleadas son las moleculares, por lo que en adelante nos centremos en éstas. Las famosas “PCR” (reacción en cadena de la polimerasa) pertenecen a esta categoría. Hay muchas otras, pero las PCR presentan tantas ventajas que dominan en el diagnóstico.

Las segundas (serológicas) son muy variadas en forma, pero para lo que nos interesa aqui podemos distinguir dos: el ELISA y la IC (inmunocromatografía), ésta última es uno de los “tests rápidos” de los que tanto se habla.

Por cierto, “Test rápido” es una denominación poco afortunada: hay muchos tests “rápidos”, que emplean muchos formatos, y que sirven para detectar anticuerpos (son “serológicos”) o virus (concretamente antígeno vírico). Por ahora no nos metemos en este tema.

De momento quedémonos con esto:

  1. La PCR (y tests análogos) detectan genoma del virus, y por lo tanto INFECCIÓN ACTIVA.
  2. Las pruebas serológicas detectan ANTICUERPOS, y por lo tanto reacción inmune frente al virus. Detecta que el virus ha infectado al individuo muestreado.

Además, hay otra cosa importante que hay que saber: una PCR positiva no implica necesariamente que el indivíduo contagie. Para eso se necesita un virus INFECCIOSO. Una PCR positiva puede provenir de restos del virus, o de virus neutralizados por anticuerpos, que no infectan.

Y si no infectan, no contagian. En conclusión NO TODAS LAS PCR POSITIVAS CORRESPONDEN A UNA FASE CONTAGIOSA DE LA INFECCIÓN.

Esto puede verse en el esquema que he preparado al efecto para el COVID19, basado en datos de estudios reales (ver referencias al final):

Curso infección COVID19

Esta figura representa el curso de una infección leve por SARS-CoV-2. Por un lado, la línea azul representa la carga de ARN viral presente en muestra nasofaríngea. La parte de la curva que queda por encima del “umbral de infección” (carga viral “infecciosa”= carga necesaria para que se produzca un contagio) señala el período en que el indivíduo puede transmitir el virus a otras personas. Por otro lado, la línea roja representa la evolución de los anticuerpos totales en suero. Se distinguen 4 fases (números en círculo amarillo) en función del riesgo de transmisión. Combinando PCR y tests de anticuerpos es posible distinguir estas 4 fases (Fuente: elaboración propia sobre datos publicados: ver referencias al final del post)

En este esquema puede verse que empleando PCR y una técnica serológica podemos clasificar a los indivíduos en 4 categorías con diferentes niveles de riesgo de contagio: 1) naïve; 2) Infectados tempranos; 3) infectados tardíos y 4) recuperados. (ACLARACIÓN: este esquema representa a los casos leves o asintomáticos, los casos clínicamente más graves tienen otras consideraciones que no vamos a abordar en este hilo).

Los casos asintomáticos y leves tienen gran importancia epidemiológica, pues son los que más contribuyen a la transmisión del virus. La atención sanitaria se ha centrado mucho en los casos graves, pero el control de la pandemia pasa por controlar los asintomáticos y leves.

Por ello ahora cobra una importancia inusitada el empleo de los dos tipos de técnicas, serológicas y moleculares. Hay aún lagunas y cuestiones técnicas que resolver, pero está claro que tenemos que emplear ambas estrategias para controlar esta enfermedad.

Se me olvidó decir que el contagio se produce en una ventana concreta de la infección. varios estudios señalan que es desde 2 dias antes a aproximadamente una semana después del incio de los síntomas (en los casos leves).

 

Por último, algunas referencias de la bibliografía empleadas en este hilo:

Mizumoto, K. et al, (2020). Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill. 2020;25(10):pii=2000180.

Bai, Y., et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA (2020). https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180.

Aguilar, J. et al. Investigating the Impact of Asymptomatic Carriers on COVID-19 Transmission medRxiv 2020.03.18.20037994; doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.18.20037994

He, X. et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. medRxiv 2020.03.15.20036707; doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.15.20036707.

Wölfel, R., Corman, V.M., Guggemos, W. et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x

Zhao, J.  Jr et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. medRxiv 2020 doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.02.200301895

Zhang, W. et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes, Emerging Microbes & Infections (2020) 9:1, 386-389, DOI: 10.1080/22221751.2020.1729071.

Wu LP, et al. Duration of antibody responses after severe acute respiratory syndrome. Emerg Infect Dis. 2007;13(10):1562–1564. doi:10.3201/eid1310.070576.

Bao, L. et al Reinfection could not occur in SARS-CoV-2 infected rhesus macaques. BioRxiv March, 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.13.99022.Okba, N.M.A. et al. SARS-CoV-2 specific antibody responses in COVID-19 patients. MedRxiv, March 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.18.20038059.

Corman, V et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill. 2020;25(3):pii=2000045. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045

 

 

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Nuevo coronavirus SARS-CoV-2: La importancia de las grandes instalaciones científicas de los Organismos Públicos de Investigación – El papel del CISA

Siguiendo el tema del post anterior, hoy recogemos una nota firmada por el autor de este blog, que fue publicada el 4 de abril en la web de la Asociación de Personal Investigador de los Organimos Públicos de Investigación (OPI) del Estado, InvestOPI, sobre la importancia de las grandes instalaciones científicas de los OPI en crisis como la que estamos viviendo por la pandemia de COVID-19. Instalaciones como el Laboratorio de Alta Seguridad Biológica del CISA (Centro de Investigación en Sanidad Animal) se revelan clave en situaciones de grave riesgo sanitario para la población. A continuacín reproducimos el texto de dicha nota, cuya ubicación original puede encontrarse en este enlace.

La importancia de las grandes instalaciones científicas de los OPIS: el INIA ante el COVID-19

En la situación actual debida a la pandemia de COVID-19  se pone de manifiesto la importancia de los laboratorios de alta seguridad biológica para luchar contra las enfermedades de grave impacto sanitario y económico. En España, la mayor de estas instalaciones está en el CISA (INIA). Esta instalación está desarrollando un importante papel en la lucha frente a esta grave enfermedad.

En un mundo globalizado existen riesgos sanitarios inherentes a la alta movilidad de personas y mercancías, y que es necesario gestionar. Entre ellos está la emergencia periódica de nuevos patógenos que amenazan la salud humana y la sanidad animal, propagándose a gran velocidad. En este contexto es cada vez más necesario investigar sobre los nuevos patógenos emergentes que amenazan la salud y seguridad humana, el suministro de alimentos (seguridad alimentaria) de origen animal a la población, y la conservación del medio ambiente, y hacerlo de forma segura. Para ello existen laboratorios de alta seguridad biológica donde se pueden manejar virus y otros agentes infecciosos de enorme impacto económico y sanitario en condiciones seguras.

El Centro de Investigación en Sanidad Animal (CISA) es la mayor instalación de alta seguridad biológica existente en España y pertenece al Instituto Nacional de Investigación y Tecnología Agraria y Alimentaria (INIA), un Organismo Público de Investigación del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades. Esta instalación, situada en Valdeolmos (Madrid) tiene cerca de 11.000 m2 de espacio de alta biocontención, distribuidos en laboratorios y animalarios que cuentan con todas las medidas de bioseguridad necesarias para manejar patógenos de clase 3 (OMS) y clase 4 (OIE) con total seguridad.

Imagen: Técnicos de la Instalación de Alta Seguridad Biológica del CISA procesando las muestras para someterlas a un análisis de detección de genoma del SARS-CoV2 por PCR.

El Centro desarrolla proyectos de investigación y servicios a entidades tanto públicas como privadas, en el ámbito de las enfermedades infecciosas de grave impacto económico y sanitario, muchas de ellas zoonosis que afectan tanto a animales como a humanos. El personal científico y técnico que trabaja a diario en el CISA está entrenado y preparado para dar respuesta a crisis sanitarias como la actual pandemia de COVID-19. En el CISA hay grupos con gran experiencia y equipos necesarios para trabajar en diagnóstico virológico masivo, algo que se ha revelado de gran utilidad para controlar la transmisión del virus SARS-CoV-2 causante del COVID-19. En la actualidad se están analizando 300 muestras diarias por PCR para detección del genoma del SARS-CoV-2 en muestras de personal de riesgo (SAMUR-Protección civil, policía, bomberos…)  en servicio en Madrid, uno de los “puntos calientes” de esta pandemia. Del mismo modo, los diferentes grupos de virólogos del CISA están contribuyendo a buscar soluciones  terapéuticas (estudios de eficacia de antivirales) y diagnósticas (desarrollo e implementación de técnicas de detección del virus, su genoma, o anticuerpos específicos) que una vez comprobada su funcionalidad podrán ponerse en servicio para poder controlar la pandemia y mitigar sus efectos en la población. Además, el CISA cuenta con instalaciones y personal de animalario bajo condiciones de alta seguridad biológica que son esenciales para las pruebas de eficacia en modelos animales de las vacunas que se están desarrollando en España frente a esta infección. En la actualidad tres grupos de investigación del CSIC, que no cuenta con este tipo de instalaciones, comenzarán pronto a trabajar en proyectos dirigidos a desarrollar diferentes tipos de vacunas frente a COVID-19.

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Nuevo coronavirus SARS-CoV-2: El Centro de Investigación en Sanidad Animal del INIA inicia el análisis de muestras para la detección precoz del COVID-19

El Centro de Investigación en Sanidad Animal del INIA comenzó el día 25 de marzo a realizar PCR para diagnóstico de COVID-19 en muestras de personal de servicios esenciales del Ayuntamiento de Madrid, bajo la coordinación del Instituto de Salud Carlos III. Reproducimos el texto que ha sido publicado recientemente en la página web del INIA para informar de esta actividad. Se puede descargar como pdf en el siguiente enlace.

trabajo en cabina CISA COVID19

Trabajo en cabina de bioseguridad de clase 2 para el tratameinto de muestras para análisis de COVID19 por PCR en uno de los laboratorios de la instalación de alta seguridad biológica del CISA


Madrid, 27 de marzo de 2020

El Centro de Investigación en Sanidad Animal (CISA) es un centro perteneciente Instituto Nacional de Investigación y Tecnología Agraria y Alimentaria (INIA) ubicado en Valdeolmos (Madrid). Se dedica a la investigación y vigilancia para la prevención, el diagnóstico y el control de enfermedades transmisibles animales, ocupándose esencialmente de las enfermedades infecciosas emergentes, re-emergentes y transfronterizas de impacto económico y sanitario que pueden causar tanto restricciones en el comercio ganadero como repercusión en la salud pública o la seguridad alimentaria. El CISA es laboratorio de referencia de la Unión Europea para la peste porcina africana y centro de referencia de la FAO para la misma enfermedad. Está dotado de una instalación singular de alta seguridad biológica de niveles 3 (OMS) y 4 (OIE) y de personal muy especializado y con gran experiencia en análisis virológico por PCR a gran escala. En coordinación con las autoridades competentes, el CISA ha comenzado desde el miércoles 25 de marzo a realizar los análisis para la detección precoz por PCR del virus SARS-CoV2 causante de Covid-19, con una capacidad de 300 pruebas al día dando los resultados en 24 h. Los análisis se realizan al personal especialmente expuesto que se encuentra en los operativos de servicios esenciales del Ayuntamiento de Madrid, Policía, Samur, Protección Civil, Bomberos, etc. El operativo de CISA mueve un total de 23 personas, existiendo además hasta 20 suplentes más del propio Centro y una lista de voluntarios del INIA. Todos ellos están preparados para realizar turnos o sustituciones en el momento que se precise, de modo que el trabajo no cese en las próximas semanas. Al realizarse los análisis en una instalación de bioseguridad se manipulan las muestras originales sin riesgo y con las máximas garantías. La técnica empleada es una PCR en tiempo real, validada y recomendada por la OMS y también recomendada por el Laboratorio de Referencia (ISCIII). Es una técnica relativamente rápida que no se debe confundir con los llamados “test rápidos” que son de otra naturaleza muy distinta. La técnica ha sido montada y adaptada en el CISA con materiales y reactivos originales (no incluidos en ningún kit), más económicos y que evitan consumir los kits de PCR comerciales tan necesarios actualmente en los hospitales. Su sensibilidad y eficacia ha sido comprobada durante las pruebas que se han realizado en los días previos a la llegada de las primeras muestras. Todos los reactivos han sido adquiridos por el CISA con fondos puestos a disposición por el INIA. La información proporcionada por estos análisis realizados en el CISA puede ser muy útil para gestionar al personal involucrado en el control de la pandemia, evitando contagios y ayudando a contener la enfermedad. Hay que tener en cuenta que cada PCR puede evitar una cadena de transmisión, y que muchas personas pueden estar infectadas sin manifestar síntomas, por lo que su identificación es crucial.

Contacto: Prensa@inia.es

Twitter @INIA_es

 

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Coronavirus SARSCoV-2 (COVID-19): ¿Debemos preocuparnos?

Tras un periodo de inactividad, vuelve este blog a tratar temas relacionados con los virus emergentes y el cambio global. En este post trataremos acerca del nuevo coronavirus surgido en China causante de una enfermedad respiratoria grave que se ha extendido a 50 países y ha causado más de 82.000 casos y cerca de 3.000 muertes en un plazo de dos meses, es decir, va camino de ser pandémico. En esta situación muchas personas se preguntan si deben preocuparse. Intentaremos contestar esa pregunta con la ciencia en la mano.

Ya lo tenemos encima, el nuevo coronavirus denominado SARSCoV-2 (causante de la enfermedad denominada COVID-19) ha cruzado fronteras, atravesado continentes y se acerca rápidamente a la categoría de pandemia (recordemos: pandemia no necesariamente implica “enfermedad grave” sino enfermedad -grave o leve- que se extiende por amplios territorios y afecta a un alto porcentaje de la población). En la actual situación de exceso de información –incluyendo dosis preocupantes de desinformación- desde aquí no queremos desde luego interferir con la información fiable que dan las fuentes oficiales, que recomendamos seguir y que indicamos a continuación:

-          En España el Ministerio de Sanidad a través del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES): https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/home.htm

-          A nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud: https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

-          El Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades (ECDC): https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china

-          La Universidad Johns Hopkins tiene una web donde se recogen los casos declarados en el mundo en tiempo real y se ubican en un mapa: https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

En este y previsiblemente en sucesivos posts vamos a tratar más bien acerca de las dudas que tiene la gente de a pie sobre esta enfermedad, dudas alimentadas a menudo por bulos que han surgido y que corren por ahí. Hay dos preguntas que reiteradamente me hacen amigos y familiares: una tiene que ver con si debemos preocuparnos sobre esta alerta sanitaria y otra (normalmente la hacen detrás de la primera) es ¿de donde ha salido este virus? (sugiriendo más o menos explícitamente un origen conspiranoico a cuál más imaginativo). Vamos por partes. Este post intentará contestar a la primera pregunta. La segunda la dejamos para un próximo post, aunque encontrarán claves para responder a esa pregunta leyendo un post publicado en 2012, y que encontrarán en el siguiente enlace: http://www.madrimasd.org/blogs/virusemergentes/2012/07/

¿Debemos preocuparnos?

Efectivamente, debemos preocuparnos. Se trata de una alerta sobre una enfermedad respiratoria altamente contagiosa que se ha extendido con rapidez y que puede ser mortal en un porcentaje de casos relativamente bajo pero significativo. Pero preocuparse es una cosa y entrar en pánico es otra. Está claro que esta epidemia va a afectar en mayor o menor grado nuestra vida durante un tiempo. La economía se va a resentir (de hecho lo ha hecho ya), la actividad diaria normal puede verse igualmente afectada por restricciones en la movilidad de personas, es posible que haya que cancelar eventos multitudinarios (ya se canceló el World Mobile Congress en Barcelona, y están en peligro nada menos que las Olimpiadas de Japón. Igualmente peligran otros eventos deportivos o espectáculos que congregan masas), puede que haya restricciones para viajar a determinados destinos, y desde luego la actividad comercial va a verse ralentizada durante un tiempo.

En cuanto a la salud, hay que pensar que para evitar el riesgo de adquirir la infección será importante seguir las recomendaciones de las autoridades sanitarias en cada momento. Medidas de higiene básica y evitar hacinamientos y lugares con una elevada densidad de personas son medidas elementales que pueden ser muy eficaces para evitar difundir la enfermedad. Aquí hay que insistir en que se atiendan las recomendaciones de las autoridades sanitarias en cada momento, pues el riesgo puede ir variando. Infórmense en los medios habituales o en los enlaces provistos anteriormente.

Suelo recordar al llegar a este punto que lo que cabe esperar es algo parecido a lo que ocurrió en 2009 con la pandemia de gripe H1N1 (mal llamada “gripe porcina”), y suele sorprenderme la reacción de la gente, que no se acuerda en absoluto de aquella pandemia, hace tan solo 11 años. Pues sí, en sus prolegómenos hubo dudas como ahora, e incluso pánico en determinados momentos. También hubo bulos, desinformación, confusión, etc (¿recuerdan la compra de millones de dosis de “Tamiflú” y de vacunas por parte de gobiernos, lo que originó el bulo de que aquella pandemia la habían creado las industrias farmacéuticas para lucrarse?) Aquella pandemia no fue inocua: produjo un considerable número de casos (decenas de millones) y entre 150.000 y varios cientos de miles de muertes, según el CDC (https://espanol.cdc.gov/enes/flu/pandemic-resources/2009-h1n1-pandemic.html), y después se hizo endémica, constituyendo actualmente una de las cepas que causan la gripe estacional que vuelve cada año. De hecho, actualmente, si nos vacunamos de la gripe, nos estamos inoculando una cepa derivada de aquella cepa pandémica H1N1.  Pues bien, la pandemia pasó y la gente se olvidó. Así de flaca es la memoria humana. Cabe por tanto esperar que con esta alerta por el coronavirus SARSCoV-2 pase algo parecido: mucho ruido ahora y olvido dentro de unos meses. Ojalá.

Es difícil decir cual es el riesgo para la salud de la población en este momento. Se sabe que la infección es más grave en los grupos de edad superior a los 60 años (y crece considerablemente en los mayores de 80 años) especialmente si están debilitados por otras enfermedades de base. Hay por tanto que poner especial énfasis en proteger a estas personas. También se sabe que la gran mayoría de las infecciones son leves e incluso se cree que hay muchas infecciones asintomáticas, lo cual reduciría considerablemente la tasa de mortalidad efectiva (la observada, “CFR” o “case-fatality ratio”, porcentaje de muertes sobre casos confirmados, está en alrededor de un 2% actualmente), pero también conlleva el riesgo de contagio “silencioso” por parte de personas que no manifiestan síntomas, complicando mucho el control de la enfermedad. En definitiva: sí hay que preocuparse pero no debemos entrar en pánico. Debemos tomar conciencia del riesgo para poder tomar medidas de prevención que en gran parte dependen de nuestro comportamiento. Se pueden mitigar notablemente sus efectos si se mantienen algunas medidas básicas y, sobre todo, se mantiene la calma.

 

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El proyecto viroma global

Tras un paréntesis temporal, el blog de los virus emergentes vuelve a la carga. Creo que el tema elegido es muy apropiado, porque trata sobre el “Global Virome Project” (proyecto viroma global), una iniciativa que pretende cambiar nuestra forma de luchar contra las enfermedades infecciosas emergentes causantes de graves alertas sanitarias, desde la actual estrategia reactiva a una más proactiva.

La revista Science en su ultimo número (22 de  febrero de 2018), publica en su “policy forum” un artículo titulado The Global virome Project (GVP) en el que se describe un proyecto de gran envergadura dedicado a conocer la diversidad global de virus presentes en la fauna silvestre de nuestro planeta, lo que en un post de este blog hemos llamado “virosfera” y ellos llaman “viroma global” [1]. Este proyecto, promovido por la USAID (Agencia de los EE.UU. para el Desarrollo Internacional) y financiado por diversas agencias y Gobiernos, será lanzado en 2018, con un presupuesto superior  a los 1.000 millones de dólares y una duración de 10 años.

Foto Global Virome Project Science 22 feb 2018

Portada del artículo “Global Virome Project” publicado en Science (swcción Policy forum) el 22 de febrero de 2018.

Los autores, todos ellos reconocidos investigadores trabajando activamente en el mundo de la virología “prospectiva”, esto es, en el descubrimiento de nuevos virus, con potencial para afectar a la especie humana, razonan que para poder enfrentarse a las próximas amenazas víricas es necesario expandir el conocimiento sobre los virus, en especial identificar, estudiar y catalogar aquellos virus que quedan por descubrir (que todo indica que son muchísimos). Basan su razonamiento en las siguientes premisas:

Objetivo, virus zoonóticos: casi todas las pandemias recientes han sido causadas por virus de origen animal.

Solo conocemos unos pocos virus: Solo tenemos catalogados 263 virus que pueden infectar a humanos. Pero el ritmo de descubrimiento de nuevos virus, cada vez más acusado (por las nuevas tecnologías de secuenciación masiva), nos dice que hay muchos más.

El viroma global es enorme: calculan que existen 1,67 millones de virus (especies) distintos. De ellos, entre 631.000 y 827.000 virus podrían ser zoonóticos.

- Nuestra exposición a esos agentes aumenta: El ritmo de exposición a virus zoonóticos también es cada vez mayor (por el cambio global [2]).

Mejor proactivo que reactivo: Las alertas sanitarias mundiales recientes (recuérdese la crisis del Ebola en 2014-15) muestran que la adaptación a una situación de riesgo pandémico (estrategia reactiva)  es lenta e ineficiente. Mejor sería contar con medidas de lucha contra estos riesgos de antemano (estrategia proactiva).

Como precedente, el proyecto PREDICT, conducido por el mismo núcleo de científicos que lideran el GVP, con un presupuesto de 170 M$ y una duración de 8 años, puesto en marcha en 2009, desarrolló una búsqueda de nuevos virus potencialmente dañinos para el hombre en la fauna salvaje, con resultados notables. Por un lado, ha permitido identificar más de 1000 nuevos virus con potencial para afectar la salud de nuestra especie (téngase en cuenta que en la actualidad hay en total unos 4500 virus bien conocidos y clasificados, de los que solo un 5% afectan al hombre). Por otro lado, ha mejorado las infraestructuras y tecnologías a nivel global para poder detectar de forma eficaz estos nuevos virus. También ha contribuido a incrementar el conocimiento sobre los hábitats, ciclos y epidemiología básica de estos nuevos virus, desarrollando modelos que permiten potencialmente inferir el riesgo zoonótico y pandémico que pueden conllevar.

La cuestión es que el proyecto PREDICT, si bien es un magnífico punto de partida, sin embargo no ha podido abarcar más que una mínima fracción de toda la complejidad estimada que representa el conjunto de virus zoonóticos presentes sobre la tierra. Para abarcarla, los autores abogan por un cambio de escala que permitiera identificar los virus no por cientos, sino por cientos de miles. Este cambio de escala es un reto a todos los niveles, empezando por el científico-tecnológico, pero sobre todo por el económico, pues se antoja un esfuerzo descomunal. Los autores han calculado que identificar y estudiar con cierta profundidad una fracción sustancial de la diversidad de virus en la fauna silvestre de nuestro planeta costaría alrededor de 1.200 millones de dólares en un período de 10 años. Lo que no se descubriera en este empeño, razonan, sería menos importante en términos de amenaza  pues serían los más raros y de hábitats menos accesibles, y por tanto con menos probabilidad de afectar al ser humano.

El GVP es una iniciativa plenamente global que empieza a gestarse en 2016 a partir de encuentros de agencias intergubernamentales, estatales, instituciones académicas, ONGs y sector privado de Asia, África, América y Europa. Los resultados, incluyendo muestras, virus, bases de datos, metodologías, productos, información, etc,  se plantean en un contexto abierto, transparente e igualitario, dirigidos al bien público global. Entre los resultados a compartir y difundir se incluyen posibles medidas de lucha frente a los agentes descubiertos y las enfermedades producidas por éstos.

Un posible efecto no deseado es que este ambicioso –y costoso- programa “vampirice” recursos dedicados a salud pública, especialmente en algunos países donde los recursos para estos fines son escasos. Dicen sus promotores que la diversidad de tareas que implica el GVP puede amortiguar este efecto ya que fondos destinados a, por ejemplo, bioinformática, o muestreo de fauna, podrían fácilmente servir para sostener actividades del GVP. A favor del proyecto señalan, hay países  como China, con un entorno más favorable, que ya tienen programas nacionales de virómica alineados dentro del GVP.

El reto tecnológico es clave, y los autores, conscientes de ello, subrayan la colaboración internacional para superar las dificultades técnicas y logísticas de primer orden que pueden surgir a la hora de, por ejemplo, plantear la toma de muestras en fauna silvestre de lugares remotos en condiciones seguras. Redes de laboratorios trabajando ya en esta línea “Una salud” [3] y con implantación internacional (Instituto Pasteur, OMS, FAO, OIE, ONGs…) ya colaboran en la planificación de estas actividades a 10 años vista. La plataforma tecnológica para el descubrimiento de virus nuevos utilizada en PREDICT, basada en técnicas de PCR* genéricas para familias víricas relevantes no parece buena opción para facilitar el cambio de escala requerido en este nuevo proyecto. Los autores proponen explorar técnicas de secuenciación de nueva generación, o secuenciación masiva, cada vez más asequibles para analizar un gran número de muestras como plantea este programa. Sin embargo, no dan más detalles sobre esta cuestión clave, lo cual resulta sumamente relevante en relación con la viabilidad de los objetivos planteados.

Más importante aún es cómo determinar el potencial zoonótico y pandémico de cada nuevo virus descubierto. Aquí el proyecto GVP se la juega. Es previsible que se detecten miles de virus nuevos, pero eso, ¿en qué se traduce en términos de riesgo para la salud de nuestra especie? En PREDICT ya se elaboraron algoritmos que, basados en rasgos de los virus y de los hospedadores, así como en las características ecológicas de los lugares de muestreo. Estos algoritmos se usarán en el GVP para cribar aquellos virus más susceptibles de representar un riesgo. Sin embargo, aún no está bien establecido si esos algoritmos funcionan. Hay pruebas de laboratorio (estudios de receptores celulares) capaces de determinar qué virus podrían progresar en nuestra especie. Pero estos estudios, ademas de muy laboriosos y con requerimientos complejos como para abordarlo en escalas de miles de virus, no están disponibles mas que para una pequeña fracción de los virus existentes, concretamente los pertenecientes a la familia de los coronavirus (SARS, MERS…). El resto de virus permanecen huérfanos en cuanto a esta aproximación, es decir, su potencial zoonótico es, a día de hoy, impredecible. Esta es una de las principales debilidades del GVP. No obstante, a una década vista, esta situación podría evolucionar favorablemente. De nuevo, la implicación de especialidades diversas, en un espíritu “Una salud” puede jugar un papel fundamental en construir capacidades para evaluar  el potencial zoonótico/pandémico de los nuevos virus descubiertos.

Por encima de las cuestiones técnicas, la cuestión de la rentabilidad de la inversión resulta relevante. A nadie se le escapa que el coste del proyecto GVP es muy alto. Los autores del artículo razonan que el coste derivado de una epidemia es tan sumamente elevado que esfuerzos como el de este proyecto GVP claramente compensan si tan siquiera permiten mejorar la respuesta frente a una sola epidemia de cierta envergadura, cuanto más de varias. No son difíciles de alcanzar retornos del 10:1 de la inversión en estas condiciones. Pandemias de gripe representan pérdidas de cientos de miles de millones de dólares, mientras que crisis de patógenos emergentes como la del SARS produjo pérdidas que rondan entre 10 y 30 mil millones de dólares.  Cabe plantearse cuál es la mejora que representa el GVP sobre la vigilancia “tradicional” (sobre patógenos conocidos, como los virus Ébola, fiebre del valle del Rift o Crimea-Congo). Éstos representan, según los autores, un 0.1% de las amenazas víricas zoonóticas previsiblemente presentes en la fauna. Sin embargo, en la actualidad el impacto real de estas enfermedades, ya conocidas, es muy importante, probablemente más que el que puedan tener enfermedades de etiología desconocida, posiblemente causadas por patógenos por descubrir, un hecho que los autores han pasado por alto en sus cálculos.

Por supuesto, toda clase de “optimizaciones” que reduzcan costes caben en un proyecto como el GVP, desde el muestreo más o menos dirigido a determinadas especies o grupos taxonómicos con capacidad para sostener virus zoonóticos, hasta la selección geográfica de “sitios calientes” en los que históricamente se ha comprobado una especial tendencia a generar alertas sanitarias con potencial zoonótico y pandémico, o “proxys” como utilizar casos clínicos en humanos o animales domésticos para señalar regiones especialmente proclives a padecer síndromes emergentes, susceptibles a una más estrecha vigilancia, o incluso restringir la búsqueda a virus ARN [4], los cuales son la fuente causante del 94% de las alertas zoonóticas graves documentadas desde 1990 a 2010. Una reducción de costes también se espera que ocurra durante el desarrollo del proyecto al disminuir los precios de determinadas actividades como los análisis de laboratorio, la bioinformática, la logística de la recolección de muestras, etc.

Entre los beneficios que puede rendir el GVP está sin duda enriquecer drásticamente las bases de datos genéticas surtiéndolas de miles de nuevas secuencias de virus y sus datos asociados (fuente del aislamiento, especie animal, lugar geográfico, etc). Ello redundará en una mayor precisión en los análisis filogeográficos para definir el origen y evolución de los brotes epidémicos del futuro, pero también, según los autores del artículo, contribuirá a una mejor definición de estrategias de lucha antiviral (vacunas o fármacos), que abarquen más espectro de patógenos relacionados entre sí. Aunque teóricamente plausible, sin embargo esta perspectiva puede tropezar con muchos obstáculos en su desarrollo práctico, y se debe considerar como un objetivo a desarrollar a largo plazo. Más inmediato podría ser el beneficio del proyecto al señalar especies de vertebrados (mamíferos y aves son los objetivos del monitoreo) capaces de sostener virus dañinos para nuestra especie. Lo mismo puede decirse de los medios ecológicos donde se desarrollan los ciclos de transmisión naturales de estos agentes infecciosos. Todo este nuevo conocimiento puede mejorar nuestra capacidad para vigilar y predecir nuevos brotes por virus emergentes, y a evaluar las mejores medidas de bioseguridad para una producción animal  más eficiente y una mayor seguridad alimentaria.

Por lo demás, los autores señalan que este proyecto puede potenciar nuestro conocimiento sobre la biología de los virus, sus interacciones, co-evolución en los hospedadores, etc. Finalizan el artículo comparando el GVP con el proyecto genoma humano: éste catalizó una revolución tecnológica que desembocó en la era de la genómica, con aplicaciones en medicina personalizada y de precisión basada en el genoma individual. Del mismo modo, el GVP puede lanzar el conocimiento sobre enfermedades emergentes a una nueva era donde nuestra capacidad para vigilar, monitorizar y predecir brotes epidémicos y pandemias, sea tal que podamos prever las alertas sanitarias por virus emergentes y elaborar respuestas frente a ellas antes de que se produzcan.

El empeño es sin duda notable, sin embargo, algunos aspectos del mismo, tal y como están expresados en el artículo, resultan poco convincentes y generan ciertas dudas:

1. Cambio de escala: Aparte de un aumento drástico del presupuesto necesario y de que se emplearán herramientas de secuenciación de nueva generación, no se detalla cómo se va a alcanzar ese cambio de escala tan notable de tres órdenes de magnitud superior sobre el proyecto PREDICT.

2. Vampirización de fondos (escasos) para salud pública: este es un riesgo real para el que no se propone una solución clara sobre cómo evitarlo.

3. Cómo traducir la información genética obtenida (en eso consiste un viroma: en información genética de virus) en información útil para prevenir riesgos de zoonosis y pandemias. Es importante señalar que hoy dia se necesitan ensayos funcionales (laboriosos, costosos y lentos) para valorar aspectos relevantes de los virus con respecto a su capacidad zoonótica o pandémica. Los algoritmos pueden ayudar, pero claramente este aspecto clave debe desarrollarse más, en lo cual parecen confiar los autores del artículo en el plazo de 10 años que se dan para desarrollar el proyecto.

4.  Impacto real de los virus aun no conocidos: Es posiblemente cierto que solo conocemos el 0.1% de los virus zooonóticos existentes, pero no es cierto que el 99.9% del pool desconocido represente un riesgo proporcional al de los del pool “conocido”. Si esto fuera así, tendríamos 1000 veces más alertas sanitarias de etiología no resuelta que alertas causadas por virus como Ebola, Crimea-Congo, Valle del Rift, etc, y esto a todas luces no ocurre.

5. Nuevas estrategias de lucha: El arsenal de medios de lucha que poseemos en la actualidad es limitado, y sin duda el GVP promoverá el desarrollo de múltiples herramientas que mejorarán ese arsenal, como nuevos fármacos o vacunas, pero estos desarrollos siguen procesos hoy por hoy lentos y laboriosos que hacen que esta meta sea alcanzable a plazos más largos que los 10 años de duración del proyecto.

No obstante estas posibles limitaciones, el Global Virome Project representa un esfuerzo colosal que sin duda redundará en un mayor control de las enfermedades infecciosas del hombre y los animales.

 NOTAS:

[1] Viroma: conjunto de virus presentes en una muestra compleja, normalmente ambiental, por ejemplo aguas del océano o heces de vertebrados. A menudo se asocia a las tecnologías de secuencación masiva, que han permitido  identificar la presencia de múltiples virus en muestras complejas gracias a su carácter no dirigido, lo que ha dado lugar a una nueva disciplina, la virómica, equivalente en virus a otras derivadas del empleo de la secuenciación masiva, como la genómica, la proteómica o la transcriptómica.

[2] Cambio global: Impacto de la actividad humana sobre los mecanismos fundamentales de funcionamiento de la biosfera, incluidos los impactos sobre el clima, los ciclos del agua y los elementos fundamentales, la transformación del territorio, la pérdida de biodiversidad y la introducción de nuevas sustancias químicas en la naturaleza. Véase post 25-2-2012).

[3] Concepto “Una salud”: Es una estrategia para abordar temas de salud en los cuales hay que integrar diferentes disciplinas de las ciencias médicas y veterinarias, y medioambientales. Es de especial importancia en el mundo de las enfermedades infecciosas, en particular en aquellas que son compartidas entre el hombre y los animales, como son las zoonosis.

[4] PCR genérica: La PCR es una técnica muy utilizada para detectar e identificar agentes patógenos causantes de enfermedades infecciosas, entre ellos los virus. El término “PCR genérica” se refiere a PCR que se han desarrollado para detectar no ya un patógeno sino un grupo relacionado genéticamente, por ejemplo una familia de virus.

[5] Virus ARN: son aquellos virus cuyo material genético consiste en una o más hebras de ácido ribonucleico (ARN).

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Virus Zika: otro arbovirus trotamundos que se globaliza

El virus Zika abre todos los noticiarios desde hace unos días. El 1 de febrero la Organización Mundial de la Salud declaró la alerta de salud pública de importancia internacional por la emergencia de este virus. En realidad el virus Zika no es nuevo, ni mucho menos. Ni siquiera es novedad su expansión por el mundo, pues ya apuntó maneras al alcanzar en 2007 unas islas del Pacífico lejos de su lugar de origen, el África subsahariana. El post que sigue trata de resumir lo que se sabe de este virus a dia de hoy.

 

La pregunta se las traía: “Ebola, chikungunya, …¿cual será el próximo?”. “Zika”, fue mi respuesta. El lugar,  el simposio sobre “Infecciones víricas emergentes” celebrado el pasado 8 de julio durante el 25º Congreso de la Sociedad Española de Microbiología en Logroño. ¿Que hacía yo allí? Fui invitado a hablar sobre vigilancia global de enfermedades emergentes (un resumen puede leerse en este enlace). En aquel entonces el virus Zika ya había llegado a América, donde empezaba a expandirse rápidamente, como ya lo había hecho de forma muy parecida poco tiempo antes el virus chikungunya. Evidentemente no se trata de adivinación: predecir pandemias y emergencias sanitarias es un ejercicio muy, muy arriesgado, por no decir imposible, y los virólogos no somos Nostradamus. De hecho, podía haberme equivocado, y acertar tuvo algo de casualidad, pero también mucho de estar informado y de simple deducción por analogía.

Zika: un poco de historia

El virus Zika fue descrito por primera vez en 1947, en Uganda. Se encontró buscando otro virus bien conocido y virulento: el virus de la fiebre amarilla, del cual ya hablamos en un post anterior. La forma de buscarlo era un método rústico pero eficaz que se sigue usando hoy dia en determinados casos como sistema de vigilancia de enfermedades infecciosas: empleando animales centinela. En este caso, como los primates son los hospedadores naturales del virus de la fiebre amarilla, se utilizaron macacos de la India (mono Rhesus: Macacca mulatta) para este fin. El lugar fue el bosque de Zika, en Uganda. El 18 de abril de 1947 encontraron al macaco rhesus 766 con fiebre alta. El suero de este animal, inoculado en ratones, permitió el aislamiento del virus causante de aquella fiebre, que resultó que no era el de la fiebre amarilla, sino un patógeno diferente, que posteriormente fue denominado virus Zika, como el bosque del que procedía. El trabajo se realizó en el Uganda Virus Research Institute (UVRI) en Entebbe, Uganda.

UVRI 2015

Entrada principal del Uganda Virus Research Institute, en Entebbe, Uganda, lugar donde se realizó el primer aislamiento del virus Zika. Este es un laboratorio histórico para la virología, donde, además del Zika, se aislaron por primera vez virus como el de Crimea-Congo y West Nile, entre otros.
(Fotografía realizada  por el autor en febrero de 2015).

Poco después se aisló el mismo virus de un mosquito de la especie Aedes africanus, recogido en aquel mismo bosque. La presencia de anticuerpos específicos frente al virus en la población humana de la zona indicaba que el Zika podía infectar a la especie humana. Estudios experimentales en ratones y primates demostraron que el mosquito Aedes era el vector que mediaba la transmisión del virus.

Estudios serológicos indicaban que el área de distribución de este virus comprendía prácticamente todo el África tropical y subtropical, además de zonas tropicales de Asia como la India, Malasia, Thailandia, Vietnam, Filipinas e Indonesia. La seroprevalencia (porcentaje de indivíduos que muestran reacción positiva de anticuerpos frente al virus en la población) en algunos casos, como en Nigeria, superaba el 40%, lo que indicaba una situación endémica: la población estaba expuesta al virus de forma intensa y continuada desde hacía mucho tiempo. En esta situación la mayor parte de la población posee defensas naturales frente al virus, adquiridas durante una infección en las primeras etapas de la vida. Es en la infancia cuando el organismo es más vulnerable, y en efecto, los primeros aislamientos del virus a partir de humanos infectados procedían de niños de entre 1 y 3 años de edad, con fiebre como principal (y a menudo único) síntoma registrado, y en todo caso con signos clínicos leves como dolores de cabeza y musculares.

La transmisión del virus Zika por mosquitos lo vincula al cambio global

El virus Zika ha sido aislado de diversas especies de mosquitos, principalmente del género Aedes, incluyendo A. aegypti, que es el principal vector de la fiebre amarilla y el dengue. Estos dos virus tienen en común con Zika no solo que son transmitidos por el mismo tipo de mosquito, y que son patógenos para el hombre, sino también que pertenecen a la misma familia de virus: los flavivirus. De estos virus hemos hablado en anteriores ocasiones (véase por ejemplo, el post del 12 de octubre de 2012 dedicado a los flavivirus emergentes), subrayando la especial tendencia observada en tiempos recientes, de algunos de sus miembros a emerger en diversas regiones del Planeta. De ello no parece ser ajeno el hecho de que estos flavivirus emergentes se transmiten por picadura de mosquitos, y ya se señaló en este blog la especial relación que tiene el calentamiento global con las enfermedades transmitidas por vectores artrópodos (por ejemplo, véase el post del 25 de febrero de 2012).

En definitiva, el virus Zika es el ultimo de una serie de flavivirus transmitidos por picadura de mosquito que han expandido su rango geográfico en tiempos recientes, como West Nile, Usutu, Tembusu, entre otros. De igual modo, otros virus no pertencecientes a este grupo, pero cuyo modo de transmisión, e incluso tipo de vector, comparten con Zika, han precedido a éste en su expansión mundial, notablemente el virus chikungunya, que no es un flavivirus sino un alfavirus de la familia de los togavirus, y al cual hemos dedicado igualmente algunos posts (por ejemplo, el del 16 de diciembre de 2013). Entre estos virus “expansivos” podemos distinguir dos casos: aquellos que necesitan una o varias especies de vertebrados silvestres que actuen como reservorio para sostener su ciclo natural, como por ejemplo, las aves en el caso del virus West Nile, y aquellos como el Zika y el  chikungunya, pero también el virus dengue y el de la fiebre amarilla, que no necesitan un reservorio animal para mantenerse en circulación, sino que el ciclo puede ser mantenido entre los mosquitos Aedes y la especie humana. Esto hace a estos virus especialmente proclives a la expansión territorial allí donde existan vectores competentes y seres humanos que infectar, especialmente en ambientes muy antrópicos (humanizados, urbanos) donde prosperan sus vectores.

Como hemos dicho, Zika y chikungunya emplean para su transmisión vectores comunes pertenecientes al género Aedes. Entre ellos hay especies invasoras como A. aegypti, A, albopictus, éste último popularizado como “mosquito tigre“. Si bien el papel como vector de A. aegyptii está claramente establecido tanto para chikungunya como para Zika, el de A. albopictus lo está para chikungunya pero es menos conocido en el caso de Zika, aunque la evidencia actual apunta a que este vector es competente también para este virus.

Mosquito tigre

Estas dos especies de mosquitos han alcanzado una amplia distribución en el mundo, la cual se ha visto favorecida por fenómenos asociados al cambio global, que es el impacto de la actividad humana sobre la Tierra. Esta es la razón por la que los virus que emplean estos vectores para su tranmisión tienen allanado el camino para su expansión territorial en amplias zonas del planeta, llegando cada vez más a zonas templadas y más alejadas de los trópicos, como puede ser la Europa meridional y el sur de EE.UU. En las imágenes siguientes se representa la distribución geográfica de estos vectores en épocas recientes.

A. albopictus - distribución

Distribución mundial de Aedes albopictus (mosquito tigre) en 2007. En azul: rango nativo; en verde: introducido (Fuente: Wikimedia Commons).

 

Distribución Aedes aegyptii

Rango geográfico del mosquito Aedes aegypti (amarillo) y de uno de los virus que son transmitidos por éste, el virus dengue (naranja). (Fuente: Wikimedia Commons).

Hay que decir que debido a su expansión contínua, estos mapas están ya desfasados. Se sabe ya que, por ejemplo, A. aegypti ha alcanzado el estado de California (EE.UU.) recientemente, y se sospecha de su presencia en países bañados por el mar Negro, es decir, está a las puertas de Europa (donde, por otro lado, su presencia fue común en tiempos pasados, como prueban las epidemias de fiebre amarilla que asolaron los países mediterráneos hasta el siglo XIX). Por su parte, A. albopictus se encuentra distribuido por gran parte de la cuenca mediterránea, incluyendo España, Francia, Italia, Grecia y Balcanes en su lado norte, y se sospecha su presencia en algunos enclaves del norte de África. Así pues, podemos decir que todos estos países tienen potencial para sufrir brotes autóctonos de virus Zika, como ocurrió no hace mucho con virus chikungunya en Italia, en un episodio que ya se relató en otro post.

Si bien la transmisión del virus Zika ocurre generalmente a través de la picadura de mosquito, se han observado formas alternativas de transmisión. Concretamente se ha documentado algún caso de transmisión por contacto, probablemente por vía sexual. En 2008, el investigador norteamericano Brian D. Foy resultó infectado en Senegal durante una estancia para realizar trabajo de campo en aquel país para el CDC. A su regreso a Colorado (EE.UU.) transmitió la enfermedad a su mujer, presumiblemente por contacto sexual, y publicó el caso en un artículo científico, que se puede consultar en este enlace. Otras potenciales vías de transmisión son las transfusiones y los trasplantes, y posiblemente la vía transplacentaria, que como se verá más adelante, podría tener consecuencias sanitarias muy relevantes. Se desconoce la importancia epidemiológica que pueden tener estas formas alternativas de transmisión no dependientes de vector artrópodo.

La peripecia del Zika alrededor del mundo: 2007-2015

Como dijimos antes, el virus Zika apuntaba maneras ya en 2007 cuando alcanzó la isla de Yap, en Oceanía. Esta isla está en medio del Pacífico, en el archipiélago de Micronesia. La forma en que el virus llegó allí es desconocida, pero probablemente fue introducido por un viajero infectado procedente de alguna de las zonas endémicas para este virus. El brote produjo 49 casos confirmados y 59 probables. Los sintomas comunes fueron fiebre, artralgia, erupción cutánea maculopapular y conjuntivitis. Se estimó que el 73% de la población de Yap fue infectada, es decir, que la inmensa mayoría de las infeccciones permanecieron asintomáticas, algo que, por lo demás, es bastante común entre las infecciones causadas por flavivirus. El mosquito responsable de la transmisión principalmente fue la especie local Aedes hensilli.

El virus Zika siguió expandiéndose rápidamente por otras islas del Pacífico, en Oceanía. En 2013 llegó a la Polinesia francesa y a principios de 2014 alcanzó la Isla de Pascua, tras expandirse por otras islas de la región como Nueva Caledonia, Cook, Vanuatu y Solomon. De aqui sabemos, por estudios filogenéticos (análisis de las similitudes de secuencia genética de los virus hallados en cada una de estas regiones) que pasó a Brasil, probablemente en 2014. Aunque se ha especulado que pudo haber sido un viajero infectado que asistió al campeonato mundial de futbol que organizó este país latinoamericano en 2014 el que introdujo el virus en Brasil, lo cierto es que entre los participantes en ese campeonato no había equipos procedentes de las islas afectadas por el Zika. Por el contrario, si hubo representantes de estas islas en un campeonato mundial de remo que organizó también el país carioca en 2014. Sea en el campeonato que sea, el caso es que el Zika empezó a circular en Brasil. gracias a la abundancia en este país de mosquitos eficaces para su transmisión. Pero no fue hasta mayo de 2015 que Brasil diagnosticó los primeros casos de infección por virus Zika en su territorio. El diagnóstico de una enfermedad como la que causa el Zika, por lo general leve, no es fácil, y en este caso además podía confundirse con otros virus que circulan en la zona, como dengue, chikungunya, etc, de ahi probablemente el retraso en detectarlo. El virus mientras se había extendido y la epidemia pronto desbordó sus fronteras. Para octubre-noviembre de aquel año alcanzó a Colombia, El Salvador, Guayana francesa, Guatemala, Honduras, México, Panamá, Paraguay, Surinam y Venezuela, y en diciembre alcanzó el archipiélago de Cabo Verde, en el océano Atlántico, frente a las costas de África Occidental, lo que prácticamente supone regresar a su “cuna” africana tras dar la vuelta al mundo.

Mapa de la distribución mundial de virus Zika hasta diciembre de 2015.

Mapa de la distribución mundial de virus Zika hasta diciembre de 2015 (fuente: Centers for Disease Control and Prevention, CDC)

La “alerta de salud pública de importancia internacional” de la OMS

Los lectores se preguntarán ¿y cómo es que, siendo un virus que produce una enfermedad leve, el comité de emergencia de la OMS ha lanzado una “alerta de salud pública de importancia internacional” sobre el Zika, si no lo hizo con otras epidemias igual de expansivas pero probablemente más virulentas como la del chikungunya? La razón principal, según la OMS, radica en  la aparición en Brasil de conglomerados (“clústers”)  de casos de malformaciones neonatales y problemas neurológicos (síndrome de Guillain-Barré) de forma concomitante al progreso de la epidemia de Zika en este país. La OMS, a falta de confirmación de la asociación causal entre estas complicaciones graves y la infección por Zika, y en ausencia de una explicación convincente para los problemas observados, ha decidido hacer esa declaración de alerta, aún reconociendo que existe un alto nivel de incertidumbre en torno a las consecuencias potencialmente graves de la infección por Zika. La OMS sostiene que, a pesar de la incertidumbre existente (que es normal en cualquier enfermedad infecciosa emergente), es mejor prevenir, ya que de momento no se puede descartar la duda razonable de que exista asociación de la infección por virus Zika y problemas reproductivos y neurológicos graves. En estas circunstancias, y hasta que se obtengan evidencias más sólidas, es razonable, según la OMS,  actuar con cautela, no correr riesgos ante problemas importantes para la salud pública como los que se sospecha están asociados a la infección por Zika,  y poner más empeño en “la vigilancia de los casos de microcefalia y de síndrome de Guillain-Barré, en particular en las zonas de transmisión conocida del virus del Zika y en las zonas en riesgo de este tipo de transmisión”, recomendando la investigación de forma intensiva de “la etiología de los nuevos conglomerados de casos de microcefalia y trastornos neurológicos para determinar si hay una relación de causalidad con el virus del Zika y otros factores o cofactores”.

Entre las recomendaciones que da la OMS en su declaración sobre la alerta declarada para el  virus Zika, están la mejora de los sistemas de vigilancia y diagnóstico de la enfermedad, la capacitación de los laboratorios involucrados en las pruebas de diagnóstico, mejorar la comunicación de riesgos en los países con transmisión del virus, promover las medidas de control de vectores, poner especial empeño en evitar que las mujeres embarazadas se expongan a la infección, y brindar información sobre el riesgo de padecer la infección a las mujeres en edad fértil en las zonas con circulación activa del virus. A más largo plazo recomienda promover la investigación sobre el desarrollo de vacunas y tratamientos específicos, de los cuales se carece actualmente, y allí donde se perciba riesgo de circulación, los sistemas sanitarios deben estar preparados para un eventual aumento de casos de síndromes neurológicos o malformaciones congénitas. Sin embargo, la declaración no desaconseja viajar a las zonas de riesgo ni restringir el comercio con éstas, aunque si recomienda “brindar información actualizada a los viajeros que se dirijan a zonas con transmisión del virus del Zika con respecto a los posibles riesgos y las medidas apropiadas para reducir la posibilidad de verse expuestos a picaduras de mosquitos“. A las autoridades sanitarias de los países afectados les insta a notificar la información relevante de forma eficaz y rápida.

Conclusión

Aunque un viejo conocido, el virus Zika ha revelado su carácter trotamundos solo en tiempos muy recientes. Este hecho, junto con la sospecha de que su infección pueda causar malformaciones graves en recién nacidos y síndromes neurológicos, ha hecho que la OMS declare la alerta de salud pública de importancia internacional, hasta que se tengan más certezas sobre su vinculación con estos importantes problemas sanitarios. Quedan muchas preguntas por responder, pero quizás la más intrigante de todas es ¿por qué ahora?

En futuros posts seguiremos dando información sobre esta alerta internacional y los progresos que se vayan haciendo en relación con las interesantes cuestiones planteadas por esta expansión mundial del virus Zika.

Enlaces de interés

“Enfermedad por el virus de Zika ” en la web de la Organización Mundial de la Salud (en español). Un buen resumen de la enfermedad http://who.int/mediacentre/factsheets/zika/es/

“Declaración de la OMS sobre la primera reunión del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (2005) sobre el virus del Zika y el aumento de los trastornos neurológicos y las malformaciones congénitas” (en español) http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/1st-emergency-committee-zika/es/

“The next steps on Zika”. Nota sobre el virus Zika en el número del 2 de febrero de la revista Nature: http://www.nature.com/news/the-next-steps-on-zika-1.19277?WT.ec_id=NATURE-20160204&spMailingID=50617576&spUserID=NjM2MjYxNzExNQS2&spJobID=860373381&spReportId=ODYwMzczMzgxS0

Nota sobre los recursos y novedades sobre el virus Zika puestos a disposición por el ECDC – European Centers for Disease Control and Prevention http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=21369

Artículo sobre la historia del virus Zika fuera de África. Hayes EB. Zika Virus Outside Africa. Emerging Infectious Diseases. 2009;15(9):1347-1350. doi:10.3201/eid1509.090442. http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/15/9/09-0442_article
.
Artículo sobre la emergencia del virus Zika desde la Polinesia a Brasil. Musso D. Zika virus transmission from French Polynesia to Brazil [letter]. Emerg Infect Dis. 2015 Oct [date cited]. http://dx.doi.org/10.3201/eid2110.151125
.
Artículo sobre un caso de probable transmisión del virus Zika por contacto sexual. Foy BD, Kobylinski KC, Foy JLC, Blitvich BJ, Travassos da Rosa A, Haddow AD, et al. Probable non–vector-borne transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2011 May [date cited]. http://dx.doi.org/10.3201/eid1705.101939

 

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Nuevo número de la revista “Virología”: Virus emergentes

El último número de la revista “Virología” (revista oficial de la Sociedad Española de Virología) ya está disponible. Pueden acceder al mismo pinchando en el siguiente enlace, o bien en la imagen siguiente:

Portada del último número de la revista Virología (Vol 18, nº 3/2015) dedicado a los virus emergentes.

La edición está disponible en formato digital de libre acceso, como siempre, al menos desde que se inició la nueva etapa de esta revista en 2010. Esta vez se ha elegido como tema monográfico el de los virus emergentes, precisamente el tema de este blog, así que es obligado recomendar desde aquí su lectura.

Presenta este número tres interesantes artículos de revisión sobre el tema central anunciado en la portada: los virus emergentes. El primero de ellos es una revisión sobre las enfermedades víricas emergentes transmitidas por la mosca blanca en las plantas; el segundo, en el cual he contribuido como coautor, junto a otros colegas del CISA (INIA), trata sobre las arbovirosis emergentes que afectan a los animales en el área mediterránea y el tercero sobre virus humanos emergentes en Europa.

Para los lectores del blog les resultarán familares algunos de los virus emergentes que protagonizan estos artículos, como el virus Ebola, el virus West Nile, el coronavirus MERS, el virus de la enfermedad hemorrágica de Crimea-Congo o los virus dengue y chikungunya, pero otros quizá no tanto (virus Usutu, virus Toscana, hantavirus de roedores, etc) y en particular es menos probable que les suenen los virus emergentes de plantas de los que habla el primer artículo, con nombres tan curiosos como “virus del rizado amarillo del tomate“, “virus del amarilleo de las cucurbitáceas” o “virus del torrado del tomate“, causantes de enfermedades de graves repercusiones económicas en los cultivos. Los autores, todos ellos expertos en la temática tratada, no pierden la perspectiva divulgativa sin renunciar al rigor científico imprescindible en este ambito.

En cuanto a las secciones fijas de la revista, la verdad es que ofrecen una colección de contribuciones de gran interés, desde su presentación, con una referencia oportuna a los bacteriófagos (o “fagos”) cuando se cumple un siglo de su descubrimiento, hasta las ya habituales secciones Sin ciencia no hay futuro (que sería deseable que no hubiera motivo para mantener, pero desgraciadamente sigue habiendo motivos para recordar que recortar los presupuestos en I+D es tan eficaz para salir de una crisis económica como ingerir arsénico para superar un infarto cerebral), y “Noticias de actualidad“, donde nos recuerdan la importancia de los programas de vacunación, en una época en que algunos sectores poco informados, y de forma temeraria e irracional, rechazan estas herramientas fundamentales para la salud pública que son las vacunas, lo que ha acarreado recientemente brotes de enfermedades que se creían vencidas, como la tos ferina o el sarampíón. Además, entre otras noticias, se recoge en esta sección la reciente emergencia del virus Zika en Brasil, la monitorizacion de la eficacia de la vacuna estacional de la gripe de la pasada temporada, y la necesidad de nuevas terapias frente a la pléyade de virus que pueden afectar al ser humano, pues el arsenal de medicamentos eficaces frente a las infeccioes víricas es aún muy escaso.

La sección “Congresos y reuniones científicas” cuenta con una detallada reseña sobre el XIII Congreso Nacional de Virología que tuvo lugar en Madrid del 7 al 10 de junio de 2015. Dentro de éste tuvo lugar una sesión sobre “Enseñanza y difusión de la virología” (de la cual dimos cuenta ya aqui en el blog: ver el siguiente enlace) de la que hace un magnífico resumen en la sección “Docencia” nuestro compañero José Antonio López-Guerrero (JAL), quien moderó dicha sesión.

En la habitual sección “Historia de la virología” el Dr. Nájera nos describe el papel que tuvo el tabaco en el descubrimiento de los virus. En efecto, el virus del mosaico del tabaco fue el primer “virus filtrable” que se descubrió, abriendo así un nuevo campo a la ciencia con notables repercusiones en beneficio de la humanidad. A ese descubrimiento, nos narra el Dr. Nájera, no fue ajeno el interés económico por un cultivo como es el del tabaco, que generaba en aquella época un importante de beneficio económico, lo suficiente como para impulsar la investigación necesaria para encontrar la causa de una de las enfermedades que amenazaban semejante negocio.

Ya es clásica la “Entrevista a un virólogo” en esta revista. En el caso del presente número, se trata de la entrevista a una viróloga eminente, como es la Dra. Margarita Salas, quien no se muerde la lengua al señalar la situación de precariedad que está atravesando la ciencia en España actualmente, y lo hace desde le conocimiento de causa que dan varias décadas de dedicación a la investigación plagadas de éxitos. No tiene desperdicio.

El número se completa con secciones dedicadas a “Virología y sociedad” (“Más allá de la virología”: con un artículo sobre el precio justo de los medicamentos, titulado “la burbuja del medicamento”, y “Filosofía y ciencia”, con un artículo sobre el concepto de progreso aplicado a la interpretación de las células y los virus), “Más vale una imagen” (con una reflexión muy oportuna acerca de los movimientos antivacunación, ante una imagen consistente en una caricatura sobre la práctica de la vacunación, coetánea a su descubridor Edward Jenner), “La vida y las palabras” (donde Carlos Briones nos sigue deleitando con otra muestra de la relación entre la literatura -en este caso lapoesía- y la virología, en este caso el virus del SIDA-, en una segunda entrega sobre este tema), “Comentarios de artículos” (muy interesantes todos, pero yo destacaría especialmente el que describe los resultados de la primera vacuna frente al virus ebola autorizada para su uso experimental en un brote real) , “Libros recomendados” (muy buena selección, de mucha actualidad algunos de ellos, como “Ebola: tan cerca y tan lejos” de Echevarria, J.M. y cols) y “Premios“, donde se hacen eco, entre otros premios, del ultimo premio recibido por este blog sobre virus emergentes. ¡Gracias!

Én definitiva, un más que interesante número de una revista que se supera día a día, con mucho entusiasmo por parte de su comité editorial. cuya coordinación recae en Ana Mª Domenech y Vicente Pallás, a quienes hay que dar la enhorabuena por el magnífico resultado.

 Apéndice

Virus emergentes

Vol. 15 nº3 (2015)

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El virus West Nile (Nilo Occidental): preguntas y respuestas

Desde el 23 de septiembre pasado hasta hoy se han declarado nueve focos de enfermedad por virus West Nile en equinos en España, ocho en Andalucía, y uno en Extremadura (RASVE). Son los últimos de una lista que comenzó en 2010. El post de hoy va a ir dedicado a hablar de este virus de origen africano, su importancia clínica tanto en sanidad animal como en salud pública, y su presencia en España y en el contexto Europeo y Mediterráneo, donde es considerado un virus emergente o re-emergente en amplias zonas,  He escrito el post en forma de “Preguntas y respuestas” para hacerlo más ameno y divulgativo. Espero que les guste y les sea útil.

 

  • ¿Qué es el virus West Nile? El virus West Nile (WNV, por sus iniciales en inglés) es un virus emergente en amplias zonas del mundo, que produce una enfermedad neurológica grave en el hombre y en los caballos.
  • ¿Por qué otros nombres se conoce al WNV? El virus West Nile ha sido popularizado en prensa y medios no científicos como “virus del Nilo Occidental”, “virus del Oeste del Nilo” o  “virus del Nilo”.
  • ¿Cómo se transmite? Su transmisión requiere la intervención de un vector artrópodo, en este caso un mosquito. El virus prospera en su ciclo natural (o “enzoótico”, o “rural”), que se establece entre sus reservorios naturales, que son ciertos tipos de aves silvestres, y ciertos mosquitos que actuan como vectores para la transmisión (figura 1). Los mosquitos adquieren la infección al chupar la sangre de aves infectadas, y a su vez éstas adquieren la infección cuando les pica un mosquito infectado.
  • Si es un virus de aves, ¿cómo es que afecta a las personas y a los caballos? En determinadas circunstancias, el ciclo natural ave-mosquito se “desborda” y alcanza a otras especies como los equinos y los humanos (figura 1). El desbordamiento se produce cuando los mosquitos infectados entran en contacto y pican y transmiten el virus a estas especies, que son “hospedadores accidentales” o “en fondo de saco“. Se llaman así porque ellos no pueden transmitir el virus a otros mosquitos. Es en estas especies cuando este virus se hace “visible”, ya que en ellas se producen brotes de enfermedad como consecuencia de la infección.

    Figura 1. El esquema recoge el ciclo natural (o “enzoótico”) del virus West Nile entre mosquitos y aves, y el desbordamiento “spillover” que acaba llevando la infección a los hospedadores accidentales, tales como el hombre y los caballos, que padecen la enfermedad, y en los que a menudo se manifiesta en forma de brotes de magnitud variable, pudiendo oscilar entre unos pocos casos y varios centenares de casos. En humanos se estima que tras cada caso clinico grave hay unas 150 infecciones, la mayoría asintomáticas.
    (Fuente: elaboración del autor).

  • ¿Se transmite entre humanos, o entre caballos, o de caballos a humanos? No, tanto el hombre como el caballo u otros mamíferos pueden padecer la enfermedad, pero no transmitirla a los vectores. Por ello su papel epidemiológico es nulo, y se dice que son “hospedadores accidentales” (o “en fondo de saco“), y no reservorios. Ello es porque no producen suficiente cantidad del virus en sangre como para que un mosquito adquiera la infección cuando les pica. No obstante, conviene advertir que se puede transmitir de forma iatrogénica, mediante transfusiones o trasplantes de órganos que procedan de personas infectadas, así como por vía intrauterina (de la madre al feto), y lactogénica (a través de la leche materna) aunque estos casos son muy infrecuentes.
  • ¿Por qué se desborda el ciclo natural del WNV? El ciclo natural del WNV se puede desbordar por mútiples causas, que se ignoran en gran medida, pero que están relacionadas a menudo con el clima y con peculiaridades bio-geográficas, e incluso socio-económicas en los lugares donde se observan los brotes. El efecto del clima se considera determinante: inviernos suaves, abundantes lluvias en primavera (lluvias torrenciales, desbordamientos de ríos, etc) seguido de veranos secos y calurosos podrían favorecer el proceso en determinadas zonas. En general todo lo que favorezca el ciclo biológico de los vectores y su propagación y expansión, aumentará las posibilidades de que ocurra un desbordamiento del ciclo natural del WNV, lo que tiene como consecuencia el desencadenamiento de brotes en especies susceptibles como los humanos y los equinos.
  • ¿Es una zoonosis? En efecto, la enfermedad que causa el WNV en el hombre es una zoonosis en sentido estricto, ya que es transmitida al hombre desde un reservorio animal.
  • ¿Qué importancia sanitaria tiene el WNV? El WNV es relevante sanitariamente en tres ámbitos diferentes pero estrechamente relacionados: salud humana, sanidad ganadera y sanidad de los animales silvestres. De hecho, es un ejemplo de que estas divisiones de la sanidad son arbitrarias, y que para luchar contra las enfermedades es eficaz el enfoque que integre todas ellas en un concepto de “una sanidad” (“one health”), que aúne los esfuerzos de distintas disciplinas: médicos, veterinarios, biólogos ambientalistas, entomólogos, virólogos, etc.
  • ¿Qué síntomas produce? En el hombre, la mayor parte de las infecciones por WNV son asintomáticas, alrededor de un 20% puede desarrollar algún síntoma leve, como dolor de cabeza, fiebre y dolores musculares, y menos de un 1% desarrollará una enfermedad más grave, con afección neurológica, caracterizada por encefalitis, meningitis, ocasionalmente parálisis flácida o debilidad muscular severa. La edad avanzada se considera un factor de riesgo de padecer una infección por WNV grave o mortal. La tasa de mortalidad calculada para la reciente epidemia de esta enfermedad en los EE.UU. es de 1 de cada 24 casos humanos diagnosticados (4,1 %). En caballos produce una mayor mortalidad que en humanos, la enfermedad neurológica se manifiesta aproximadamente en un 10% de las infecciones, de las cuales alrededor de una cuarta parte mueren o son sacrificados para evitar sufrimiento. Algunas aves sufren una enfermedad aguda letal. Esto es particularmente notable en Norteamérica, donde se producen mortalidades muy importantes de córvidos y otras aves silvestres, algunas de ellas amenazadas de extinción. En aves de granja ha producido brotes de cierta importancia en gansos (Israel) y en avestruces (Sudáfrica).

    Blue jay

    Blue jay (Cyanocitta cristata. Ave abundante en Norteamérica, que es altamente susceptible a la enfermedad producida por el virus West Nile.
    (imagen por Rob Hanson: Fuente: Creative Commons).

  • ¿Existen tratamientos y vacunas frente a la enfermedad por WNV? No existen tratamientos específicos para la enfermedad producida por WNV. No hay vacunas aprobadas para uso en humanos, pero si las hay para uso veterinario. Las vacunas disponibles para equinos protegen frente a la enfermedad y son una buena medida preventiva en zonas con riesgo de circulación del virus.
  • ¿Que implicaciones tienen los brotes de enfermedad por WNV a nivel internacional? El hecho de que el WNV pueda propagarse internacionalmente con rapidez hace que sea una de las enfermedades incluidas en el Reglamento Sanitario Internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS, www.who.int ), así como en la lista de enfermedades de declaración obligatoria de la Organización Mundial de la Sanidad Animal (OIE, www.oie.int). Esto significa que es obligatorio declarar los casos de enfermedad por WNV a las agencias citadas, para poner en marcha mecanismos y normas dirigidas a evitar su expansión a través de las fronteras.
  • ¿Cual es la relevancia de este virus a nivel global? Entre los virus transmitidos por artrópodos (por ejemplo, el virus de la fiebre amarilla, el virus del dengue, o el virus de la encefalitis japonesa), el WNV es uno de los más extendidos geográficamente, y esta expansión ha ocurrido en tiempos muy recientes. Afecta a las poblaciones de todos los continentes habitados, incluida Europa, pero donde más casos de enfermedad en humanos produce es en los Estados Unidos, desde que apareció por primera vez en Nueva York en 1999, extendiéndose en pocos años por toda América, de costa a costa y de Canadá a Argentina. WNV es considerado ya endémico en amplias zonas del Nuevo Continente. En total en Estados Unidos se han declarado unos 43.000 casos de enfermedad por este virus, de los cuales alrededor de 1.800 ha sido mortales. Anualmente se producen entre 700 y 3.000 casos, y se calcula que uno de cada 24 son mortales. Los estragos producidos en las poblaciones equinas, así como en aves silvestres en este país son igualmente de gran magnitud
  • ¿Cuál es la situación en Europa? En el Viejo Mundo este virus se conoce desde hace décadas, ya que viaja esporádicamente entre África, Asia y Europa, probablemente acarreado por aves migratorias procedentes de zonas endémicas como el África subsahariana. Hasta hace relativamente poco tiempo se consideraba al WNV un virus de poca importancia en Europa, que producía brotes esporádicamente, y eran escasos y de poca importancia en general, pero desde finales de los años 90 del siglo XX, se ha venido observando una expansión geográfica, con focos situados en el sur, centro y este del Viejo Continente, desde donde se ha ido difundiendo, aumentando paulatinamente tanto el número de brotes como su importancia. En 2010 se contabilizaron en Europa 926 casos humanos, y desde entonces el número anual de casos declarados oscila entre 200 y 800. Tras reaparecer sucesivamente a lo largo de varias temporadas de transmisión, el virus es considerado endémico en amplias zonas de Europa (Figura 3). Una peculiaridad es que en Europa circulan varios linajes genéticos del virus, como consecuencia probablemente de varias introducciones independientes en el continente, a diferencia de lo que pasa en otros lugares, como por ejemplo en América, donde circula un solo linaje genético, consecuencia de una única introducción.

    Casos de enfermedad por WNV en Europa 2010-2015

    Figura 3. Disitribución de casos de enfermedad por virus West Nile por áreas afectadas en Europa y cuenca mediterránea, desde 2010 a la fecha de la última actualización (8 de octubre de 2015).
    (Fuente: European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/west_nile_fever/West-Nile-fever-maps/PublishingImages/ECDC_WNF_Affected_current_and_past_seasons.png).

  • ¿Cuál es su hábitat natural? Las condiciones óptimas para el establecimiento del ciclo enzoótico (rural) del WNV se hallan en el entorno de los grandes humedales, deltas de grandes ríos, con grandes concentraciones de aves, lugares de paso y/o cría de aves migratorias, donde se dan circunstancias adicionales como la presencia de vectores en determinadas épocas del año. En los años 50 se observó circulación del virus en Egipto (Delta del Nilo) y Oriente medio, con los primeros casos graves en humanos en Israel. En los años 60 apareció en las “bocas” del Ródano (Camarga) produciendo casos equinos. También fue detectado en Portugal en la misma época. En el sur de Rusia (deltas de grandes ríos como el Don o el Volga) también ha habido brotes repetidamente, al igual que en el delta del Danubio, en Rumania. Se considera en general que son estos hábitats donde coexisten los elementos esenciales del ciclo rural del WNV (agua, aves y mosquitos) donde el virus se mantiene en circulación enzoótica, y desde los que en determinadas circunstancias se “desborda”, difundiendo hacia zonas a veces alejadas del lugar donde se mantiene el ciclo rural. dando lugar a un ciclo de tipo epidémico, que afecta al hombre y a los animales domésticos.
  • ¿Cómo se dispersa?  Las aves migratorias constituyen una de las vías de dispersión de este virus por el mundo. Pero existen muchas dudas de que un ave que adquiera la infección en una zona endémica a miles de kilómetros de Europa, llegue infectada y sea capaz de introducir el virus en este continente “de un tirón”, ya que la duración de la viremia (período en el que la sangre del ave es infecciosa para un mosquito) es corta, de unos pocos días. En cualquier caso, los mecanismos por los cuales son introducidos nuevos virus en Europa están aún muy lejos de ser elucidados, y no se pueden descartar movimientos de otro tipo, como por ejemplo, de mosquitos, que empujados por el viento pueden salvar distancias respetables, o incluso tráfico ilegal de aves exóticas. Lo que está claro, gracias a técnicas de análisis filogenético, es que se pueden datar históricamente un número muy limitado de introducciones “con éxito” del virus en Europa en el ultimo medio siglo, no más allá de una decena, mientras que los brotes se cuentan por cientos. La interpretación más sencilla de estos hechos es que en determinadas condiciones el virus introducido encuentra un hábitat compatible con su  ciclo enzoótico, que implica a mosquitos y aves silvestres locales. El virus puede permanecer circulando así en el medio ambiente durante años de forma “silenciosa“, es decir, sin producir brotes ni señal alguna de su presencia, e incluso extenderse localmente. Cuando ocurre el “desbordamiento” se originan brotes de magnitud variable en hospedadores accidentales, incluyendo aves domésticas o peridomésticas, caballos y humanos.
  • ¿Cual es el “historial” de este virus en España? Estudios seroepidemiológicos retrospectivos parecen indicar que el WNV probablemente circuló en los años ‘70 del siglo pasado en la zona del Delta del Ebro y otros lugares. Al igual que ocurrió en el resto de Europa meridional, tras aquella oleada de los años ’60 y ’70 del siglo XX el virus se dejó de detectar, para re-emerger en diversos lugares de la cuenca mediterránea décadas después. En España se detectó actividad local del virus en 2003 en el entorno del bajo Guadalquivir en aves silvestres. Desde entonces esa actividad no ha cesado de detectarse en aquella zona, incluyendo la detección de un linaje distinto y único del virus en mosquitos de Huelva en 2006. En 2004 se declaró el primer caso humano diagnosticado de enfermedad por virus West Nile en nuestro país, en Extremadura. El primer aislamiento del virus se realizó en 2007 a partir de dos águilas reales enfermas localizadas en Castilla-La Mancha. Los primeros mosquitos positivos al virus se detectaron en la zona del bajo Guadalquivir-Odiel en 2008. La eclosión definitiva ocurrió el 10 de septiembre de 2010 cuando se declararon los primeros focos de enfermedad equina por WNV en la provincia de Cádiz, concomitante con 2 casos humanos en la misma zona. Desde entonces, todos los años se vienen produciendo casos equinos entre finales de agosto y noviembre (temporada de transmisión) en el suoeste de Andalucía. El año pasado se produjo un brote en caballos en Castilla La Mancha y este año también Extremadura se ha visto afectada por un brote equino. Como se ve la actividad y extenión geográfica de la enfermedad por WNV ha ido en aumento en España, en paralelo con lo observado en el resto de Europa meridional, central y oriental.
  • ¿Por qué esta expansión reciente? Se especula con que esta expansión territorial reciente y rápida tiene relación con el cambio climático: el calentamiento de la Tierra tiene un efecto muy evidente sobre las poblaciones de vectores (mosquitos) que en temperaturas más suaves son más capaces de sobrevivir al invierno en climas templados. Sin embargo, existen otros condicionantes no climáticos que deben también tenerse en cuenta, por ejemplo, la presencia de nuevos vectores, que también pueden expandirse merced al cambio global, puede afectar a la transmisión local en una determinada región.

 

Enlaces de interés:

Sotelo, E. et al (2012) “La fiebre/encefalitis por virus West Nile: reemergencia en Europa y situación en España”, Enf Infecc Microbiol Clin  30(2):75-83 (enlace: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-la-fiebre-encefalitis-por-virus-west-90095248).

Jiménez-Clavero, M.A. (2012) “Animal viral diseases and global change: bluetongue and West Nile fever as paradigms”. Front. Gene. 3:105.(enlace: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fgene.2012.00105/full).
Rizzoli, A., et al (2015) “The challenge of West Nile virus in Europe: knowledge gaps and research priorities”, Euro Surveill 20(20). pii: 21135 (enlace: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=21135).
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Ebola en África occidental: actualización, 19 de diciembre de 2014

Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) difundido ayer, la epidemia de  enfermedad por virus de ébola (EVE) en África occidental ya ha producido 19.031 casos causando  7.373 muertes en los 3 países más afectados: Guinea, Liberia y Sierra Leona. Los últimos datos ofrecidos por la OMS suman casi 500 nuevos casos al anterior informe del 17 de diciembre.

El país con más casos es Sierra Leona (8.759 casos), seguido de Liberia (7.819), pero en este último país ha habido más casos mortales (3.346) que en Sierra Leona (2.477). Guinea presenta el número más bajo de casos (2.453) y muertes (1.287) por esta enfermedad.

Recordemos que el primer caso de EVE en África Occidental fue declarado por la OMS hace 9 meses, el 23 de marzo de 2014, aunque se sabe que en diciembre de 2013 ya podía haber casos en la zona fronteriza entre los tres países mencionados. Se trata, con mucho, del mayor brote de EVE y el de mayor duración de los aproximadamente 30 registrados desde 1976 (fecha del primer brote, en el que se aisló e identificó por primera vez el virus). También el que mayor extensión territorial ha tenido, afectando a los ya mencionados países de Guinea, Liberia y Sierra Leona, pero también, aunque de forma menos intensa, a Nigeria, Senegal, Mali, dentro de África, y fuera de este continente, a Estados Unidos y España. En efecto, la EVE ha afectado por primera vez a países fuera de África, lo cual es un hecho notorio, pero esperable dadas las dimensiones del brote y la presencia de personal sanitario procedente de diversos países, prestando asistencia sanitaria en la zona como parte de la ayuda internacional. La exposición del personal sanitario al riesgo de infección por virus ébola hace que este colectivo esté sufriendo de forma particularmente intensa los efectos de este brote, con un total 649 casos, de los que 365 han fallecido (datos hasta el 14 de diciembre, fuente: OMS). La repatriación de sanitarios a sus países de origen provocó casos autóctonos en personal sanitario a su cuidado tanto en España como en EE.UU. si bien la transmisión se produjo de forma muy limitada. Las cifras de casos/muertes por países actualizadas a 17 de diciembre de 2014 pueden verse en el siguiente gráfico:

Resumen de casos/muertes por EVE por países, actualizado a 17 de diciembre de 2014.
Fuente: Organización Mundial de la Salud.

En este blog iremos siguiendo la evolución tanto de este como de otros brotes de enfermedades producidas por virus emergentes.

Posts relacionados:

22 de octubre de 2014: Preparación en Europa ante el riesgo de importación de casos de ébola

27 de septiembre de 2014: Ébola, África Occidental, 6 meses después: ¿es un virus emergente?

8 de agosto de 2014: Alerta internacional por virus ébola, 2014

14 de abril de 2014: Ébola y otros virus emergentes.

 

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Preparación en Europa ante el riesgo de importación de casos de ébola

 

Hace unos días se publicó en la revista Eurosurveillance (editada por el Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades, ECDC) un editorial sobre la preparación en la UE ante la situación planteada por la epidemia de ebola en África occidental. En resumen viene a decir que dada la grave situación producida por el ebola en África occidental el riesgo de importación de casos de ebola hacia Europa y otros territorios es digno de tenerse en cuenta para prevenir sus consecuencias y evitar la expansión de la enfermedad. Para ello, la preparación de los países es esencial. Un personal sanitario con adecuada formación y entrenamiento es clave para poder atender a los pacientes con seguridad y evitar la transmisión secundaria en nuestros territorios. También señala que mientras no se atajen las raíces del problema en África, el riesgo seguirá existiendoy con él la necesidad de estar preparados para tratar casos de ebola importados. Por su interés para los lectores del blog he traducido el artículo y lo reproduzco a continuación.

Eurosurveillance, Volume 19, Issue 40, 09 October 2014

http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20925

 

Editorial

 

LA PREPARACIÓN ES CRUCIAL PARA ATENDER CON SEGURIDAD A LOS PACIENTES DE ÉBOLA Y PARA PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA TRANSMISIÓN EN EUROPA – SON NECESARIAS MEDIDAS DE CONTROL EN SUS RAÍCES EN ÁFRICA OCCIDENTAL

 

M. J.W Sprenger1, D Coulombier

Los últimos acontecimientos relacionados con el actual brote de enfermedad por virus Ébola (EVE) en África occidental parecen haber hecho surgir problemas inevitables a los que Europa tiene que hacer frente: un individuo que comenzó a padecer síntomas de EVE justo después de haber llegado a un país no afectado [1], y sanitarios que se infectaron con el Ébola mientras cuidaban de pacientes, en África occidental o en países no afectados donde fueron evacuados [2-4]. A ello se suman las informaciones y reportajes en los medios de comunicación que revelan preocupación entre el público en general.

Todo esto se deriva del dramático desarrollo de la epidemia en África occidental en los últimos meses, y los pronósticos coinciden unánimemente en señalar que hasta que se logre invertir la tendencia en la región afectada y se empiece a controlar la epidemia pasarán semanas o incluso meses [5-6]. Por consiguiente, los países europeos van a tener que hacer frente a más casos procedentes de zonas afectadas, y a la vez prepararse bien para prevenir la transmisión secundaria.

Aunque probablemente las infecciones en los centros sanitarios en Europa continuarán ocurriendo como casos aislados y desafortunados, éstos deben ser investigados a fondo con el fin de incorporar las enseñanzas que de ellos se puedan derivar para mejorar las normas y procedimientos, así como para tenerlas en cuenta en las actividades de formación y entrenamiento.

Hay tres escenarios posibles que pueden dar lugar a la presentación de pacientes infectados con el virus Ébola en centros sanitarios en Europa y que acaben teniendo contacto con sanitarios o personal de apoyo.

El primer escenario estaría relacionado con un paciente con infección confirmada por virus Ébola, procedente de un país afectado, que es evacuado médicamente a Europa. Este escenario no debería dar lugar a una propagación en Europa y por lo tanto representa un riesgo bastante bajo, dado que se pueden establecer a priori planes para responder con eficacia a este tipo de situaciones. Sin embargo, como se señaló anteriormente, tratándose de seres humanos siempre existe la posibilidad de que ocurra algún accidente desafortunado que acabe provocando la infección de personal sanitario expuesto. Si bien el cuidado de los enfermos de Ébola en escenarios europeos debería de ser seguro si se emplean los procedimientos adecuados, la supresión al 100 % del riesgo es imposible.

El segundo escenario se refiere a un paciente sintomático que embarca en un vuelo comercial, posiblemente en busca de atención médica en Europa. Al declarar el brote de Ébola en África occidental una emergencia de salud pública de importancia internacional, el Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) también recomienda la inspección de salida en los países afectados [7]. Para que esta medida, aparentemente sencilla y no demasiado costosa, resulte eficaz, debe aplicarse sistemáticamente a todos los viajeros que salgan de los países afectados. Cuando esto se logra, el riesgo de exportación puede minimizarse en gran medida. El apoyo prestado por los Estados Unidos a los países afectados debería haber ayudado en la situación actual a este respecto [8]. La inspección adicional en el punto de entrada puede complementar a la inspección de salida, ya que puede detectar los pocos casos sintomáticos que podrían haber sido pasados por alto por la inspección de salida o los que puedan haber resultado sintomáticos durante el vuelo. Sin embargo, la selección de entrada es difícil de implementar debido a las rutas indirectas que pueden tomar los viajeros.

El tercer escenario consiste en una persona que viaja a Europa desde un país afectado, mientras está en período de incubación, y solamente desarrolla los síntomas después de su llegada, como en el episodio ocurrido recientemente en Dallas (EE.UU.) [1]. Esta situación constituye el mayor riesgo para Europa, ya que predispone a una transmisión secundaria limitada a los contactos cercanos durante la etapa temprana de la enfermedad, una vez que el paciente se vuelve infeccioso pero antes de ser aislado. En todos los países de la Unión Europea se han realizado esfuerzos para reducir al mínimo este riesgo a través de un conjunto de medidas, a saber, (i) proporcionar información sobre la enfermedad y consejos en caso de síntomas a todos los viajeros procedentes de las zonas afectadas, (ii) sensibilizar a los que prestan la primera línea de atención sanitaria sobre los posibles síntomas de EVE y la necesidad de investigar viajes recientes a la región afectada cuando examinen a los pacientes, además de para garantizar el oportuno aislamiento cuando se sospeche EVE, y (iii) proporcionar orientación para la investigación de casos y para las medidas de control de la infección, que debería permitir a la atención segura para estos pacientes.

La siguiente infografía presenta de forma simplificada los tres escenarios descritos anteriormente (Figura).

Tres escenarios posibles que pueden dar lugar a la presentación de pacientes infectados con el virus Ébola en centros sanitarios en Europa (pinchar en la gráfica para agrandar).

Las evacuaciones médicas a Europa son seguras en particular cuando las medidas de control de infecciones se aplican por profesionales con experiencia y bien entrenados. A pesar del aumento previsto de dichas evacuaciones, que a la larga se traducirá en el tratamiento de más casos de Ébola en los hospitales europeos, la transmisión al personal sanitario debería ser una excepción esporádica y desafortunada. Casos como el de Dallas podrán verse en Europa (*). Cualquier situación de este tipo podría ocurrir también en otras regiones del mundo.

Por encima de todo, sin embargo, los casos de trabajadores de la salud infectados recientemente evacuados a Europa que estuvieron involucrados en la respuesta al brote en los países afectados, nos debe recordar la importante labor de los que trabajan en África Occidental, donde la carga de la EVE pesa mucho en la población y ha afectado considerablemente a las estructuras sanitarias y a otros servicios locales. El riesgo de propagación asociado con el brote de Ébola en curso en África occidental sólo puede ser mitigado mediante el control de la epidemia en su origen en los países afectados.

Estamos en sintonía con las voces que reclaman una mayor preocupación por la situación actual y piden un fuerte liderazgo dentro de la comunidad internacional para garantizar la implementación de las medidas adecuadas en esta crítica situación [9]. El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) apoya firmemente tales iniciativas por parte de la OMS en lo posible dentro de su mandato. Como se señala en la revista The Lancet [9], en la actualidad, la comunidad internacional debe fortalecer aún más su apoyo a los países afectados. Aunque todavía no está claro cuándo terminará el brote, es importante analizar este caso con cuidado y aprender de ella con el fin de estar mejor preparados ante episodios similares en el futuro. Se lo debemos a los que sufren y a los que perdieron la vida, así como aquellos que trabajan para salvar vidas y tratan de contener este brote de Ébola sin precedentes en los países afectados.

References

  1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). First Imported Case of Ebola Diagnosed in the United States. 10 Aug 2014. Atlanta: CDC. Available from: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/united-states-imported-case.html
  2. Une française travaillant pour MSF au Libéria touchée par le virus Ebola va être rapatriée en France, 17 septembre 2014. Paris: Minisère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes. Available from:http://www.sante.gouv.fr/une-francaise-travaillant-pour-msf-au-liberia-touchee-par-le-virus-ebola-va-etre-rapatriee-en-france.html
  3. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Epidemiological update: First Ebola case diagnosed in the EU. 7 Oct 2014. Stockholm: ECDC; 2014. Available from:http://www.ecdc.europa.eu/en/press/news/_layouts/forms/News_DispForm.aspx?List=8db7286c-fe2d-476c-9133-18ff4cb1b568&ID=1078
  4. Ministero de sanidad. [Spanish Ministry of Health]. Diagnosticado un caso secundario de contagio por virus Ébola. [Secondary case of Ebola virus infection diagnosed]. Spanish. Available from:http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=3427
  5. WHO Ebola Response Team. Ebola Virus Disease in West Africa – The First 9 Months of the Epidemic and Forward Projections. N Engl J Med. 2014 Sep 22. [Epub ahead of print]
  6. Meltzer MI, Atkins CY, Santibanez S, Knust B, Petersen BW, Ervin ED, et al. Estimating the future number of cases in the ebola epidemic — liberia and sierra leone, 2014–2015. MMWR Surveill Summ. 2014;63:1-14.http://www.cid.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=12746770
  7. World Health Organization (WHO). Statement on the Meeting of the International Health Regulations Emergency Committee Regarding the 2014 Ebola Outbreak in West Africa. 8 August 2014. Geneva: WHO; 2014. Available from: http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/ebola-20140808/en/
  8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Enhanced Ebola Screening to Start at Five U.S. Airports and New Tracking Program for all People Entering U.S. from Ebola-affected Countries. Updated 8 Oct 2014. Atlanta: CDC. Available from: http://www.cdc.gov/media/releases/2014/p1008-ebola-screening.html
  9. Gostin LA, Friedman EA. Ebola: a crisis in global health leadership. The Lancet. Published online 7 Oct 2014. Available from: http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/S0140673614617918.pdf

(*) La fecha de publicación de este artículo es muy próxima a la del ingreso del primer caso autóctono de EVE en Europa, ocurrido en España el 6 de octubre. Es difícil saber por qué no lo incluyeron, pero puede suponerse que el artículo fue finalizado y enviado un poco antes de la fecha de publicación (9 de octubre), cuando las noticias sobre el caso español podrían estar aún sin confirmar. De cualquier forma, casos como el de Teresa Romero, la cuidadora de los dos repatriados españoles infectados fallecidos por ébola, que se contagió del segundo, están claramente reflejados como uno de los escenarios de riesgo descritos en el artículo.

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