Fisioterapia

En la entrada previa hicimos un sucinto repaso de lo que es la sensibilidad y la especificidad de una prueba diagnóstica. La idea central es, para nosotros, que la alta sensibilidad determina que la prueba es adecuada para descartar la condición a estudio; en cambio, la especificidad elevada nos dice que la prueba es adecuada para confirmar la condición a estudio. Esto nos da una idea de cuan adecuada es una prueba para una condición cuya presencia o ausencia se conoce.

En la práctica clínica el proceso es distinto. Partimos de un usuario o paciente del que queremos saber si tiene o no una condición o enfermedad. Es decir, el condicionante es el resultado de una prueba (positivo o negativo) del que tengo que saber si eso implica la tenencia o no de la condición. Por poner un ejemplo, si tenemos un paciente con dolor de rodilla podemos intentar determinar si se debe a un problema meniscal con la prueba de McMurray. Usamos esta u otra prueba si se ha constatado su validez en el correspondiente estudio y queremos responder a la cuestión “¿si da positivo en la prueba tiene una meniscopatía?”

Los VALORES PREDICTIVOS pretenden lo que en realidad hacemos, valorar si una prueba (de la que conocemos sensibilidad y especificidad) me permite conocer la probabilidad de que el usuario tenga o no una condición (enfermedad, alergia, intolerancia al ejercicio, etc.), dependiendo de si el resultado para la misma es positivo o negativo. El matiz, nada baladí, es que ahora partimos de una probabilidad preexamen. Este es el cálculo que el clínico hace de probabilidad  de que su paciente tenga la condición a estudio en base a la prevalencia poblacional, hallazgos físicos o de la anamnesis, por ejemplo. Con ese dato en mente calculamos la relación entre los verdaderos positivos (enfermos que detectaría la prueba según su sensibilidad) y el total de positivos. Este es el valor predictivo positivo (VPP) o número de positivos reales del total de positivos. En términos matemáticos el VPP es igual al cociente entre los verdaderos positivos y la suma de los verdaderos positivos (VP) y los falsos positivos (FP):

• VPP= VP/(VP+FP)

Igualmente calculamos la relación entre los verdaderos negativos (sanos que detectaría la prueba según su especificidad) y el total de negativos. Este es el valor predictivo negativo (VPN) o número de negativos reales del total de negativos. En términos matemáticos el VPN es igual al cociente entre los verdaderos negativos y la suma entre los verdaderos negativos (VN) y los falsos negativos (FN):

• VPN= VN/(VN+FN)

Recordemos, para el cálculo de los valores predictivos partimos de datos de sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica (que no dependen de población/paciente/usuario al que se aplican) y de una prevalencia o probabilidad preexamen (que es diferente para cada paciente o población).

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Oímos mucho esas palabras cuando se habla de la validez de una prueba diagnóstica. Son términos cuya significación se puede intuir por su acepción corriente en el habla cotidiana. Sin embargo, si se nos pide una explicitación de su significado concreto en el ámbito sanitario tal vez muchos tengamos problemas para interpretar y desarrollar el mismo.

Vamos a intentar aclarar(nos) con estos términos. En las profesiones sanitarias se llevan a cabo constantemente pruebas que nos ayudan a tomar decisiones en base a una supuesta validez. No es, por tanto, un asunto menor. Empezaremos por precisar algunos términos en el contexto de las actuaciones de los profesionales de la salud.

Prueba. Método que permite obtener información sobre el nivel de salud o enfermedad, o condición, del paciente o usuario. Así, una prueba de embarazo pretende saber si la usuaria tiene la condición de encinta; una prueba de Jobe pretende reconocer una lesión del músculo supraespinoso. Queremos manifestar, aunque no nos haga caso casi nadie, que la sustitución de la palabra “prueba” por test nos parece una necedad. También conviene recordar que la palabra prueba, con otra acepción, es la mejor traducción para evidence, cuando hablamos de “evidence-based practice”.

Validez. Una prueba es válida si cumple con unos criterios de calidad, en definitiva, si es capaz de detectar la condición o enfermedad o ausencia de la misma. Una de las maneras de conocer la validez de una prueba es el binomio sensibilidad-especificidad.

Patrón de oro o estándar de referencia. Es el mejor método conocido para ratificar la presencia o ausencia de la condición a estudio. Puede ser una prueba o una combinación de ellas, o incluso el seguimiento de los sujetos sometidos a evaluación. Este patrón de referencia debe ser independiente de la prueba evaluada y la precisión de la misma se define por la concordancia con aquel. Así, idealmente, una  combinación de dolor al estiramiento de un tendón, dolor a la palpación, y dolor a la contracción resistida podría ser indicador de una tendinitis, confirmada en su momento por un hipotético patrón de oro como una ecografía o una artroscopia, por ejemplo.

Teniendo estos conceptos claros podemos entender lo que es la SENSIBILIDAD (S). Un prueba es sensible cuando se provoca u obtiene (valor positivo) en presencia de lo que pretende verificar. Dicho de otro modo, es sensible a lo que la provoca, obtiene, suscita o detecta. Así, si tengo un prueba de flexión, aducción y rotación externa (FADERE) de cadera positiva en un 30% de los casos en los que luego o antes se ha demostrado tendinopatía glútea de manera independiente, la sensibilidad es de 30%. Un 70% de los casos confirmados por un estándar de referencia no serían detectados.

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