{"id":132271,"date":"2010-12-05T19:07:55","date_gmt":"2010-12-05T18:07:55","guid":{"rendered":"http:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/?p=132271"},"modified":"2011-08-28T13:04:28","modified_gmt":"2011-08-28T12:04:28","slug":"curso-de-desigualdades-sociales-en-salud-leccion-19%c2%aa-factores-a-considerar-en-el-diseno-y-la-interpretacion-de-las-medidas-de-desigualdad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/2010\/12\/05\/132271","title":{"rendered":"Curso de Desigualdades Sociales en Salud (lecci\u00f3n 19\u00aa): Factores a considerar en el dise\u00f1o y la interpretaci\u00f3n de las medidas de desigualdad"},"content":{"rendered":"

Por Javier Segura del Pozo<\/strong><\/p>\n

M\u00e9dico salubrista<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00bfLas desigualdades sociales en salud (DSS) en los pa\u00edses escandinavos han disminuido o han aumentado en las \u00faltimas d\u00e9cadas? \u00bfC\u00f3mo es posible que leamos dos conclusiones opuestas, como estas, en diferentes art\u00edculos? \u00bfEn que debemos fijarnos para leer cr\u00edticamente las conclusiones de un art\u00edculo, en funci\u00f3n de la metodolog\u00eda utilizada? A la hora de utilizar o interpretar las medidas de las desigualdades en salud relacionadas con la posici\u00f3n social, que hemos descrito en los art\u00edculos anteriores \u00a0de este curso de DSS <\/a>(ver lecci\u00f3n 17\u00aa <\/a>y 18\u00aa<\/a> ), debemos tener en cuenta algunos factores como son: la diferencia entre desigualdad relativa y absoluta, la poblaci\u00f3n de referencia utilizada, el tama\u00f1o de las poblaciones comparadas y la diferencia entre usar eventos de salud positivos o negativos.<\/p>\n

\u00a0\"noruega\"<\/em><\/p>\n

Figura 1: Tendencias en desigualdad absoluta y relativa en mortalidad entre niveles educativos en hombres y mujeres noruegas entre 45 y 64 a\u00f1os seguidas en cada d\u00e9cada entre 1960 y 2000.\u00a0<\/em>Aunque la tendencia a aumentar las desigualdades en mortalidad se dan tanto en\u00a0 las absolutas como en las relativas, en la \u00faltima d\u00e9cada estudiada (1990-2000) hay una divergencia en la tendencia de ambas. En los hombres, las desigualdades absolutas crecen menos. Sin embargo en las mujeres, \u00a0tras una estabilidad en las desigualdades absolutas, estas aumentan en la ultima d\u00e9cada, cuando adem\u00e1s las desigualdades relativas tienen la m\u00e1xima expresi\u00f3n. <\/em><\/p>\n

Fuente: <\/em>Bj\u00f8rn Heine Strand<\/a><\/em> et al. Educational inequalities in mortality over four decades in Norway: prospective study of middle aged men and women \u00a0followed for cause specific mortality, 1960-2000 BMJ 2010; 340:c654. <\/em>Accesible en: <\/em>http:\/\/www.bmj.com\/content\/340\/bmj.c654.full<\/a><\/em><\/p>\n

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Repasemos\u00a0los factores antes mencionados, bas\u00e1ndonos, entre otras fuentes, en los valiosos apuntes de Mauricio Avenda\u00f1o (del equipo de Mackenbach de la Universidad de Erasmus), distribuidos en un curso de Epidemiolog\u00eda social al que asist\u00ed hace unos a\u00f1os[1]<\/a>.<\/p>\n

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\u00a0<\/strong>A. Las medidas de desigualdad relativa frente a la desigualdad absoluta[2]<\/strong><\/a>.<\/strong><\/p>\n

Cada una de los dos tipos medidas, absolutas y relativas, nos dan una informaci\u00f3n concreta, por lo que se recomienda usar ambas. Las medidas de desigualdad relativa son f\u00e1cilmente entendibles y las medidas absolutas nos dan informaci\u00f3n sobre la distribuci\u00f3n de la magnitud de la desigualdad, fundamental para la planificaci\u00f3n sanitaria. As\u00ed por ejemplo, suponemos que tenemos un pa\u00eds con una tasa de mortalidad por la enfermedad A de 18 por 100.000 en la clase baja y del 9 por 100.000 en la clase alta; por otra parte, la mortalidad por una enfermedad B es del 6 por 100.000 en la clase baja y del 1,5 por 100.000 en la alta. \u00bfEn qu\u00e9 enfermedad la desigualdad social es mas manifiesta? \u00bfSobre cual debemos priorizar intervenir?<\/p>\n

Si tenemos en cuenta la desigualdad relativa, concluiremos que esta es mayor respecto a la B (raz\u00f3n de tasas de 4= 6\/1,5) que respecto a las \u00a0A (raz\u00f3n de tasas de 2=18\/9). Adem\u00e1s, podemos expresarlo f\u00e1cilmente diciendo que el riesgo de morir en las clases bajas, respecto a las altas, es de cuatro veces m\u00e1s en una enfermedad, frente a dos veces m\u00e1s en la otra. Sin embargo, si usamos las medidas de desigualdad absoluta, veremos que la diferencia de tasas es de 9 por 100.000 (=18-9) en el caso de la mortalidad por A, frente a 4,5 por 100.000 (=6-1,5) en el caso de la B. Conseguiremos un impacto sobre mas poblaci\u00f3n y m\u00e1s carga de enfermedad y muerte si optamos abordar la desigualdad por A en nuestro ejemplo ficticio.<\/p>\n

En general, si los problemas de salud son frecuentes, tenemos que dar m\u00e1s importancia a las desigualdades absolutas en los mismos, aunque las diferencias entre grupos sociales sean menores. Tenemos que dar mas importancia a diferencias de un 10% en problemas muy prevalentes (ejemplo: la obesidad) que a diferencias de hasta un 50% en problemas de salud raros.<\/p>\n

Al hacer comparaciones de la evoluci\u00f3n de las desigualdades en un pa\u00eds a los largo del tiempo deben usarse ambas medidas para darnos una idea mas cabal del cambio. As\u00ed por ejemplo, algunos estudios de DSS parec\u00edan poner en cuesti\u00f3n las pol\u00edticas de bienestar social de los pa\u00edses escandinavos al exponer que las desigualdades relativas penas hab\u00edan disminuido en las \u00faltimas d\u00e9cadas, y que incluso hab\u00edan aumentado. Sin embargo, no tuvieron en cuenta la disminuci\u00f3n de las desigualdades absolutas y el efecto de los cambios en la composici\u00f3n de los grupos sociales (disminuci\u00f3n del tama\u00f1o de las clases bajas y aumento de las medias)<\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong>B. Poblaci\u00f3n de referencia<\/strong>.<\/p>\n

Ya hemos comentado que no es lo mismo medir las diferencias entre dos grupos sociales que entre varios o todos los grupos sociales de una comunidad o pa\u00eds. Si medimos la diferencia entre grupos extremos, estas parecer\u00e1n mayores si comparamos los quintiles extremos que si lo hacemos con los terciles extremos. Adem\u00e1s, si medimos la diferencia entre varios grupos, las desigualdades pueden ser diferentes dependiendo del grupo usado como referencia (la tasa general de la poblaci\u00f3n, la tasa del grupo mas sano, la tasa del grupo socio-econ\u00f3micamente m\u00e1s rico o la tasa que fija la meta a alcanzar en la nivelaci\u00f3n del riesgo).<\/p>\n

\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n

C. Tama\u00f1o de la poblaci\u00f3n<\/strong>.<\/p>\n

Los grupos sociales representan diferentes porciones de la poblaci\u00f3n total. La proporci\u00f3n de la poblaci\u00f3n total que es de clase social baja puede ser diferente entre pa\u00edses. Adem\u00e1s, esta proporci\u00f3n puede variar a lo largo de la historia en un mismo pa\u00eds. Cuanto mas reducido (mas extremo) es el grupo socio-econ\u00f3micamente bajo, mayores parecer\u00e1n las desigualdades respecto al total o respecto al grupo social alto (ver:\u00a0Bostr\u00f6m G, Ros\u00e9n M. Measuring social inequalities in health–politics or science? Scand J Public Health . 2003;31(3):211-5 <\/a>). Por ejemplo, si las clases bajas en un pa\u00eds como Suecia supusiesen solo un 10% de la poblaci\u00f3n total sueca, las diferencias entre los extremos sociales serian mayores, en comparaci\u00f3n con un pa\u00eds como Espa\u00f1a, en el que las clases bajas podr\u00edan suponer un 25% de la poblaci\u00f3n total espa\u00f1ola.\u00a0 En Espa\u00f1a las diferencias parecer\u00edan menores que en Suecia, a pesar de que en este pa\u00eds las pol\u00edticas sociales de d\u00e9cadas hubiesen conseguido un ascenso social y que menos proporci\u00f3n de la poblaci\u00f3n fuera de clase baja.<\/p>\n

Esto tambi\u00e9n nos lleva a la idea de que cuando planteamos pol\u00edticas de intervenci\u00f3n sobre las desigualdades no solo debemos tener en cuenta las tasas en cada grupo social sino el tama\u00f1o del grupo social. As\u00ed por ejemplo, consideremos que tenemos una enfermedad, como por ejemplo la cardiovascular, que tiene un claro gradiente social, medido en este ejemplo por el nivel educativo, siendo \u201cmuy alto\u201d en los que no tienen estudios y solo \u201calto\u201d en los que tiene estudios bajos. Sin embargo, la proporci\u00f3n de la poblaci\u00f3n sin estudios supone solo un 5% y la que tiene nivel educativo bajo es el 60% del total. En este caso, deberemos enfocar claramente nuestros esfuerzos en el grupo de nivel educativo bajo, si queremos tener un impacto sobre la tasa poblacional.<\/p>\n

\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n

D. Uso de eventos positivos vs.<\/em> eventos negativos de la salud<\/strong>.<\/p>\n

Los eventos de salud pueden ser definidos de una forma positiva o negativa (morir\/sobrevivir; vacunados\/no vacunados, etc.). Las diferencias relativas son muy influenciables a la opci\u00f3n entre elegir eventos positivos o negativos. Las desigualdades relativas en fen\u00f3menos comunes tienden a ser infravaloradas. As\u00ed por ejemplo, supongamos que gran parte de la poblaci\u00f3n ha sido vacunada, alcanz\u00e1ndose una cobertura del 91% en la clase alta y un 83% en la clase baja. O lo que es lo mismo: un 9% de la clase alta no ha sido vacunado, frente a un 17% de la clase baja.<\/p>\n

Si midi\u00e9ramos el evento negativo (no vacunados), que en este caso es el evento mas raro o minoritario, tendr\u00edamos que la diferencia absoluta es 8 (17-9) y la diferencia relativa es 1.9 (17\/9). Sin embargo, si midi\u00e9ramos el evento positivo (cobertura vacunal), que es mayoritario o frecuente, tendr\u00edamos que la diferencia absoluta tambi\u00e9n es 8 (91-83), pero la diferencia relativa es menor: 1,1 (91\/83). Si mencion\u00e1ramos solo la diferencia relativa de la cobertura vacunal entre las clases sociales extremas, podr\u00edamos decir que es peque\u00f1a (un 10% m\u00e1s en la clase alta). Si us\u00e1ramos la diferencia relativa en los no vacunados, nos parecer\u00eda mayor (un 90% m\u00e1s en la clase baja).<\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Si quer\u00e9is saber m\u00e1s<\/strong><\/p>\n

En epidemiolog\u00eda social, la literatura sobre ventajas y desventajas de usar medidas relativas o absolutas de DSS es inmensa y hay \u201cpara aburrir\u201d. Solo citar\u00e9 tres de libre acceso, pero en ingl\u00e9s, a partir de las cuales pod\u00e9is explorar otras referencias que se dan al final de los art\u00edculos citados:<\/p>\n