{"id":133308,"date":"2012-07-02T11:38:02","date_gmt":"2012-07-02T10:38:02","guid":{"rendered":"http:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/?p=133308"},"modified":"2012-07-02T16:26:31","modified_gmt":"2012-07-02T15:26:31","slug":"copago-segun-renta-una-oportunidad-para-los-estudios-de-epidemiologia-social","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/2012\/07\/02\/133308","title":{"rendered":"Copago seg\u00fan renta: \u00bfuna oportunidad para los estudios de epidemiolog\u00eda social?"},"content":{"rendered":"

Por Javier Segura del Pozo<\/strong><\/p>\n

M\u00e9dico salubrista<\/strong><\/p>\n

Ayer, 1 de julio de 2012, se introdujo el copago farmac\u00e9utico seg\u00fan el nivel de renta. Mas adelante, puede venir el copago por consultas, pruebas diagn\u00f3sticas y urgencias. La informaci\u00f3n sobre nuestro nivel de renta declarada anualmente a Hacienda se insertar\u00e1 ahora en nuestras tarjetas sanitarias. Despu\u00e9s de repasar las dificultades hist\u00f3ricas para introducir variables sociales en los registros administrativos sanitarios (e incluso en los registros epidemiol\u00f3gicos), y una vez aclarado que para nosotros el copago es una muy mala noticia, nos preguntamos si la inclusi\u00f3n de informaci\u00f3n sobre niveles de renta en las bases de datos de los usuarios de los servicios sanitarios, permitir\u00e1 su uso para estudios de epidemiolog\u00eda social.<\/p>\n

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Las nuevas recetas con la informaci\u00f3n de nivel de renta incorporada en un c\u00f3digo: Fuente: El Pais, 2 de julio de 2012, a partir de informaci\u00f3n del Ministerio de Sanidad y la Consejeria de Sanidad de la Comunidad de Madrid.<\/em><\/p>\n

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Las variables sociales en los registros administrativos sanitarios<\/strong><\/p>\n

Los registros de la administraci\u00f3n sanitaria han tenido un limitado uso para los estudios de epidemiolog\u00eda social, debido, entre otras cosas, a la escasez de variables sociales. Especialmente, de variables que den cuenta de la clase social o, si se prefiere, del estrato social al que pertenece el usuario de los servicios sanitarios.<\/p>\n

Los registros est\u00e1n dise\u00f1ados para incluir datos de inter\u00e9s administrativo. El usuario suele estar identificado fundamentalmente por el nombre, la edad, el sexo y el domicilio. A veces, tambi\u00e9n la nacionalidad y, pocas veces, la ocupaci\u00f3n. Cuando estos registros empezaron a\u00a0 incluir datos cl\u00ednicos (s\u00edntomas, signos, fechas de inicio, pruebas diagnosticas, diagn\u00f3sticos, tratamientos y evoluci\u00f3n), la tentaci\u00f3n de aprovecharlos para estudios epidemiol\u00f3gicos que ligaran caracter\u00edsticas del usuario con estado de salud fue grande. Un caso hist\u00f3rico fue la creaci\u00f3n del registro de altas hospitalarias (CMBD: conjunto m\u00ednimo b\u00e1sico de datos), que codific\u00f3 e informatiz\u00f3 los contenidos del informe de alta hospitalaria. Otro fueron los repetidos intentos de explotar la abundante informaci\u00f3n generada en Atenci\u00f3n Primaria, a la vez que se informatizaban las historias cl\u00ednicas, las agendas de citaciones y las prescripciones farmac\u00e9uticas. Tambi\u00e9n hubo grandes fracasos, como los intentos de explotar los registros de los centros y servicios de salud mental para tener una minima informaci\u00f3n sobre uno de las mayores \u201cescotomas\u201d (sombras de informaci\u00f3n)\u00a0 de nuestro sistema de salud: la patolog\u00eda mental de la poblaci\u00f3n.<\/p>\n

Sin embargo, en la mayor\u00eda de los casos, estos potenciales usos estuvieron muy limitados por la escasez de variables sociales en la identificaci\u00f3n del usuario. El estatus social de este paciente o usuario hab\u00eda que obtenerlo indirectamente a trav\u00e9s del domicilio (se extrapolaban las caracter\u00edsticas socio-econ\u00f3micas del lugar de residencia a la del usuario, con las dificultades inherentes a que el domicilio no suele estar codificados y a los propios de la falacia ecol\u00f3gica.\u00a0 Ver en este blog: Curso de Desigualdades sociales en salud, Lecci\u00f3n 14:\u00a0 Privaci\u00f3n social en areas geogr\u00e1ficas<\/a> y Lecci\u00f3n 15: Estudios de desigualdades en \u00e1reas peque\u00f1as. Estudios ecol\u00f3gicos<\/a>), de la nacionalidad (el ser extranjero es un indicador indirecto de la pertenencia a la clase social baja, al ser la mayor\u00eda de ellos emigrantes econ\u00f3micos) o de la ocupaci\u00f3n (con las mismas dificultades de usar una variable raras veces codificada. Ver en este blog: Curso de Desigualdades sociales en salud, Lecci\u00f3n 10:\u00a0 \u00a0La clase social<\/a>\u00a0 y Lecci\u00f3n 11: Ocupaci\u00f3n<\/a>)<\/p>\n

Adem\u00e1s, pocos gestores sanitarios apreciaron el valor de la exploraci\u00f3n de estos registros para estudios (no solo sobre la patolog\u00eda atendida, sino sobre los perfiles de utilizaci\u00f3n de servicios), dificultando el acceso a estas bases de datos dise\u00f1adas para fines de gesti\u00f3n sanitaria y de seguimiento cl\u00ednico. Es decir, no solo hab\u00eda grandes dificultades para explotar el enorme potencial de informaci\u00f3n sobre los problemas de salud de la poblaci\u00f3n que supone la atenci\u00f3n sanitaria, sino que cuando era posible, perfilar socialmente esta demanda asistencial era pr\u00e1cticamente imposible (pues las variables sociales no estaban incluidas en los registros).<\/p>\n

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Las variables sociales en registros epidemiol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

Debido a estas dificultades y al hecho de que los registros de los centros asistenciales dan cuenta de los problemas de salud que llegan a los centros, pero no de los que no llegan (dan cuenta de la demanda<\/span> asistencial, no de los problemas de salud de la poblaci\u00f3n<\/span>) tambi\u00e9n perdieron inter\u00e9s por parte de los investigadores. Era mas interesante utilizar registros dise\u00f1ados ad hoc<\/em> para validar la hip\u00f3tesis de estudio o estudiar una enfermedad.<\/p>\n

Un ejemplo serian los registros de los\u00a0 estudios longitudinales que identifican la presencia o no de factores de riesgo de inter\u00e9s y de los resultados en salud a lo largo del tiempo en los integrantes de los grupos en el estudio. Otro ejemplo son las encuestas de salud poblacionales o los registros de enfermedades, como el c\u00e1ncer o la tuberculosis. La desventaja es que son estudios caros y precisamente con la crisis econ\u00f3mica actual cada vez es mas dif\u00edcil echarlos adelante o repetirlos en el tiempo (ejemplo, las encuestas de salud est\u00e1n en serio peligro).<\/p>\n

Pero incluso cuando se dise\u00f1aban registros para estudios epidemiol\u00f3gicos ad hoc<\/em> (ejemplo, registros del c\u00e1ncer o registro de tuberculosis) hab\u00eda una importante resistencia por parte del propio mundo epidemiol\u00f3gico para incluir variables sociales y sufr\u00edan de un importante sesgo cl\u00ednico (de la epidemiolog\u00eda cl\u00ednica). Recuerdo a lo largo de mi vida profesional varias discusiones con mis colegas que no comprend\u00edan el sentido de introducir variables sociales en el cuestionario y registro de tuberculosis (con un excesivo sesgo cl\u00ednico) o en el de Enfermedades de Declaraci\u00f3n Obligatoria (EDO). Hasta la ocupaci\u00f3n, variable muy relevante para la transmisi\u00f3n y el control de algunas enfermedades infecciosas incluidas en las EDO, se recog\u00eda mal.<\/p>\n

Afortunadamente, en el caso de las encuestas de salud, y bajo la creciente \u201cmoda\u201d de la epidemiolog\u00eda social, fueron incluy\u00e9ndose preguntas en los cuestionarios que pod\u00edan dar cuenta del nivel educativo, la clase ocupacional o la situaci\u00f3n laboral. Tambi\u00e9n se fueron ampliando las muestras para retratar mejor las necesidades de salud de la poblaci\u00f3n inmigrante o las diferencias entre unidades geogr\u00e1ficas m\u00e1s peque\u00f1as con diferente nivel socioecon\u00f3mico (por ejemplo, distritos o barrios de una ciudad)<\/p>\n

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El copago, una mala noticia<\/strong><\/p>\n

La introducci\u00f3n del copago sanitario en la asistencia sanitaria es indudablemente una muy mala noticia para los epidemi\u00f3logos sociales (y para cualquier persona con una m\u00ednima sensibilidad social), pues previsiblemente incrementar\u00e1 las desigualdades sociales de salud, a trav\u00e9s del aumento de las barreras de acceso al sistema sanitario de los social y sanitariamente m\u00e1s vulnerables Adem\u00e1s, va en contra de las recomendaciones de organizaciones internacionales, como la OMS.<\/p>\n

Como ya dijimos en una articulo anterior (ver Lo llaman eficiencia y no lo es (sobre los recortes sanitarios)<\/a>, la experiencia europea[1]<\/a> ha demostrado que el copago, adem\u00e1s de aumentar la carga financiera de los hogares, va asociado a la reducci\u00f3n del uso de servicios de salud de alto valor. Especialmente, entre las personas de bajos ingresos y los mayores, aunque el copago sea bajo[2]<\/a>. Introducir el copago en Atenci\u00f3n Primaria (AP) o Especializada (AE) puede empeorar los resultados en salud y conducir a un aumento del gasto en otras \u00e1reas (ejemplo, servicios de urgencias). Como resultado, el potencial en ahorro de costes o en mejora de la eficiencia es muy limitado.<\/p>\n

Te\u00f3ricamente, copagos con destinatarios muy selectivos, aplicados a servicios de bajo valor\u00a0y con exenciones a rentas bajas o usuarios regulares, podr\u00edan aumentar la eficiencia. Sin embargo, no suele ser t\u00e9cnicamente posible identificar la asistencia de bajo valor y, adem\u00e1s,\u00a0los costes operacionales asociados suelen ser significativos.<\/p>\n

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\u00bfUna nueva\u00a0fuente de informaci\u00f3n\u00a0para los estudios de epidemiolog\u00eda social?<\/strong><\/p>\n

El gobierno ha optado por un sistema de copago proporcional a la renta del usuario. Ahora se limita al copago de los medicinas, aunque est\u00e1n en cartera el copago por acceso a las consultas, las pruebas diagnosticasen \u00a0y las urgencias, como se ha hecho en pa\u00edses como Portugal o Italia. Para ello, ha tenido que incluir este nivel de renta del usuario en los registros sanitarios administrativos. No solo en las recetas que incorporan un c\u00f3digo de nivel de renta, sino en el chip de las tarjetas sanitarias. Ya no solo estaremos identificados por nuestro nombre, edad o sexo, sino tambi\u00e9n por la renta anual declarada a Hacienda. \u00a1Se ha incluido una variable social en los registros sanitarios! \u00a1Al fin!?<\/p>\n

Ahora viene la gran pregunta: A pesar de todos los conocidos sesgos de la renta declarada como aproximador a la clase social, \u00bfser\u00e1 esta medida una\u00a0nueva oportunidad\u00a0para los estudios de epidemiolog\u00eda social? \u00bfTendremos los epidemi\u00f3logos acceso a esta informaci\u00f3n agregada y convenientemente anonimizada?<\/p>\n

Imaginemos poder estudiar las diferencias en prescripciones farmacol\u00f3gicas por nivel de renta o los problemas de salud atendidos en los parados que no cobran subsidios. O las diferencias en patrones de utilizaci\u00f3n de servicios por nivel de renta. \u00bfQui\u00e9n es m\u00e1s frecuentador seg\u00fan nivel de renta? \u00bfHay diferencias en la longitud de las estancias hospitalarias? \u00bfQu\u00e9 tipo de hospitales utiliza la poblaci\u00f3n de renta mas baja? \u00bfQu\u00e9 tipo de especialistas es m\u00e1s consultado seg\u00fan nivel de renta? \u00bfQu\u00e9 grupos farmacol\u00f3gicos se demandan\/prescriben m\u00e1s o menos seg\u00fan renta? \u00bfHay diferencias en el comportamiento y opciones terap\u00e9uticas de los profesionales sanitarios seg\u00fan el nivel de renta del paciente?<\/p>\n

Y finalmente la gran pregunta que con estos estudios podr\u00edamos contestar: \u00bfest\u00e1 suponiendo la introducci\u00f3n del copago sanitario un menor uso de los servicios para las personas de menor renta?<\/p>\n

Algunas de estas preguntas ya han sido contestadas a partir de encuestas de salud o de frecuentaci\u00f3n hospitalaria. Pero no cabe duda que el acceso a esta nueva informaci\u00f3n aportar\u00eda una inmensa riqueza al estudio y conocimiento de estas cuestiones.<\/p>\n

\u00bfO se volver\u00e1 a invocar la confidencialidad para poner chinas en el camino de los estudios epidemiol\u00f3gicos? En este sentido, recordemos el bloqueo al acceso a los datos de la renta media familiar disponible per capita por secciones censales y municipios de la Comunidad de Madrid, a partir de 2002, despu\u00e9s de haber sido utilizado en los lustros previos para m\u00faltiples estudios (epidemiol\u00f3gicos, demogr\u00e1ficos y sociol\u00f3gicos).<\/p>\n

\u00a0——————<\/p>\n

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[1]<\/a> Philipa Mladovsky, Divya Srivastava, Jonathan Cylus, et al \u201cHealth Policy in the Financial Crisis\u201d Eurohealth<\/em> incorporating Euro Observer \u2014 Vol.18 | No.1 | 2012<\/p>\n

\u00a0[2]<\/a> Thomson S, Foubister T, Mossialos E. Can user charges make health care more efficient? British Medical Journal <\/em>2010;341:c3759.\u00a0 (Citado en Philipa Mladovsky, et al \u201cHealth Policy in the Financial Crisis\u201d)<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Por Javier Segura del Pozo M\u00e9dico salubrista Ayer, 1 de julio de 2012, se introdujo el copago farmac\u00e9utico seg\u00fan el nivel de renta. Mas adelante, puede venir el copago por consultas, pruebas diagn\u00f3sticas y urgencias. La informaci\u00f3n sobre nuestro nivel de renta declarada anualmente a Hacienda se insertar\u00e1 ahora en nuestras tarjetas sanitarias. Despu\u00e9s de repasar las dificultades hist\u00f3ricas para introducir variables sociales en los registros administrativos sanitarios (e incluso en los registros epidemiol\u00f3gicos), y una vez aclarado que para nosotros el copago es una muy mala noticia, nos preguntamos si la inclusi\u00f3n de informaci\u00f3n sobre niveles de renta en\u2026<\/p>\n","protected":false},"author":141,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"ngg_post_thumbnail":0},"categories":[8544,681,672],"tags":[],"blocksy_meta":{"styles_descriptor":{"styles":{"desktop":"","tablet":"","mobile":""},"google_fonts":[],"version":4}},"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/133308"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/141"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=133308"}],"version-history":[{"count":11,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/133308\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":133310,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/133308\/revisions\/133310"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=133308"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=133308"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.madrimasd.org\/blogs\/salud_publica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=133308"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}