{"id":119952,"date":"2009-06-10T09:45:00","date_gmt":"2009-06-10T08:45:00","guid":{"rendered":"http:\/\/weblogs.madrimasd.org\/\/salud_publica\/archive\/2009\/06\/10\/119952.aspx"},"modified":"2010-01-31T21:26:01","modified_gmt":"2010-01-31T20:26:01","slug":"programar-en-salud-publica-2-el-proceso-de-programacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/2009\/06\/10\/119952","title":{"rendered":"Programar en Salud P\u00fablica (2): El proceso de programaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Por Javier Segura del Pozo<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

M\u00e9dico salubrista<\/SPAN><\/B><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Hoy publicamos la segunda entrega de nuestro Curso Critico de Programaci\u00f3n en Salud P\u00fablica<\/A>, iniciado la semana pasada, y cuyo objetivo es transmitir parte de mi experiencia de aplicaci\u00f3n de la teor\u00eda de la programaci\u00f3n en las instituciones de salud p\u00fablica. Nos detendremos en las situaciones en las no es necesario que la administraci\u00f3n de salud p\u00fablica funcione por programas (cuando no busca cambios, cuando esta muy segura que lo que hace es lo \u00fanico posible y lo correcto, cuando no quiere correr el riesgo de que se desvelen las contradicciones institucionales, cuando funciona a demanda, etc.) y lo que no considero que es un programa de salud p\u00fablica (empaquetado de actividades dispersas, justificaci\u00f3n de asignaci\u00f3n presupuestaria, protocolos, etc.). Describiremos las dos fases y las diferentes etapas del proceso de programaci\u00f3n. Y le dedicaremos unos p\u00e1rrafos a la primera: analizar el problema de salud y sus determinantes.<\/SPAN><\/o:p><\/SPAN><\/P>

Cuando no debe programarse (en SP) <\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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Parecer\u00eda que una instituci\u00f3n de salud publica no puede aparecer sin programas de salud. Sin embargo, deber\u00edamos ser coherentes y decir a nuestros pol\u00edticos y jefes que no siempre es necesario programar en salud p\u00fablica. Cuales son estas situaciones:<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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1. Cuando no se buscan cambios<\/B> en el estado de salud de la poblaci\u00f3n. Bien<\/st1:PersonName> porque no sean una prioridad pol\u00edtica (por ejemplo, no se quiere afrontar el esfuerzo y pagar el coste de una acci\u00f3n intersectorial en pol\u00edticas publicas, no se quiere entrar en conflicto con intereses econ\u00f3micos o de grupos de presi\u00f3n, etc.) o bien porque se crea que pr\u00e1cticamente es imposible cambiar nada.  <\/SPAN>En nuestras instituciones de salud p\u00fablica es muy frecuente que, a pesar de los discursos oficiales manifestando que se trabaja para prevenir enfermedades, haya una cierta falta de fe en la posibilidad de hacerlo. Parte de lo que a veces se piensa, y no se dice, es: \u201cEs dif\u00edcil, casi imposible, cambiar el estado de salud. No depende de nosotros (el sector salud), sino de otros (otros sectores: educaci\u00f3n, servicios sociales, medioambiente, urbanismo), de los pol\u00edticos\u2026\u201d. As\u00ed, a veces vemos que enunciamos objetivos de impacto sobre la salud (\u201creducir la mortalidad\u2026\u201d), pero no nos creemos que sean posibles alcanzarlos. Son objetivos est\u00e9ticos<\/I>. Por ello, para \u00abno pillarse las manos\u00bb, las instituciones frecuentemente no fijan de forma precia sus objetivos (como ser\u00eda: \u201creducir la mortalidad un 10% en el periodo X y en el territorio Y\u201d)<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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2. Otras veces, se esta muy seguro que lo que hacemos es lo \u00fanico posible y lo correcto.<\/B> Para qu\u00e9 evaluarlo, si ya lo hicimos en el pasado y sabemos perfectamente donde esta el problema y los limites. En este caso, \u00bfpara que programar? Limit\u00e9monos a protocolizar.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Como dice Pineault<\/STRONG><\/FONT> [1]<\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/A>, algunas instituciones tienen una perspectiva \u201cde planificaci\u00f3n en reacci\u00f3n\u00bb y por adaptaciones consecutivas a los acontecimientos exteriores y, m\u00e1s particularmente, a los grupos de presi\u00f3n, sin tener una l\u00ednea de conducta predeterminada<\/EM>. Planificaci\u00f3n de ojo de buen cubero, m\u00e9todo \u201capagafuegos\u201d. Muddling through<\/STRONG> <\/I>= salir del paso de alguna manera. En este caso, para qu\u00e9 programar, incluso, para qu\u00e9 planificar. En los \u00faltimos a\u00f1os algunos de nuestros pol\u00edticos se han dado cuenta de esta incoherencia y han eliminado de las instituciones la planificaci\u00f3n y sus unidades org\u00e1nicas, como las direcciones generales de planificaci\u00f3n (despu\u00e9s eliminaron la direcci\u00f3n general de salud p\u00fablica, despu\u00e9s la zonificaci\u00f3n sanitaria, despu\u00e9s eliminaron los servicios de salud publica de \u00e1rea, despu\u00e9s los centros de apoyo al profesorado, despu\u00e9s las gerencias de \u00e1rea de atenci\u00f3n primaria, despu\u00e9s\u2026). \u00a1Tanta planificaci\u00f3n y programaci\u00f3n! \u00bfPara qu\u00e9? \u00a1Tantos organismos de planificaci\u00f3n, gesti\u00f3n y evaluaci\u00f3n! \u00a1Ni que fueramos sovi\u00e9ticos!<\/SPAN><\/P>

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L\u00f3gicamente, este posicionamiento es m\u00e1s frecuente desde orientaciones ideol\u00f3gicas ultraliberales, que consideran que el estado es el problema y el mercado la soluci\u00f3n<\/I> (sin embargo, ahora, despu\u00e9s de la ultima y presente crisis financiera del sistema, parece que para muchos es al rev\u00e9s…). La idea pues es adelgazar el estado y confiar en \u00abla mano invisible del mercado\u00bb, como fuente de regulaci\u00f3n. Cuanta menos planificaci\u00f3n de la administraci\u00f3n p\u00fablica, mejor: el mercado tendr\u00e1 m\u00e1s espacio libre y menos restricciones (seg\u00fan algunos, tambi\u00e9n menos transparencia y control).  <\/SPAN>Este espacio, incluido el de los servicios de salud y de educaci\u00f3n, es \u201cexternalizado\u201d, es decir, ocupado por empresas privadas (con animo de lucro), que s\u00ed que utilizan t\u00e9cnicas de programaci\u00f3n y planificaci\u00f3n para racionalizar y maximizar la obtenci\u00f3n de beneficios. El estado se queda con la planificaci\u00f3n de la concesi\u00f3n, su financiaci\u00f3n, y, te\u00f3ricamente, con el control de los resultados acordados en los conciertos y pliegos de condiciones. Sin embrago, se introducen din\u00e1micas y barreras que hacen muy dif\u00edcil evaluar estos pliegos y el cumplimiento de indicadores, con lo que ni siquiera podemos comprobar la hipotesis ultraliberal de que el mercado es mas eficaz y eficiente que el estado en la provisi\u00f3n de servicios (esto es otra historia a la que le dedicaremos otros post). Es decir, al final la capacidad de programar los contratos de servicios externalizados (\u00bfa quien se adjudica y porque?, tema de rabiosa actualidad en Espa\u00f1a) y de evaluar su desempe\u00f1o (\u00bfse ha dado el producto que hab\u00edamos acordado?) es m\u00ednimo. <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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3. Volviendo a lo que antes dijimos del para qu\u00e9 programar, podemos decir que  tendremos menos o ninguna necesidad de programar, de priorizar en aquellas instituciones o situaciones en que:<\/o:p><\/SPAN><\/P>