{"id":116280,"date":"2009-04-12T09:14:00","date_gmt":"2009-04-12T08:14:00","guid":{"rendered":"http:\/\/weblogs.madrimasd.org\/\/salud_publica\/archive\/2009\/04\/12\/116280.aspx"},"modified":"2010-01-31T21:26:53","modified_gmt":"2010-01-31T20:26:53","slug":"salud-publica-y-biopolitica-13-la-promocion-de-la-salud-y-la-atencion-primaria-de-salud-%c2%bfnuevas-formas-de-sujecion-de-las-poblaciones-en-la-segunda-mitad-del-siglo-xx-4%c2%aa-parte-%c2%bfq","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/2009\/04\/12\/116280","title":{"rendered":"Salud P\u00fablica y Biopol\u00edtica (13): La Promoci\u00f3n de la Salud y la Atenci\u00f3n Primaria de Salud, \u00bfnuevas formas de sujeci\u00f3n de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (4\u00aa parte: \u00bfQu\u00e9 ha sido de la Atenci\u00f3n Primaria de Salud -APS-?)"},"content":{"rendered":"

Por Javier Segura del Pozo<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

M\u00e9dico salubrista<\/SPAN><\/B><\/o:p><\/P>

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La APS<\/SPAN><\/st1:PersonName> abri\u00f3 nuevas oportunidades y espacios para enfrentarse al discurso m\u00e9dico dominante; dio un marchamo cient\u00edfico y un amparo internacional a pr\u00e1cticas alternativas locales; fue un impulso de reformas que fortalecieron la sanidad p\u00fablica y dio valor a experiencias de cambio social desde el campo de la salud. Sin embargo, la evaluaci\u00f3n, 30 a\u00f1os despu\u00e9s de Alma Ata, muestra un desarrollo general de la APS<\/st1:PersonName> bastante menguado y alejado de sus objetivos iniciales expl\u00edcitos de motor de cambio social. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Siguiendo las categor\u00edas descritas en nuestra pasada entrega<\/A>, el cambio se ha centrado b\u00e1sicamente en la reforma organizativa y en la mejora de la atenci\u00f3n cl\u00ednico-asistencial (algunos de cuyos avances est\u00e1n actualmente en peligro de desaparici\u00f3n, merced a las pol\u00edticas privatizadoras desarrolladas recientemente en nuestro medio). Sin embargo, otros aspectos, como lo que hemos llamado \u201cla ampliaci\u00f3n del \u00e1mbito de trabajo biopol\u00edtico\u201d, se realizaron limitada y t\u00edmidamente, utilizando frecuentemente viejos esquemas m\u00e9dicos de educaci\u00f3n sanitaria, pr\u00f3ximos a los del \u201cdisciplinamiento de pobres\u201d<\/A> del siglo anterior. La categor\u00eda m\u00e1s ideol\u00f3gico-pol\u00edtica (\u201caspiraci\u00f3n a la profundizaci\u00f3n de la democracia\u201d) no lleg\u00f3 apenas a desarrollarse. Sin el sost\u00e9n de la participaci\u00f3n comunitaria y con la escasa presencia y apoyo de profesionales psico-sociales, se favoreci\u00f3 la definici\u00f3n t\u00e9cnico-m\u00e9dica de las necesidades de salud y la mayor dependencia medica de la poblaci\u00f3n, en lugar de su autonom\u00eda y \u201cempoderameinto\u201d. En esta mayor dependencia m\u00e9dica deriv\u00f3 la funci\u00f3n Biopol\u00edtica de la APS. Adem\u00e1s<\/st1:PersonName>, el neoliberalismo pujante<\/A> cercen\u00f3 el potencial impulsor de la APS<\/st1:PersonName> hacia la planificaci\u00f3n sanitaria y la organizaci\u00f3n de sistemas de salud integrados, sostenibles y equitativos, enfocados a reducir las desigualdades sociales en salud.<\/SPAN><\/P>

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Materiales de Educaci\u00f3n para la salud utilizados en los centros de APS de la Comunidad<\/st1:PersonName> de Madrid, que ponen el acento en el riesgo individual de enfermar (en este caso de diabetes) y aportan consejos sobre h\u00e1bitos de vida.<\/EM><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Esta entrega forma parte de la<\/SPAN> serie de \u201cSalud P\u00fablica y Biopol\u00edtica\u201d,<\/FONT><\/A> junto con algunos art\u00edculos anteriormente aparecidos y otros que ver\u00e1n la luz a lo largo de los siguientes meses: <\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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(1) Introducci\u00f3n<\/SPAN><\/A><\/SPAN><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

(2) Higienismo<\/SPAN><\/A><\/o:p><\/SPAN><\/P>

(3) La Medicina Social, seg\u00fan Virchow<\/SPAN><\/A><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

(4) La Medicina Social seg\u00fan Foucault<\/SPAN><\/A><\/o:p><\/SPAN><\/SPAN><\/P>

(5) Degeneracionismo y Eugenesia<\/SPAN><\/A><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/SPAN><\/P>

(6) La alianza entre Medicina Social, Regeneracionismo y Eugenismo en Espa\u00f1a<\/SPAN><\/A><\/o:p><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/P>

(7) Ciudad y Biopol\u00edtica (la beneficencia, la higiene municipal y la ciudad higi\u00e9nica)<\/SPAN><\/A><\/o:p><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/P>

(8) El \u201chomo higienicus\u201d<\/I> <\/SPAN><\/A><\/SPAN><\/o:p><\/P>

(9) Biopol\u00edtica, Tanatopolitica y Salud P\u00fablica en el nazismo<\/SPAN><\/A><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

(10) La Promoci\u00f3n de la Salud y la Atenci\u00f3n Primaria de Salud, \u00bfnuevas formas de sujeci\u00f3n de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (1\u00aa parte: el marco y la coctelera)<\/SPAN><\/A> <\/o:p><\/SPAN><\/P>

(11) La Promoci\u00f3n de la Salud y la Atenci\u00f3n Primaria de Salud, \u00bfnuevas formas de sujeci\u00f3n de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (2\u00aa parte: de Nueva York, 1946, a Alma Ata, 1978)<\/SPAN><\/A><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/SPAN><\/P>

(12) La Promoci\u00f3n<\/st1:PersonName> de la Salud<\/st1:PersonName> y la Atenci\u00f3n Primaria<\/st1:PersonName> de Salud, \u00bfnuevas formas de sujeci\u00f3n de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (3\u00aa parte: \u00abdeconstruyendo\u00bb la Atenci\u00f3n Primaria<\/st1:PersonName> de Salud)<\/SPAN><\/o:p><\/A><\/P>

(13) La Promoci\u00f3n<\/st1:PersonName> de la Salud<\/st1:PersonName> y la Atenci\u00f3n Primaria<\/st1:PersonName> de Salud, \u00bfnuevas formas de sujeci\u00f3n de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (4\u00aa parte: \u00bfQu\u00e9 fue de la Atenci\u00f3n Primar\u00eda<\/st1:PersonName> de Salud?)<\/o:p><\/SPAN><\/P>

(14) La Promoci\u00f3n<\/st1:PersonName> de la Salud<\/st1:PersonName> y la Atenci\u00f3n Primaria<\/st1:PersonName> de Salud, \u00bfnuevas formas de sujeci\u00f3n de las poblaciones para la segunda mitad del siglo XX? (5\u00aa parte: Promoci\u00f3n de la Salud<\/st1:PersonName>: \u00bfDe qu\u00e9 \u201cempoderamiento\u201d estamos hablando?)<\/o:p><\/SPAN><\/P>

(15) La gesti\u00f3n de riesgos para la salud<\/o:p><\/SPAN><\/P>

(16) Biotecnolog\u00eda o la Biopol\u00edtica<\/st1:PersonName> del siglo XXI<\/o:p><\/SPAN><\/P>

(17) \u00bfBiopol\u00edtica afirmativa?<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Una vez que en la entrega anterior intentamos \u201cdeconstruir\u201d la amalgama de ideas y conceptos impl\u00edcitos en la APS<\/st1:PersonName> en diez elementos encuadrados en cuatro categor\u00edas (organizativa, cl\u00ednico-asistencial, \u00e1mbito biopolitico, aspiraci\u00f3n profundizaci\u00f3n democr\u00e1tica), analizaremos hoy como ha sido el desarrollo de las ideas de Alma Ata en Espa\u00f1a en general, y en la Comunidad<\/st1:PersonName> de Madrid en particular. Concluiremos: 1\u00ba Que la categor\u00eda mas ideol\u00f3gico-pol\u00edtica (aspiraci\u00f3n a la profundizaci\u00f3n de la democracia) no lleg\u00f3 nunca a desarrollarse; 2\u00ba Que la ampliaci\u00f3n del \u00e1mbito de trabajo biopolitico se realiz\u00f3 limitada y t\u00edmidamente, utilizando viejos esquemas y m\u00e9todos m\u00e9dicos higi\u00e9nico-individuales; 3\u00ba Que el cambio se ha centrado en la reforma organizativa y en la mejora de la atenci\u00f3n cl\u00ednico-asistencial; y  <\/SPAN>4\u00aa Que incluso estos cambios m\u00e1s claros han sufrido un importante retroceso y est\u00e1n en peligro de desaparici\u00f3n, fruto de las pol\u00edticas privatizadoras desarrolladas<\/A> en las \u00faltimas dos d\u00e9cadas. En resumen, para bien o para mal, el potencial biopolitico de la APS<\/st1:PersonName> ha quedado bastante menguado.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Desarrollo de los diez elementos de la APS<\/st1:PersonName> en Espa\u00f1a <\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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La APS<\/SPAN><\/st1:PersonName> ha tenido un desarrollo desigual en el mundo. El a\u00f1o pasado se cumplieron 30 a\u00f1os de la declaraci\u00f3n de Alma Ata y fue un a\u00f1o de reflexi\u00f3n y evaluaci\u00f3n. Remito al lector interesado a las m\u00faltiples evaluaciones y memorias que se han venido publicando. Yo solo me puedo permitir reflejar mi personal\u00edsimo punto de vista, condicionado por ser un medico espa\u00f1ol (madrile\u00f1o), que despu\u00e9s de especializarse en Medicina Familiar y Comunitaria a principios de los 80, y, por lo tanto, haber estado implicado en la \u00e9poca fundacional del desarrollo de la idea de APS, decid\u00ed \u201ccolgar el fonendoscopio\u201d y dedicarme a la Salud<\/st1:PersonName> P\u00fablica.<\/st1:PersonName> Mi visi\u00f3n del desarrollo de la APS<\/st1:PersonName> en los \u00faltimos 25 a\u00f1os en Espa\u00f1a es fruto de la mirada desde la distancia, con todas las ventajas e inconvenientes impl\u00edcitos. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Primero quisiera dejar claro que creo que la declaraci\u00f3n de Alma y Ata fue un apoyo importante a la reforma de la asistencia medica primaria en Espa\u00f1a. Contribuy\u00f3 a que fu\u00e9ramos ambiciosos en nuestros planteamientos y nos dio herramientas para desarrollar nuestro esp\u00edritu cr\u00edtico y nuestra voluntad de cambio. Sigue siendo una referencia ante intentos regresivos y reaccionarios de organizaci\u00f3n y concepci\u00f3n de los servicios de salud. Sin embargo, incluso los mas optimistas, tienen que reconocer la gran distancia entre la realidad actual de los centros de salud y la hoja de ruta que se marc\u00f3 a partir de 1978 en Alma Ata y a partir de 1979 (a\u00f1o de inicio de la formaci\u00f3n de la primera promoci\u00f3n de m\u00e9dicos de familia y comunidad) en nuestro pa\u00eds.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Evalu\u00e9moslo utilizando las cuatro categor\u00edas y nueve elementos en que desmenuz\u00e1bamos anteriormente a la APS.<\/st1:PersonName> <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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A) La APS<\/st1:PersonName> como un cambio organizativo<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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Empezaremos por la primera, la de orden organizativo (Puerta de entrada y continuidad de los niveles asistenciales<\/STRONG><\/FONT>). Podemos decir que este ha sido el principal triunfo y avance de la APS<\/st1:PersonName> en Espa\u00f1a. Las ideas de Alma Ata aparecieron pocos a\u00f1os antes de la llegada de la izquierda al poder (primer gobierno del PSOE de 1982 y primeros ayuntamientos con gobiernos de izquierdas a partir de 1979) y marcaron el modelo de reforma sanitaria emprendido en esos a\u00f1os.  <\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Por ello, la reforma de los servicios municipales de salud de las grandes ciudades, entre ellas Madrid, a principios de los 80, se inspir\u00f3 en las ideas de Alma Ata, referencia que aun persiste en la actualidad. Los nuevos servicios municipales de Planificaci\u00f3n Familiar o de Salud Mental, se crearon con el paraguas de la APS.<\/st1:PersonName> Sus<\/st1:PersonName> conceptos y significados se entremezclaron (y a veces, seg\u00fan mi opini\u00f3n, se confundieron) con los esquemas y pr\u00e1cticas de la medicina social del siglo anterior y la atenci\u00f3n al Padr\u00f3n de Beneficencia (ver \u00abCiudad y Biopolitica: la beneficiencia, la sanidad municipal y la ciudad higienica\u00bb<\/A>). Pero esta es otra historia que ya desarrollar\u00e9 en otro art\u00edculo. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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El PSOE arrib\u00f3 en 1982 al gobierno central con la misi\u00f3n de \u201cmodernizar\u201d a Espa\u00f1a. Es decir, contribuir a que recuperara el atraso hist\u00f3rico producido por los 40 a\u00f1os de franquismo. Por ello, m\u00e1s que pretender un cambio de ra\u00edz del status quo socio-econ\u00f3mico-pol\u00edtico (\u00bfpodemos decir: \u201ccapitalismo\u201d? Recordemos que el PSOE acababa de renunciar a su car\u00e1cter de partido marxista), se aspiraba a una reorganizaci\u00f3n administrativa, introduciendo la racionalidad pendiente, desde que las ideas de la ilustraci\u00f3n se toparan con una tenaz impermeabilidad en nuestro pa\u00eds (a excepci\u00f3n de lo ocurrido en el breve par\u00e9ntesis republicano de 1931-36). En los a\u00f1os 80 se creo una extensa red de centros de salud y plazas de equipos de atenci\u00f3n primaria, formados fundamentalmente por m\u00e9dicos y enfermeras . Se hizo un gran esfuerzo pol\u00edtico y presupuestario, que result\u00f3 en un sistema de atenci\u00f3n m\u00e9dica, que en muchos sentidos sigue siendo ejemplar en nuestro entorno geopol\u00edtico. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Izquierda: Enrique Tierno Galv\u00e1n, alcalde socialista de Madrid (1979-1986), bajo cuyo mandato se crearon los Centros de Promoci\u00f3n de la Salud<\/st1:PersonName> municipales; Derecha: Primer gobierno socialista de Felipe Gonz\u00e1lez (1982). El segundo por la izquierda en la segunda fila es Ernest Lluch, primer ministro de Sanidad (1982-1986), durante cuyo mandato se promulgaron las leyes que impulsaron la reforma de la APS<\/st1:PersonName> en Espa\u00f1a.<\/o:p><\/SPAN><\/I><\/P>

Fuente: www.noticiasdealava.com\/…\/d28esp25.753996.php<\/FONT><\/A><\/SPAN><\/I><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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El nuevo modelo de organizaci\u00f3n, sin embargo, tuvo que convivir con el antiguo modelo de ambulatorios y m\u00e9dicos de cupo, que nunca llegaron a ser sustituidos del todo. As\u00ed, en la Comunidad<\/st1:PersonName> de Madrid, la reforma de los centros solo fue mayoritaria en la periferia de la capital y en el \u00e1rea rural, quedando, hasta entrado el siglo XXI, la mayor\u00eda de la ciudad de Madrid con el viejo modelo asistencial. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Para nutrir estos centros, se fomenta la nueva especialidad de m\u00e9dicina de familia y comunidad. Sin embargo, a los nuevos especialistas se les forma b\u00e1sicamente en el \u00e1mbito hospitalario, y por lo tanto, con contenidos m\u00e1s pr\u00f3ximos al modelo cl\u00ednico-hospitalario que al nuevo de salud comunitaria. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Se crean direcciones de AP cada vez m\u00e1s \u201cprofesionalizadas\u201d en las modernas t\u00e9cnicas de gesti\u00f3n, que acabaran l\u00f3gicamente, desde esta mentalidad gerencial,<\/STRONG> dedicando una parte importante de sus esfuerzos a registrar y estandarizar las actividades de los equipos y a controlar los costes de los centros, principalmente a base de la receta farmac\u00e9utica. No nos olvidemos que los 90 fueron los a\u00f1os de fascinaci\u00f3n por \u201cel Management\u201d y por la tentaci\u00f3n de introducir juegos y l\u00f3gicas de competencia de mercado en el campo de la administraci\u00f3n p\u00fablica. El que la empresa publica (ll\u00e1mese seguridad social, INSALUD, etc.) tuviera en su mismo seno, tanto gestores de AP, como de hospitales o atenci\u00f3n especializada, deber\u00eda haber fomentado la coordinaci\u00f3n entre niveles asistenciales y la fijaci\u00f3n de objetivos comunes. Sin embargo, la realidad fue que el desencuentro entre la cultura de los hospitales y la de los centros de salud, sigui\u00f3 persistiendo, incluso ampli\u00e1ndose. Ello se hizo mas evidente, cuando se introdujeron din\u00e1micas de atomizaci\u00f3n del sistema y de fomento de la competitividad entre sus unidades, ensalzando la autonom\u00eda de los hospitales y centros de salud, frente a la cultura de la cooperaci\u00f3n y la planificaci\u00f3n territorial.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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El olvido de los objetivos fundacionales, que persegu\u00eda la APS,<\/st1:PersonName> dificulta ver la evidente contradicci\u00f3n con los desarrollos organizativo-ideol\u00f3gico que se dieron desde finales de la d\u00e9cada de los 80 hasta la actualidad. Por ello (por este olvido o desconocimiento), ha sido mas f\u00e1cil introducir medidas de clara privatizaci\u00f3n del sistema de salud, como las que abiertamente se plantean en la Comunidad<\/st1:PersonName> de Madrid, sin una clara oposici\u00f3n ciudadana y profesional. No se si es m\u00e1s preocupante que se este construyendo un sistema atomizado (basado en la ya anticuada y desprestigiada filosof\u00eda tatcheriana<\/I> de que \u201cel dinero sigue al paciente\u201d) o que adem\u00e1s siga pretendi\u00e9ndose que se realiza bajo el paraguas conceptual de la  <\/SPAN>\u201cAtenci\u00f3n Primaria de Salud\u201d. Es comprensible, pues ni muchos profesionales, ni la poblaci\u00f3n han llegado a saber realmente lo que la APS<\/st1:PersonName> supon\u00eda y pretend\u00eda. <\/SPAN><\/P>

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Los logros alcanzados bajo el nombre de \u00abAPS\u00bb y las diferencias m\u00e1s palpables respecto al antiguo sistema de asistencia m\u00e9dica primaria han sido, principalmente, ciertas reformas de orden organizativo: cita previa, mas tiempo de atenci\u00f3n, nuevos edificios y medios, introducci\u00f3n de registros y ordenadores en las consultas, trato mas humano y democr\u00e1tico, mejor acceso a algunos especialistas, b\u00fasqueda de la eficiencia (referida basicamente a las actividades). Sin embargo, estos avances de tipo organizativo-asistencial pueden ser emulados, o incluso mejorados, por la cultura y las formas de gesti\u00f3n de la medicina privada\u2026, aunque a costa de la disminuci\u00f3n de la equidad (elemento mas dif\u00edcil de visualizar por la poblaci\u00f3n a corto y medio plazo). Quiero decir, que la batalla social frente a la privatizaci\u00f3n de nuestro sistema de AP est\u00e1 perdida, si no conseguimos mostrar a la sociedad lo especifico que la APS persigue, y que no puede ser proporcionado desde servicios medicos, organizados en base a la demanda individual y con orientaci\u00f3n clinica y especializada. Para dar un \u00abmejor servicio\u00bb al cliente\/paciente \u00abno nos hacian falta estas alforjas\u00bb de la APS. Para contribuir a mejorar la salud de la comunidad, s\u00ed.<\/SPAN><\/P>

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Caricatura brit\u00e1nica de Margaret Thatcher, adalid de las contrarreforma neoliberal del Servicio Nacional de Salud brit\u00e1nico, algunas de cuyas ideas sirven de marco de referencia actual en la reforma del sistema de salud de la Comunidad de Madrid. Aqu\u00ed est\u00e1 representada como una bola de derribo del fragil edificio del Estado de Bienestar (\u00abWelfare State\u00bb)<\/EM><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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B) La APS<\/st1:PersonName> como cambio cl\u00ednico-asistencial<\/SPAN><\/B> <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Cambio cl\u00ednico-asistencial (menor gasto farmac\u00e9utico y mayor calidad de la atenci\u00f3n: calidad humana y cient\u00edfico-t\u00e9cnica<\/STRONG><\/FONT>). <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Menor gasto farmac\u00e9utico: <\/STRONG><\/FONT>Como ya dije antes, se desplegaron grandes esfuerzos por contener el gasto farmac\u00e9utico. Sin embargo, estos esfuerzos no fueron aparejados con nuevos modelos terap\u00e9uticos alternativos al uso de f\u00e1rmacos. As\u00ed, el uso de medicamentos naturales o terap\u00e9uticas alternativas, como la fisioterapia, acupuntura, bioenerg\u00e9tica, osteopat\u00eda, etc., siguen siendo marginales o imposibles de integrar  <\/SPAN>en los centros de salud. La industria farmac\u00e9utica no ha disminuido precisamente su influencia entre los profesionales de los centros de salud. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Hace dos a\u00f1os fui invitado a acudir a las gigantescas Jornadas anuales de la Sociedad Espa\u00f1ola<\/st1:PersonName> de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC). El hecho de no haber vuelto a un evento as\u00ed desde las III Jornadas, celebradas en Barcelona en 1982 (!), me permiti\u00f3 ser observador privilegiado de los cambios acaecidos en un periodo tan largo (\u00a125 a\u00f1os!). Me llamo poderosamente la atenci\u00f3n tanto la predominancia de las mesas dedicadas a las ponencias y comunicaciones m\u00e9dico-cl\u00ednicas \u201cbasadas en la evidencia\u201d, como la abrumadora presencia de los stands de los laboratorios farmac\u00e9uticos. Una amiga m\u00e9dico de familia me explic\u00f3 que los organizadores estaban contentos, pues hab\u00edan conseguido en los \u00faltimos a\u00f1os limitar la presencia de los laboratorios a una carpa o sal\u00f3n; al contrario que en las pasadas ediciones, en que estaban desperdigados por toda la superficie del congreso. Me imagin\u00e9 a los organizadores, cual Jesucristo expulsando a golpes de latigazos a los mercaderes del templo de Jerusal\u00e9n (reconozco que la asociaci\u00f3n es muy extrema\u2026 \u00bfo no?…adem\u00e1s de que estos \u201cmercaderes\u201d no se dejarian dar latigazos tan f\u00e1cilmente).<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Izquierda: M\u00e9dicos del congreso de MFyC de 2007 visitando los stands de las empresas farmaceuticas y comerciales en el recinto congresual<\/EM><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN> ; Derecha: Grabado que representa a Jesucristo expulsando a los mercaderes de templo. Fuente: http:\/\/www.upload.wikimedia.org\/<\/A><\/EM><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Mayor calidad de la atenci\u00f3n: calidad humana y cient\u00edfico-t\u00e9cnica:<\/STRONG> <\/FONT>Es cierto, que el medico o la enfermera de AP tienen actualmente un mayor prestigio profesional. Organizan importantes jornadas, tienen prestigiosas revistas cient\u00edficas, organizan y acuden a m\u00faltiples cursos de formaci\u00f3n. Nada que ver con el pasado, cuando si no trabajabas en un hospital no ten\u00edas aspiraciones profesionales. Sin embargo, me parece que la definici\u00f3n y criterios de ciencia que se hace en AP siguen estando m\u00e1s pr\u00f3ximos a la cultura del hospital, que a las aspiraciones de \u201capertura epist\u00e9mica\u201d que nos marcamos a principios de los 80. Hay una fascinaci\u00f3n por la medicina basada en la evidencia<\/STRONG><\/I>, con todas las implicaciones ideol\u00f3gico-pr\u00e1cticas que tiene, de las que ahora no procede hablar. Por otra parte, el otro gran triunfo: tener mas tiempo para escuchar a un paciente, est\u00e1 en fase de retroceso. Pasar de disponer de dos horas para ver a 60 pacientes (en el modelo de cupo de los antiguos ambulatorios), a contar con 5 horas para ver a unos 30 pacientes (en el nuevo modelo de AP) no es \u00abmoco de pavo\u201d (fue un gran avance). Sin embargo, hasta este gran triunfo esta ahora en cuesti\u00f3n. En Espa\u00f1a existe ahora una plataforma de AP que reivindica \u00a110 minutos! por paciente.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Consulta en un Centro de Atenci\u00f3n Primaria<\/o:p><\/SPAN><\/I><\/P><\/o:p><\/SPAN>

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C) La APS<\/st1:PersonName> como ampliaci\u00f3n del \u00e1mbito de trabajo (biopolitico) de la medicina primaria<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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Ampliaci\u00f3n del \u00e1mbito de trabajo (Atenci\u00f3n continua a lo largo del proceso vital y transversal al n\u00facleo familiar, atenci\u00f3n integral bio-psico-social, atenci\u00f3n integral preventiva-curativa-rehabilitadora, atenci\u00f3n a un territorio o comunidad\/ salud comunitaria<\/STRONG><\/FONT>). <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Atenci\u00f3n continua a lo largo del proceso vital y transversal al n\u00facleo familiar: <\/FONT>Seg\u00fan algunos, lo que claramente se ha conseguido con la APS<\/st1:PersonName> es hacer mas dependiente a la poblaci\u00f3n del sistema sanitario. Se han medicalizado problemas asociados al envejecimiento, a la vida familiar, etc. que antes eran operados en \u00e1mbitos no m\u00e9dicos. Probablemente tuviera que ver con que la ampliaci\u00f3n del \u00e1mbito de trabajo no fue acompa\u00f1ada de nuevas herramientas y acercamientos originarios de campos no m\u00e9dicos. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Materiales de Educaci\u00f3n para la salud elaborados por el extinto Instituto de Salud P\u00fablica de la Comunidad de Madrid y utilizados en los centros de APS. En general, medicalizan problemas y ponen el acento en medidas individuales, incluso frente a riesgos subsidiarios de acciones tan colectivas y comunitarias como la protecci\u00f3n frente a \u00abla ola de calor\u00bb.<\/EM><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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<\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN>Atenci\u00f3n integral bio-psico-social: <\/STRONG><\/FONT>Lo bio-psico-social tuvo que ser atendido por los profesionales bio<\/STRONG>, es decir, por los m\u00e9dicos y enfermeras, por lo que las posibilidades de an\u00e1lisis e intervenci\u00f3n  <\/SPAN>transdisciplinares se redujeron much\u00edsimo. Esta contradicci\u00f3n radical de base favorec\u00eda el que se realizaran acercamientos a la nueva noci\u00f3n de salud, y se elaboraran estrategias de promoci\u00f3n de la salud, con viejos esquemas referenciales y herramientas m\u00e9dicas, propios de la prevenci\u00f3n de enfermedades (epidemiolog\u00eda, higiene, instrucci\u00f3n sanitaria, etc) y herederos del regeneracionismo burgu\u00e9s de la medicina social<\/A> de principios de siglo. La otra situaci\u00f3n, fruto de una ausencia de construcci\u00f3n profesional transdisciplinaria, fue la sustituci\u00f3n de los conceptos y las herramientas t\u00e9cnico-profesionales por planteamientos ideol\u00f3gicos y pr\u00e1cticas de agitaci\u00f3n, propias de la militancia revolucionaria (\u201cla vanguardia ilustrada que ayuda a la toma de consciencia de los alienados\u201d) y que, de alguna forma, compart\u00eda con el regeneracionismo burgu\u00e9s un cierto esp\u00edritu mesi\u00e1nico salvador (de los pobres o del obrero). Lo que no se hab\u00eda aprendido en los \u00e1mbitos acad\u00e9micos o en los equipos de salud (a trav\u00e9s de la socializaci\u00f3n del conocimiento y la transdisciplinaridad), se introduc\u00eda de los manuales y practicas militantes o religiosas, reduci\u00e9ndose el acento psico-social y comunitario a las acciones voluntaristas del n\u00facleo profesional mas ideologizado. As\u00ed, lo psicosocial y lo comunitario quedaba al final fuera de la orbita tecnico-profesional y se asociaba con el nivel politico-ideologico.<\/SPAN><\/P>

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Aunque se discuti\u00f3 en un principio, en los equipos de atenci\u00f3n primaria no se acabo por incluir a psic\u00f3logos o profesionales de las ciencias sociales en las plantillas. Los trabajadores sociales tuvieron una presencia menguante. En algunas comunidades se incluyeron los farmac\u00e9uticos y los veterinarios en el equipo, pero r\u00e1pidamente se resituaron en otro nivel. Como hemos dicho anteriormente, el que se trabajara con una nueva mirada (menos m\u00e9dico-cl\u00ednica y m\u00e1s socio-antropol\u00f3gica) depend\u00eda m\u00e1s de la formaci\u00f3n voluntarista del personal (principalmente enfermer\u00eda y trabajadoras sociales) y de su marco ideol\u00f3gico, que de una cultura y planificaci\u00f3n instituida por las direcciones y gerencias. Muchas preguntas (sobre el contexto psico-social) se dejaron de hacer al \u201cpaciente\u201d, al no encontrar la raz\u00f3n para formularlas. No se sabia qu\u00e9 hacer con esa informaci\u00f3n; o se sabia y no se hacia (o no se pod\u00eda hacer). <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Atenci\u00f3n integral preventiva-curativa-rehabilitadora: <\/STRONG><\/FONT>Las aspiraciones de asumir funciones y actividades de Salud P\u00fablica<\/STRONG>, quedaron muy frustradas por los l\u00edmites impuestos por la formaci\u00f3n, por las herramientas desplegadas y por el escaso tiempo sobrante tras atender a la abultada demanda de atenci\u00f3n cl\u00ednica. Los centros de salud se han limitado, en la mayor\u00eda de los casos, a incorporar actividades de medicina preventiva individual al trabajo cl\u00ednico-curativo. Aunque hay n\u00facleos y profesionales que \u201cheroicamente\u201d han ido mas all\u00e1 de este limitado esquema[1]<\/FONT><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/A>,  <\/SPAN>por lo que he podido ver, son desgraciadamente la excepci\u00f3n. Adem\u00e1s, hemos de tener en cuenta que paralelamente al despliegue de los centros de salud, se produce en Espa\u00f1a el desarrollo y \u201cmodernizaci\u00f3n\u201d de los servicios de salud p\u00fablica, descentralizados en las comunidades aut\u00f3nomas y los ayuntamientos. As\u00ed, junto a \u201cla modernizaci\u00f3n\u201d de la asistencia m\u00e9dica primaria, se ve produciendo en paralelo, a lo largo de los 80 y 90, la \u201cmodernizaci\u00f3n\u201d de la anticuada Higiene P\u00fablica. \u00c9sta dormitaba a la muerte del dictador, a mediados de los 70, en los polvorientos despachos de las Jefaturas Provinciales de Sanidad, de las diputaciones y de algunos grandes municipios, o estaba secuestrada por la microbiolog\u00eda en los servicios hospitalarios de Medicina Preventiva y en sus correspondientes c\u00e1tedras universitarias. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Por ello, cuando surge la reforma de la Atenci\u00f3n Primaria<\/st1:PersonName> a principios de los 80, muchos profesionales, entre ellos el autor de este texto, ven en este \u201cmovimiento\u201d (y en la especialidad de \u00abmedicina familiar y comunitaria\u00bb) el campo m\u00e1s din\u00e1mico para desarrollar una medicina social con aspiraciones transformadoras, frente al escaso atractivo y prestigio profesional que ofrec\u00edan los servicios de higiene publica de la \u00e9poca (o la especialidad de \u00abmedicina preventiva y salud publica\u00bb, de vocaci\u00f3n eminentemente hospitalaria y microbiol\u00f3gica). Sin embargo, la comprensible aspiraci\u00f3n, ante ese panorama de inhibici\u00f3n de los servicios de salud p\u00fablica, de que los servicios de APS pudieran fundir asistencia con salud p\u00fablica (recu\u00e9rdese el nombre de la especialidad fruto de la fusi\u00f3n entre \u201cmedicina familiar\u201d y \u201cmedicina comunitaria\u201d, que era el nombre que hab\u00eda asumido la medicina social o salud p\u00fablica en pa\u00edses como Inglaterra o Escocia[2]<\/FONT><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/A>), se demostr\u00f3 demasiado ambicioso e incluso, para algunos, como prepotente. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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<\/EM><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN> Logos de la SEMFyC y del PACAP<\/EM><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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La posterior coordinaci\u00f3n y sinergias entre ambas redes \u201cmodernizadas\u201d, la de AP y la de Salud P\u00fablica, fueron manifiestamente mejorables, produci\u00e9ndose un cierto desencuentro entre ambas culturas que actualmente persiste. Cabe decir, que hay excepciones notables en algunos momentos y lugares, especialmente en los campos de la vigilancia epidemiol\u00f3gica, las vacunaciones y la promoci\u00f3n de la salud. Sin embargo, al final se produjo un reparto de funciones: la APS<\/st1:PersonName> no fue al final capaz de asumir las tres formas de la medicina social definidas por Foucault<\/A> (medicina de la fuerza de trabajo, medicina urbana y medicina del estado), centr\u00e1ndose en la primera y quedando las dos \u00faltimas principalmente en manos de la Salud<\/st1:PersonName> P\u00fablica.<\/st1:PersonName><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Atenci\u00f3n a un territorio o comunidad\/ salud comunitaria: <\/FONT>Para colmo, otro de los triunfos: el enfoque de salud comunitaria y la responsabilidad sobre un territorio<\/STRONG> y su poblaci\u00f3n (representada territorial y administrativamente por la llamada zonificaci\u00f3n sanitaria) est\u00e1 actualmente puesta en cuesti\u00f3n en nuestra regi\u00f3n (Comunidad de Madrid) por la reciente eliminaci\u00f3n de la zonificaci\u00f3n (ahora se llama \u201carea \u00fanica\u201d) y la \u201clibre elecci\u00f3n de m\u00e9dico y enfermera\u201d<\/A> en cualquier parte de la regi\u00f3n. Probablemente estos cambios no tengan gran importancia en aquellos sitios en que la zonificaci\u00f3n no ha sido acompa\u00f1ado de un enfoque de salud comunitaria: \u201cSi trabajas igual en Fuenlabrada que en Chamber\u00ed, \u00bfque mas da si ves a pacientes de uno u otro sitio?\u2019\u201d<\/o:p><\/FONT><\/EM><\/SPAN><\/P>

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D) La APS<\/st1:PersonName> como aspiraci\u00f3n a la profundizaci\u00f3n de la democracia<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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De orden pol\u00edtico-ideol\u00f3gico (participaci\u00f3n comunitaria y empoderamiento<\/STRONG><\/FONT>). <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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No hace falta decir, que este aspecto de la APS<\/st1:PersonName> no ha tenido apenas desarrollo en nuestro pa\u00eds. Una vez que el PSOE moderniz\u00f3 nuestro pa\u00eds, no le qued\u00f3 tiempo (\u00bf?) para ponerse a \u201cser socialista\u201d. O, como dec\u00edamos entonces: para \u201cprofundizar la democracia\u201d. Recuerdo que en la Comunidad<\/st1:PersonName> de Madrid, cuando ya se sab\u00eda que acababa el ciclo de gobiernos del PSOE (1983-1995), el \u00faltimo gobierno socialista de Joaquin Leguina (en forma de \u00abherencia\u00bb de su consejero de salud, Pedro Sabando) sac\u00f3 un decreto de creaci\u00f3n de los consejos de salud de zona b\u00e1sica de salud<\/STRONG>, como \u00f3rganos de participaci\u00f3n comunitaria. Evidentemente era \u201cpapel mojado\u201d: ni hab\u00eda sido desarrollado en las tres \u00faltimas legislaturas socialistas, ni iba a ser asumido por los nuevos gobiernos conservadores del Partido Popular (PP) (1995-2009\u2026).  <\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Respecto al empoderamiento<\/I> famoso, no solo hab\u00eda un problema de delegaci\u00f3n de poder, sino de concepci\u00f3n del trabajo. No se pod\u00eda pretender que la poblaci\u00f3n fuera \u201cm\u00e1s activa\u201d y \u201cmas aut\u00f3noma\u201d, si a la vez se le hacia cada vez mas dependiente. Ni los profesionales estaban formados (ni ideol\u00f3gica, ni metodol\u00f3gicamente) para este empoderamiento, ni las instituciones enfocaban sus estrategias a ello. El trabajo fuera de las consultas, el llamado trabajo comunitario o de promoci\u00f3n de la salud, al no disponer de nuevos modelos y herramientas, se desliz\u00f3 hacia los viejos esquemas de la higiene, la educaci\u00f3n sanitaria y la transmisi\u00f3n de h\u00e1bitos de salud y estilos de vida. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Las posibilidades de realizar una coordinaci\u00f3n intersectorial e interinstitucional \u201cdesde el territorio\u201d se fueron estrechando y limitando a las relaciones personales y voluntaristas entre profesionales afines en la ideolog\u00eda y vocaci\u00f3n. Adem\u00e1s, muchas de las acciones \u201ccomunitarias\u201d significativamente se fueron atrincherando (y ejerciendo) desde dentro del centro de salud y \u201ccon la bata puesta\u201d. Quedaron en las memorias institucionales registradas en el ep\u00edgrafe y caj\u00f3n de sastre de \u201ceducaci\u00f3n sanitaria\u201d. Estas actividades adem\u00e1s no dejaron de ser, como en el siglo anterior, una empresa de asimilaci\u00f3n de los estereotipos y modos de vida de la burgues\u00eda urbana (ver \u201chomo higienicus\u201d).<\/A> Es decir, lo que pretend\u00eda ser \u201csubversivo\u201d con el orden establecido, acab\u00f3, de nuevo, siendo el aporte de la medicina a la sujeci\u00f3n biopol\u00edtica de las poblaciones. O acaso, \u00bfno es lo que se pretendi\u00f3 desde el principio?.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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De cualquier forma, concluyamos pensando que la APS<\/st1:PersonName> se ha desarrollado en funci\u00f3n del desarrollo pol\u00edtico, ideol\u00f3gico y econ\u00f3mico de cada pa\u00eds y regi\u00f3n. Ha llegado y llegar\u00e1 hasta donde se lo permitan los l\u00edmites y oportunidades del contexto hist\u00f3rico y geogr\u00e1fico. Se desarrollar\u00e1 en funci\u00f3n de que sea \u00fatil a las aspiraciones biopol\u00edticas del \u201cmonarca\u201d de turno, seg\u00fan seduzca y satisfaga a las poblaciones (y sus flujos de poder) y sea atractivo para el profesional y su disciplina. Su potencial de cambio o domesticaci\u00f3n depender\u00e1 de lo que antes llam\u00e1bamos \u201cdial\u00e9ctica\u201d o \u201ccorrelaci\u00f3n de fuerzas\u201d. Al fin y al cabo no nos olvidemos el primer punto del famoso apartado VII de  <\/SPAN>la declaraci\u00f3n de Alma Ata:<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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\u00abLa APS<\/SPAN><\/I><\/B><\/st1:PersonName> es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones econ\u00f3micas y de las caracter\u00edsticas socioculturales y pol\u00edticas del pa\u00eds y de sus comunidades<\/SPAN><\/I><\/B>, y se basa en la aplicaci\u00f3n de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biom\u00e9dicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud p\u00fablica\u00bb.<\/SPAN><\/I><\/P>
<\/SPAN>


[1]<\/FONT><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/A> Cabe mencionar a este respecto al meritorio grupo del Programa de Acciones Comunitarias en Atenci\u00f3n Primaria (PACAP) de la SEMFyC.<\/st1:PersonName><\/SPAN><\/FONT><\/P><\/DIV>

[2]<\/FONT><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/A> E. Rodriguez Oca\u00f1a. La constituci\u00f3n de la medicina social como disciplina en el mundo. En: \u201cLa constituci\u00f3n de la medicina social como disciplina en Espa\u00f1a (1882-1923)\u201d. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1987.Pag.16.<\/o:p><\/FONT><\/SPAN><\/P><\/DIV><\/DIV><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Por Javier Segura del Pozo M\u00e9dico salubrista   La APS abri\u00f3 nuevas oportunidades y espacios para enfrentarse al discurso m\u00e9dico dominante; dio un marchamo cient\u00edfico y un amparo internacional a pr\u00e1cticas alternativas locales; fue un impulso de reformas que fortalecieron la sanidad p\u00fablica y dio valor a experiencias de cambio social desde el campo de la salud. Sin embargo, la evaluaci\u00f3n, 30 a\u00f1os despu\u00e9s de Alma Ata, muestra un desarrollo general de la APS bastante menguado y alejado de sus objetivos iniciales expl\u00edcitos de motor de cambio social.   Siguiendo las categor\u00edas descritas en nuestra pasada entrega, el cambio se\u2026<\/p>\n","protected":false},"author":141,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"ngg_post_thumbnail":0},"categories":[694,672,674,673,691],"tags":[],"blocksy_meta":{"styles_descriptor":{"styles":{"desktop":"","tablet":"","mobile":""},"google_fonts":[],"version":4}},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/116280"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/141"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=116280"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/116280\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":131477,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/116280\/revisions\/131477"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=116280"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=116280"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=116280"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}