{"id":112065,"date":"2009-01-31T14:58:00","date_gmt":"2009-01-31T14:58:00","guid":{"rendered":"http:\/\/weblogs.madrimasd.org\/\/microbiologia\/archive\/2009\/01\/31\/112065.aspx"},"modified":"2010-01-26T23:23:39","modified_gmt":"2010-01-26T22:23:39","slug":"el-estafilococo-feroz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/microbiologia\/2009\/01\/31\/112065","title":{"rendered":"El estafilococo feroz"},"content":{"rendered":"

autores: Jes\u00fas Mingorance y Jos\u00e9 Ram\u00f3n Pa\u00f1o (Hospital Universitario La Paz<\/a>)<\/p>\n

Staphylococcus aureus<\/em>, el estafilococo dorado<\/a>, es una peque\u00f1a bacteria que convive pac\u00edficamente con el ser humano, pero que tambi\u00e9n puede producir infecciones, en algunos casos muy graves. La historia reciente de los aislados cl\u00ednicos de S. aureus<\/em> es un extraordinario ejemplo de evoluci\u00f3n de un microorganismo pat\u00f3geno ocurriendo delante de nuestras narices, y tambi\u00e9n dentro de ellas\u2026 En algunos casos el resultado, el llamado CA-MRSA, es una bacteria resistente a los antibi\u00f3ticos, muy virulenta y por lo tanto muy peligrosa, el \u201cestafilococo feroz\u201d.<\/strong><\/p>\n
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El estafilococo identificado. <\/strong>La Dra. Francoise Perdreau-Remington, directora del laboratorio de Epidemiolog\u00eda Molecular del Hospital General de San Francisco muestra una placa con estafilocco<\/a>.\u00a0 Foto: Michael Macor<\/span>.
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S. aureus<\/em> es una peque\u00f1a bacteria esf\u00e9rica, un coco, del grupo de las gram positivas<\/a>, capaz de vivir en diversos ambientes, tanto en condiciones aer\u00f3bicas como anaer\u00f3bicas. En relaci\u00f3n con el ser humano, se le considera un microorganismo sapr\u00f3fito, que vive sobre la piel, la mucosa nasal y la orofaringe. Ocasionalmente puede producir diversas infecciones en la piel y heridas superficiales pero tambi\u00e9n, menos frecuentemente, osteomielitis, artritis, endocarditis, neumon\u00edas y otras infecciones graves. Tambi\u00e9n es capaz de formar pel\u00edculas (biofilms<\/em>) sobre superficies inertes, como cat\u00e9teres \u00f3 v\u00e1lvulas card\u00edacas. Como buen pat\u00f3geno oportunista, S. aureus<\/em> est\u00e1 muy bien equipado en lo que se refiere a elementos de ataque y defensa, lo que llamamos habitualmente genes de virulencia, que le permiten penetrar los tejidos y resistir los ataques del sistema inmunol\u00f3gico.<\/p>\n

Desde el punto de vista gen\u00e9tico, S. aureus<\/em> es un microorganismo altamente clonal. Como adem\u00e1s tiene una gran capacidad de dispersi\u00f3n, la mayor\u00eda de los aislados cl\u00ednicos pertenecen a un pu\u00f1ado de linajes, o clones, de distribuci\u00f3n mundial que se parecen mucho entre s\u00ed, aunque difieren en el contenido en genes de virulencia y resistencias a antibi\u00f3ticos. Estas diferencias son importantes porque determinan tanto la agresividad de la infecci\u00f3n como su susceptibilidad al tratamiento.<\/p>\n

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Staphylococcus aureus<\/em>.<\/strong> Foto: Rocky Mountain Laboratories<\/em>.<\/span><\/p>\n

MRSA: Staphylococcus aureus<\/em> resistentes a meticilina<\/strong>
\nYa en 1948 se detectaron los primeros casos de infecciones por estafilococos portadores de penicilinasa, y por tanto resistentes a la penicilina. En 1961, apenas tres a\u00f1os despu\u00e9s de la introducci\u00f3n en la cl\u00ednica de la meticilina<\/a>, una variante de la penicilina resistente a las penicilinasas, se describen los primeros casos de cepas resistentes a estos nuevos antibi\u00f3ticos. Desde entonces, estas cepas de S. aureus<\/em> resistentes a meticilina (abreviado SARM, aunque se utiliza m\u00e1s comunmente el ingl\u00e9s MRSA), se han ido extendiendo por todo el mundo y en algunos pa\u00edses constituyen una fracci\u00f3n importante de todos los aislados cl\u00ednicos. La resistencia a meticilina la confiere el gen mec<\/em>, que codifica para una prote\u00edna fijadora de penicilina, PBP2a. La prote\u00edna PBP2 de S. aureus <\/em>participa en la s\u00edntesis de la pared celular, actividad que en esta bacteria est\u00e1 asociada tanto al crecimiento como a la divisi\u00f3n celular. Los antibi\u00f3ticos de la familia de los betalact\u00e1micos se parecen estructuralmente al sustrato de las PBPs, y se unen a ellas in\u00e1ctiv\u00e1ndolas de manera irreversible. La prote\u00edna PBP2a tiene baja afinidad por el antibi\u00f3tico, y por tanto se mantiene activa en presencia de las dosis que pueden emplearse en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. La expansi\u00f3n de los MRSA desde mediados del siglo XX es un fen\u00f3meno sorprendente, no s\u00f3lo por su rapidez, sino porque se trata en realidad de una serie de ondas epid\u00e9micas superpuestas. Se conocen en este momento dos grandes grupos de cepas MRSA que corresponden a l\u00edneas evolutivas diferentes pero que parecen estar confluyendo en la actualidad.<\/p>\n

HA-MRSA: pat\u00f3genos relacionados con el \u00e1mbito sanitario<\/strong>
\nLos primeros casos de MRSA se describieron en la d\u00e9cada de los sesenta, y eran en su mayor\u00eda brotes e infecciones hospitalarias (de ah\u00ed el acr\u00f3nimo HA-MRSA, por hospital-acquired<\/em>-MRSA). La proporci\u00f3n de estafilococos resistentes frente a los sensibles a meticilina ha ido aumentando con los a\u00f1os, llegando a ser en Espa\u00f1a un 20-30 % de los aislados cl\u00ednicos. De forma paralela se ha ido ampliando el entorno en el que se producen las infecciones, y actualmente no se les considera pat\u00f3genos exclusivamente hospitalarios, sino de forma m\u00e1s general, relacionados con el \u00e1mbito sanitario. La definici\u00f3n oficial de HA-MRSA incluye a todos aquellos aislados obtenidos de pacientes que tienen contacto habitual \u00f3 reciente (en un per\u00edodo inferior a un a\u00f1o) con hospitales u otras instituciones sanitarias (residencias, centros de di\u00e1lisis, etc.).
\nLos HA-MRSA suelen ser responsables de neumon\u00edas, infecciones de heridas quir\u00fargicas, e infecciones asociadas al uso de cat\u00e9teres. Suelen llevar asociadas resistencias a otros antibi\u00f3ticos, en concordancia con el paradigma de las multirresistencias<\/a> que establece que son seleccionadas por la tremenda presi\u00f3n antibi\u00f3tica que se ejerce en los hospitales, y en el \u00e1mbito sanitario en general. La multirresistencia es un problema grave porque limita fuertemente las opciones terape\u00faticas, aunque en el caso del MRSA suelen quedar opciones disponibles como la vancomicina \u00f3 el linezolid.<\/p>\n

CA-MRSA: el estafilococo feroz<\/strong>
\nEn 1993 se describieron los primeros casos de MRSA no asociados al \u00e1mbito sanitario. Los CA-MRSA (de community-acquired<\/em> MRSA, MRSA adquiridos en el \u00e1mbito comunitario) se han extendido desde entonces por todo el mundo. Se manifiestan en brotes epid\u00e9micos locales, pero tambi\u00e9n se dan casos aislados, que habitualmente producen infecciones de piel sin muchas complicaiones. Con cierta frecuencia pueden resultar en infecciones m\u00e1s graves: neumon\u00edas necrotizantes, osteomielitis, endocarditis, etc. No suelen llevar asociadas resistencias a otros antibi\u00f3ticos y se caracterizan por ser muy virulentos. Uno de los clones m\u00e1s agresivos es el USA300<\/a>, que se ha extendido en los \u00faltimos a\u00f1os por los Estados Unidos, y ha sido descrito ya en Europa en varias ocasiones. El riesgo de infecci\u00f3n<\/a> por USA300 es mayor entre los hombres homosexuales sexualmente activos, por ello ha sido presentado por algunos medios de comunicaci\u00f3n como el SIDA del siglo XXI <\/a>\u00f3 la nueva epidemia de los homosexuales. Sin embargo, la infecci\u00f3n no se limita, ni mucho menos, a la poblaci\u00f3n homosexual, puede afectar a cualquier persona, y recientemente ha entrado en el \u00e1mbito sanitario, siendo ya responsable de diversos brotes epid\u00e9micos hospitalarios en Estados Unidos. La aparici\u00f3n de brotes hospitalarios producidos por CA-MRSA distintos al USA300 ha sido descrita en varias ocasiones en diversos lugares de todo el mundo, y parece indicar que los CA-MRSA se est\u00e1n introduciendo en el \u00e1mbito sanitario.
\nLos an\u00e1lisis gen\u00e9ticos muestran que USA300 es un grupo clonal, es decir, todos los aislados provienen de un ancestro com\u00fan. Sin embargo, no es el \u00fanico clon de CA-MRSA, varios an\u00e1lisis realizados con aislados de todo el mundo muestran que existen diversos clones de CA-MRSA, y que han surgido de manera independiente en repetidas ocasiones.<\/p>\n

La evoluci\u00f3n del estafilococo feroz<\/strong>
\nLa evoluci\u00f3n de los CA-MRSA es un tanto enigm\u00e1tica. Los diversos clones se han originado de manera independiente, y lo han hecho fuera del \u00e1mbito sanitario, donde la presi\u00f3n antibi\u00f3tica es baja. Esto sugiere que los CA-MRSA han surgido en respuesta a un modo de selecci\u00f3n puntual. Si los CA-MRSA tienen mayor transmisibilidad \u00f3 capacidad de dispersi\u00f3n que el resto de los estafilococos, como sugiere la rapidez con la que se han extendido por todo el mundo, la selecci\u00f3n local y limitada en el tiempo que se produce cuando una persona recibe un tratamiento antibi\u00f3tico podr\u00eda ser suficiente para mantener el gen de resistencia en la poblaci\u00f3n, incluso si, como es el caso, la mayor\u00eda de los portadores no est\u00e1n tomando antibi\u00f3ticos. No hay que olvidar que el 80% del consumo total de antibi\u00f3ticos se produce fuera del \u00e1mbito hospitalario, y que, aunque globalmente la presi\u00f3n antibi\u00f3tica en el medio comunitario sea baja, existen en todo momento una gran cantidad de individuos recibiendo tratamientos antibi\u00f3ticos por diversas infecciones, que actuar\u00edan como puntos de selecci\u00f3n y amplificaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n MRSA. Este fen\u00f3meno de \u201cselecci\u00f3n puntual y adaptaci\u00f3n global<\/a>\u201d ser\u00eda an\u00e1logo a los procesos de selecci\u00f3n peri\u00f3dica estudiados ampliamente por los genetistas, y aunque destaca por la rapidez con la que se ha producido la dispersi\u00f3n geogr\u00e1fica hasta alcanzar el nivel de pandemia y por la gravedad de las infecciones que puede producir, no es un fen\u00f3meno exclusivo del estafilococo. Otras bacterias en las que se han seleccionado resistencias a antibi\u00f3ticos en el \u00e1mbito comunitario son el neumococo (Streptococcus pneumoniae<\/em>) resistente a betalact\u00e1micos, \u00f3 la Shigella<\/em> multirresistente. No conocemos cuales son los factores que determinan la selecci\u00f3n de un microorganismo y no de otro, \u00f3 qu\u00e9 antibi\u00f3ticos y en qu\u00e9 cantidades favorecen la selecci\u00f3n de unas u otras resistencias en la comunidad. Estas son, sin duda, cuestiones dif\u00edciles de estudiar pero que deben abordarse si queremos llegar a comprender por qu\u00e9 se extienden las resistencias a antibi\u00f3ticos<\/a>.<\/p>\n

GLOSARIO<\/strong><\/span><\/div>\n
A<\/strong>islados cl\u00ednicos:<\/strong> en microbiolog\u00eda cl\u00ednica se llama aislados cl\u00ednicos a las cepas \u00f3 clones obtenidos de muestras de pacientes y a los que se atribuye un papel causal en una infecci\u00f3n.<\/p>\n
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