{"id":93645,"date":"2008-06-03T01:25:00","date_gmt":"2008-06-03T01:25:00","guid":{"rendered":"http:\/\/weblogs.madrimasd.org\/\/fisioterapia\/archive\/2008\/06\/03\/93645.aspx"},"modified":"2022-02-22T23:40:43","modified_gmt":"2022-02-22T22:40:43","slug":"la-historia-clinica-en-fisioterapia-y-iii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/2008\/06\/03\/la-historia-clinica-en-fisioterapia-y-iii\/","title":{"rendered":"LA HISTORIA CL\u00cdNICA EN FISIOTERAPIA (III)"},"content":{"rendered":"

Continuamos con la descripci\u00f3n detallada de nuestra propuesta de registro de fisioterapia. Para comprender y completar la informaci\u00f3n instamos a leer los anteriores comentarios <\/strong>La historia cl\u00ednica en Fisioterapia, \u00bfObligatoria?<\/strong><\/a> y <\/strong>La historia cl\u00ednica en fisioterapia II<\/strong><\/a> , donde se encuentra el modelo propuesto.<\/strong><\/p>\n

Palabras clave: historia cl\u00ednica, fisioterapia, kinesiolog\u00eda, terapia manual.<\/p>\n

Keywords: clinical history, medical history, physical therapy, physiotherapy, manual therapy.<\/p>\n

Mots-cl\u00e9s: dossier medical, kinesitherapie, osteopathie, terapie manuelle.<\/p>\n

<\/p>\n

Empezaremos por Diagn\u00f3stico<\/strong> y Motivo de derivaci\u00f3n.<\/strong> No son t\u00e9rminos equivalentes en el caso del paciente remitido a fisioterapia.  El t\u00e9rmino diagn\u00f3stico, en el \u00e1mbito sanitario, se ha empleado como la denominaci\u00f3n atribuida a un conjunto de s\u00edntomas y signos, e implica la determinaci\u00f3n de la causa y naturaleza de una alteraci\u00f3n del estado de salud. Se trata de una etiqueta cuya formulaci\u00f3n se reservaba a un profesional de la medicina. Actualmente existe el diagn\u00f3stico de enfermer\u00eda estructurado. El diagn\u00f3stico de fisioterapia ha sido abordado en profundidad (Viel E., Diagn\u00f3stico fisioter\u00e1pico. Ed. Masson. Barcelona 2001) pero no est\u00e1 sistematizado, ni mucho menos generalizado su uso. Asintiendo a la opini\u00f3n de Meadows (Meadows J.T. \u00abDiagn\u00f3stico diferencial de fisioterapia\u00bb Mac Graw-Hill 2000,pag xvi) \u00abes hora ya de aceptar que emitir un diagn\u00f3stico es una tarea com\u00fan de todos los profesionales de la asistencia sanitaria<\/strong> que intervienen en el tratamiento de los pacientes, no s\u00f3lo de los m\u00e9dicos, y en s\u00ed misma<\/strong> no es<\/strong> un acto m\u00e9dico\u00bb.  En el caso de nuestra historia cl\u00ednica hemos propuesto la utilizaci\u00f3n del t\u00e9rmino Juicio Cl\u00ednico<\/span>, evitando as\u00ed cualquier susceptibilidad. Adem\u00e1s, este t\u00e9rmino es muy utilizado en nuestro \u00e1mbito de trabajo como equivalente a diagn\u00f3stico por los m\u00e9dicos. El Juicio cl\u00ednico se puede definir como \u00abaplicaci\u00f3n de la informaci\u00f3n basada en la informaci\u00f3n real del paciente, combinada con los hallazgos de laboratorio y la formaci\u00f3n y experiencia de los profesionales de asistencia sanitaria para determinar un diagn\u00f3stico\u00bb, siendo el diagn\u00f3stico \u00abidentificaci\u00f3n de un proceso o enfermedad mediante la evaluaci\u00f3n espec\u00edfica de signos cl\u00ednicos, s\u00edntomas, anamnesis, pruebas de laboratorio y t\u00e9cnicas especiales\u00bb (Diccionario Mosby, vol. I,  Ed. Elsevier, Madrid 2003). El juicio cl\u00ednico se concretiza y confunde as\u00ed con el diagn\u00f3stico. En el caso de un centro de atenci\u00f3n especializada, en el que los pacientes afluyen a las unidades de fisioterapia derivados por otros profesionales, el juicio cl\u00ednico ser\u00e1 la etiqueta<\/em> que identificar\u00e1 el problema del paciente en t\u00e9rminos de diagn\u00f3stico m\u00e9dico. En otros casos, como la asistencia directa, el propio fisioterapeuta emitir\u00e1 su juicio cl\u00ednico o su diagn\u00f3stico. Nosotros reservamos el diagn\u00f3stico de fisioterapia para el final de la historia cl\u00ednica, siendo este el fruto final del an\u00e1lisis de toda la informaci\u00f3n disponible del paciente. Lo veremos m\u00e1s adelante.<\/p>\n

Como dec\u00edamos, en nuestra historia fisioterap\u00e9utica, y bajo el encabezamiento de Problema de salud<\/span><\/span>, <\/em>est\u00e1n tanto el Juicio cl\u00ednico como  Motivo de derivaci\u00f3n<\/span><\/span>. No son lo mismo, pues con el mismo \u00abetiquetado\u00bb se pueden dar situaciones completamente distintas. Parece evidente que una misma enfermedad puede tener diferentes fases con repercusiones muy dispares en la salud del que la padece y, consecuentemente, con muy distintas necesidades en general y de fisioterapia. Adem\u00e1s, las consecuencias de una patolog\u00eda vendr\u00e1n determinadas por el tipo de paciente y por su contexto, lo que tambi\u00e9n guiar\u00e1 diversas formas de fisioterapia. As\u00ed, un mismo diagn\u00f3stico puede originar diferentes motivaciones para fisioterapia. Un paciente con secuelas motrices tras un accidente cerebrovascular puede necesitar desde un apoyo total externo, t\u00e9cnicas pasivas y adiestramiento a la familia para una situaci\u00f3n cr\u00f3nica hasta una reeducaci\u00f3n de la marcha consistente en explicaciones y entrenamiento muy simples y cortos en el tiempo.<\/p>\n

El siguiente ep\u00edgrafe que consideramos es la Anamnesis<\/span><\/span>, es decir, la entrevista con el paciente. Podemos afirmar que es la parte m\u00e1s importante de la historia cl\u00ednica. En palabras de Meadows \u00abuna exploraci\u00f3n subjetiva meticulosa es el instrumento que tiene mayores posibilidades de descubrir se\u00f1ales de alarma\u00bb(pag. 5), refiri\u00e9ndose a su poder discriminatorio y determinante en el proceso de diagn\u00f3stico diferencial llevado a cabo por el fisioterapeuta. La anamnesis nos aporta informaci\u00f3n referente a m\u00faltiples aspectos a tener en cuenta antes de planificar la fisioterapia y, en nuestra historia, nos da informaci\u00f3n recogida en otros ep\u00edgrafes (H\u00e1bitos de salud, Tratamiento farmacol\u00f3gico, Situaci\u00f3n social y Nivel de funcionalidad), pero cuya significaci\u00f3n lo hacen aconsejable.<\/p>\n

En los apartados Antecedentes <\/span>personales<\/span>, Enfermedades<\/span> <\/span><\/em>previas<\/span> y Otras enfermedades<\/span> se tratan de identificar situaciones (alergias, vacunas, exposiciones), problemas y las enfermedades padecidas en el pasado y actuales del paciente. Todo podr\u00eda enmarcarse en \u00abAntecedentes\u00bb, aunque en este caso preferimos separarlo. Las cirug\u00edas tienen un apartado propio. Dice Meadows \u00abla mayor parte de la historia cl\u00ednica del paciente carecer\u00e1 de importancia para nosotros, y cuando nos demos cuenta de ello, deber\u00e1 suspenderse el interrogatorio sobre este tema, ya que se convierte en una invasi\u00f3n de la intimidad\u00bb (Meadows, pag. 9). Si bien estamos de acuerdo con esta observaci\u00f3n, ello no debe condicionarnos a la hora de obtener cualquier informaci\u00f3n relevante<\/strong>. No ser\u00e1 embarazoso preguntar sobre patolog\u00edas como hipertensi\u00f3n arterial, diabetes, hipercolesterolemia, etc. As\u00ed, la diabetes puede originar artropat\u00edas y neuropat\u00edas, o las artritis sist\u00e9micas instan a ser cautelosos en algunos tratamientos, o la hipertensi\u00f3n puede condicionar cualquier programa de ejercicio. El c\u00e1ncer plantea, al contrario, un tema escabroso. Una soluci\u00f3n puede ser plantear la cuesti\u00f3n como abierta (\u00bfTiene o ha tenido usted alguna enfermedad grave?) y tambi\u00e9n disponer de un cuestionario previo al tratamiento con preguntas cerradas sobre enfermedades o s\u00edntomas anteriores en el tiempo. La informaci\u00f3n sobre esta cuesti\u00f3n nos dar\u00e1 pistas sobre la medicaci\u00f3n<\/em> que se le ha aconsejado al paciente, con los posibles consecuencias de su toma. No obstante, la historia cuenta con un ep\u00edgrafe espec\u00edfico para este aspecto. Dentro de los antecedentes personales est\u00e1n tambi\u00e9n las fracturas u otros traumas (y, en general, cualquier circunstancia que pudiera tener, seg\u00fan nuestros conocimientos, relevancia), aunque no tengan relaci\u00f3n anat\u00f3mica con el problema que se consulta.<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Los datos obtenidos a partir de la informaci\u00f3n sobre la Patolog\u00eda familiar, con indicaci\u00f3n del grado de parentesco, apuntan a la posibilidad de predisposici\u00f3n a padecer determinadas enfermedades directamente relacionadas con el tratamiento. As\u00ed, ante un paciente con s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano y antecedentes familiares de diabetes podemos pensar en causa metab\u00f3lica por hipergluc\u00e9mia; en un paciente con dolor lumbar y antecedentes familiares de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata podemos pensar en el mismo; en un paciente con signos radiculares del nervio ci\u00e1tico y antecedentes familiares de hernias discales lumbares tambi\u00e9n podemos pensar en la misma causa o introducir la posibilidad de prevenci\u00f3n de la misma; ante un paciente con cefalea que describa el mismo padecimiento en su familia deber\u00edamos ser cautos en cuanto al alcance de la terapia. Es decir, con este dato puedo intuir causas tratables o que condicionen la fisioterapia, estimar la necesidad de evaluaci\u00f3n m\u00e9dica o de pruebas m\u00e1s selectivas, o proponer tratamientos preventivos ante la susceptibilidad a determinados padecimientos.<\/p>\n

El apartado sobre S\u00edntomas durante el \u00faltimo a\u00f1o tiene por objeto detectar posibles signos y s\u00edntomas que nos alerten u orienten hacia situaciones no abordables por fisioterapia o que requieran una evaluaci\u00f3n m\u00e1s profunda.<\/p>\n

Contin\u00faa en LA HISTORIA CL\u00cdNICA EN FISIOTERAPIA (y IV).<\/a><\/p>\n

LEER M\u00c1S FISIOTERAPIA.<\/a><\/strong><\/p>\n

LECTURAS<\/span><\/strong><\/h4>\n

Meadows J.T. \u00abDiagn\u00f3stico diferencial de fisioterapia\u00bb. Ed. Mac Graw-Hill 2000.<\/p>\n

Viel E. \u00abDiagn\u00f3stico fisioter\u00e1pico\u00bb. Ed. Masson. Barcelona 2001.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Continuamos con la descripci\u00f3n detallada de nuestra propuesta de registro de fisioterapia. Para comprender y completar la informaci\u00f3n instamos a leer los anteriores comentarios La historia cl\u00ednica en Fisioterapia, \u00bfObligatoria? y La historia cl\u00ednica en fisioterapia II , donde se encuentra el modelo propuesto. Palabras clave: historia cl\u00ednica, fisioterapia, kinesiolog\u00eda, terapia manual. Keywords: clinical history, medical history, physical therapy, physiotherapy, manual therapy. Mots-cl\u00e9s: dossier medical, kinesitherapie, osteopathie, terapie manuelle.<\/p>\n","protected":false},"author":67,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_mi_skip_tracking":false,"ngg_post_thumbnail":0},"categories":[228],"tags":[2319,4025],"blocksy_meta":{"styles_descriptor":{"styles":{"desktop":"","tablet":"","mobile":""},"google_fonts":[],"version":4}},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/93645"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/users\/67"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=93645"}],"version-history":[{"count":20,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/93645\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":136251,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/93645\/revisions\/136251"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=93645"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=93645"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/fisioterapia\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=93645"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}