{"id":132257,"date":"2010-11-28T10:50:06","date_gmt":"2010-11-28T09:50:06","guid":{"rendered":"http:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/?p=132257"},"modified":"2011-07-22T08:15:40","modified_gmt":"2011-07-22T07:15:40","slug":"curso-de-desigualdades-sociales-en-salud-leccion-18%c2%aa-las-medidas-que-relacionan-la-posicion-social-con-el-nivel-de-salud","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/2010\/11\/28\/132257","title":{"rendered":"Curso de Desigualdades Sociales en Salud (lecci\u00f3n 18\u00aa): Las medidas que relacionan la posici\u00f3n social con el nivel de salud"},"content":{"rendered":"

Por Javier Segura del Pozo<\/strong><\/p>\n

M\u00e9dico salubrista <\/strong><\/p>\n

\u00a0En nuestro Curso <\/strong>de Desigualdades Sociales en Salud<\/a>, hasta ahora hemos repasado diferentes formas de medir la posici\u00f3n social (la clase social<\/a>,\u00a0 la clase ocupacional<\/a>,\u00a0 la educaci\u00f3n<\/a> y el ingreso<\/a>, etc. : ver lecciones 10\u00aa a 16\u00aa), por un lado, y diferentes formas de medir el nivel de salud (ver lecci\u00f3n 17\u00aa <\/a>), por otro. Ahora le dedicaremos un espacio a ver como medimos la relaci\u00f3n entre nivel de salud y posici\u00f3n social. Es decir, como medimos la desigualdad y los problemas inherentes a comparar niveles de desigualdad; tanto a lo largo del tiempo (por ejemplo, saber si la desigualdad va disminuyendo en un pa\u00eds determinado), como entre diferentes pa\u00edses o comunidades. Para ello, se disponen desde medidas sencillas (raz\u00f3n de tasas o diferencias de tasas), hasta algunas estadisticamente muy sofisticadas (coeficiente de Gini, indice de desigualdad de la pendiente, etc.), que permiten sumarizar la compleja informaci\u00f3n\u00a0inherente y abarcar, en lo posible, la multitud de variables\u00a0implicadas en\u00a0la\u00a0medida de las desigualdades sociales en salud (DSS).<\/p>\n

\u00a0\"corrado<\/em><\/strong><\/p>\n

Corrado Gini<\/em><\/strong> \u00a0(1884-1965) fue un brillante estad\u00edstico, dem\u00f3grafo y soci\u00f3logo italiano que desarroll\u00f3 el coeficiente de Gini<\/a>, una medida de la desigualdad en los ingresos en una sociedad, que posteriormente fue tambi\u00e9n aplicada para medidas de desigualdades en salud. Gini fue tambi\u00e9n un influyente te\u00f3rico fascista<\/a> e ide\u00f3logo, que escribi\u00f3 \u201dLas bases cient\u00edficas del fascismo en 1927\u201d , y que goz\u00f3 de una privilegiada posici\u00f3n social y econ\u00f3mica, durante el nada igualitario r\u00e9gimen fascista. Desde su teor\u00eda del \u00aborganicismo\u00bb dio soporte ideol\u00f3gico y argumentario \u201ccient\u00edfico\u201d al estado fascista de Mussolini, adem\u00e1s de convertirse en el m\u00e1ximo representante italiano de las corrientes eugen\u00e9sicas de la \u00e9poca (ver en este blog: Salud P\u00fablica y Biopol\u00edtica (5): Degeneracionismo y Eugenesia<\/a> )<\/em><\/p>\n

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Midiendo la desigualdad<\/strong><\/p>\n

\u00a0En t\u00e9rminos generales, decimos que hay desigualdad cuando la medida de salud (ejemplo, tasa de mortalidad o morbilidad) de un grupo social X es diferente de la del grupo Y. Ahora bien, \u00bfcomo podemos afirmar que esta desigualdad es fruto de la estratificaci\u00f3n social? \u00bfAfecta a determinados grupos o atraviesa toda la sociedad? \u00bfC\u00f3mo podemos decir que hay \u201cun gradiente social\u201d directo o inverso en esta relaci\u00f3n? Es decir, \u00bfpodemos concluir que a medida que se desciende en la escala social, el riesgo de enfermar es mayor? (gradiente directo). O bien,\u00a0 viceversa: \u00bflas personas pertenecientes a clases altas tienen m\u00e1s riesgo de enfermar? (gradiente inverso). Por otra parte, teniendo en cuenta que hay varios grupos sociales implicados, \u00bfC\u00f3mo sumarizamos la informaci\u00f3n?<\/p>\n

Hay muchas \u00a0medidas e \u00edndices para sumarizar esta relaci\u00f3n. Para los lectores interesados en profundizar en las mismas les remitimos al magnifico trabajo de Mackenbach y Kunst para la OMS[1]<\/a>, su desarrollo posterior[2]<\/a> , al pedag\u00f3gico sumario realizado en 2002 por la OPS[3]<\/a>\u00a0o a la interesante revisi\u00f3n realizada por el equipo de Carme Borrell, que tambien firman Joan Benach y Kunst\u00a0[4]. Hemos extractado del\u00a0sumario de la OPS \u00a0algunos p\u00e1rrafos para la selecci\u00f3n y presentaci\u00f3n de las medidas mas usadas. Son las que nos encontramos m\u00e1s frecuentemente al leer estudios de DSS:<\/p>\n

1. Raz\u00f3n de tasas entre el grupo socioecon\u00f3mico m\u00e1s alto y el m\u00e1s bajo<\/strong>. Se comparan dos grupos en situaciones extremas -por ejemplo, el pa\u00eds con los ingresos m\u00e1s altos (A) y el pa\u00eds con los ingresos m\u00e1s bajos (B)- con respecto a un indicador de salud, generalmente una tasa de mortalidad o morbilidad. Cuanto mayor es el valor dado por la raz\u00f3n de las tasas (tasa A: tasa B), mayor es la desigualdad. Cuando se utilizan percentiles, A y B no son pa\u00edses sino grupos de pa\u00edses o grupos de poblaci\u00f3n. Como en el ejemplo de abajo, una variante es comparar la prevalencia\u00a0 de un problema de salud (porcentaje de poblaci\u00f3n con presencia del problema)\u00a0entre los grupos de poblaci\u00f3n con ocupaciones manuales y los grupos de poblaci\u00f3n con ocupaciones no manuales. La divisi\u00f3n entre ambas prevalencias ser\u00eda la raz\u00f3n de prevalencias. La ventaja de estas razones (de tasas o de prevalencias) es que\u00a0son f\u00e1ciles de calcular e interpretar. Las desventajas son que solo tienen en cuenta los grupos extremos y que dejan de lado las desigualdades dentro de los grupos o entre grupos intermedios. En el caso de la razon de prevalencias entre ocupaciones manuales y no manuales, la desventaja es que la agrupaci\u00f3n de ocupaciones en dos polos, elimina la riqueza de las diferencias de todo el gradiente de la escala social.<\/p>\n

\u00a0\"razon<\/p>\n

Razones de prevalencias de mal estado de salud entre hombres, de 16 a\u00f1os o m\u00e1s, de clases sociales manuales respecto a no manuales, en las CC.AA. en los a\u00f1os 1993 y 2001. Valores estandarizados por edad.
\nFuente: Indicadores de salud. <\/em>Maica Rodr\u00edguez-Sanz, Carme Borrell, Gloria P\u00e9rez<\/em>. Agencia de Salud P\u00fablica de Barcelona. Pendiente de publicaci\u00f3n.<\/em><\/p>\n

\u00a0<\/em><\/p>\n

2. Diferencia entre las tasas del grupo socioecon\u00f3mico m\u00e1s alto y el m\u00e1s bajo<\/strong>. Similar al indicador anterior, pero se basa en la diferencia entre las tasas (tasa A\u2013tasa B) de los dos grupos comparados, en lugar de la raz\u00f3n. Tiene las mismas ventajas y desventajas que el indicador anterior.<\/p>\n

3. \u00cdndice de efecto relativo basado en una regresi\u00f3n<\/strong> (Regression-based relative effect index<\/em>). Se tienen en cuenta todos los grupos de la sociedad de forma separada, permitiendo analizar c\u00f3mo var\u00edan la mortalidad y la morbilidad en funci\u00f3n del estrato socioecon\u00f3mico. Se calcula mediante una regresi\u00f3n en la cual la variable dependiente (y) es la tasa de morbilidad o mortalidad y la variable independiente (x) es el estrato socioecon\u00f3mico. De la forma de la relaci\u00f3n depender\u00e1 si es o no necesario llevar a cabo una transformaci\u00f3n de la variable. Las ventajas evidentes son que toma en cuenta todos los grupos sociales y permite incorporar otras variables en el modelo. Sin embargo sus desventajas se basan en la necesidad de paquetes inform\u00e1ticos de estad\u00edstica, adem\u00e1s que, como en toda regresi\u00f3n, hay que verificar ciertos supuestos, entre ellos el de linealidad.<\/p>\n

4. Riesgo atribuible poblacional (RAP) porcentual (o fracci\u00f3n etiol\u00f3gica).<\/strong> Puede interpretarse como la fracci\u00f3n de la tasa general de morbilidad o mortalidad que se podr\u00eda reducir en el caso hipot\u00e9tico de que todos los grupos tuvieran la tasa del grupo socioecon\u00f3mico m\u00e1s alto. Se calcula como la diferencia entre la tasa general y la tasa del grupo socioecon\u00f3mico m\u00e1s alto, expresada como porcentaje de la tasa general. No solo compara las tasas de morbilidad y mortalidad de los grupos socioecon\u00f3micos m\u00e1s altos con las de los m\u00e1s bajos, sino que tambi\u00e9n refleja el tama\u00f1o de los grupos. Ventajas: Es f\u00e1cil de calcular e interpretar. Toma en cuenta no solo la variaci\u00f3n entre los grupos, sino tambi\u00e9n el tama\u00f1o de la poblaci\u00f3n. Desventajas: No contempla la asociaci\u00f3n entre el estrato socioecon\u00f3mico y la morbilidad y mortalidad en los grupos.<\/p>\n

5. Riesgo atribuible poblacional (RAP) absoluto<\/strong>. Multiplicando el RAP porcentual por la tasa se obtiene la reducci\u00f3n absoluta de la tasa general en el caso hipot\u00e9tico de que todos los grupos tuvieran la tasa del grupo socioecon\u00f3mico m\u00e1s alto. Tiene las mismas ventajas y desventajas que el indicador anterior.<\/p>\n

6. \u00cdndice de disimilitud, relativo<\/strong> (Index of dissimilarity – percent).<\/em> Puede interpretarse como el porcentaje de casos que deber\u00eda ser redistribuido para obtener la misma tasa de morbilidad o mortalidad en todos los grupos. El \u00edndice de disimilitud es grande si una parte relativamente grande de la poblaci\u00f3n pertenece a los grupos socioecon\u00f3micos alto o bajo. Refleja en qu\u00e9 medida la distribuci\u00f3n de la poblaci\u00f3n se aproxima a una situaci\u00f3n en la que todos tuvieran el mismo nivel socioecon\u00f3mico. Ventajas: Es f\u00e1cil de calcular e interpretar. Desventajas: No toma en cuenta la relaci\u00f3n entre la variable de salud y el indicador socioecon\u00f3mico. La idea de redistribuci\u00f3n que subyace a su l\u00f3gica no tiene sentido cuando se trata de mortalidad o morbilidad.<\/p>\n

7. \u00cdndice relativo de desigualdad <\/strong>(Relative index of inequality<\/em>) Es una medida m\u00e1s sofisticada que tiene en cuenta el tama\u00f1o de la poblaci\u00f3n y la posici\u00f3n socioecon\u00f3mica relativa acumulada de los grupos. Se obtiene mediante una regresi\u00f3n de la tasa de morbilidad o mortalidad de los grupos socioecon\u00f3micos sobre una medida espec\u00edfica de sus posiciones relativas: la proporci\u00f3n de la poblaci\u00f3n que tiene una posici\u00f3n superior en la jerarqu\u00eda social. Un \u00edndice alto implica diferencias grandes en la morbilidad o mortalidad entre las posiciones altas y bajas de la jerarqu\u00eda definida por la variable socioecon\u00f3mica. Ventajas: Tiene en cuenta el tama\u00f1o de la poblaci\u00f3n y la posici\u00f3n socioecon\u00f3mica relativa de los grupos. Es sensible a la condici\u00f3n de salud del promedio de la poblaci\u00f3n. Desventajas: Exige programas estad\u00edsticos y cierta cultura estad\u00edstica para su interpretaci\u00f3n.<\/p>\n

8. \u00cdndice de desigualdad de la pendiente<\/strong> (Slope index of inequality<\/em>) Es el equivalente absoluto del \u00edndice relativo de desigualdad. Expresa la desigualdad de salud, en t\u00e9rminos de tasas, entre los estratos m\u00e1s altos y los m\u00e1s bajos en la jerarqu\u00eda definida por el indicador socioecon\u00f3mico elegido. Bajo este modelo, la pendiente (b) de la recta de regresi\u00f3n expresa la magnitud del cambio de la variable de salud por cada unidad de cambio de posici\u00f3n en la jerarqu\u00eda socioecon\u00f3mica de la poblaci\u00f3n. Ventajas y desventajas: Las mismas del indicador anterior<\/p>\n

9. Coeficiente de Gini y curva de Lorenz<\/strong>. El coeficiente de Gini est\u00e1 basado en la curva de Lorenz, la cual, siendo una curva de frecuencia acumulada, compara la distribuci\u00f3n de una variable con la distribuci\u00f3n en condiciones de uniformidad (igualdad). Esta distribuci\u00f3n uniforme est\u00e1 representada por una l\u00ednea diagonal cuya pendiente es 1 y cuyo intercepto es 0. Cuanto m\u00e1s se distancia la curva de Lorenz de esta l\u00ednea, mayor es la desigualdad. El coeficiente de Gini, que mide el grado de desigualdad, es una medida resumen que representa cu\u00e1nto se desv\u00eda la curva de Lorenz de la l\u00ednea diagonal de igualdad. Las personas o grupos que conforman la poblaci\u00f3n se ordenan, de peor a mejor, en t\u00e9rminos de su situaci\u00f3n de salud. El coeficiente de Gini va de 0 (igualdad perfecta) a 1 (desigualdad total). Ventajas: Utiliza la informaci\u00f3n de todos los grupos; no necesita una estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica de la poblaci\u00f3n. Desventajas: No contempla la dimensi\u00f3n socioecon\u00f3mica; cambia muy poco en el espacio y en el tiempo cuando se analizan desigualdades de mortalidad en grupos de edad de 15 a\u00f1os o m\u00e1s. Por s\u00ed solo, el coeficiente de Gini no aporta informaci\u00f3n sobre la forma en que est\u00e1 distribuida la desigualdad.<\/p>\n

\u00a0\"gini\"<\/p>\n

Las figuras 1a y 1b<\/a> (si se pincha sobre las anteriores palabras subrayadas se ver\u00e1n las figuras \u00a0m\u00e1s amplaiamente) presentan el coeficiente de Gini para dos pa\u00edses con diferentes niveles de transici\u00f3n demogr\u00e1fica (moderada y avanzada). El grado de desigualdad en la mortalidad infantil, medida por el coeficiente de Gini correspondiente, es m\u00e1s de dos veces mayor en un pa\u00eds que se encuentra actualmente en una transici\u00f3n demogr\u00e1fica moderada que en uno que se halla en fase de transici\u00f3n demogr\u00e1fica avanzada. Es importante destacar las diferencias pronunciadas en la magnitud de las desigualdades sanitarias entre las poblaciones latinoamericanas que pasan por la misma etapa de transici\u00f3n demogr\u00e1fica. Fuente: An\u00e1lisis de Situaci\u00f3n de Salud en las Am\u00e9ricas, 1999-2000. Accesible en: \u00a0http:\/\/www.paho.org\/Spanish\/sha\/be_v21n4-editorial.htmOPS<\/a>. <\/em><\/p>\n

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Este art\u00edculo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud<\/a><\/strong>, escrito por Javier Segura del Pozo<\/strong>, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si quer\u00e9is acceder a ellas, pinchad en cada titulo):<\/p>\n