{"id":123269,"date":"2009-08-15T07:27:00","date_gmt":"2009-08-15T06:27:00","guid":{"rendered":"http:\/\/weblogs.madrimasd.org\/\/salud_publica\/archive\/2009\/08\/15\/123269.aspx"},"modified":"2010-01-31T21:24:39","modified_gmt":"2010-01-31T20:24:39","slug":"programar-en-salud-publica-6-el-sistema-de-informacion-del-programa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/2009\/08\/15\/123269","title":{"rendered":"Programar en Salud P\u00fablica (6): el sistema de informaci\u00f3n del programa"},"content":{"rendered":"

Por Javier Segura del Pozo<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

M\u00e9dico salubrista<\/SPAN><\/B><\/o:p><\/SPAN><\/P>

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Hoy publicamos la sexta entrega de nuestro Curso Critico de Programaci\u00f3n en Salud P\u00fablica<\/SPAN><\/A>, dedicada al sistema de informaci\u00f3n del programa, es decir el instrumento para irnos enterando si vamos por \u201cbuen camino\u201d; o lo que es lo mismo: si avanzamos en direcci\u00f3n a las metas marcadas y, en el caso de que no sea as\u00ed, saber las razones del desv\u00edo.  <\/SPAN>Tendremos que diferenciar tres conceptos b\u00e1sicos: datos, informaci\u00f3n y conocimiento. Nos detendremos en analizar algunos de los errores mas frecuentes en los sistemas de informaci\u00f3n de las instituciones de salud p\u00fablica: falta de planes de explotaci\u00f3n de la informaci\u00f3n, insuficiente an\u00e1lisis de la informaci\u00f3n obtenida, falta de devoluci\u00f3n de la informaci\u00f3n a quienes la genera, confusi\u00f3n entre informaci\u00f3n e inform\u00e1tica, obst\u00e1culos en la relaci\u00f3n entre salubristas e inform\u00e1ticos y deficiente an\u00e1lisis y gesti\u00f3n del origen de las resistencias a registrar.<\/SPAN><\/P>

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Informaci\u00f3n de cumplimiento del programa e informaci\u00f3n sobre la estrategia<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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Tal vez deber\u00edamos pensar en que necesitamos dos tipos de informaci\u00f3n sobre la marcha de un programa: una sobre el grado de cumplimiento de los objetivos de nuestro programa, y otra sobre los elementos significativos para nuestra estrategia:<\/o:p><\/SPAN><\/P>

  1. Informaci\u00f3n para evaluar el cumplimiento de objetivos: informaci\u00f3n de resultados, de proceso y de estructura<\/o:p><\/SPAN>
    1. Evaluaci\u00f3n de resultados<\/SPAN><\/B>: indicadores de resultados de nuestras acciones (por ejemplo, cambios en los indicadores epidemiol\u00f3gicos, cambios en indicadores cualitativos de salud,\u2026)<\/o:p><\/SPAN>
    2. Evaluaci\u00f3n de proceso<\/SPAN><\/B>: indicadores de actividades (actividades realizadas en relaci\u00f3n a objetivos de actividad), grado de cumplimentaci\u00f3n de normas o procedimientos (a veces basta con evaluar solo una muestra, por ejemplo, de protocolos), informaci\u00f3n sobre dificultades durante el proceso, etc.<\/o:p><\/SPAN>
    3. Evaluaci\u00f3n de estructura<\/SPAN><\/B>: informaci\u00f3n sobre los recursos movilizados (plantilla, presupuestos) y su situaci\u00f3n respecto a las necesidades.<\/o:p><\/SPAN><\/LI><\/OL>
    4. Informaci\u00f3n relevante para la estrategia: cambios en el entorno, en la organizaci\u00f3n y en el problema que abordamos, que pueden hacernos replantear la estrategia elegida (esta informaci\u00f3n puede recogerse mediante la confecci\u00f3n de \u201cportafolios\u201d, o a traves de observatorios, que nos van informando sobre la situaci\u00f3n de un problema de salud y sus actores estrat\u00e9gicos[1]<\/SPAN><\/SUP><\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN><\/SUP><\/SPAN><\/A>). <\/o:p><\/SPAN><\/LI><\/OL>

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       <\/o:p><\/SPAN><\/B>Datos, informaci\u00f3n y conocimiento<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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      \u2022        <\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN>Es importante distinguir entre dato, informaci\u00f3n y conocimiento<\/EM>. El dato<\/U> es generalmente un apunte en un registro (por ejemplo, \u00abacto realizado\u00bb de consulta, inspecci\u00f3n, reuni\u00f3n de grupo, etc), que puede ser procesado num\u00e9ricamente (\u00abn\u00ba de actos\u00bb). Para que se convierta en informaci\u00f3n<\/U> necesita de un tratamiento, como el asociado al dise\u00f1o de \u00abun indicador\u00bb (por ejemplo, \u00abn\u00ba de actos por tipo de profesional por mes en comparaci\u00f3n con el mes del a\u00f1o anterior\u00bb). El an\u00e1lisis<\/U> de esta informaci\u00f3n permitir\u00e1 tener un conocimiento relevante  para el programa. No son raras las situaciones en que se exige a los profesionales que registren datos, que despu\u00e9s no son correctamente procesados (no se convierten en informaci\u00f3n): es decir, no se ha pensado en <\/SPAN>un plan de explotaci\u00f3n del sistema de informaci\u00f3n<\/SPAN><\/B>, que define qu\u00e9 indicadores quiero, en qu\u00e9 formato, con qu\u00e9 frecuencia y quien va a recibir la informaci\u00f3n.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

      \u2022        <\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN>Una vez que tengamos salidas de informaci\u00f3n, debemos analizar esta informaci\u00f3n para que se convierta en conocimiento. A veces tenemos planes de explotaci\u00f3n, cuadros de mandos, etc., que generan peri\u00f3dicamente tablas, gr\u00e1ficos e indicadores, que no son analizados suficientemente. La informaci\u00f3n sin <\/U><\/SPAN>an\u00e1lisis<\/U><\/SPAN><\/B> no genera conocimiento<\/U>. As\u00ed, no podremos modificar el programa y estamos abocados a la repetici\u00f3n de los errores, es decir, a la burocracia.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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      Informaci\u00f3n e Inform\u00e1tica. \u00bfIT o ET?<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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      \u2022        <\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN>Tampoco es raro hoy en d\u00eda, en nuestra \u00e9poca de fascinaci\u00f3n por las tecnolog\u00edas de la informaci\u00f3n y por los ordenadores (saliendo al mercado en formatos renovados y mas potentes en plazos cada vez menores), que las instituciones se gasten inmensas cantidades de sus presupuestos en infraestructura inform\u00e1tica. Es un error com\u00fan pensar de que nos preocupamos por la informaci\u00f3n por el hecho de que nos preocupemos por la inform\u00e1tica. Detr\u00e1s de \u00ablas maquinas\u00bb (los PC) necesitamos que haya \u00abmentes\u00bb, que nos ayuden no solo a manejar correctamente las maquinas, sino a dise\u00f1ar bien sus programas, a revisar y modificarlos, para que nos den la informaci\u00f3n que necesitamos. A veces solo tenemos \u00abmantenedores\u00bb de las maquinas, siendo \u00ablos programadores\u00bb figuras inalcanzables ( o de dificil acceso) y que ademas hablan un idioma extra\u00f1\u00f3 a nosotros.<\/SPAN><\/P>

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      \u2022        <\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN>En nuestras oficinas (especialmente a partir de mediados y finales de los 90\u2019<\/st1:metricconverter>) tenemos ordenadores flamantes, que para su mantenimiento han requerido de una nueva figura profesional: <\/SPAN>el \u201cIT\u201d<\/SPAN><\/B> (utilizando la abreviatuta de los anglos), es decir, el t\u00e9cnico de inform\u00e1tica. A veces, estos IT han sido vistos por nosotros como \u201cET\u201d (extraterrestres). No se en vuestro pa\u00eds, pero en el m\u00edo estos IT han sido \u201clos nuevos inquilinos\u201d de nuestras oficinas, que visten de forma diferente, que han bajado la edad media de los servicios de salud p\u00fablica (el resto, somos ya \u201ctalluditos\u201d), que han \u00abmasculinizado\u00bb nuestro entorno (la mayoria hasta ahora eran varones, es decir, sujetos extra\u00f1os tras la feminizaci\u00f3n progresiva de la salud p\u00fablica y, en general, de los dispositivos sociosanitarios y educativos durante las ultimas decadas), que nos miran con paciencia condescendiente cuando les planteamos dudas propias de \u201cdinosaurios\u201d o abuelitos analfabetos en el manejo del PC, y que han introducido por lo tanto una nueva cultura y un nuevo lenguaje. Por desgracia, en general, los departamentos de inform\u00e1tica funcionan como entes aparte, dif\u00edcilmente integrables en las prioridades de los programas de salud publica. Por ello, ni se ha aprovechado suficientemente esta \u201csavia nueva\u201d, ni se ha posibilitado suficientemente un trabajo interdisciplinario (\u00bfe intercultural-intergeneracional?). <\/SPAN><\/P>

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      \u2022        <\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN>Se les llama generalmente para arreglar los problemas de \u201cla maquina\u201d. Cuando se quiere un programa inform\u00e1tico nuevo o se quiere modificar el programa actual, hay que encargarlo a entes o empresas de inform\u00e1tica (generalmente externas), tambi\u00e9n alejadas de nuestra cultura y con comunicaci\u00f3n muy mediada a nivel institucional. Entonces se necesita un trabajo arduo de \u201ctraducci\u00f3n\u201d de \u201clo socio-sanitario\u201d en el lenguaje y l\u00f3gica \u201cinform\u00e1tica\u201d, que raras veces nos deja satisfecho. Frecuentemente, como consecuencia de esta insatisfacci\u00f3n, \u201cse tira\u201d de un compa\u00f1ero salubristas, que es \u201cun manitas\u201d en inform\u00e1tica, para que nos haga un programa \u201cad hoc\u201d. Tampoco esta soluci\u00f3n suele ser satisfactoria y acabamos a\u00f1orando nuestros antiguos registros en papel (por ejemplo, \u201clas sabanas\u201d que recogian los casos declarados semanalmente), mediante los que control\u00e1bamos los instrumentos para su modificaci\u00f3n y adaptaci\u00f3n, es decir, el l\u00e1piz y la goma de borrar.<\/SPAN><\/P>

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      \u2022        <\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN>Posible soluci\u00f3n: cuando organicemos nuestro programa deberemos primar grupos de trabajo<\/B> en que est\u00e9n presentes tres actores<\/B> fundamentales: quienes dise\u00f1an y siguen los programas (los responsables de programas de salud), los inform\u00e1ticos (que conocen \u201clas tripas\u201d de la maquina y el programa inform\u00e1tico) y quienes \u201calimentan\u201d el sistema (los salubristas de base que ejecutan el programa de salud). Reuni\u00e9ndose y compartiendo conocimientos y experiencia, avanzaremos de forma eficaz y a una velocidad considerablemente mayor en comparaci\u00f3n con otras formas de organizaci\u00f3n, en que los tres actores trabajan por separado y no suficientemente comunicados entre si. Una experiencia interesante ha sido la de las Gerencias de Atenci\u00f3n Primaria de las \u00c1reas de Salud (al menos, en la Comunidad de Madrid), que ten\u00edan equipos de inform\u00e1ticos y m\u00e9dicos de familia (con experiencia clinica) trabajando juntos para el  <\/SPAN>dise\u00f1o y mantenimiento del sistema de informaci\u00f3n, en relaci\u00f3n muy directa con los gestores de \u00e1rea. En muchos casos, al final se generaron profesionales h\u00edbridos (m\u00e9dicos especialistas en sistemas de informaci\u00f3n). Desconozco si la opini\u00f3n de los profesionales de base (los clinicos) estuvo suficientemente representada en estos equipos de trabajo cuando los m\u00e9dicos de familia se convirtieron en h\u00edbridos<\/I>.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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      Del acta a \u201clos palotes\u201d, y de aqu\u00ed al ordenador<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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      \u2022        <\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN>En la \u00faltima d\u00e9cada, las instituciones han pedido a sus profesionales que cambien las formas de registrar datos. Estos cambios se han dado en dos aspectos: la forma y el soporte. Se les ha pedido que estandaricen el registro de la informaci\u00f3n, por ejemplo, utilizando cada vez m\u00e1s protocolos en vez de la redacci\u00f3n libre. Por ejemplo, a los inspectores, se les pide que complementen la redacci\u00f3n del acta de inspecci\u00f3n con la cumplimentaci\u00f3n de una lista-tipo (check-list), que se denomina protocolo de inspecci\u00f3n. A los m\u00e9dicos y enfermeras se les pide que complementen la redacci\u00f3n de la historia cl\u00ednica con otros cuestionarios cerrados, que se denominan protocolos cl\u00ednicos. Adem\u00e1s, se les pide que en vez de hacerlo en papel, introduzcan los datos en el ordenador.<\/o:p><\/SPAN><\/P>

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      \u2022        <\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN>Estos cambios no han sido f\u00e1ciles, gener\u00e1ndose muchas <\/SPAN>resistencias<\/SPAN><\/B> por parte de los profesionales y una gran inversi\u00f3n de tiempo y esfuerzo por parte de los gestores para analizar y afrontar estas resistencias. Hay que discriminar cu\u00e1ndo son fruto de falta de formaci\u00f3n sobre el manejo del ordenador o escasa comprensi\u00f3n sobre los fines de los protocolos y cu\u00e1ndo es una resistencia a ser controlado sobre el cumplimiento de su trabajo y la calidad del mismo (tanto por los jefes, como por los compa\u00f1eros) <\/o:p><\/SPAN><\/P>

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      \u2022        <\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN>El proceso hist\u00f3rico de registro y obtenci\u00f3n de informaci\u00f3n que yo he vivido ha seguido la siguiente secuencia: del acta o la historia cl\u00ednica se pas\u00f3 a \u00ablos palotes\u00bb, y de estos al ordenador. Expliqu\u00e9moslo mejor. Una vez que se estandarizaba lo que se registraba mediante un cuestionario cerrado (protocolo), se pod\u00edan obtener \u201cn\u00fameros\u201d <\/FONT>(ejemplo, el numero de cocinas de restaurantes sin lavamanos no manual o el numero de pacientes que fuman m\u00e1s de un paquete de cigarrillos al d\u00eda), que antes eran dificiles de obtener (a partir de \u201cla literatura\u201d<\/FONT> de un acta o una historia) . Cuando habia protocolos cumplimentados en papel, pero no hab\u00eda todav\u00eda ordenadores, los n\u00fameros se obten\u00edan a partir de los \u201cpalotes\u201d. Es decir la cuantificaci\u00f3n num\u00e9rica, se hacia a partir del volcado manual de los protocolos. Con los ordenadores, esta tarea tediosa paso a ser responsabilidad ajena al que introduce los datos, apareciendo sin embargo un nuevo problema: unos alimentan el sistema y otros se aprovechan de su producto.<\/SPAN><\/P>

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      \u201cS\u00edndrome del ordenador taca\u00f1o\u201d. Los registros paralelos clandestinos.<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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      \u2022        <\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN>Es decir, se han dado situaciones en que se les ped\u00eda al profesional que introdujera datos y luego no se les devolv\u00eda la informaci\u00f3n resultante de este esfuerzo. Es lo que llamo <\/SPAN>s\u00edndrome del ordenador taca\u00f1o<\/SPAN><\/I><\/B>: la maquina es un ente voraz<\/EM> que cada vez pide m\u00e1s registros, pero que no \u201cescupe\u201d nada a cambio. Esto se da especialmente cuando no hay un plan de explotaci\u00f3n de la informaci\u00f3n (nadie se beneficia de la informaci\u00f3n) o, cuando la informaci\u00f3n generada se queda en la c\u00fapula de la organizaci\u00f3n (o en el nivel de gesti\u00f3n del programa) y no hay una devoluci\u00f3n a la base que la genera (el nivel de ejecuci\u00f3n del programa). \u00a1Tremendo y frecuent\u00edsimo error! La consecuencia es que el profesional de base ir\u00e1 registrando de forma cada vez peor en el sistema oficial, pues ve a la maquina como un enemigo y un estorbo en su trabajo, cuando no como un \u201cchivato\u201d que ayuda  <\/SPAN>a los jefes a controlarle. Para obtener informaci\u00f3n sobre su trabajo (o para hacer investigaciones, que generen presentaciones a congresos y publicaciones), ira introduciendo en los PC de la oficina o consulta y usando sistemas de informaci\u00f3n, programas inform\u00e1ticos (\u201cprogramitas\u201d) y bases de datos propios, paralelos y clandestinos (respecto al sistema oficial).<\/SPAN><\/P>

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      Tiempo para escuchar o actuar y tiempo para registrar<\/o:p><\/SPAN><\/B><\/P>

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      \u2022        <\/SPAN><\/SPAN><\/SPAN>Tambi\u00e9n son frecuentes las quejas, especialmente en las consultas de atenci\u00f3n primaria, que la introducci\u00f3n del ordenador y la obligaci\u00f3n de registrar, ha afectado negativamente las relaciones profesional-cliente (medico-paciente, inspector-inspeccionado, etc.). Sin \u00e1nimo de menoscabar este an\u00e1lisis, creo que es cuesti\u00f3n de la organizaci\u00f3n del proceso de atenci\u00f3n o relaci\u00f3n. Muchos de mis compa\u00f1eros de atenci\u00f3n primaria han conseguido resolver esta dificultad, separando el tiempo en que se escucha durante la consulta, del tiempo posterior en que se registra parte de lo escuchado. Al fin y al cabo, tuvimos el mismo problema, al principio de los 80\u2019<\/st1:metricconverter>, cuando introdujimos la historia familiar com\u00fan (en papel) en las primeras consultas de medicina familia y comunitaria. Hasta que aprendimos a hacerlo bien, tuvimos que escuchar de alg\u00fan paciente cosas como: \u201cDoctor, parece usted mas un notario que un medico\u201d.<\/SPAN><\/P>