1. Introducción

Cada vez más, los países desarrollados nos adentramos en una economía y una sociedad del conocimiento (Escohotado, 1999; Castells, 1996). La trascendencia de esta transformación está llevando a tomar conciencia del valor que tiene el conocimiento incorporado en los procesos organizativos. En respuesta a este desafío, se ha popularizado la "gestión del conocimiento" como una nueva corriente de gestión empresarial.

Dentro de la gestión del conocimiento, aún son dominantes, las aproximaciones reduccionistas, centradas en las tecnologías de información y comunicación, y en la visión de la apropiación del conocimiento cosificado por parte de las organizaciones. Sin embargo, este enfoque es sumamente limitado, la propia noción del conocimiento como algo directamente "manejable" es equívoca (Grant, 1996), ya que el conocimiento es, por esencia, personal y se manifiesta, valoriza, recrea y regenera en el ámbito de la interacción. Por tanto, la visión ampliada de la gestión del conocimiento se centra en la gestión de los factores activadores de la capacidad para la acción de las personas, de la creatividad y de la innovación.

A partir de ese enfoque ampliado, en este artículo se propone avanzar hacia organizaciones sanitarias basadas en el conocimiento y se sugieren algunas ideas que nos pueden facilitar ese tránsito.

2. Un nuevo paradigma científico

El desarrollo de la economía del conocimiento y de las organizaciones del conocimiento plantean importantes desafíos a la ciencia económica, donde el predominante paradigma neoclásico no encuentra fácil acomodo al conocimiento (Marshall, 1920; Arrow, 1962); algo semejante acontece en la contabilidad de agregados nacionales, en la que la medición y cuantificación del conocimiento se presenta compleja; y en las ciencias de gestión, donde se va asumiendo que no estamos ante un recurso "gestionable" dentro de los esquemas tradicionales.

El concepto de ciencia tradicional, con las aportaciones esenciales de Newton, parte de una visión del universo conceptuado como una máquina. Este enfoque permitió un enorme desarrollo científico y grandes descubrimientos basados en el estudio de los atributos y funcionamiento de las partes que componen el todo. Sin embargo, la perpetuación y consolidación de la concepción mecanicista, en el sentido de la Mecánica clásica, puede resultar a la larga perniciosa en diversos campos científicos y, en particular, para las ciencias económicas y empresariales, al dejar al margen otras concepciones relevantes para el estudio de los sistemas humanos. Por ejemplo, la economía neoclásica se desarrolla a imitación de la física mecánica del siglo XIX, sustituyendo el concepto de energía por el de utilidad y aplicando los mismos principios de conservación, maximización del resultado y minimización del despilfarro (Huerta de Soto, 1997). Como resultado de lo cual, queda ensombrecido en el análisis el papel del conocimiento, de la innovación, de la dimensión creadora y de todos los conceptos que nos alejan de la visión estática de una economía con factores de producción "dados".

En el mundo empresarial, la concepción mecanicista se remonta a los trabajos pioneros de Frederick Taylor (1911) de comienzos del siglo pasado. Sus aportaciones al "management científico" trasladaban el paradigma existente en las ciencias físicas al campo de la gestión, lo cual implicaba aceptar que:

• La comprensión de las partes nos brinda la comprensión del todo.
• Las relaciones dominantes son relaciones causales, donde es sencillo discernir causas y efectos.
• El rol de los "managers" es predecir y controlar.

Indudablemente, este planteamiento aplicado a la producción industrial tuvo un impacto formidable en términos de crecimiento productivo en las sociedades industrializadas.

La cuestión que se plantea en estos momentos es la idoneidad de ese enfoque en un entorno en el que se avanza hacia una "economía del conocimiento". Afortunadamente, contamos con nuevos basamentos científicos para tratar de comprender la nueva realidad, en particular, los procedentes de las denominadas ciencias de la complejidad nos iluminan de forma nítida la cuestión.

En efecto, en las últimas décadas del siglo XX aparecen nuevas ramas de la ciencia que no se enmarcan dentro de la visión reduccionista. Éstas incluyen, campos de investigación como los sistemas complejos adaptativos, la teoría del caos, las estructuras disipativas, la autopoiesis, la dependencia de senda y los rendimientos crecientes, la geometría fractal, etc. Establecer si estamos ante un cambio de paradigma en el sentido kuhniano (Kuhn, 1962) excede el propósito de estas páginas, pero este análisis puede resultar de lo más pertinente enmarcado dentro del contexto de la revolución científica del siglo XX.

Las ciencias de la complejidad están naciendo en ámbitos científicos diversos: física, biología, química, etc., pero es en su perspectiva interdisciplinar donde radica su mayor riqueza. Entre sus proponentes principales, destacan varios premios Nobel como Murray Gell-Mann (1994) e Ilya Prigogine (Prigogine y Stengers, 1984). Otros autores a destacar son: Stuart Kauffman (1995), John Holland (1995), Brian Arthur (1995) y, dentro del campo específico de la literatura de gestión, Margaret Wheatley (1992) y Ralph Stacey (1992). Aunque, sin duda, el precursor más relevante en el estudio de la complejidad, el papel del conocimiento en la economía y la emergencia de órdenes espontáneos es Hayek (1937, 1945, 1967). Él, junto con el resto de economistas de la Escuela Austríaca, consideran que el objeto de investigación en la economía es la acción humana y los procesos de interacción y coordinación que de ella se derivan. En esas acciones, las personas no se limitan a asignar medios dados a fines también dados, lo que realmente hacen es buscar constantemente nuevos fines y medios, aprendiendo del pasado y usando su imaginación para descubrir y crear el futuro (Huerta de Soto, 1997). Otros precursores, esenciales para la comprensión de las interacciones complejas y el estudio del conocimiento son Lev Vigotsky (1962) y Michael Polanyi (1967).

Una de las áreas de convergencia del conjunto de ciencias de la complejidad es el estudio de sistemas que presentan dinámicas no lineales y propiedades emergentes, como son los Sistemas Complejos Adaptativos (SCA).

Un Sistema Complejo Adaptativo (Begun, Dooley y Zimmerman, 2003) es un sistema dinámico, masivamente interrelacionado, que presenta una tendencia a la auto-organización y responde contextualmente a su entorno. Como sistema complejo es diverso y formado por multitud de agentes independientes e interdependientes, y como adaptativo, es capaz de modificarse y de aprender de la experiencia. Otros autores prefieren la noción de Sistemas Complejos Co-evolutivos (Allen, 1998; Mitleton-Kelly, 2004), destacando la propiedad de co-evolución del sistema con su entorno, esto es: la consideración de un entorno en evolución constante que debe ser incorporado como parte del sistema, donde ya no es suficiente con adaptarse, sino que es necesario aprender y co-evolucionar.

El estudio de las organizaciones sanitarias desde los principios emergentes de la teoría de la complejidad puede suponer una contribución relevante, ya que aporta una teoría del conocimiento en los sistemas sociales humanos, conceptuados como sistemas complejos co-evolutivos, que son, por definición, organizaciones que aprenden. Asimismo, su carácter interdisciplinar, el rol prominente que asigna a las interacciones y a los fenómenos emergentes, así como el uso de metodologías innovadoras, como las técnicas de simulación computacional avanzada, contribuyen a subrayar el potencial de esta teoría en el estudio del conocimiento organizativo.

3. Organización Sanitaria Basada en el Conocimiento

Vivimos en una sociedad con sobreabundancia de información. Disponer de mejores sistemas de acceso a la información constituye, sin duda, una ayuda al crecimiento del conocimiento, pero no lo asegura. Incluso, la exuberancia informativa puede ocasionar enormes pérdidas de tiempo dedicadas a rastrear, identificar, clasificar y sintetizar información relevante. La literatura biomédica, con una producción estimada de medio millón de artículos anuales, nos proporciona un ejemplo ilustrativo del problema. Por tanto, la gestión de la información, entendida como la identificación de información de calidad, ponerla a disposición de sus usuarios potenciales, facilitarles su digestión y ponerla en condiciones de ser transformada en conocimiento, sigue siendo un enorme reto de los sistemas sanitarios, pero no lo es menos el reto de transformar el conocimiento en acción, el denominado "know-do gap".

Afortunadamente, el movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) con el trabajo de redes colaborativas como la Cochrane Collaboration ha supuesto un aporte fundamental. Así, revisiones, síntesis, meta-análisis y guías de práctica clínica se han popularizado enormemente en los últimos años. Pese a esta contribución trascendental, pervive el reto de adecuar la práctica clínica al conocimiento disponible y de fertilizar la aplicación efectiva del mismo en la interacción entre pacientes y profesionales sanitarios. A ese reto le hemos denominado "Atención Sanitaria basada en el conocimiento".

A continuación, resaltamos una serie de líneas de actuación necesarias para desarrollar una atención sanitaria basada en el conocimiento:

• Reducir el período de despliegue a la práctica profesional de los hallazgos de investigación. En contra de lo que pudiera parecer, este plazo sigue siendo muy prolongado (Balas y Boren, 2000; Tech Network, 2001) para tecnologías de seguridad y efectividad probada.
• Desarrollar verdaderos instrumentos para la ayuda de la decisión, lo cual requiere poner a disposición de los profesionales conocimiento que sea accesible, comprensible, altamente estructurado y útil para la toma de decisiones en la práctica clínica.
• Reposicionar la visión de la calidad en la atención sanitaria en la interacción con el paciente, reconociendo de forma activa la importancia de la transmisión de conocimientos y del aprendizaje. Aquí, por ejemplo, el reto del incumplimiento terapéutico sigue plenamente vigente, sobre todo en enfermos con condiciones crónicas, tal y como ha reconocido la propia Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2003).
• Propiciar contextos organizativos donde la práctica profesional se desarrolle de forma generativa, creadora, utilizando conocimiento de calidad, adaptado, con capacidad de respuesta y actualizado. Esos contextos organizativos son lo que denominamos "Organizaciones sanitarias basadas en el conocimiento" y lo novedoso es que existen sólidas aportaciones científicas que nos indican que ese tipo de organizaciones son posibles (Castells, 1996; Redding y Catalanello, 1994; Hedlund, 1993).

Así, diversos autores han empleado denominaciones variopintas para designarlas: organizaciones flexibles, en red (Castells, 1996), holográficas (Redding y Catalanello, 1994), heterarquías (Hedlund, 1993)… Aunque con matices distintos, el núcleo duro: la transición hacia nuevas formas de organización que contemplen un sistema relacional extendido y sustentado en el conocimiento, es común.

La mala noticia es que el modelo burocrático-gerencialista dominante en nuestro sector sanitario, que no recompensa el talento, que burocratiza, automatiza y precariza la profesión sanitaria, impide una transición fluida hacia nuevas formas organizativas. Desde un punto de vista teórico, Scharpf (1993) nos muestra que las burocracias son sistemas eficientes de coordinación si se cumplen tres características: que los intereses de los responsables jerárquicos estén alineados con los de la organización, que sus decisiones se basen en información que aflora de abajo a arriba en la pirámide organizativa y que las unidades organizativas sean estancas, es decir que no existen beneficios relevantes de las interacciones inter e intra-organizativas. En las organizaciones sanitarias, en las que existen múltiples interdependencias, grupos de interés, y culturas profesionales, el modelo burocrático tradicional presenta carencias relevantes que, cada vez más, se hacen perceptibles en la desmotivación de los profesionales sanitarios (Smith, 2001).

La importancia de los contextos organizativos para la eficiente difusión, generación y aplicación del conocimiento es lo que nos propele a hablar de organizaciones sanitarias basadas en el conocimiento y consideramos que, a partir de esos contextos y con la ayuda de diversas herramientas, como las tecnologías de información y comunicación, se avanza en buena dirección. Pero, también estimamos que, sólo la generalización de herramientas sin cambiar las formas de organizarse, no nos va a llevar al desarrollo de organizaciones del conocimiento.

Ilustremos con un ejemplo este planteamiento. Una de las barreras reconocidas por autores relevantes del movimiento de la MBE es la dificultad de conseguir cambiar la práctica clínica (Grimshaw y Eccles, 2004; Sanson-Fisher et al., 2004). Las causas del mantenimiento de la práctica clínica son múltiples, Haynes y sus colaboradores (Haynes, Kuruvilla y Borchert, 2004) han identificado un conjunto de barreras y las han clasificado en siete tipos, según donde se sitúen: en el sistema de salud, en el entorno de la práctica profesional, en el entorno social, en el entorno educativo, en el entorno social, en el entorno político, en el profesional sanitario y en el paciente. Sorprende que no se identifique explícitamente una categoría de barreras atribuibles al entorno organizativo, entendido como las características y naturaleza de las organizaciones donde se ejerce la práctica clínica. Desde nuestro punto de vista, esa dimensión pasa desapercibida habitualmente y puede ser una razón subyacente para explicar la pervivencia de la brecha ente conocimiento y acción sanitaria. Así, diversas revisiones sistemáticas, han identificado que: las intervenciones multicomponente, que implican trabajo colaborativo, búsqueda de consensos locales o presencia de colegas, son más efectivas (Grimshaw et al., 2001; Grol, 2001; Grimshaw et al., 2002) en la modificación de la práctica clínica, y esas intervenciones sólo fructifican en entornos organizativos flexibles y abiertos.

Nuestra lectura es que, si conseguimos transformar el contexto organizativo sobre la base de la cooperación, la confianza y la interacción local, estamos en mejores condiciones para que el conocimiento de los profesionales co-evolucione con los avances científicos. Aún más, existe evidencia creciente que en intervenciones organizativas complejas como la gestión de enfermedades, la atención integrada, y otros modelos innovadores de atención, existen diversos enfoques colaborativos, grupales, pluridisciplinares y multicomponente de efectividad probada (Cretin, Shortell y Keeler, 2004; Reuben, 2002; Renders et al., 2001; World Health Organization, 2002). De nuevo, los interpretamos como planteamientos que promueven contextos organizativos con interacción local, el intercambio de conocimientos en red y la atención centrada en el paciente.

Partiendo de los enfoques comentados anteriormente, se proponen algunas ideas que pueden facilitar el tránsito hacia Organizaciones sanitarias basadas en el conocimiento:

• Autoorganización. Avanzar hacia organizaciones compuestas por personas cooperando en equipos libres, con un propósito compartido, en las que se facilite la co-evolución con el ecosistema social (Miller et al., 1998).
• Redes de aprendizaje colaborativo. Desarrollar redes de mejora colaborativa, que involucren a organizaciones con áreas de interés común, ya sean del mismo nivel asistencial, o a lo largo del continuo asistencial. El Institute for Healthcare Improvement ha desarrollado la metodología Breakthrough Series de trabajo colaborativo y probado su efectividad (Cretin, Shortell y Keeler, 2004).
• Desarrollo de microsistemas clínicos (Godfrey et al., 2002). La idea central es potenciar la emergencia de creatividad e innovación local, fruto de compartición y aprendizaje de experiencias de forma cooperativa, pluridisciplinar y centrada en el hecho asistencial. Donde la idea de equipo, de comunidad, se vea potenciada. Aquí, las comunidades de prácticas propuestas por Wenger (Wenger, McDermott y Snyder, 2002), en las que grupos de personas comparten información, ideas, experiencias y herramientas sobre un área de interés común, resultan de gran utilidad.
• Calidad sistémica (World Health Organization, 2002). Más allá de la tríada de Donabedian, estudiar la existencia de atributos en las organizaciones que las hacen más flexibles, adaptables y robustas.
• Atención centrada en el paciente. Centrar la visión de los servicios sanitarios en el encuentro clínico. En este contexto, se habla, cada vez más, de toma de decisiones compartidas, de interacciones productivas, de promoción del autocuidado, de modificación de conductas, de pacientes informados y activados (World Health Organization, 2002; Wagner, Austin y Von Korff, 1996; Bodenheimer, Wagner y Grumbach, 2002a y 2002b). Todas estas ideas, inciden en la noción paradójica de paciente activo, y su pleno desarrollo parte de la interacción profesional-paciente y de la transmisión-generación de conocimiento que se produce "en ese momento clave". Es por ello, que una reinvención del concepto de calidad en el sistema sanitario se ha de construir a partir de esos micro-componentes, tan frecuentemente olvidados en el magma de sistemas de gestión de la calidad y modelos de excelencia que nos invade.
• Fractalidad. Promover un sistema sanitario fractal donde se identifiquen, sea a nivel micro, meso o macro, unos principios esenciales, autosemejantes, que generen dinámicas positivas, como pueden ser: la confianza, la colaboración, la libertad y el respeto. Todo ello, con el fin de contribuir a la emergencia de culturas organizativas caracterizadas por la transparencia, seguridad psicológica, apertura y pluralidad de ideas.

4. Conclusiones

Diversas corrientes, procedentes de campos variopintos como la ciencia de la complejidad, la gestión del conocimiento, la medicina basada en la evidencia y la economía del conocimiento, parecen converger en la identificación de la necesidad de nuevos modelos organizativos para generar dinámicas eficientes de utilización y generación del conocimiento.

A partir de una revisión de algunas aportaciones básicas de las citadas corrientes, se propone una nueva concepción de las organizaciones sanitarias como organizaciones basadas en el conocimiento y se plantean algunas de las características que deberían reunir para desarrollar la plena potencialidad del concepto.

En particular, el estudio de las organizaciones sanitarias desde la perspectiva de los Sistemas Complejos Co-evolutivos, en atención a la naturaleza, riqueza y variedad de las interacciones que se producen en su interior y respecto a su entorno, nos aporta una nueva base conceptual y nos permite interpretar evidencias recientes a la luz de este innovador marco teórico. Como señala Canals (1992) "el propio conocimiento organizacional puede ser considerado, de hecho, un fenómeno emergente que es más que la simple suma de los conocimientos de los individuos que integran a la organización (...). La teoría de la complejidad, por lo tanto, puede constituir el elemento de base que permita construir unos fundamentos conceptuales más sólidos para la gestión del conocimiento".

En cualquier caso, nos encontramos aún en fase embrionaria en cuanto al desarrollo de experiencias que, de forma explícita, utilicen este planteamiento. Por tanto, en el momento actual, sería interesante realizar pruebas piloto en las que se estudie la transformación organizativa en organizaciones sanitarias basada en los principios emergentes de la teoría de la complejidad.

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Notas :

[1]Las opiniones expresadas en este artículo son responsabilidad única de su autor y no son atribuibles a ninguna de las organizaciones a las que está adscrito.