Antibióticos sostenibles
Se celebra estos días la Semana del Uso Prudente de los Antibióticos para recordar que la resistencia a los antibióticos es un problema serio y cada vez más grave. Resumiendo una historia de la que ya se ha hablado varias veces en este foro: las bacterias resistentes a los antibióticos son cada vez más frecuentes y como consecuencia cada vez hay más pacientes con infecciones difíciles de tratar o intratables. Durante la segunda mitad del siglo XX el problema se resolvía desarrollando nuevos antibióticos para los que aún no había resistencias. Se generó así una espiral de consumo basada en la obsolescencia (no programada pero biológicamente inevitable): para tratar las resistencias se necesitan nuevos antibióticos que seleccionan nuevas resistencias para las que se necesitan nuevos antibióticos… El problema es que se ha llegado a un punto en el que se ha frenado el desarrollo nuevos antibióticos (las razones se comentan aquí), el ciclo se ha roto y aunque pueda ponerse algún parche temporal, hay que aceptar que no es viable a medio o largo plazo. La solución pasa por desarrollar un modelo de consumo sostenible que permita tratar adecuadamente a los pacientes que lo necesiten (primer objetivo), pero que además persiga activamente controlar la diseminación de las resistencias (segundo objetivo). Alcanzar estos objetivos pasa por 1) reducir el uso de antibióticos, 2) reducir el espectro de acción de los tratamientos, y 3) reducir su duración, y todo ello desde una perspectiva amplia que incluya tanto la sanidad humana como la animal (One Health). Este modelo podrá reforzarse con terapias adyuvantes, como la vacunación contra los patógenos multi-resistentes más frecuentes, la inmunoterapia o la fagoterapia, aunque los antibióticos seguirán ocupando un papel central.
Se necesita, además, un cambio de paradigma hacia el uso de antibióticos de espectro muy reducido, dirigidos contra un solo patógeno o un subgrupo. El uso de antibióticos dirigidos reducirá drásticamente la presión selectiva a la que están sometidas las microbiotas con los tratamientos de amplio espectro y por tanto las probabilidades de seleccionar resistencias y, sobre todo, multi-resistencias. Para implantar este modelo será imprescindible acelerar el diagnóstico microbiológico para que se puedan utilizar rápidamente los tratamientos dirigidos y se reduzca el uso de tratamientos empíricos (a ciegas) de amplio espectro. Algunos pasos a seguir son:
1) poner en marcha programas de investigación básica y clínica dirigidos a seleccionar los patógenos y las dianas moleculares específicas
2) diseñar incentivos económicos para que sea rentable invertir el desarrollo y la comercialización de productos con un volumen de mercado mucho más limitado que el de los antibióticos de amplio espectro
3) implantar el uso de métodos de diagnóstico rápidos. Existe ya una gran variedad de métodos rápidos, el objetivo es que puedan utilizarse rápidamente, en el momento en que se necesitan y no al día siguiente y para eso es necesario que la microbiología clínica esté disponible 24 horas los 7 días de la semana (24/7), como se reivindica desde la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC).
4) formar especialistas con conocimientos para diseñar terapias antibióticas personalizadas, es decir, especialistas en enfermedades infecciosas (especialidad que también reivindica SEIMC).
Durante varias décadas hemos visto cómo las bacterias han evolucionado ante la presión selectiva que ejercían los antibióticos y no hay ninguna razón para pensar que vayan a dejar de hacerlo en el futuro. Por eso, para ser sostenible, el tratamiento de las enfermedades infecciosas debe evolucionar hacia una medicina personalizada y muy selectiva, lo que hoy se llama medicina de precisión.