{"id":91260,"date":"2008-05-08T07:21:00","date_gmt":"2008-05-08T07:21:00","guid":{"rendered":"http:\/\/weblogs.madrimasd.org\/\/fisioterapia\/archive\/2008\/05\/08\/91260.aspx"},"modified":"2022-03-12T20:38:25","modified_gmt":"2022-03-12T19:38:25","slug":"la-historia-clinica-en-fisioterapia-ii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/2008\/05\/08\/la-historia-clinica-en-fisioterapia-ii\/","title":{"rendered":"LA HISTORIA CL\u00cdNICA EN FISIOTERAPIA II"},"content":{"rendered":"

Propuesta de elaboraci\u00f3n<\/h3>\n

Palabras clave: historia cl\u00ednica, fisioterapia, kinesiolog\u00eda, terapia manual, osteopat\u00eda.<\/p>\n

Keywords: clinical history, medical history, medical record, physical therapy, physiotherapy record, manual therapy, osteopathy.<\/p>\n

Mots-cl\u00e9s: dossier medical, kinesitherapie, osteopatie, terapie manuelle.<\/p>\n

Con anterioridad ya hemos hablado (LA HISTORIA CL\u00cdNICA EN FISIOTERAPIA, \u00bfOBLIGATORIA?) <\/a>de la necesidad de concienciarnos, en el \u00e1mbito de la fisioterapia, sobre la confecci\u00f3n y cumplimentaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica. Esta puede ser completa en s\u00ed misma o formar parte de un historial m\u00e1s amplio. El primer caso se da, por ejemplo, en las consultas privadas o tambi\u00e9n el sector p\u00fablico, como podr\u00eda ocurrir en Atenci\u00f3n Primaria, o en un hospital donde la historia estuviera dispersa y fragmentada entre los diferentes servicios. Con el advenimiento de la historia cl\u00ednica electr\u00f3nica se instaura un formato unificado, con m\u00faltiples subcarpetas<\/em>, en las que los usuarios del sistema, es decir, el personal asistencial, deposita los datos pertenecientes a su parcela. Estar\u00edamos en el segundo caso de los anteriormente descritos. Sea como fuere, con disponibilidad de aplicaciones inform\u00e1ticas o sin ellas, desde el hospital m\u00e1s moderno hasta la consulta m\u00e1s sencilla, la historia cl\u00ednica en fisioterapia es preceptiva y un instrumento \u00fatil para conocer o recordar los pasos que se han dado para procurar atenci\u00f3n a un paciente. Nos informa de lo que hemos hecho, de lo que han hecho otros, fisioterapeutas o no; de los resultados de las pruebas diagn\u00f3sticas y de los tratamientos previos; de los antecedentes personales y familiares, de las alergias o reacciones adversas; de los h\u00e1bitos de salud que pueden condicionar una intervenci\u00f3n; de las expectativas del paciente, de su familia y de otros profesionales, … y, sobre todo, es la herramienta fundamental para recoger lo que el paciente siente y piensa. En definitiva, con mayor o menor profundidad, nos proporciona los datos que son relevantes y pueden hacer exitoso el tratamiento o inducirnos a derivar al paciente a profesionales m\u00e1s adecuados o a estimar la necesidad de otras evaluaciones. Intentaremos aportar los \u00edtems <\/em>que conforman una historia completa de fisioterapia.<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

No queremos, en cualquier caso, dar a entender que la forma de historia cl\u00ednica de fisioterapia que proponemos en la mejor, la m\u00e1s \u00fatil ni la m\u00e1s completa. Se trata de una tentativa, una proposici\u00f3n, con pretensi\u00f3n de ser una herramienta inicial que desde luego puede ser ampliada, reducida o adaptada seg\u00fan las circuntancias y posibilidades del usuario. Los \u00edtems definidos pueden ser pertinentes, v\u00e1lidos, in\u00fatiles o bald\u00edos. Disponer de una gu\u00eda nos permite no olvidarnos de aspectos que pueden ser importantes y tambi\u00e9n desechar aquellos superfluos, reiterativos o que incluso puedan atentar contra la intimidad del paciente.<\/p>\n

Hospital de Ficci\u00f3n<\/strong><\/span><\/div>\n\n\n\n
\n

C\/\u00badel Recuerdo,2 – Tel. 91 700 00000000<\/span><\/em><\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

2890000 Fuentefr\u00eda – Madrid<\/span><\/span><\/em><\/strong><\/span><\/div>\n

HISTORIA DE FISIOTERAPIA <\/span><\/h4>\n

DATOS DEL PACIENTE<\/em><\/strong><\/p>\n

Comenzaremos por lo m\u00e1s inmediato a la hora de recibir a un paciente. Parece obvio que debemos conocer su nombre y apellidos,<\/strong> y por \u00e9l vendr\u00e1 identificado. Adem\u00e1s, el acceso a los datos y la privacidad quedar\u00e1n asegurados con el n\u00famero de historia cl\u00ednica. El manejo inform\u00e1tico ser\u00e1 m\u00e1s r\u00e1pido si el paciente viene identificado num\u00e9ricamente (n\u00famero de historia cl\u00ednica, NHC<\/em>), aunque la base de datos deber\u00eda permitir la identificaci\u00f3n tambi\u00e9n por nombre y apellidos. La direcci\u00f3n<\/strong> del paciente se hace necesaria para poder dirigirnos a \u00e9l por correspondencia tradicional y podr\u00eda ser muy \u00fatil, por ejemplo, en el caso de estudios epidemiol\u00f3gicos, pues la historia cl\u00ednica es accesible en todo caso, preservando la protecci\u00f3n de datos, para los estudios de investigaci\u00f3n. El tel\u00e9fono fijo y m\u00f3vil<\/strong> facilitar\u00e1n cualquier tipo de comunicaci\u00f3n con el paciente (citas, solicitudes, avisos, etc). Otros dados confirman la identidad del paciente en cualquier tipo de tr\u00e1mite (procedencia, facturaci\u00f3n, financici\u00f3n, por ejemplo) que en muchos casos ser\u00e1n innecesarios de forma sistem\u00e1tica. Ser\u00eda el caso del D.N.I., o del n\u00famero de la Seguridad Social.<\/p>\n

La edad y el sexo<\/strong> pueden tener un valor no s\u00f3lo identificativo, sino tambi\u00e9n cl\u00ednico y epidemiol\u00f3gico, en caso de querer hacer algunos tipos de estudio (incidencia, prevalencia, cohortes, estudio de casos). Hacemos algunas consideraciones sobre estos aspectos. En cuanto a la edad debemos sospechas de los dolores en ni\u00f1os lo suficientemente intensos como para solicitar fisioterapia (Meadows J.T. \u00abDiagn\u00f3stico diferencial de fisioterapia\u00bb Mc Graw-Hill 2000, pag 7). La edad avanzada nos orientar\u00e1 hacia trastornos degenerativos. C\u00e1ncer, infartos coronarios y cerebrales, son factores a considerar en la evaluaci\u00f3n del mayor. Igualmente en este grupo de edad esperaremos menor amplitud de movimiento.<\/p>\n

El sexo orienta en cuanto a la predisposici\u00f3n a determinadas enfermedades: osteoporosis, c\u00e1ncer de mama, alteraciones prost\u00e1ticas o ginecol\u00f3gicas van ligadas al g\u00e9nero. La combinaci\u00f3n de edad y sexo es importante en muchos casos, como el de un var\u00f3n de edad madura con lumbalgia de posible origen visceral o neopl\u00e1sico.<\/p>\n

DATOS ASISTENCIALES<\/em><\/strong><\/p>\n

Problema de salud:<\/span><\/strong><\/span><\/p>\n

Juicio\/s cl\u00ednico\/s: <\/span><\/span><\/p>\n

Motivo\/s de derivaci\u00f3n: <\/span><\/span><\/p>\n

Anamnesis:<\/span><\/strong>
\nAntecedentes personales:
\n<\/span><\/span><\/p>\n

Enfermedades previas:             Otras enfermedades:
\nPatolog\u00eda familiar: alg\u00fan o algunos de sus familiares han padecido Grado:
\nS\u00edntomas durante el \u00faltimo a\u00f1o:
\nOtros s\u00edntomas:
\nIntervenciones quir\u00fargicas:
\nFecha y tipo de intervencion:
\nLa paciente est\u00e1 embarazada o cree que podr\u00eda estarlo:
\nTratamientos previos para el problema actual:         El paciente encontr\u00f3 mejor\u00eda:
\nOtros tratamientos:
\nDescripci\u00f3n del proceso actual: <\/span><\/span><\/p>\n

El paciente ha consultado a Fisioterapeuta#M\u00e9dico especialista.<\/span><\/span><\/p>\n

Expectativas del paciente:              Expectativas de la familia o cuidador:
\nOtros datos de inter\u00e9s: <\/span>
\n
\n<\/span><\/strong><\/span><\/p>\n

H\u00e1bitos de salud:<\/span><\/strong>
\nEl paciente es fumador:
\nN\u00famero de cigarrillos\/d\u00eda:
\nEl paciente es exfumador:
\nN\u00famero de cigarrillos\/d\u00eda: .
\nEl paciente es bebedor habitual:
\nDuranted\u00edas\/semana.
\nRealiza ejercicio:
\nDuranted\u00edas\/semana.<\/span>
\n
\n<\/span><\/strong><\/span><\/p>\n

Exploraci\u00f3n:<\/span><\/strong>
\nExploraci\u00f3n f\u00edsica:
\nPeso:
\nTalla:
\n\u00cdndice Masa Corporal (IMC):
\nEtnia:
\nExploraciones complementarias:             Hallazgos relevantes:
\n<\/span><\/span><\/p>\n

Tratamiento farmacol\u00f3gico:<\/span><\/strong>
\nEl paciente tiene prescrito para el problema actual          Se automedica con         Otra medicaci\u00f3n:         .<\/span>Especificaciones sobre la medicaci\u00f3n: <\/span><\/span><\/p>\n

Situaci\u00f3n Social:<\/span><\/strong>
\nEl paciente convive con         .Su situaci\u00f3n laboral es       .La ocupaci\u00f3n es         .Para acceder a su vivienda habitual dispone de         .Utiliza como ayuda\/s t\u00e9cnica\/s     .<\/span><\/span><\/p>\n

Nivel de funcionalidad<\/span><\/strong>
\nEl paciente presenta dificultad en        ; El paciente presenta dificultad para el autocuidado en         ; El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en         ; El paciente presenta dificultad para las actividades sociales en         .<\/span><\/span><\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/span><\/strong>
\nDiagn\u00f3stico principal de Fisioterapia: .<\/span><\/span><\/p>\n

Plan de tratamiento:<\/span><\/strong>
\n<\/span>Fisioterapia:
\nDescripci\u00f3n detallada de la Fisioterapia:
\nTareas asociadas a la Fisioterapia 1:
\nTareas asociadas a la Fisioterapia 2:
\nObjetivos iniciales:
\nExpectativas del fisioterapeuta:
\nObservaciones del fisioterapeuta:
\nConsentimiento informado:
\nRecomendaciones de fisioterapia:<\/span> <\/span><\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Sigue en La historia cl\u00ednica en fisioterapia (y III).<\/a>
\n<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Propuesta de elaboraci\u00f3n Palabras clave: historia cl\u00ednica, fisioterapia, kinesiolog\u00eda, terapia manual, osteopat\u00eda. Keywords: clinical history, medical history, medical record, physical therapy, physiotherapy record, manual therapy, osteopathy. Mots-cl\u00e9s: dossier medical, kinesitherapie, osteopatie, terapie manuelle. Con anterioridad ya hemos hablado (LA HISTORIA CL\u00cdNICA EN FISIOTERAPIA, \u00bfOBLIGATORIA?) de la necesidad de concienciarnos, en el \u00e1mbito de la fisioterapia, sobre la confecci\u00f3n y cumplimentaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica. Esta puede ser completa en s\u00ed misma o formar parte de un historial m\u00e1s amplio. El primer caso se da, por ejemplo, en las consultas privadas o tambi\u00e9n el sector p\u00fablico, como podr\u00eda ocurrir en Atenci\u00f3n Primaria,\u2026<\/p>\n","protected":false},"author":67,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_mi_skip_tracking":false,"ngg_post_thumbnail":0},"categories":[228],"tags":[2319,4025],"blocksy_meta":{"styles_descriptor":{"styles":{"desktop":"","tablet":"","mobile":""},"google_fonts":[],"version":4}},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/91260"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/users\/67"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=91260"}],"version-history":[{"count":12,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/91260\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":136248,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/91260\/revisions\/136248"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=91260"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=91260"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=91260"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}