Fisioterapia

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En muchas ocasiones el conocimiento social de un tema dista mucho de acercarse a la realidad. Es curioso ver como hay creencias incrustadas en el tejido social, fácilmente desmontables si se someten a la información contrastada. Sin embargo, a veces es descorazonador comprobar como se persevera en opiniones o como no se cuestionan con un mínimo sentido crítico. Es eso lo que ocurre con muchos aspectos de la fisioterapia, incluso entre profesionales sanitarios, incluso entre estudiantes de fisioterapia, incluso entre muchos fisioterapeutas.
 

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Inauguramos aquí una nueva categoría de mensajes que pueden resultar útiles para el fisioterapeuta por su singularidad. Intentaremos que se trate de casos reales, aunque pueden resultar enriquecidos con otras aportaciones ficticias o teóricas. Vamos a comenzar por un caso de omalgia unilateral postraumática, que tras un periodo de tratamiento con resultado satisfactorio, se ve complicada por exacerbación del dolor tras el inicio de antibioterapia con levofloxacino.

Un paciente acude a fisioterapia tras una fractura no desplazada de troquíter tras un accidente deportivo cuatro meses antes. Previamente tuvo tratamiento conservador pero, al no remitir las molestias y persistir una leve impotencia funcional, el traumatólogo lo deriva. Tras un mes de fisioterapia, a razón de tres sesiones semanales, la movilidad mejoró y las molestias sólo se producen en movimientos extremos. Se trata al paciente durante ocho sesiones más, dos por semana. Hacia mitad de las mismas y ante un proceso respiratorio intercurrente, el médico de familia instaura tratamiento antibiótico con levofloxacino. En pocos días el paciente relata molestias circunscritas en la cara anterior del hombro afecto, de carácter mecánico (asociadas a movimientos de retropulsión), evocadoras de afección tendinosa, y que no se habían tenido hasta entonces. Es el propio paciente el que informa al fisioterapeuta de la posibilidad de que estas molestias sean un efecto adverso a la medicación antibiótica. Ante esto el fisioterapeuta realizó un búsqueda en la base de datos Pubmed para cerciorarse sobre la asociación entre el dolor del paciente y el tratamiento médico. Se encuentra un trabajo de autoría española que indaga la misma y relata un caso de tendinitis de hombro asociada a levofloxacino (1).

Efectivamente las fluoroquinolonas pueden provocar tendinitis y hasta roturas tendinosas como las del tendón de Aquiles, aunque de forma rara. El periodo de latencia entre el inicio del tratamiento y el desarrollo de la tendinopatía es muy variable, oscilando entre unas horas y 42 días, pudiendo producirse incluso una vez retirado el fármaco. La duración de los síntomas tras la retirada del fármaco puede oscilar entre días o hasta dos meses. (más…)

En el anterior comentario del mismo título recogimos documentación sobre las competencias que el profesional debe desarrollar, como tal fisioterapeuta sin otra categoría académica adicional, en el campo de la investigación y de la actualización en el ejercicio de su labor; sobre la incorporación de valores en esas competencias en los códigos deontológicos de obligada observación; y sobre la formación que los nuevos planes de grado deben incorporar para asegurar la adquisición de esas competencias. Pero, ¿somos conscientes de esto? ¿Lo son los estudiantes de Grado presentes y futuros? ¿Se  han incorporado los contenidos sobre esas competencias en los nuevos planes?

Palabras clave: fisioterapia, formación, grado universitario, proceso Bolonia, competencia, investigación.

El fin de la formación pregrado del estudiante en Fisioterapia, como en cualquier otra disciplina, es su preparación para ejercer la profesión en unas condiciones tales que garanticen el desempeño de su labor. Idealmente esas condiciones deben ser las mejores posibles. Al menos ese será el reclamo de una universidad que quiera atraer alumnos a sus aulas. Pero, suponiendo que esta no sea la prioridad de la institución, lo mínimo sería preparar al futuro profesional para que realice las funciones que le son legalmente exigibles.Parece obvio, evidente, indudable. Sería innecesario hacer esta demanda a launiversidad, más , si cabe, si está sostenida con fondos públicos. Siendo esto así (si esto se cuestiona pedimos que se nos corrija) la universidad debe preparar, en el caso de las profesiones sanitarias, para asistir, investigar, gestionar, dar docencia, informar y educar. Taldice la ley 44/2003 ,como vimos en el anterior comentario, sobre las funciones del profesional. Igualmente, se le puede solicitar al fisioterapeuta que participe en programas de investigación como parte de su tarea, para lo que habrá de estar preparado al terminar sus estudios de Grado, como lo debe estar para aplicar cualquiera de las técnicasque le son propias.

La actuación del profesional, como es natural,debe ajustarse al conocimiento actual, contrastado, basado en las pruebas disponibles sobre efectividad y eficiencia. Si existen, deben conocerse y utilizarle las guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Para que esto sea así el estudiante debe tener las herramientas necesarias para acceder a esa información. No conocemos otra manera de estar al día, o al menos intentarlo. Lo mismo puede decirse de la formación continuada, a la que el profesional tiene derecho y deber. Una gran parte de la misma será autónoma por lo que tenemos que saber dónde estánlas fuentes del conocimiento.La formación continua y el sometimiento a la práctica basada en elconocimiento científico son preceptos éticos y la formación pregrado debe incorporarlos.De nuevo se ha de colegir que esto implica adquisición de destrezas en la búsqueda de información. Por otro lado, estas habilidades son el paso esencial en cualquier proceso investigador, desde el caso único hasta el estudio de una gran cohorte o el ensayo clínico.

Las prácticas preprofesionales (es decir, las estancias clínicas o el prácticum) han de integrar todos los conocimientos, actitudes y valores. Por lo tanto, en las mismas la actitud vigilante, despierta, inquieta, crítica, para incorporar,entre otras cosas, los conocimientos actuales sobre una enfermedad o técnica obligan a tener nociones amplias de cómo buscar esos conocimientos. Y, en el momento actual, resultan imprescindibles las tecnologías de la información, el acceso a internet y el manejo de bases de datos solventes. ¿Se atreve alguien a discutirlo?

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Son muchas las universidades españolas que han puesto en marcha la nueva titulación de Grado en Fisioterapia. Otras habrán de llegar el próximo curso. No podemos valorar los resultados de la nueva formación pero sí escudriñar en los planes de estudio para ver cómo ha cambiado la enseñanza de la fisioterapia.

La implantación del Grado en Fisioterapia supone una extensión de los estudios que conducían a la obtención de la Diplomatura. Es de suponer que la ampliación de la duración de la carrera comportará un aumento del contenido curricular. Era esta una ambición ya antigua de la profesión ante la estrechez de tres años de universidad, que impedía o dificultaba el abordaje más profundo de determinadas materias básicas (anatomía, fisiología, patología), la docencia en nuevas materias (estadística, metodología de la investigación, psicología,…) o el adiestramiento en técnicas poco presentes en planes de estudios pasados (terapias manuales específicas, reeducación uroginecológica, técnicas de punción,…). Los fisioterapeutas formados en aquellos planes y con interés en iniciar o completar su formación han tenido que recurrir hasta ahora a la oferta formativa de posgrado, de calidad variable, o a la formación autodidacta, para cubrir sus necesidades en esos campos. Con el paso de los años muchos pueden haber pensado que ya no era el momento de embarcarse en cursos o lecturas, a las que en muchas ocasiones no se les ve aplicación práctica o como requisito para proseguir con su trabajo cotidiano. No se ha planteado, desde los empleadores, colegios profesionales o los propios fisioterapeutas, las consecuencias de esos vacíos de conocimiento. Ahora ya no cabrían excusas. Si reconocemos que hay avances en el saber teórico, en la investigación, en la implementación de nuevas técnicas, y que esos avances repercuten en una asistencia de más calidad, la mayor duración de los estudios de fisioterapia debería incorporar gran parte de esos avances.

Con estas miras hemos hecho un ejercicio de curiosidad y echar un vistazo a dos de los planes de estudios de Grado de Fisioterapia. Y decimos que es un vistazo porque, lejos de pretender un análisis exhaustivo, nos hemos limitado a mirar lo que algunas universidades muestran en sus páginas de internet, como si de un alumno interesado en estudiar fisioterapia se tratara. Por ende, desconocemos el detalle del contenido de las asignaturas y nos dejamos llevar por el nombre que se les da a las mismas. El potencial alumno que sabe muy poco sobre la profesión, el que conoce los estudios por familiares, amigos o por documentación varia, o los padres, en las mismas situaciones, que quieren proporcionar a sus hijos la posibilidad de estudiar fisioterapia, disponen de la misma información a la que nosotros recurrimos. Por ello, esta información es un pilar importante, no el único, a la hora de sopesar la decisión de comenzar a estudiar Fisioterapia, pero también un elemento parcial para opinar sobre la calidad del plan de estudios. Este ejercicio nos sirve además para comparar, de forma incompleta, subjetiva, pero sin ánimo de ser tendenciosos, los distintos currículos.

Vemos en la información referida las asignaturas clásicas, básicas para el profesional que trabaja con el cuerpo humano: anatomía, fisiología, citología e histología. En los planes consultados estas ocupan 24 y 27 créditos, respectivamente. En el segundo caso se especifican 12 créditos de anatomía, en comparación con los 6 de la diplomatura, y 9 créditos de fisiología, no así en el primer caso. La psicología se aborda en ambos planes de estudio, con ese nombre en uno de ellos (9 créditos), y como ciencia psicosocial en el otro (6 créditos). En este último además se aborda una materia que nos parece esencial, las habilidades de la comunicación, tan importante en el trato con el paciente, los familiares, otros profesionales y en el desarrollo de la labor docente.

La física, ciencia fundamental en la fisioterapia por sus aplicaciones prácticas inmediatas, no se da, al menos en lo que nosotros deducimos de las denominaciones de las asignaturas, en una de las universidades. En la otra aparece la materia de biofísica, aunque recordamos que desconocemos el contenido de la misma. Sea como fuere, la no inclusión de la física sería un error de bulto por la implicaciones que su conocimiento tienen en las diferentes divisiones de la fisioterapia. Hoy nos encontramos con estudiantes que desconocen los principios básicos de la dinámica o la electricidad fruto de deficiencias educativas previas. Sin juzgar ese hecho, el tratamiento de la física en la carrera subsanaría estas carencias.

Las materias específicas de nuestra disciplina ocupan en los dos primeros cursos 30 y 39 créditos respectivamente, y 42 y 48,  en los dos últimos. Hacemos esta división por la mayor implicación de la práctica en tercero y cuarto cursos. En cualquier caso, la diferencia es sustancial. Estas asignaturas se denominan de diferentes maneras como Fundamentos de Fisioterapia, Valoración en Fisioterapia, Cinesiterapia, Métodos específicos de intervención en Fisioterapia, Fisioterapia en Especialidades clínicas, Terapia Manual Básica, Terapias Físicas Básicas, Fisioterapia Osteopática, Fisioterapia Obstétrica y Uroginecológica, Drenaje Linfático Manual, Fisioterapia en procesos Médico Quirúrgicos. La relación de estas denominaciones no es baldía. El uso de la denominación “osteopática” implica tal vez la intencionalidad de asumir ciertas prácticas que son consideradas por la mayoría de los fisioterapeutas como propias de su disciplina, a pesar de las diferencias con otros países. Personalmente lo consideramos un acierto, dado el carácter oficial de estos planes de estudio. Ya expresamos nuestra opinión sobre este tema (1). Por otro lado, la nominación específica de técnicas como las osteopáticas, el drenaje linfático o las utilizadas en obstetricia y uroginecología puede ser un factor gancho para atraer a los potenciales estudiantes. Aparte de estas posibles estrategias, la no inclusión de las referidas técnicas sería igualmente pernicioso para los egresados de las universidades afectadas. Decimos esto porque nos hemos encontrado con estudiantes que no han recibido formación ni teórica, incluyendo anatomía, fisiología o patología, ni práctica,  en varias de esas materias. Específicamente reseñamos las manipulaciones con impulso o técnicas de suelo pélvico. (más…)

Entendemos por acceso directo como la consulta directa del paciente o usuario al fisioterapeuta, el cual realiza un examen de clasificación y selección en base a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. Es este un proceso diagnóstico de competencia para muchos de los fisioterapeutas del mundo y que en España se desarrolla en la práctica de muchos profesionales pero que no se ha asumido en la formación de los mismos.

Del 22 al 24 de octubre se celebrará en Washington unas jornadas sobre el acceso directo a fisioterapia. Están organizadas por la Asociación Americana de Fisioterapia (APTA), la Asociación Canadiense de Fisioterapia y la Confederación Mundial de Fisioterapeutas (WCPT). El objetivo es compartir experiencias  en el desarrollo e implementación de esta política. Se puede completar información en http://www.directaccesssummit.com/.

Más allá de estas jornadas, el asunto de fondo es el reconocimiento que se pretende hacia la figura del fisioterapeuta en base a su formación. Tal formación propiciaría el que cualquier persona que piense que pueda ser susceptible de atención fisioterápica para solucionar algún problema de salud, para recibir algún programa de prevención o promoción de salud, o simplemente para recibir consejo, lo podría hacer sin intermediación de otro profesional sanitario.

La atención directa de fisioterapia existe de facto en nuestro país. Suponemos que los fisioterapeutas que atienden así a los pacientes habrán de tener la preparación suficiente para discriminar si procede o no la fisioterapia, si es necesario una exploración complementaria o si deben derivar al paciente a otro profesional, generalmente un médico, ante sospecha o certeza de la necesidad de su intervención, bien para elaborar un diagnóstico de otra naturaleza, para descartar patologías o para iniciar un tratamiento ajeno al de la competencia del fisioterapeuta.

Esta situación no debe admitir especulación. Para dirigirnos a la atención directa se debe aceptar la exigencia en la formación, que debe posibilitar lo que apuntamos en el párrafo anterior. Cualquier pretensión de que el acceso directo exista de derecho debe basarse en el reconocimiento de esta premisa. La formación en diagnóstico diferencial mediante pruebas físicas o  la interpretación de pruebas complementarias, el reconocimiento de signos y síntomas de alarma, tienen que asumirse como elementos indispensables de la formación de cualquier fisioterapeuta, pero aún más ante la asunción de un mayor grado de responsabilidad sobre nuestros pacientes. Los fisioterapeutas hemos sido formados tradicionalmente, al menos en España, para, a partir de un diagnóstico médico, trazar un plan de tratamiento en el mejor de los casos, cuando no se ha inculcado la cultura de la dependencia de otros profesionales para seguir sus indicaciones terapéuticas. Esto ha supuesto en muchos casos un desarme terapéutico, diagnóstico y pronóstico que ha complicado la atención en consulta privada y en entornos donde no se ponen trabas a la labor autónoma del fisioterapeuta (Atención Primaria, sociedades y equipos deportivos, centros educativos, etc.). Siguiendo a Meadows (1), el fisioterapeuta debe fundamentar su actuación en el diagnóstico diferencial, independientemente de la normas sobre la capacidad y el derecho  a hacer tal diagnóstico, si lo que pretendemos es tratar adecuadamente a nuestros pacientes. Porque de otra manera no sería posible “tratar a un paciente de forma eficaz, efectiva e incluso ética”.

El marco surgido del Proceso de Bolonia, con la expansión del contenido curricular, ha de suponer una mayor y mejor preparación del fisioterapeuta, adaptado a las necesidades sociales. Con ese antecedente se posibilitará la adopción de nuevas competencias y la mejora de otras. Más allá de los deseos, las universidades y demás centros de formación, los colegios profesionales y sociedades científicas y los propios fisioterapeutas habrán de implicarse en ese camino para conseguir una mejora en la fisioterapia que se ofrece a la sociedad.

Bibliografía

1. Meadows JT(2000). Diagnóstico diferencial en fisioterapia. Introducción, pag. xxi. Madrid: McGraw-Hill Interamericana.

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